El penfigoide ampolloso (PA) es la enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente, y presenta una alta morbimortalidad. Su tratamiento es difícil, dada la elevada edad, comorbilidades y limitaciones cognitivas y/o físicas de los pacientes. Tradicionalmente se han utilizado corticoides orales a dosis de 0,5-1,5mg/kg, pero se ha demostrado que los corticoides tópicos de muy alta potencia (CTAP) aplicados en todo el cuerpo poseen una efectividad similar, con menos efectos adversos1, recomendándose actualmente como tratamiento de primera línea en el PA2; sin embargo, su uso puede dificultarse por la falta de adherencia terapéutica, debido a las características del paciente, motivos logísticos o por efectos adversos asociados a su absorción sistémica. Entre otras alternativas de tratamiento, las tetraciclinas han sido ampliamente utilizadas para el tratamiento del PA, gracias a su efecto anti-inflamatorio (tabla), bajo coste y buena tolerabilidad, pero sin evidencia de calidad sobre su eficacia.
Tetraciclinas en el tratamiento del penfigoide ampolloso
| Posible mecanismo de acción | Inhibición de la quimiotaxis y migración de neutrófilos, e indirectamente de la elastasa neutrófila |
| Disminución de la activación y proliferación de linfocitos T, mastocitos y eosinófilos | |
| Inhibición de fosfolipasa A2 y de citoquinas proinflamatorias | |
| Inhibición de metaloproteinasas | |
| Aumento de producción de colágeno (efecto pro-anabólico) | |
| Precauciones | |
| Efectos adversos cutáneos | Fototoxicidad dosis-dependiente, onicolisis |
| Poblaciones especiales | No recomendadas en el embarazo. Categoría D de la FDA No utilizar en menores de 8 años, puede ocasionar decoloración permanente de los dientes |
Fuente: Monk et al.3.
Recientemente, Williams et al.4 han publicado los resultados de un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad (definiendo un margen de efectividad del 37% como aceptable) entre doxiciclina 200mg/día (132 pacientes) y prednisolona a 0,5mg/kg/día (121 pacientes). A ambos grupos se les permitió aplicar CTAP solo en las lesiones cutáneas sin exceder los 30g/semana, durante las 3 primeras semanas. La media de edad de los pacientes fue de 77 años y el 68% padecía de PA moderado o grave. Los principales parámetros a evaluar fueron la efectividad a las 6 semanas, definida como presentar≤3 ampollas y la seguridad, cuantificando los efectos adversos graves a las 52 semanas. El 74% del grupo con doxiciclina alcanzó un control del PA a las 6 semanas, versus el 91% del grupo con prednisolona (diferencia ajustada del 18,6% [IC 90%: 11,1-26,1]), lo que permite concluir que la doxiciclina fue no inferior a prednisolona. Se presentaron efectos adversos graves en el 18% del grupo con doxiciclina y en el 36% con prednisolona, incluyendo 3 y 11 muertes relacionadas con el tratamiento, respectivamente. La tasa de recaídas fue similar en ambos grupos, así como la disminución del DLQI. Ambos tratamientos fueron menos efectivos en los pacientes con enfermedad grave, y el uso de corticoides tópicos fue mayor en el grupo con doxiciclina.
Pese a los cuestionamientos acerca de cómo se fijó el límite del 37% para aceptar la no inferioridad del tratamiento con doxiciclina (está basado en una encuesta a dermatólogos del Reino Unido, en la que estos respondieron que aceptarían hasta un 25% de reducción de la efectividad del tratamiento en pro de una disminución de los efectos adversos4), este estudio demuestra que la doxiciclina presenta una elevada efectividad, permitiendo un adecuado control de la enfermedad con menos efectos adversos y muertes que los corticoides orales. Además, el análisis de coste-efectividad de este estudio no encontró diferencias significativas entre el coste del tratamiento con doxiciclina y con prednisolona5.
En vista de estos resultados, consideramos una alternativa razonable iniciar el tratamiento del PA con doxiciclina y CTAP limitado a las lesiones cutáneas, y en caso de fracaso terapéutico, indicar corticoides orales.
