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Los estudiantes acompa&#241;aban al m&#233;dico en el pase de visita o en las consultas&#44; y el m&#233;dico explicaba los datos m&#225;s significativos de la cl&#237;nica del paciente&#46; Se trataba de un aprendizaje pasivo&#44; del que se consolidaba una parte muy peque&#241;a&#46; Con la implementaci&#243;n de las competencias como requisito del nivel que han de adquirir los graduados m&#233;dicos para ejercer dentro del EEES&#44; su importancia ha aumentado de forma considerable y han pasado a ser capitales para acreditar que los estudiantes han obtenido las habilidades cl&#237;nicas del grado definidas previamente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las universidades m&#225;s prestigiosas en educaci&#243;n m&#233;dica como las de Maastrich&#44; Dundee&#44; Manchester o Hamburgo empezaron a desarrollar el cat&#225;logo de competencias cl&#237;nicas b&#225;sicas a lo largo de los a&#241;os 90&#46; La Facultad de Medicina de Lleida implement&#243; su cat&#225;logo&#44; con 396 habilidades&#44; en 2001&#44; el cual fue revisado posteriormente el a&#241;o 2004&#46; Dicho cat&#225;logo ha constituido la base para el desarrollo del portafolio de las diferentes rotaciones&#46; Se ha comprobado que existe una mayor facilidad para la adquisici&#243;n de las competencias en un ambiente de <span class="elsevierStyleItalic">problem based learning</span> &#40;PBL&#41;&#44; si parte del entrenamiento se realiza en el laboratorio de habilidades y si se mantiene una monitorizaci&#243;n regular y continua de la calidad de las rotaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos de evaluaci&#243;n de las pr&#225;cticas cl&#237;nicas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la relevancia que est&#225;n adquiriendo las competencias en la acreditaci&#243;n de las facultades&#44; se han desarrollado diversos m&#233;todos de evaluaci&#243;n que permiten certificar que se han alcanzado&#46; Los m&#233;todos m&#225;s eficaces se basan en la observaci&#243;n directa de la pr&#225;ctica&#44; tras haber fijado los est&#225;ndares&#44; o la observaci&#243;n de videograbaciones realizadas a los alumnos durante alguna de sus actuaciones&#46; Los primeros pasos en el aprendizaje de las t&#233;cnicas deben realizarse preferiblemente con mu&#241;ecos en el laboratorio de habilidades y&#44; los de la interrelaci&#243;n con pacientes&#44; con actores profesionales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diversos m&#233;todos de evaluaci&#243;n destacaremos&#58;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de los conocimientos durante la rotaci&#243;n&#46; An&#225;lisis de los incidentes cr&#237;ticos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos aprovechar las pr&#225;cticas para consolidar los conocimientos cl&#237;nicos del estudiante&#44; manteniendo por nuestra parte una actitud de informaci&#243;n y formaci&#243;n&#44; y los podemos evaluar solicitando que desarrollen &#171;incidentes cr&#237;ticos&#187;&#46; Se conoce como incidente cr&#237;tico toda aquella situaci&#243;n de la pr&#225;ctica diaria que plantea preguntas o provoca dudas&#44; y en consecuencia estimula a aprender&#46; Comprende la descripci&#243;n detallada del hecho real y el an&#225;lisis del mismo en su contexto&#44; lo que facilita el aprendizaje reflexivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En la misma consulta el estudiante anota la duda y luego la transcribe en formularios estandarizados al respecto &#40;anexo 1&#41;&#46; Las preguntas habituales del tipo &#191;qu&#233; sabemos sobre este problema&#63;&#44; &#191;que nos falta por aprender&#63;&#44; &#191;c&#243;mo lo podemos aprender&#63; se convierten en objetivos de aprendizaje&#46; Sirvan como ejemplo&#58; ante un paciente que ha ingresado por dolor tor&#225;cico&#44; &#171;&#191;C&#243;mo puedo diferenciar el dolor de origen coronario del tromboembolismo pulmonar&#63;&#187;&#59; ante un paciente con un cuadro febril de 3 semanas de duraci&#243;n &#171;&#191;Qu&#233; enfermedades infecciosas pueden producir fiebre prolongada&#63;&#187; o &#171;&#191;qu&#233; enfermedades