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Actas Dermosifiliogr., 1998;89:195-198

TERAPÉUTICA

Expansión tisular intraoperatoria con sonda de Foley para extirpación de un nevo melanocítico congénito

Resumen.-- La expansión tisular intraoperatoria es una modificación de la técnica de expansión tisular convencional. La distensión de la piel se consigue en un solo acto quirúrgico gracias a la utilización de expansores que se rellenan y deshinchan varias veces durante tres a cinco minutos, según el volumen que queramos lograr. Existen multitud de expansores comercializados. E1 globo de las sondas de Foley logra resultados similares al resto y destaca por su bajo coste y disponibilidad en cualquier centro.

Describimos la técnica quirúrgica utilizada en la reconstrucción después de la extirpación de un nevo melanocítico congénito de 5 x 2 cm en extremidad inferior de una niña de 11 años.

Destacamos la sencillez de la técnica, la ausencia de complicaciones y los buenos resultados estéticos obtenidos.

Palabras clave: Expansión tisular intraoperatoria. Sonda de Foley.

SONSOLES ROJO SÁNCHEZ

EDUARDO LÓPEZ BRAN

ESTHER DE EUSEBIO MURILLO

ALFREDO ROBLEDO AGUILAR

Departamento de Dermatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Correspondencia:

SONSOLES ROJO SÁNCHEZ. C/. Gómez Tejedor, 34. 28224 Madrid

Aceptado el 9 de noviembre de 1997.

INTRODUCCION

La expansión tisular convencional es una técnica de creciente uso en cirugía. Fue descrita en 1957 por Neumann (1). Se basa en la introducción bajo la piel de un expansor hinchable que permite aumentar su volumen a voluntad en un período de tres a ocho semanas. Las experiencias iniciales corrieron a cargo de Radovan y cols., quienes en 1978 emplearon la expansión tisular para la reconstrucción mamaria después de una mastectomía (2). Desde entonces se ha venido aplicando para reconstrucción de otras zonas anatómicas.

En 1987, se describió una variante de esta técnica. Se trata de la expansión tisular intraoperatoria (ETI) que permite reparar defectos cutáneos con la utilización de un expansor que se hincha y deshincha en el mismo acto quirúrgico. Existen multitud de expansores, la mayoría de ellos fabricados con silicona. Entre ellos destaca el uso de las sondas de Foley, que tienen como ventajas su disponibilidad en cualquier centro, su seguridad y su bajo coste (3-5).

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Una niña de 11 años de edad acudió a la consulta para extirpación de un nevo melanocítico congénito de 5 x 2 cm en la cara posterolateral externa de la pierna; el nevo había mostrado cambios de coloración en los últimos dos meses según referían sus padres (Fig 1, izquierda). Por ello, se decidió proceder a su extirpación.

La técnica operatoria seguida fue la siguiente: se realizó anestesia local con bupivacaína al 0,5%. Se practicó un huso longitudinal en el centro de la lesión de una longitud igual al de la mayor dimensión de la misma y de una anchura de 0,5 cm. Se despegó la piel vecina con tijeras de punta roma. En cada una de las bolsas labradas a ambos lados de la lesión se introdujo sucesivamente una sonda de Foley del número 8 (Figs. 2 y 3). Se rellenaron progresivamente ambas sondas con suero fisiológico (Fig. 4). La cantidad de suero empleado fue de aproximadamente 20 ml. Se procedió al llenado y vaciado sucesivo en dos ocasiones durante un tiempo de 3 minutos respectivamente. A continuación se retiraron las sondas y se procedió a la extirpación completa del nevo y cierre directo de la herida por planos utilizando sutura intradérmica con Vicryl de 3/0 y seda de 3/0 para el cierre del plano superficial.

El estudio histológico de ambos fragmentos de la lesión pusieron de manifiesto la imagen de un nevo melanocítico congénito con una epidermis muy lentiginosa y con la mitad superior de la dermis, salpicada difusamente por las células névicas que en algunas zonas alcanzaban el límite hipodérmico. Un estudio seriado de la pieza no encontró ningún indicio de malignidad.

Al mes y medio el resultado estético era aceptable (Fig. 1, derecha).

DISCUSIÓN

Los nevos melanocíticos congénitos (NMC) se observan en un 1% de los recién nacidos. Su aspecto clínico permite diferenciar parte de ellos. Tienen una forma redondeada u ovalada, están bien delimitados, y algunos se hallan cubiertos por pelos ya desde el nacimiento o con posterioridad. Su superficie puede ser lisa, rugosa o incluso cerebriforme.

El caso presentado correspondería según la Conferencia de Consenso del National Institute of Health (1984) a un NMC intermedio (aquellos que presentan un diámetro mayor entre 1,5 a 20 cms). En este tipo de nevos la situación es todavía más confusa. Nuestra actitud terapéutica fue quirúrgica, basada en la sospecha de malignización por los recientes cambios observados en la pigmentación. Se valoraron los riesgos de una intervención quirúrgica y anestesia así como los aspectos estéticos funcionales y psicosociales (11). Optamos por la utilización de la ETI como técnica que nos permitiese: a) el cierre directo sin tensión de los bordes; b) la realización de la intervención en un solo tiempo operatorio con anestesia local; y c) la obtención de unos resultados estéticamente aceptables.

