La adquisición de competencias (conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes que conforman la actuación profesional) se considera un requisito necesario para la acreditación del grado de Medicina. Las competencias en Dermatología deberían ser, además de la realización de la entrevista clínica y la descripción precisa de las lesiones cutáneas, el correcto manejo (diagnosticar, diferenciar y tratar) de las dermatosis y tumores comunes. Estas habilidades solo pueden adquirirse durante una rotación especializada. Proponemos que para certificarlas debemos evaluar los conocimientos adquiridos con exámenes clínicos o mediante la discusión de incidentes críticos; mientras que, para la evaluación de las habilidades de comunicación y algunas habilidades instrumentales, podríamos poner en práctica la observación estructurada de la práctica clínica, tras elaborar indicadores para cada una de ellas; y para las actitudes, adoptar un consenso entre los miembros del servicio que han estado en contacto con el estudiante.
The acquisition of competences (the set of knowledge, skills and attitudes required to perform a job to a professional level) is considered a fundamental part of medical training. Dermatology competences should include, in addition to effective clinical interviewing and detailed descriptions of skin lesions, appropriate management (diagnosis, differentiation, and treatment) of common skin disorders and tumors.
Such competences can only be acquired during hospital clerkships. As a way of certifying these competences, we propose evaluating the different components as follows: knowledge, via clinical examinations or critical incident discussions; communication and certain instrumental skills, via structured workplace observation and scoring using a set of indicators; and attitudes, via joint evaluation by staff familiar with the student.
La adaptación de los nuevos planes de estudio de las facultades de Medicina españolas al Espacio Europeo de Educación Superior (EEES), conocido como «plan de Bolonia», que propugna la libre circulación de profesionales, ha originado la introducción de las competencias y con ello el incremento del número de horas de prácticas clínicas con pacientes de los estudiantes de Medicina.
Hasta hace poco las prácticas clínicas eran consideradas únicamente un complemento en la educación médica, ya que lo único que se evaluaba eran los conocimientos. En muchos casos no eran obligatorias y no se programaban objetivos de aprendizaje de la rotación. Los estudiantes acompañaban al médico en el pase de visita o en las consultas, y el médico explicaba los datos más significativos de la clínica del paciente. Se trataba de un aprendizaje pasivo, del que se consolidaba una parte muy pequeña. Con la implementación de las competencias como requisito del nivel que han de adquirir los graduados médicos para ejercer dentro del EEES, su importancia ha aumentado de forma considerable y han pasado a ser capitales para acreditar que los estudiantes han obtenido las habilidades clínicas del grado definidas previamente.
Algunas de las universidades más prestigiosas en educación médica como las de Maastrich, Dundee, Manchester o Hamburgo empezaron a desarrollar el catálogo de competencias clínicas básicas a lo largo de los años 90. La Facultad de Medicina de Lleida implementó su catálogo, con 396 habilidades, en 2001, el cual fue revisado posteriormente el año 2004. Dicho catálogo ha constituido la base para el desarrollo del portafolio de las diferentes rotaciones. Se ha comprobado que existe una mayor facilidad para la adquisición de las competencias en un ambiente de problem based learning (PBL), si parte del entrenamiento se realiza en el laboratorio de habilidades y si se mantiene una monitorización regular y continua de la calidad de las rotaciones1.
Métodos de evaluación de las prácticas clínicasDada la relevancia que están adquiriendo las competencias en la acreditación de las facultades, se han desarrollado diversos métodos de evaluación que permiten certificar que se han alcanzado. Los métodos más eficaces se basan en la observación directa de la práctica, tras haber fijado los estándares, o la observación de videograbaciones realizadas a los alumnos durante alguna de sus actuaciones. Los primeros pasos en el aprendizaje de las técnicas deben realizarse preferiblemente con muñecos en el laboratorio de habilidades y, los de la interrelación con pacientes, con actores profesionales.