pueden causar fiebre tan persistente&#63;&#187;&#59; e incluso &#171;&#191;por qu&#233; estaba tan agresivo aquel paciente que ha entrado con un poco de retraso&#63;&#187;&#46; El an&#225;lisis de los incidentes es motivador&#44; ya que los alumnos ven en ellos una aplicaci&#243;n inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se considera que es importante escribir los resultados&#44; porque se consolidan mejor los conocimientos&#46; Al final de la rotaci&#243;n podemos evaluar los conocimientos adquiridos mediante un an&#225;lisis de los incidentes cr&#237;ticos entre el tutor y el estudiante&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observaci&#243;n estructurada de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#47;evaluaci&#243;n de la pr&#225;ctica en el lugar de trabajo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la observaci&#243;n de la interrelaci&#243;n del estudiante con pacientes durante la rotaci&#243;n y su evaluaci&#243;n en funci&#243;n de est&#225;ndares prefijados en forma de indicadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Est&#225; especialmente indicada en la evaluaci&#243;n de la entrevista cl&#237;nica&#44; aunque tambi&#233;n se utiliza para la observaci&#243;n de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#46; Una vez finalizada la entrevista o la observaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; se establece un <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> entre tutor y estudiante que permite su evaluaci&#243;n&#44; tanto formativa como sumativa&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n objetiva estructurada de las habilidades t&#233;cnicas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un m&#233;todo de evaluaci&#243;n muy similar al anterior&#44; aunque se utiliza especialmente en la evaluaci&#243;n de las pr&#225;cticas instrumentales hechas por el estudiante&#44; comprobando la realizaci&#243;n de unos est&#225;ndares prefijados en forma de <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span>&#46; 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Las videograbaciones tambi&#233;n pueden utilizarse en el an&#225;lisis de competencias quir&#250;rgicas y de habilidades de comunicarse en p&#250;blico&#46; A los estudiantes del rotatorio de la Universidad de Dundee se les realiz&#243; una videograbaci&#243;n mientras efectuaban una sutura en un ambiente simulado&#46; Tras el ejercicio los estudiantes se autoevaluaron usando un v&#237;deo comentado sobre c&#243;mo realizar la sutura&#44; elaborado espec&#237;ficamente para el estudio&#46; Se encontr&#243; que con este m&#233;todo la autocalificaci&#243;n de los estudiantes ten&#237;a una fuerte correlaci&#243;n con la de los expertos &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;83&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Audit</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en el an&#225;lisis de historias cl&#237;nicas&#44; cursos cl&#237;nicos e informes&#44; para valorar la adquisici&#243;n de los est&#225;ndares de formaci&#243;n&#46; Es tambi&#233;n una manera de evaluar retrospectivamente la pr&#225;ctica asistencial&#46; El tutor revisa los documentos redactados por el estudiante&#44; con el fin de detectar d&#233;ficits&#44; y propone las modificaciones a realizar&#46; Cuando el examinador es el propio estudiante se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">self-audit</span>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Simulaciones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las simulaciones pueden emplearse los mu&#241;ecos del laboratorio de habilidades o pacientes estandarizados&#44; entrenados para desempe&#241;ar un determinado rol &#40;mujer embarazada&#44; paciente hipertenso&#44; abdomen agudo&#41;&#46; Incluso se han dise&#241;ado algunas pr&#243;tesis para simular un melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> o una placa de psoriasis&#46; Se han realizado m&#250;ltiples estudios sobre la eficacia de la formaci&#243;n en el ambiente simulado&#46; En uno de ellos se evalu&#243; el aprendizaje del cateterismo urinario mediante un pretest y un