Con anterioridad se ha descrito la variación estacional en varias enfermedades dermatológicas. Este hecho se ha atribuido principalmente a los factores ambientales y a su impacto sobre las enfermedades de la piel1,2. Ejemplos de este fenómeno son las perniosis (sabañones), más frecuentes en invierno y primavera2,3; la enfermedad boca-mano-pie, más común en verano y otoño2 y la enfermedad de Grover más habitual en invierno4. Las observaciones sobre la estacionalidad de trastornos de la piel se han referido a enfermedades aisladas y utilizando datos procedentes de archivos dermatopatológicos y pequeñas encuestas no representativas2,4–8. Estados Unidos es el único país en el que se realizó una descripción de la estacionalidad sobre una muestra representativa del país, llevada a cabo a partir de los datos procedentes de la National Ambulatory Medical Care Survey 1990-19981.

El conocimiento de la estacionalidad de las enfermedades cutáneas puede ser útil en la planificación sanitaria y en la gestión de la enfermedad. Hasta la fecha, sin embargo, las descripciones de la estacionalidad que incluyan todos los diagnósticos clínicos en una muestra representativa de un país son muy escasas.

El objetivo de este estudio fue valorar si existe en España variación estacional en el diagnóstico dermatológico y los factores asociados a la estacionalidad. Los datos del estudio fueron obtenidos de la muestra nacional DIADERM9.

Los datos utilizados en este estudio se recopilaron a partir de una encuesta aleatoria nacional anónima llevada a cabo entre una muestra representativa de dermatólogos españoles pertenecientes a la Academia Española de Dermatología y Venereología9 (AEDV). La coordinación del estudio corrió a cargo del Grupo Español de Epidemiología y Promoción de la Salud de la AEDV en colaboración con la Unidad de Investigación de la AEDV.

Elección de la muestra. La muestra de dermatólogos se obtuvo a partir del listado de miembros de la AEDV, seleccionada mediante un muestreo aleatorizado, estratificada para las diferentes secciones geográficas de AEDV. Más del 98% de los dermatólogos españoles pertenecen a la AEDV.

Cada participante recogió datos de su actividad clínica durante 6 días en el 2016 (19, 20 y 21 de enero, y 18,19 y 20 de mayo).

El tamaño de la muestra se calculó para una precisión±2/1000 para el diagnóstico en unas proporciones 5/1000. Tras asumir un efecto del diseño de 2, el número de dermatólogos necesarios para el estudio fue de 70. Suponiendo una tasa de respuesta del 60% y después del ajuste por secciones geográficas, el número de dermatólogos invitados a participar fue de 124.

Los datos incluidos en la encuesta fueron: diagnóstico clínico dermatológico, si el paciente era menor o no de los 18 años, si la consulta fue presencial o por teledermatología, el motivo de la consulta y el diagnóstico secundario. Otras variables fueron: hospital público o privado, origen del paciente (acceso directo, médico de atención primaria, otro especialista o revisión) y su destino (alta, seguimiento por el dermatólogo o seguimiento por otro especialista). No se recopilaron ni los datos personales ni la información sobre el tratamiento.

La codificación de los distintos diagnósticos clínicos fue realizada por un dermatólogo experto que utilizó la 10.ª edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Tres dermatólogos interesados en la codificación diagnóstica pertenecientes al grupo E-Dermatología e Imagen de la AEDV, realizaron una revisión en aquellos casos en los que la codificación era dudosa. El control de calidad de la codificación incluyó una revisión de una muestra aleatoria de los datos y mostró un 0,16% de errores.

Tuvimos datos desde enero (invierno) y mayo (final de primavera)2. La climatología de dicho período fue la siguiente: en enero del 2016 la temperatura diaria media fue de 9,5°C y las precipitaciones mensuales medias 90mm; en mayo la temperatura diaria media fue de 16,4°C y las precipitaciones mensuales medias 78mm (los datos fueron obtenidos de la Agencia Española de Meteorología [AEMET]).