Entre los diversos métodos de evaluación destacaremos:
Evaluación de los conocimientos durante la rotación. Análisis de los incidentes críticosPodemos aprovechar las prácticas para consolidar los conocimientos clínicos del estudiante, manteniendo por nuestra parte una actitud de información y formación, y los podemos evaluar solicitando que desarrollen «incidentes críticos». Se conoce como incidente crítico toda aquella situación de la práctica diaria que plantea preguntas o provoca dudas, y en consecuencia estimula a aprender. Comprende la descripción detallada del hecho real y el análisis del mismo en su contexto, lo que facilita el aprendizaje reflexivo2. En la misma consulta el estudiante anota la duda y luego la transcribe en formularios estandarizados al respecto (anexo 1). Las preguntas habituales del tipo ¿qué sabemos sobre este problema?, ¿que nos falta por aprender?, ¿cómo lo podemos aprender? se convierten en objetivos de aprendizaje. Sirvan como ejemplo: ante un paciente que ha ingresado por dolor torácico, «¿Cómo puedo diferenciar el dolor de origen coronario del tromboembolismo pulmonar?»; ante un paciente con un cuadro febril de 3 semanas de duración «¿Qué enfermedades infecciosas pueden producir fiebre prolongada?» o «¿qué enfermedades pueden causar fiebre tan persistente?»; e incluso «¿por qué estaba tan agresivo aquel paciente que ha entrado con un poco de retraso?». El análisis de los incidentes es motivador, ya que los alumnos ven en ellos una aplicación inmediata3. Se considera que es importante escribir los resultados, porque se consolidan mejor los conocimientos. Al final de la rotación podemos evaluar los conocimientos adquiridos mediante un análisis de los incidentes críticos entre el tutor y el estudiante.
Observación estructurada de la práctica clínica/evaluación de la práctica en el lugar de trabajoConsiste en la observación de la interrelación del estudiante con pacientes durante la rotación y su evaluación en función de estándares prefijados en forma de indicadores4–6. Está especialmente indicada en la evaluación de la entrevista clínica, aunque también se utiliza para la observación de técnicas diagnósticas y terapéuticas. Una vez finalizada la entrevista o la observación de la técnica, se establece un feedback entre tutor y estudiante que permite su evaluación, tanto formativa como sumativa.
Evaluación objetiva estructurada de las habilidades técnicasEs un método de evaluación muy similar al anterior, aunque se utiliza especialmente en la evaluación de las prácticas instrumentales hechas por el estudiante, comprobando la realización de unos estándares prefijados en forma de checklist. Una vez finalizada la técnica y registrados los errores, el tutor ofrece comentarios formativos al estudiante7.
Videograbaciones docentesCon fines similares podemos utilizar la evaluación de videograbaciones. Se trata de un análisis retrospectivo, pero tiene la ventaja de que puede hacerse sin el enfermo, lo que facilita la disponibilidad de tiempo. Tutor y estudiante analizan conjuntamente la grabación en vídeo de una entrevista clínica, comentando sobre la propia videograbación las deficiencias y errores detectados, siempre con fines formativos. Se debe pedir consentimiento al paciente y, como en el método anterior, se han de haber definido previamente los indicadores. Las videograbaciones también pueden utilizarse en el análisis de competencias quirúrgicas y de habilidades de comunicarse en público. A los estudiantes del rotatorio de la Universidad de Dundee se les realizó una videograbación mientras efectuaban una sutura en un ambiente simulado. Tras el ejercicio los estudiantes se autoevaluaron usando un vídeo comentado sobre cómo realizar la sutura, elaborado específicamente para el estudio. Se encontró que con este método la autocalificación de los estudiantes tenía una fuerte correlación con la de los expertos (r=0,83; p<0,0001)8.
AuditConsiste en el análisis de historias clínicas, cursos clínicos e informes, para valorar la adquisición de los estándares de formación. Es también una manera de evaluar retrospectivamente la práctica asistencial. El tutor revisa los documentos redactados por el estudiante, con el fin de detectar déficits, y propone las modificaciones a realizar. Cuando el examinador es el propio estudiante se conoce como self-audit.
SimulacionesPara las simulaciones pueden emplearse los muñecos del laboratorio de habilidades o pacientes estandarizados, entrenados para desempeñar un determinado rol (mujer embarazada, paciente hipertenso, abdomen agudo). Incluso se han diseñado algunas prótesis para simular un melanoma9,10 o una placa de psoriasis. Se han realizado múltiples estudios sobre la eficacia de la formación en el ambiente simulado. En uno de ellos se evaluó el aprendizaje del cateterismo urinario mediante un pretest y un postest inmediato y, una semana después, mediante un test de transferencia con pacientes. Se miraba el número de veces que se rompía la técnica aséptica y los resultados de la evaluación a ciegas del experto. En este estudio se comprobó que el aprendizaje de la técnica, con la ayuda de una aplicación informática, la colaboración de otros estudiantes o siguiendo los consejos de un experto, ofrecía resultados similares en el pretest y el postest inmediato, aunque al comparar la transferencia al paciente el grupo que había aprendido con el experto realizó el cateterismo significativamente mejor que el grupo que había aprendido ayudado por otros estudiantes o gracias a la aplicación informática11, lo que demuestra que la ayuda de un tutor experto incide significativamente en la puesta en práctica de algunas técnicas en situaciones reales.