postest inmediato y&#44; una semana despu&#233;s&#44; mediante un test de transferencia con pacientes&#46; Se miraba el n&#250;mero de veces que se romp&#237;a la t&#233;cnica as&#233;ptica y los resultados de la evaluaci&#243;n a ciegas del experto&#46; En este estudio se comprob&#243; que el aprendizaje de la t&#233;cnica&#44; con la ayuda de una aplicaci&#243;n inform&#225;tica&#44; la colaboraci&#243;n de otros estudiantes o siguiendo los consejos de un experto&#44; ofrec&#237;a resultados similares en el pretest y el postest inmediato&#44; aunque al comparar la transferencia al paciente el grupo que hab&#237;a aprendido con el experto realiz&#243; el cateterismo significativamente mejor que el grupo que hab&#237;a aprendido ayudado por otros estudiantes o gracias a la aplicaci&#243;n inform&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; lo que demuestra que la ayuda de un tutor experto incide significativamente en la puesta en pr&#225;ctica de algunas t&#233;cnicas en situaciones reales&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El uso de m&#233;todos m&#250;ltiples de evaluaci&#243;n&#46; M&#233;todos de evaluaci&#243;n global del aprendizaje</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de evaluar la competencia cl&#237;nica en sus distintas facetas se deben combinar varios m&#233;todos de evaluaci&#243;n&#44; en especial si queremos evaluar el tercer &#40;&#171;muestra c&#243;mo&#187;&#41; y el cuarto &#40;&#171;hace&#187;&#41; pelda&#241;o de la pir&#225;mide de Miller &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se ha comprobado que el uso de m&#233;todos combinados y complementarios permite cubrir todos los aspectos de la competencia cl&#237;nica de una manera eficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Los 3 instrumentos m&#225;s empleados con esta finalidad son las evaluaciones cl&#237;nicas objetivas estructuradas &#40;ECOE&#41;&#44; los mini-CEX y el portafolio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica objetiva estructurada</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una prueba con m&#250;ltiples estaciones en las que se emplean metodolog&#237;as diversas de evaluaci&#243;n apropiadas a cada estaci&#243;n&#46; Sirve para comprobar si se han adquirido las competencias&#46; Se utilizan mu&#241;ecos para algunas t&#233;cnicas invasivas&#44; como por ejemplo en sondaje nasog&#225;strico o genitourinario&#44; y actores profesionales como pacientes&#46; Se trata de un m&#233;todo cada vez m&#225;s extendido para la evaluaci&#243;n de las habilidades pr&#225;cticas de los estudiantes en la mayor&#237;a de facultades de Medicina espa&#241;olas y en muchos otros pa&#237;ses del mundo&#46; Se ha visto que es un instrumento potente y que se correlaciona con el promedio de las notas de los ex&#225;menes te&#243;ricos del grado&#44; lo que indica que existe relaci&#243;n entre el nivel de conocimientos y el desarrollo de las habilidades cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Con el fin de superar la ECOE&#44; en algunas facultades se realiza instrucci&#243;n intensiva en el examen f&#237;sico&#44; con lo que se obtienen mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tambi&#233;n se est&#225; utilizando para la evaluaci&#243;n de habilidades quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; habi&#233;ndose comprobado que es un buen m&#233;todo para estandarizar la interacci&#243;n de los estudiantes con los pacientes y permite&#44; adem&#225;s&#44; discriminar mejor los diferentes grados del apto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mini clinical evaluation exercise</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un m&#233;todo que permite evaluar el cuarto escal&#243;n &#40;&#171;hace&#187;&#41; de la escala de Miller con pacientes reales&#46; Consiste en la observaci&#243;n directa estructurada de la pr&#225;ctica cl&#237;nica mediante un formulario preconfigurado&#46; Inmediatamente despu&#233;s se proporciona <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> al estudiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se utiliza normalmente para evaluar la habilidad en