La técnica quirúrgica de la ETI fue descrita en 1987 por Sasaki (12) basándose en los principios descritos por Gibson diez años antes (13). Esta técnica emplea las mismas prótesis expansoras que la expansión tisular convencional. Sin embargo, en la ETI, el expansor se introduce, se rellena y se deshincha en el mismo acto quirúrgico, pudiendo repetir esta operación las veces necesarias según el aumento de volumen y superficie que queramos lograr. Según los diferentes trabajos se estima que la distensión obtenida varía en función de las zonas anatómicas desde 0,5-0,75 cm en la punta nasal hasta 1,5-2,5 cm en tronco y abdomen (12). Esta distensión puede conseguirse con diferentes clases y modelos de expan-sores.

El globo de las sondas de Foley, con volúmenes de hasta 60 ml, o el uso de múltiples sondas, constituyen una alternativa segura, barata y eficaz en la ETI. El estudio de Stein en 1988 demostró que los resultados obtenidos con el globo de las sondas de Foley constituye una alternativa más barata (14). Han surgido ciertas dudas sobre su efectividad en la distensión biológicamente progresiva de la piel. Auletta y cols. realizaron un estudio comparativo entre el uso de erinas y sondas de Foley en la ETI, encontrando que ambos métodos son comparables (15). Sin embargo, el uso de erinas es más traumático. En este caso deben tomarse precauciones al traccionar del defecto para evitar desgarros, lo cual hace desaconsejable su uso en zonas donde la piel es fina y frágil. Asimismo, hay que tener en cuenta que no todas las zonas de la piel responden igual a la expansión rápida. Las mejillas, tórax, abdomen y extremidades superiores son zonas donde la expansión se consigue fácilmente. La piel del cuero cabelludo, nariz y extremidades inferiores distiende menos. Por ello, en estos casos se necesita la utilización de sondas que puedan conseguir mayores volúmenes, o bien el uso de múltiples sondas. En nuestro caso el uso de dos sondas fue suficiente para lograr el tejido necesario para el cierre sin tensión del defecto dada la elasticidad de la piel por la edad de la paciente.

La expansión es obtenida gracias a determinadas propiedades físicas de la piel. Algunos autores sugieren que la orientación de las fibras de colágeno en paralelo permiten el proceso de expansión (13). La deshidratación que se produce durante la ETI parece ser el segundo mecanismo que favorece la elasticidad y distensión de la piel (16).

Es una técnica con escasas complicaciones a diferencia de la expansión tisular convencional donde pueden producirse infección, dolor, neuroparexia, hematomas y seromas, además de rotura del expansor, exposición de la prótesis y necrosis tisular (17, 18). E1 principal inconveniente del uso de las sondas de Foley con respecto al resto de prótesis expansoras es su posible rotura. Los expansores fabricados con silicona presentan una gran elasticidad que permite expandirlas hasta 15 veces el volumen aconsejado, lo que supone un amplio margen de seguridad (19). No obstante, para conseguir una adecuada «expansión limitada sostenida intraoperatoriamente» (término propuesto por Sasaki) (12) es suficiente un volumen de 30 a 75 ml, capacidad fácilmente lograda con sondas de Foley que pueden alcanzar hasta 60 cc.

La técnica de expansión tisular, frente a otras alternativas como colgajos, injertos o extirpaciones en varias fases, presenta según estudios de Auletta y cols. la desventaja de ocasionar un ensanchamiento variable de 1 a 7 mm de la cicatriz en relación con el grado de expansión alcanzado (15).

En el caso presentado, la ETI con sondas de Foley nos permitió la reconstrucción del defecto quirúrgico en un sólo acto y bajo anestesia local.

E1 motivo de realizar inicialmente un huso en el centro de la lesión para introducir las sondas, una vez despegada la piel circundante, tenía el objeto de comprobar la cantidad de tejido que podíamos lograr en cada lado, extirpando la zona correspondiente del nevo una vez comprobado que podíamos suturar sin tensión. Si la expansión no nos hubiese permitido lograr tejido suficiente podríamos haber dejado la cicatriz resultante en el centro de la lesión englobándola en una posterior extirpación. Queremos destacar las ventajas que nos puede ofrecer este procedimiento y plantearlo como una opción segura en la reconstrucción de defectos de cierta extensión. En este caso, la reconstrucción después de la extirpación completa hubiera exigido el uso de un injerto de piel o el diseño de un colgajo local con resultados menos estéticos.

Abstract.--Intraoperative tissue expansion

is a modification of the conventional tissue expansion thecnique. Skin distension is achieved

in an only surgical act thanks to the use of expanders that are inflated and deflated several times for 3 to 5 minutes, according to the volume we want to reach. There is a lot of expanders

in the market. The balloon of Foley''s catheter achieves the same results than the rest, and

it is known by its low cost and disponibility at any center.

We describe the surgical technique used for the excision of a congenital melanocytic nevus (5 x 2 cm) in the lower extremity of an 11-year-old girl.

We emphasize the simplicity of this technique, the absence of complications and an acceptable final cosmetic result.

Rojo Sánchez S, López Bran E, De Eusebio Murillo E, Robledo Aguilar A. Intraoperative tissue expansion using a Foley catheter for the excision of a congenital melanocytic nevus. Actas Dermosifiliogr 1998;89:195-198.

Kewy words: Intraoperative tissue expansion. Foley catheter.

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FIG. 1. (Izquierda)--Nevo melanocítico congénito en miembro inferior (cara posterolateral externa de la pierna. (Derecha) Cicatriz resultante al mes y medio de la intervención

FIG. 2.--Sonda de Foley empleada para lograr la expansión intra-

operatoria.

FIG. 3.--Introducción de la sonda en la bolsa creada en la zona

perilesional.

FIG. 4.--Aspecto del globo de la sonda de Foley llenado con suero

fisiológico para lograr la expansión del tejido.