El uso de métodos múltiples de evaluación. Métodos de evaluación global del aprendizajeCon la finalidad de evaluar la competencia clínica en sus distintas facetas se deben combinar varios métodos de evaluación, en especial si queremos evaluar el tercer («muestra cómo») y el cuarto («hace») peldaño de la pirámide de Miller (fig. 1). Se ha comprobado que el uso de métodos combinados y complementarios permite cubrir todos los aspectos de la competencia clínica de una manera eficiente12,13. Los 3 instrumentos más empleados con esta finalidad son las evaluaciones clínicas objetivas estructuradas (ECOE), los mini-CEX y el portafolio.
Pirámide de Miller. Modificada de Fornells-Vallés17.
Es una prueba con múltiples estaciones en las que se emplean metodologías diversas de evaluación apropiadas a cada estación. Sirve para comprobar si se han adquirido las competencias. Se utilizan muñecos para algunas técnicas invasivas, como por ejemplo en sondaje nasogástrico o genitourinario, y actores profesionales como pacientes. Se trata de un método cada vez más extendido para la evaluación de las habilidades prácticas de los estudiantes en la mayoría de facultades de Medicina españolas y en muchos otros países del mundo. Se ha visto que es un instrumento potente y que se correlaciona con el promedio de las notas de los exámenes teóricos del grado, lo que indica que existe relación entre el nivel de conocimientos y el desarrollo de las habilidades clínicas13. Con el fin de superar la ECOE, en algunas facultades se realiza instrucción intensiva en el examen físico, con lo que se obtienen mejores resultados14. También se está utilizando para la evaluación de habilidades quirúrgicas15, habiéndose comprobado que es un buen método para estandarizar la interacción de los estudiantes con los pacientes y permite, además, discriminar mejor los diferentes grados del apto16.
Mini clinical evaluation exerciseEs un método que permite evaluar el cuarto escalón («hace») de la escala de Miller con pacientes reales. Consiste en la observación directa estructurada de la práctica clínica mediante un formulario preconfigurado. Inmediatamente después se proporciona feedback al estudiante17. Se utiliza normalmente para evaluar la habilidad en la toma de la historia clínica y la realización de la exploración física, aunque también sirve para valorar la adquisición de juicio clínico y de habilidades comunicativas. La evaluación se hace con pacientes reales con enfermedades variadas, de complejidad diferente. El feedback debe ser interactivo, procurando facilitar la autoevaluación del estudiante, lo que favorece el desarrollo de sus capacidades reflexivas. Mediante el feedback se intenta reforzar los aspectos positivos observados en el encuentro clínico y se plantean los aspectos mejorables. Se utiliza habitualmente en rotaciones médicas, pero también se ha utilizado para la evaluación de rotaciones quirúrgicas18. El número y la amplitud de los comentarios de feedback hacen del mini-CEX un instrumento de evaluación especialmente rico. Se ha comprobado que si utilizamos el mini-CEX junto con un examen test de conocimientos y otro test basado en pacientes estandarizados se consigue evaluar las diferentes dimensiones de la habilidad clínica19.
El portafolioEs un instrumento de evaluación global, ya que permite utilizar simultáneamente diversos métodos con los que se consigue explorar todo tipo de competencias. El portafolio contiene las habilidades a adquirir por el estudiante en cada rotación y las tareas a desarrollar para alcanzar las competencias. Está compuesto por el conjunto de hojas de aprendizaje que reflejan el itinerario formativo del alumno. En la Facultad de Medicina de Lleida se ha adoptado este método con el fin de evaluar las prácticas clínicas y certificar la adquisición de las competencias.