la toma de la historia cl&#237;nica y la realizaci&#243;n de la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; aunque tambi&#233;n sirve para valorar la adquisici&#243;n de juicio cl&#237;nico y de habilidades comunicativas&#46; La evaluaci&#243;n se hace con pacientes reales con enfermedades variadas&#44; de complejidad diferente&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> debe ser interactivo&#44; procurando facilitar la autoevaluaci&#243;n del estudiante&#44; lo que favorece el desarrollo de sus capacidades reflexivas&#46; Mediante el <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> se intenta reforzar los aspectos positivos observados en el encuentro cl&#237;nico y se plantean los aspectos mejorables&#46; Se utiliza habitualmente en rotaciones m&#233;dicas&#44; pero tambi&#233;n se ha utilizado para la evaluaci&#243;n de rotaciones quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El n&#250;mero y la amplitud de los comentarios de <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> hacen del mini-CEX un instrumento de evaluaci&#243;n especialmente rico&#46; Se ha comprobado que si utilizamos el mini-CEX junto con un examen test de conocimientos y otro test basado en pacientes estandarizados se consigue evaluar las diferentes dimensiones de la habilidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El portafolio</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un instrumento de evaluaci&#243;n global&#44; ya que permite utilizar simult&#225;neamente diversos m&#233;todos con los que se consigue explorar todo tipo de competencias&#46; El portafolio contiene las habilidades a adquirir por el estudiante en cada rotaci&#243;n y las tareas a desarrollar para alcanzar las competencias&#46; Est&#225; compuesto por el conjunto de hojas de aprendizaje que reflejan el itinerario formativo del alumno&#46; En la Facultad de Medicina de Lleida se ha adoptado este m&#233;todo con el fin de evaluar las pr&#225;cticas cl&#237;nicas y certificar la adquisici&#243;n de las competencias&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Las pr&#225;cticas cl&#237;nicas en la Facultad de Medicina de la Universitat de Lleida&#46; La asignatura &#171;pr&#225;cticas asistenciales&#187;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hemos dicho&#44; la adquisici&#243;n de las habilidades cl&#237;nicas por parte de los estudiantes puede ser certificada mediante diversos m&#233;todos&#46; En la Facultad de Medicina de Lleida&#44; para la evaluaci&#243;n de dichas pr&#225;cticas se ha desarrollado un cuaderno de aprendizaje tipo portafolio que contiene una hoja de aprendizaje por cada rotaci&#243;n que el alumno hace a lo largo de su itinerario formativo&#46; En cada una de estas hojas de aprendizaje constan las competencias a adquirir&#44; entendiendo como tal la combinaci&#243;n de conocimientos&#44; habilidades y actitudes que hacen que un profesional sea capaz de actuar de la mejor manera ante una situaci&#243;n m&#233;dica &#40;por ejemplo c&#243;mo detectar y cu&#225;ndo tratar la hipertensi&#243;n arterial&#59; c&#243;mo actuar ante un dolor tor&#225;cico agudo&#41;&#59; los objetivos de aprendizaje&#44; que han de ser f&#225;cilmente evaluables &#40;por ejemplo &#171;determinar correctamente la presi&#243;n arterial&#187;&#59; &#171;reconocer un infarto agudo de miocardio en el ECG&#187;&#59; &#171;diferenciar los tumores pigmentados&#187;&#41;&#59; las actividades o tareas a realizar durante la rotaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de la misma&#46; Dicha evaluaci&#243;n es la base del informe del tutor&#44; que tiene un peso del 40&#37; de la asignatura &#171;Pr&#225;cticas asistenciales&#187;&#46; El 60&#37; restante se obtiene de la ECOE de final de curso&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las rotaciones de los estudiantes por el hospital y por atenci&#243;n primaria se han integrado en la asignatura &#171;Pr&#225;cticas asistenciales <span class="elsevierStyleSmallCaps">i-iv</span>&#187;&#44; que tiene 9 ECTS&#47;a&#241;o&#46; De segundo a quinto curso los alumnos rotan un mes&#44; lo que equivale a 6 ECTS&#44; por uno de los