Análisis estadístico: se realizó un análisis descriptivo teniendo en cuenta el método de muestreo. Las variables continuas se expresaron como media con desviaciones estándar en distribuciones simétricas. Las variables categóricas se expresaron como número total con porcentajes. Se compararon las estaciones usando tanto la prueba del chi cuadrado como la prueba t de Student. Además, a fin de comprobar si las diferencias estacionales están relacionadas con las diferentes características demográficas de la muestra en cada estación, se obtuvo, mediante un modelo de varios niveles anidado en áreas geográficas, la ratio de odds (OR) brutos y ajustados con un intervalo de confianza del 95% (IC del 95%). Los modelos multivariables se obtuvieron mediante selección hacia atrás y la prueba de razón de verosimilitud. Los factores utilizados fueron las variables incluidas en la encuesta.

El análisis estadístico se hizo con Stata (versión 14.1 Statacorp, Texas, EE. UU.). El protocolo de estudio fue aprobado por el comité ético de Granada.

De los dermatólogos de nuestro estudio, el 65% (80/124) enviaron sus resultados en el período frío de la encuesta y el 59% (73/124), en el cálido. Se realizaron un total de 10.999 diagnósticos en 8.953 pacientes. La tabla 1 describe las características de las consultas incluidas en cada uno de los períodos de estudio. Al tratarse de grandes cantidades de datos, muchas de las diferencias, aunque estadísticamente significativas, son pequeñas.

Frecuencia de los diagnósticos dermatológicos por períodos. Como se refleja en la tabla 2, los tres diagnósticos clínicos dermatológicos más frecuentes fueron los mismos en ambos períodos; queratosis actínica (L57), otras neoplasias malignas de la piel (carcinoma de células basales) (C44), y nevus melanocítico (D22). De acuerdo con la OR bruta, los únicos grupos diagnósticos que exhibieron cambios estacionales fueron: otras neoplasias benignas de la piel (D23), rosácea (L71) y otras enfermedades foliculares (L73), más comunes todas ellas en el período cálido, mientras que en la estación fría, el acné (L70) fue lo más común.

La tabla 3 compara la frecuencia de los diagnósticos clínicos en cada estación, tras eliminar los efectos de las diferencias en las características de la muestra (tipo de consulta, tipo de diagnóstico, grupo de edad del paciente, teledermatología, revisión o nueva consulta, etc.), como posibles factores de confusión. La tabla 3 muestra una asociación estadísticamente significativa para otras neoplasias benignas de la piel (D23), siendo la prevalencia mayor en la estación cálida del estudio. Por el contrario, el acné (L70) parece ser más prevalente en la estación fría del estudio.

Subanálisis del grupo de edad. Para aquellos pacientes de edad inferior a los 18 años encontramos una asociación estacional estadísticamente significativa para el hemangioma y el linfagioma, en cualquier localización (D18), con mayor prevalencia en la estación calidad del estudio. En los pacientes con edad superior a los 18 años encontramos una asociación estacional estadísticamente significativa para otras neoplasias benignas de la piel (D23), más prevalente en mayo, y el acné (L70) con mayor prevalencia en enero (tabla 4).

Subanálisis de la práctica pública o privada. Encontramos una asociación estacional estadísticamente significativa pare el acné (L70) y otras neoplasias malignas de la piel (carcinoma de células basales) (C44) en la práctica pública, con mayor prevalencia en enero. En la práctica privada, otras neoplasias benignas de la piel (D23), más prevalente en mayo, y el acné (L70), mayor prevalencia en enero, mostraron una asociación estacional estadísticamente significativa (tabla 5).