Las prácticas clínicas en la Facultad de Medicina de la Universitat de Lleida. La asignatura «prácticas asistenciales»Como ya hemos dicho, la adquisición de las habilidades clínicas por parte de los estudiantes puede ser certificada mediante diversos métodos. En la Facultad de Medicina de Lleida, para la evaluación de dichas prácticas se ha desarrollado un cuaderno de aprendizaje tipo portafolio que contiene una hoja de aprendizaje por cada rotación que el alumno hace a lo largo de su itinerario formativo. En cada una de estas hojas de aprendizaje constan las competencias a adquirir, entendiendo como tal la combinación de conocimientos, habilidades y actitudes que hacen que un profesional sea capaz de actuar de la mejor manera ante una situación médica (por ejemplo cómo detectar y cuándo tratar la hipertensión arterial; cómo actuar ante un dolor torácico agudo); los objetivos de aprendizaje, que han de ser fácilmente evaluables (por ejemplo «determinar correctamente la presión arterial»; «reconocer un infarto agudo de miocardio en el ECG»; «diferenciar los tumores pigmentados»); las actividades o tareas a realizar durante la rotación y la evaluación de la misma. Dicha evaluación es la base del informe del tutor, que tiene un peso del 40% de la asignatura «Prácticas asistenciales». El 60% restante se obtiene de la ECOE de final de curso.
Todas las rotaciones de los estudiantes por el hospital y por atención primaria se han integrado en la asignatura «Prácticas asistenciales i-iv», que tiene 9 ECTS/año. De segundo a quinto curso los alumnos rotan un mes, lo que equivale a 6 ECTS, por uno de los servicios «grandes», los que tienen atribuidas un número mayor de competencias prácticas y disponen de un número mayor de tutores (Medicina Interna, Atención Primaria, Cirugía General, Cardiología, etc.) y 2 semanas, 3 ECTS, por servicios con un volumen de tutores inferior (Cirugía Vascular, Reumatología, Endocrinología, Dermatología, etc.). Durante el rotatorio que se realiza en sexto curso son obligatorias las rotaciones de un mes por Medicina Interna, Atención Primaria, Cirugía General, Pediatría y Obstetricia. Los 3 meses restantes se reparten en 2 rotaciones de un mes por una especialidad médica optativa y un mes por una rotación de una especialidad quirúrgica no escogida los años anteriores. Además de la consolidación de conocimientos, gracias a las prácticas clínicas los estudiantes adquieren las competencias de comunicación y trato con el paciente (entrevista clínica, exploración física) y con los compañeros y las de redactar historias clínicas. También se mejora el desarrollo del juicio clínico, al tener que elaborar un diagnóstico diferencial y el listado de pruebas complementarias a realizar en cada rotación y de tratamientos de una forma ordenada, y se practican las habilidades instrumentales propias de cada especialidad.
La rotación por Dermatología es optativa. Los estudiantes pueden escoger entre rotar 15 días en quinto curso o un mes durante el rotatorio. Dado que somos 5 médicos asistenciales podemos recibir un total de unos 90 estudiantes a lo largo de quinto y unos 45 durante el rotatorio. Como sucede con el resto de rotaciones, a cada alumno se le entrega una hoja de aprendizaje tipo portafolio (anexo 2) que contiene los objetivos de aprendizaje, las tareas a realizar y el modo de evaluación.
A final de curso los estudiantes realizan una ECOE cuyas estaciones se corresponden con las rotaciones que han realizado y que tiene un peso del 60% de la nota final de la asignatura «Prácticas asistenciales». Una de las estaciones de la ECOE de quinto año consiste en imágenes clínicas, sobre las que se elaboran una serie de preguntas.
Evaluación de las prácticas de los estudiantes durante la rotación por DermatologíaPara evaluar la rotación, como se ha comentado previamente, es preferible utilizar sistemas de evaluación combinados que incluyan métodos que sirvan para evaluar la aplicación de los conocimientos junto con otros de observación directa para la evaluación de las habilidades clínicas. Los alumnos han de recibir evaluación formativa regular que permita medir su progreso. Hemos de escoger un método que equilibre validez (testar lo que es importante) y fiabilidad (comprobar la competencia del estudiante)20. Algunos de los instrumentos de evaluación son los mismos que se emplean en la formación de los residentes, aunque, como es lógico, con un nivel inferior de exigencia21,22. En el portafolio de Dermatología se evalúan los conocimientos mediante la discusión de 5 incidentes críticos. Mediante una observación estructurada de la práctica clínica (OEPC)/work place based assessment (WPBA) se evalúa la comunicación oral del estudiante con el paciente al realizar la entrevista clínica, y la presentación de una sesión clínica en el servicio y las habilidades prácticas, como es la realización de una crioterapia y una electrocoagulación. También se evalúan las actitudes de interés por aprender, espíritu crítico y la asistencia y puntualidad por consenso.