servicios &#171;grandes&#187;&#44; los que tienen atribuidas un n&#250;mero mayor de competencias pr&#225;cticas y disponen de un n&#250;mero mayor de tutores &#40;Medicina Interna&#44; Atenci&#243;n Primaria&#44; Cirug&#237;a General&#44; Cardiolog&#237;a&#44; etc&#46;&#41; y 2 semanas&#44; 3 ECTS&#44; por servicios con un volumen de tutores inferior &#40;Cirug&#237;a Vascular&#44; Reumatolog&#237;a&#44; Endocrinolog&#237;a&#44; Dermatolog&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46; Durante el rotatorio que se realiza en sexto curso son obligatorias las rotaciones de un mes por Medicina Interna&#44; Atenci&#243;n Primaria&#44; Cirug&#237;a General&#44; Pediatr&#237;a y Obstetricia&#46; Los 3 meses restantes se reparten en 2 rotaciones de un mes por una especialidad m&#233;dica optativa y un mes por una rotaci&#243;n de una especialidad quir&#250;rgica no escogida los a&#241;os anteriores&#46; Adem&#225;s de la consolidaci&#243;n de conocimientos&#44; gracias a las pr&#225;cticas cl&#237;nicas los estudiantes adquieren las competencias de comunicaci&#243;n y trato con el paciente &#40;entrevista cl&#237;nica&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#41; y con los compa&#241;eros y las de redactar historias cl&#237;nicas&#46; Tambi&#233;n se mejora el desarrollo del juicio cl&#237;nico&#44; al tener que elaborar un diagn&#243;stico diferencial y el listado de pruebas complementarias a realizar en cada rotaci&#243;n y de tratamientos de una forma ordenada&#44; y se practican las habilidades instrumentales propias de cada especialidad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotaci&#243;n por Dermatolog&#237;a es optativa&#46; Los estudiantes pueden escoger entre rotar 15 d&#237;as en quinto curso o un mes durante el rotatorio&#46; Dado que somos 5 m&#233;dicos asistenciales podemos recibir un total de unos 90 estudiantes a lo largo de quinto y unos 45 durante el rotatorio&#46; Como sucede con el resto de rotaciones&#44; a cada alumno se le entrega una hoja de aprendizaje tipo portafolio &#40;anexo 2&#41; que contiene los objetivos de aprendizaje&#44; las tareas a realizar y el modo de evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A final de curso los estudiantes realizan una ECOE cuyas estaciones se corresponden con las rotaciones que han realizado y que tiene un peso del 60&#37; de la nota final de la asignatura &#171;Pr&#225;cticas asistenciales&#187;&#46; Una de las estaciones de la ECOE de quinto a&#241;o consiste en im&#225;genes cl&#237;nicas&#44; sobre las que se elaboran una serie de preguntas&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de las pr&#225;cticas de los estudiantes durante la rotaci&#243;n por Dermatolog&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la rotaci&#243;n&#44; como se ha comentado previamente&#44; es preferible utilizar sistemas de evaluaci&#243;n combinados que incluyan m&#233;todos que sirvan para evaluar la aplicaci&#243;n de los conocimientos junto con otros de observaci&#243;n directa para la evaluaci&#243;n de las habilidades cl&#237;nicas&#46; Los alumnos han de recibir evaluaci&#243;n formativa regular que permita medir su progreso&#46; Hemos de escoger un m&#233;todo que equilibre validez &#40;testar lo que es importante&#41; y fiabilidad &#40;comprobar la competencia del estudiante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Algunos de los instrumentos de evaluaci&#243;n son los mismos que se emplean en la formaci&#243;n de los residentes&#44; aunque&#44; como es l&#243;gico&#44; con un nivel inferior de exigencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; En el portafolio de Dermatolog&#237;a se eval&#250;an los conocimientos mediante la discusi&#243;n de 5 incidentes cr&#237;ticos&#46; Mediante una observaci&#243;n estructurada de la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;OEPC&#41;&#47;<span class="elsevierStyleItalic">work place based assessment</span> &#40;WPBA&#41; se eval&#250;a la comunicaci&#243;n oral del estudiante con el paciente al realizar la entrevista cl&#237;nica&#44; y la presentaci&#243;n de una sesi&#243;n cl&#237;nica en el servicio y las habilidades