Nuestro estudio posee la ventaja de analizar los cambios en la frecuencia de los diagnósticos clínicos en una muestra representativa de todas las consultas españolas. Observamos variaciones significativas en el acné (L70), más común en el período frío, mientras que otras neoplasias benignas de la piel (D23), la rosácea (L71) y otras enfermedades foliculares (L73), fueron más comunes en el período cálido. Nuestros resultados fueron similares a los de Hancox et al.1, que únicamente describieron los 15 diagnósticos más comunes encontrando también diferencias estacionales en la frecuencia de la queratosis actínica, discromía, psoriasis y dermatitis seborreica. Otro estudio, que solo incluye resultados patológicos, encontró a lo largo del año cambios significativos en diferentes enfermedades, como la perniosis (sabañones) (más común en invierno y primavera), la enfermedad boca-mano-pie (más prevalente en verano y otoño) y el eritema multiforme (más común en primavera y verano)2. Algunas de las diferencias observadas en nuestro estudio desaparecen tras el ajuste, lo que significa que las variables ajustadas podrían explicar parte de las diferencias en la frecuencia de la rosácea y de otras enfermedades foliculares.

El hecho de que el acné fuera significativamente más prevalente en enero que en mayo coincide con estudios previos, lo que sugiere que el acné empeora en el invierno1,7. Se ha propuesto como factor clave de este fenómeno, la disminución de la inflamación ocasionada por la supresión inmunológica producida por la luz ultravioleta. Más aún, existen algunas evidencias de que el sol y la fototerapia reducen la reactividad de las células epidérmicas de Langerhans10, lo que podría estar implicado de alguna manera en la inflamación del acné11. Un estudio reciente en el que se evalúa la variación estacional del acné apoya nuestros resultados demostrando que este empeora en invierno8. Planteamos además la hipótesis de que los médicos de medicina general tienden a derivar al dermatólogo a los pacientes con acné en el período frío para su tratamiento con retinoides orales.

Nuestros datos muestran que el diagnóstico clínico de otras neoplasias benignas de la piel (D23), fue más prevalente en el período cálido. Una posible explicación para este fenómeno sería que en este período del año las personas y los médicos están más alerta debido a la campaña de sensibilización pública sobre protección solar y detección precoz del cáncer de piel. También se ha propuesto el hecho de que en esta estación la climatología se hace lo suficientemente cálida como para llevar ropas más livianas dejando expuesta una mayor superficie de la piel de manera que la gente se preocupa por sus lesiones y acude a consulta12.

Nuestros datos para pacientes menores de 18 años mostraron que el hemagioma y el linfagioma (D18) fueron más prevalentes en el período cálido. No tenemos explicación para este hecho que podría resultar de la casualidad.

Algunas de las diferencias encontradas entre consultas privadas y públicas son debidas probablemente a diferencias en los diagnósticos clínicos totales, como son las lesiones benignas asintomáticas y las molestias estéticas que no son tratadas por el sistema público de salud.

Las posibles limitaciones del presente estudio incluyen la reducción en el número de dermatólogos que participaron en el segundo período del estudio, aunque los porcentajes de participación fueron bastante adecuados para este tipo de encuestas (por encima del 60%). Además, nuestros resultados solo son relevantes para comparar con los datos procedentes de regiones de climas templados similares. Debido a razones de viabilidad, elegimos como período frío la época del año más fría, mientras que el período cálido se estableció antes del comienzo del verano, en la idea de que una encuesta llevada a cabo en el período vacacional tendría una baja tasa de respuesta. Este hecho podría reducir las diferencias entre los períodos comparados. Otra limitación es que el acceso a la sanidad privada es por lo general directa, con listas de espera cortas, mientras que en la práctica pública las listas de espera son, por lo general, largas lo que podría reducir las diferencias entre períodos en este último caso. Para finalizar, no teníamos datos para describir los cambios globales producidos a lo largo de todo el año, sino solo una muestra de dos períodos diferentes, lo que limita la capacidad para describir completamente la estacionalidad.

En conclusión, la mayoría de los diagnósticos clínicos no mostraron variación en ambos períodos, pero algunos mostraron cambios estacionales: acné, neoplasias benignas de la piel, rosácea y otras enfermedades foliculares (probable foliculitis). Estos cambios serían debidos a las enfermedades en sí mismas o a cambios en la demanda de consulta.

El Proyecto DIADERM ha sido promovido por la Fundación Piel Sana de la AEDV, con financiación procedente de Novartis, entidad que no ha participado en el análisis ni interpretación de los datos en la preparación del manuscrito.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.