Algunos autores consideran que los objetivos de aprendizaje de la Dermatología deberían ser que los graduados fuesen capaces de describir con precisión las lesiones cutáneas y registrar los hallazgos de la exploración23. Prácticamente todos los planes de estudio españoles (encuesta a profesores de Dermatología de 19 hospitales universitarios españoles, datos no publicados, presentados en la reunión del Grupo de Profesores y Docentes de la AEDV en el Congreso Nacional de Dermatología de Barcelona, 2008) y los de muchos otros países24 incluyen conocimientos sobre el cáncer de piel, el acné y la psoriasis y las habilidades clínicas básicas tales como tomar una historia clínica y examinar correctamente la piel, a pesar de que el contacto con la Dermatología es escaso. Nosotros creemos que, además, han de aprender a manejar (diagnosticar, diferenciar y tratar) las dermatosis y los tumores cutáneos comunes. Según nuestra experiencia es más fácil adquirir estas habilidades mediante un aprendizaje basado en la presentación de casos clínicos y la discusión de los mismos en seminarios que mediante las clases magistrales. Pero para su consolidación se requiere una rotación por un Servicio de Dermatología donde los estudiantes entran en contacto con los pacientes y sus dermatosis. Es preferible una rotación de un mes. Esto es difícil en muchas de las facultades de Medicina españolas y sus hospitales asociados, aunque algunas de las habilidades pueden conseguirse con una rotación de 15 días. En un estudio para comprobar si era suficiente una rotación optativa de 2 semanas por Dermatología, a los estudiantes de sexto año se les realizó, con diapositivas, un pretest al inicio, un postest al final de la rotación y un test de seguimiento al cabo de unos meses. La puntuación media en el pre y postest fue de 39,73 y 72,46%, respectivamente. La puntuación media del test de seguimiento fue de 80,22%, comparado con el 46% que obtuvieron los estudiantes que no hicieron la rotación optativa25.
Otro de los objetivos inherentes al aprendizaje de la Dermatología son los aspectos relacionados con la calidad de vida de los pacientes que sufren dermatosis crónicas. Los estudiantes han de ser conscientes del impacto psicosocial de la psoriasis y mostrarse sensibles mientras examinan la piel. Para conseguirlo se podría intentar implicar a los pacientes con dermatosis crónicas en la enseñanza de la Dermatología26.
Evaluación de los conocimientosEn la Universitat de Lleida los contenidos de Dermatología se reparten en 2 asignaturas. La parte más teórica, como sucede en muchas otras facultades de Medicina españolas y extranjeras27, se incluye en una asignatura de 12 ECTS denominada «Enfermedades de la piel, sistémicas autoinmunes y del sistema musculoesquelético», de los que a la Dermatología le corresponden un total de 3,5 ECTS, lo que equivale a 87,5h. De ellas el 40%, 35h, son de tipo presencial e incluyen 5 clases magistrales y 15 presentaciones clínicas28, además de 15 seminarios de puesta al día sobre casos clínicos problema. Las 52,5h restantes no presenciales son las que dispone el alumno para dedicarse al estudio, a la resolución de los casos clínicos problema y a la preparación y realización del examen. Gracias a las clases y al estudio se pueden adquirir las competencias de conocimientos, y con la resolución de los casos se va perfeccionando el juicio clínico. Nosotros hemos desarrollado una web docente para el e-learning, dermatoweb29 (www.dermatoweb.net), que es utilizada de forma casi generalizada para el estudio de la asignatura por la mayoría de los alumnos de la Facultad de Medicina de Lleida y por estudiantes de muchas otras facultades españolas y sudamericanas. Contiene el temario de la asignatura, un atlas con más de 7.000 fotografías, unos 100 casos clínicos test con respuesta comentada y más de 50 casos clínicos de respuesta corta que los estudiantes deben resolver para comentarlos en los seminarios que se realizan el día siguiente. Las soluciones de los casos contribuyen en la evaluación final de la asignatura. Se deben entregar escritos a mano, ya que se ha comprobado que cuando se contestan mediante el procesador de texto del ordenador se abusa de la técnica del cutting and pasting y las respuestas son demasiado largas30. Con el importante incremento del número de alumnos de Medicina que se está produciendo en muchos países del mundo, incluyendo el nuestro, se han de desarrollar materiales de aprendizaje alternativo, como las aplicaciones on line. Se ha comprobado que con esta ayuda los estudiantes mejoran en cuanto a conocimientos y habilidades y en la capacidad para el manejo de las dermatosis comunes y el cáncer cutáneo31. Se consigue incluso mejorar las habilidades diagnósticas conseguidas durante la rotación por Dermatología32.