pr&#225;cticas&#44; como es la realizaci&#243;n de una crioterapia y una electrocoagulaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se eval&#250;an las actitudes de inter&#233;s por aprender&#44; esp&#237;ritu cr&#237;tico y la asistencia y puntualidad por consenso&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores consideran que los objetivos de aprendizaje de la Dermatolog&#237;a deber&#237;an ser que los graduados fuesen capaces de describir con precisi&#243;n las lesiones cut&#225;neas y registrar los hallazgos de la exploraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Pr&#225;cticamente todos los planes de estudio espa&#241;oles &#40;encuesta a profesores de Dermatolog&#237;a de 19 hospitales universitarios espa&#241;oles&#44; datos no publicados&#44; presentados en la reuni&#243;n del Grupo de Profesores y Docentes de la AEDV en el Congreso Nacional de Dermatolog&#237;a de Barcelona&#44; 2008&#41; y los de muchos otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> incluyen conocimientos sobre el c&#225;ncer de piel&#44; el acn&#233; y la psoriasis y las habilidades cl&#237;nicas b&#225;sicas tales como tomar una historia cl&#237;nica y examinar correctamente la piel&#44; a pesar de que el contacto con la Dermatolog&#237;a es escaso&#46; Nosotros creemos que&#44; adem&#225;s&#44; han de aprender a manejar &#40;diagnosticar&#44; diferenciar y tratar&#41; las dermatosis y los tumores cut&#225;neos comunes&#46; Seg&#250;n nuestra experiencia es m&#225;s f&#225;cil adquirir estas habilidades mediante un aprendizaje basado en la presentaci&#243;n de casos cl&#237;nicos y la discusi&#243;n de los mismos en seminarios que mediante las clases magistrales&#46; Pero para su consolidaci&#243;n se requiere una rotaci&#243;n por un Servicio de Dermatolog&#237;a donde los estudiantes entran en contacto con los pacientes y sus dermatosis&#46; Es preferible una rotaci&#243;n de un mes&#46; Esto es dif&#237;cil en muchas de las facultades de Medicina espa&#241;olas y sus hospitales asociados&#44; aunque algunas de las habilidades pueden conseguirse con una rotaci&#243;n de 15 d&#237;as&#46; En un estudio para comprobar si era suficiente una rotaci&#243;n optativa de 2 semanas por Dermatolog&#237;a&#44; a los estudiantes de sexto a&#241;o se les realiz&#243;&#44; con diapositivas&#44; un pretest al inicio&#44; un postest al final de la rotaci&#243;n y un test de seguimiento al cabo de unos meses&#46; La puntuaci&#243;n media en el pre y postest fue de 39&#44;73 y 72&#44;46&#37;&#44; respectivamente&#46; La puntuaci&#243;n media del test de seguimiento fue de 80&#44;22&#37;&#44; comparado con el 46&#37; que obtuvieron los estudiantes que no hicieron la rotaci&#243;n optativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los objetivos inherentes al aprendizaje de la Dermatolog&#237;a son los aspectos relacionados con la calidad de vida de los pacientes que sufren dermatosis cr&#243;nicas&#46; Los estudiantes han de ser conscientes del impacto psicosocial de la psoriasis y mostrarse sensibles mientras examinan la piel&#46; Para conseguirlo se podr&#237;a intentar implicar a los pacientes con dermatosis cr&#243;nicas en la ense&#241;anza de la Dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de los conocimientos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Universitat de Lleida los contenidos de Dermatolog&#237;a se reparten en 2 asignaturas&#46; La parte m&#225;s te&#243;rica&#44; como sucede en muchas otras facultades de Medicina espa&#241;olas y extranjeras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; se incluye en una asignatura de 12 ECTS denominada &#171;Enfermedades de la piel&#44; sist&#233;micas autoinmunes y del sistema musculoesquel&#233;tico&#187;&#44; de los que a la Dermatolog&#237;a le corresponden un total de 3&#44;5 ECTS&#44; lo que equivale a 87&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; De ellas el 40&#37;&#44; 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; son de tipo presencial e incluyen 5 clases magistrales y 15 presentaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; adem&#225;s de 15 seminarios de puesta al d&#237;a