Durante las rotaciones se pueden evaluar los conocimientos, primer escalón de la escala de Miller. En la mayoría de facultades se realizan exámenes de conocimientos tipo test. En la Facultad de Medicina de Lleida los alumnos deben superar un examen tipo test con 80 preguntas. Evaluamos la habilidad diagnóstica y el juicio clínico (capacidad de establecer el diagnóstico diferencial, determinar las pruebas complementarias a realizar y proponer una pauta terapéutica ordenada) mediante un examen del tipo de respuesta corta, de 50 preguntas referidas a casos clínicos representados en diapositivas. También podemos evaluar los conocimientos adquiridos durante la rotación mediante el análisis de los incidentes críticos, que facilitan el aprendizaje reflexivo3. Comprende la descripción detallada del hecho real y el análisis del mismo en su contexto. Nosotros solicitamos a los alumnos que desarrollen un incidente crítico al día, que se comenta al día siguiente, y 5 de ellos sirven para la evaluación al final de la rotación. Algunos ejemplos de incidentes críticos que pueden plantearse un estudiante serían: «a mí me parecía que era una tiña y el adjunto ha dicho que era un eczema» y la pregunta que se plantearía como objetivo sería: «¿cómo podemos diferenciar una cosa de otra?»; después de haber visto una chica joven con una psoriasis extensa, el objetivo podría ser «¿cómo repercute la psoriasis en su calidad de vida?»; o incluso ¿por qué estaba tan agresivo aquel paciente que ha entrado con un poco de retraso?. El análisis de los incidentes motiva a los alumnos a estudiar, ya que ven una aplicación inmediata.
Evaluación de las habilidadesEn la Facultad de Medicina de Lleida las habilidades que el estudiante debe aprender durante la rotación de un mes por Dermatología consisten en habilidades de comunicación con el paciente en la entrevista clínica y para comunicar en público en el servicio, mediante la presentación de una sesión, y realizar de manera suficiente una crioterapia, una electrocoagulación y una pequeña cuña cutánea y los puntos de sutura. En las rotaciones de 2 semanas la realización de la cuña cutánea no se contempla como objetivo.
Habilidades de comunicaciónUna de las competencias básicas para los estudiantes durante la rotación por Dermatología sería «realizar correctamente una entrevista clínica dermatológica». Durante la primera semana el alumno se familiariza con el interrogatorio que realiza el adjunto con el que rota. A partir de la segunda semana el estudiante debe hacer 5 historias clínicas a pacientes con dermatosis y tumores, y debe guardarlas en su portafolio. Les entregamos una proforma (anexos 3 y 4) para facilitar la confección de las mismas. Con la proforma, los estudiantes aprenden a estructurar mejor la historia clínica y se reduce el tiempo dedicado a cada caso30. Un aspecto evaluable de la comunicación es la capacidad de «proporcionar educación sanitaria» acerca de conductas preventivas y de localización de contactos en las infecciones de transmisión sexual y sobre las conductas de fotoprotección y fotoevitación en la prevención del cáncer de piel.
Para valorar si el estudiante ha adquirido la habilidad de comunicar con el paciente empleamos la OEPC o WPBA, basándonos en los indicadores de la tabla 1, que incluyen también la exploración física y el cierre de la entrevista con la explicación del diagnóstico, de la necesidad o no de hacer pruebas complementarias y del tratamiento. Con el fin de mejorar estas habilidades se aconseja que los alumnos realicen cursos específicos de comunicación, ya que se ha visto que son muy efectivos, en especial durante los primeros años de Medicina y en aquellos con dificultades de comunicación33,34, para lo que podemos ayudarnos de pacientes simulados. Otro método de evaluación que podemos utilizar son las videograbaciones que podemos visionar conjuntamente para proporcionar feedback. También podemos hacer visionar al estudiante una videograbación de una entrevista estándar hecha por un experto para que él mismo se autoevalúe33.
Indicadores para evaluar una entrevista clínica (evaluación clínica objetiva estructurada [ECOE]/work place based assesment [WPBA])
| Entrevista | |
| 1. Presentación del estudiante | 1-2-3-4-5 |
| 2. Comportamiento empático. Facilita las explicaciones del paciente | 1-2-3-4-5 |
| 3. Entrevista estructurada y exhaustiva | 1-2-3-4-5 |
| 4. Hace preguntas adecuadas para obtener información del paciente. Escucha con atención | 1-2-3-4-5 |
| 5. Responde adecuadamente a las preguntas del paciente. Tiene en cuenta su expresión no verbal | 1-2-3-4-5 |
| Exploración física dirigida | |
| 6. Exploración de piel, mucosas y anejos | 1-2-3-4-5 |
| 7. Exploración física general (en enfermedades sistémicas y tumores con capacidad metastásica) | 1-2-3-4-5 |
| Cierre de la entrevista | |
| 8. Explica de manera comprensible el diagnóstico, la necesidad de realizar pruebas complementarias y el tratamiento. Realiza educación sanitaria | 1-2-3-4-5 |
| 9. Con una gestión eficaz del tiempo (10-20′ según enfermedad) | 1-2-3-4-5 |
| Puntuación global | 1-2-3-4-5 |
Puntuar cada ítem de 1, realización deficiente, a 5 realización muy buena: 0-20 suspenso; 21-30 aprobado; 31-40 notable; 41-50 excelente.
Entre las habilidades de comunicación escrita destacamos «redactar correctamente una historia dermatológica».
También incluimos, entre las habilidades de comunicación, la de comunicar en público. Ellos presentan una sesión bibliográfica o una revisión de un tema en el servicio en la que se evalúa mediante OEPC la comunicación verbal y no verbal y la calidad de las diapositivas (tabla 2).
Indicadores para evaluar una presentación de una sesión en el servicio (observación estructurada de la práctica clínica [OEPC]/work place based assesment–[WPBA])
| Tipo de sesión (bibliográfica, de casos clínicos, presentación de datos de una investigación) (subrayar)Nombre del estudiante |
| El estudiante |
| Conocimiento del tema |
| Lenguaje claro y audible |
| Modulación e inflexiones de la voz |
| «Nervios» |
| Mirar hacia el «público» |
| Presentación de los contenidos de la sesión |
| Naturalidad/profesionalidad |
| Las diapositivas |
| Legibilidad (número de palabras. Tamaño y tipo de letras [«legibilidad»]) |
| Calidad de las diapositivas (color de las letras y del fondo, estructuración) |
| Número en relación con el tiempo |
| Énfasis en la relevancia de los contenidos |
| Uso de puntos clave |
| Presentación de evidencias |
La Dermatología es una de las especialidades donde los estudiantes pueden desarrollar un mayor número de habilidades prácticas. En algunos países el KOH es una de las habilidades de laboratorio más solicitadas, hasta el punto que se han desarrollado algunos programas informáticos simulados para el aprendizaje de esta técnica35. Para nosotros la visualización de hifas es una competencia opcional, ya que no siempre disponemos de pacientes que tengan un KOH positivo durante una rotación.
El número de técnicas que pueden desarrollar dependerá de que el tiempo de rotación sea de 2 o 4 semanas. En una rotación de 2 semanas nos podemos plantear como objetivo el aprendizaje de habilidades como la realización de crioterapias o electrocoagulaciones, cuyos estándares se describen en las tablas 3 y 4. En las rotaciones de un mes les pedimos que realicen pequeñas cuñas cutáneas y que pongan puntos de sutura al final de la rotación, después de haber realizado varias observaciones y siempre bajo tutorización. Para su evaluación aplicamos los OSATS reflejados en la tabla 5, que deben conocer previamente al inicio de la evaluación.
Indicadores para evaluar una crioterapia
| 1. Presentación del estudiante |
| 2. Actitud empática |
| 3. Explicación de la utilidad de la técnica |
| 4. Explicar sus efectos secundarios (dolor, inflamación) |
| 5. Presionar el gatillo para pulverizar la lesión de forma intermitente a una distancia de 1-2cm, de forma perpendicular a la lesión, para evitar el vertido accidental |
| 6. Presión ligera hasta conseguir la congelación de toda la lesión y 1-2mm de anillo de congelación «en diana» (en lesiones de mayor tamaño «en espiral» o «en brocha de pintar») (repetir de una a 3 veces el ciclo según el tipo de lesión) |
Indicadores para evaluar un curetaje con/sin electrocoagulación
| 1. Presentación del estudiante |
| 2. Actitud empática |
| 3. Preguntar si es alérgico a la anestesia. Explicación de la utilidad de la técnicaTranquilizar al paciente |
| 4. Preparación del material (alcohol o povidona, gasas estériles, guantes, jeringa de insulina y anestesia, punta de electrobisturí, bote de recogida de muestras en formol) |
| 5. Lavado higiénico de manos |
| 6. Colocación de guantes de látex no estériles |
| 7. Limpiar la piel con gasa estéril empapada en povidona |
| 8. Infiltrar lentamente la anestesia introduciendo la aguja a nivel intradérmico. En lesiones mayores de 1cm infiltrar radialmente. Poner suficiente anestesia para producir un habón |
| 9. En lesiones pedunculadas realizar electrocoagulación de la base. En lesiones semiesféricas coagular y curetar el material hasta que desaparezca por completo la lesión |
| 10. Limpiar nuevamente con povidona y cubrir la herida con apósito estéril. Explicar las curas sucesivas en el domicilio |
| 11. Nuevo lavado higiénico de manos |
Indicadores para evaluar la realización de una cuña cutánea (objective structured assessment of technical skills [OSATS])
| Colocación de gorro y mascarilla |
| Lavado quirúrgico de manos |
| Preparación del campo quirúrgico |
| Aplicación de la anestesia |
| Elección y colocación de la sutura |
| Realización del corte |
| Sutura intradérmica y de la piel |
| Colocación del apósito |
| Habilidad general |
| Duración del procedimiento |
Puntuar de 0 a 3 (0=muy deficiente; 1=deficiente; 2=adecuado; 3=muy correctamente).
Las actitudes son lo más difícil de evaluar. El estudiante debe demostrar interés por aprender, expresar sus puntos de vista y ser crítico, además debe reflejar consideración y respeto por el paciente y por sus compañeros. La puntuación de las actitudes del estudiante se consensúa entre el tutor y el resto de médicos del servicio. Durante el rotatorio por Dermatología consideramos obligatorio que la asistencia y la puntualidad sean superiores al 80%.
ConclusionesLa inclusión de la competencia profesional en los nuevos planes de estudio de todas las facultades de Medicina españolas nos obliga a una reflexión sobre los contenidos de las rotaciones y sobre como certificar su adquisición. En la Facultad de Medicina de Lleida hemos escogido un modelo tipo portafolio, en el que se incorporan las rotaciones que el alumno realiza a lo largo de toda la carrera, fundamentado en la tutorización individual.
Las competencias que el alumno debe consolidar en su rotación por el Servicio de Dermatología consisten en «manejar, a nivel básico» las dermatosis y tumores comunes; «realizar correctamente, según estándares, una entrevista clínica y una exploración de la piel, describiendo con precisión las lesiones»; «presentar, según indicadores, una sesión clínica en el servicio» y «realizar una crioterapia, una electrocoagulación y una cuña cutánea». También evaluamos que muestren una actitud de interés por aprender y que sean considerados con los pacientes y los compañeros. En nuestro portafolio incluimos diversos instrumentos para conseguir una evaluación global. La discusión de los incidentes críticos, para los conocimientos, y la observación estructurada de la práctica clínica para las habilidades. La nota de las actitudes se consensúa entre el tutor y el resto de médicos del servicio. El informe del tutor tiene un peso de 40 puntos (conocimientos 10 puntos, habilidades de comunicación 10 puntos, habilidades prácticas 10 puntos y actitudes 10 puntos) en la nota final de la asignatura «Prácticas asistenciales», mientras que el 60% restante depende de la ECOE de final de curso en la que se incluye una estación con imágenes clínicas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Presentado en forma de taller en el Congreso Nacional de Dermatología. Oviedo, 8 de junio de 2012.