sobre casos cl&#237;nicos problema&#46; Las 52&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h restantes no presenciales son las que dispone el alumno para dedicarse al estudio&#44; a la resoluci&#243;n de los casos cl&#237;nicos problema y a la preparaci&#243;n y realizaci&#243;n del examen&#46; Gracias a las clases y al estudio se pueden adquirir las competencias de conocimientos&#44; y con la resoluci&#243;n de los casos se va perfeccionando el juicio cl&#237;nico&#46; Nosotros hemos desarrollado una web docente para el <span class="elsevierStyleItalic">e-learning</span>&#44; dermatoweb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.dermatoweb.net/">www&#46;dermatoweb&#46;net</a>&#41;&#44; que es utilizada de forma casi generalizada para el estudio de la asignatura por la mayor&#237;a de los alumnos de la Facultad de Medicina de Lleida y por estudiantes de muchas otras facultades espa&#241;olas y sudamericanas&#46; Contiene el temario de la asignatura&#44; un atlas con m&#225;s de 7&#46;000 fotograf&#237;as&#44; unos 100 casos cl&#237;nicos test con respuesta comentada y m&#225;s de 50 casos cl&#237;nicos de respuesta corta que los estudiantes deben resolver para comentarlos en los seminarios que se realizan el d&#237;a siguiente&#46; Las soluciones de los casos contribuyen en la evaluaci&#243;n final de la asignatura&#46; Se deben entregar escritos a mano&#44; ya que se ha comprobado que cuando se contestan mediante el procesador de texto del ordenador se abusa de la t&#233;cnica del <span class="elsevierStyleItalic">cutting and pasting</span> y las respuestas son demasiado largas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Con el importante incremento del n&#250;mero de alumnos de Medicina que se est&#225; produciendo en muchos pa&#237;ses del mundo&#44; incluyendo el nuestro&#44; se han de desarrollar materiales de aprendizaje alternativo&#44; como las aplicaciones <span class="elsevierStyleItalic">on line</span>&#46; Se ha comprobado que con esta ayuda los estudiantes mejoran en cuanto a conocimientos y habilidades y en la capacidad para el manejo de las dermatosis comunes y el c&#225;ncer cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Se consigue incluso mejorar las habilidades diagn&#243;sticas conseguidas durante la rotaci&#243;n por Dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las rotaciones se pueden evaluar los conocimientos&#44; primer escal&#243;n de la escala de Miller&#46; En la mayor&#237;a de facultades se realizan ex&#225;menes de conocimientos tipo test&#46; En la Facultad de Medicina de Lleida los alumnos deben superar un examen tipo test con 80 preguntas&#46; Evaluamos la habilidad diagn&#243;stica y el juicio cl&#237;nico &#40;capacidad de establecer el diagn&#243;stico diferencial&#44; determinar las pruebas complementarias a realizar y proponer una pauta terap&#233;utica ordenada&#41; mediante un examen del tipo de respuesta corta&#44; de 50 preguntas referidas a casos cl&#237;nicos representados en diapositivas&#46; Tambi&#233;n podemos evaluar los conocimientos adquiridos durante la rotaci&#243;n mediante el an&#225;lisis de los incidentes cr&#237;ticos&#44; que facilitan el aprendizaje reflexivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Comprende la descripci&#243;n detallada del hecho real y el an&#225;lisis del mismo en su contexto&#46; Nosotros solicitamos a los alumnos que desarrollen un incidente cr&#237;tico al d&#237;a&#44; que se comenta al d&#237;a siguiente&#44; y 5 de ellos sirven para la evaluaci&#243;n al final de la rotaci&#243;n&#46; Algunos ejemplos de incidentes cr&#237;ticos que pueden plantearse un estudiante ser&#237;an&#58; &#171;a m&#237; me parec&#237;a que era una ti&#241;a y el adjunto ha dicho que era un eczema&#187; y la pregunta que se plantear&#237;a como objetivo ser&#237;a&#58; &#171;&#191;c&#243;mo podemos diferenciar una cosa de otra&#63;&#187;&#59; despu&#233;s de haber visto una chica joven con una psoriasis extensa&#44; el objetivo podr&#237;a ser &#171;&#191;c&#243;mo repercute la psoriasis en su calidad de vida&#63;&#187;&#59; o incluso &#191;por qu&#233; estaba tan agresivo aquel paciente que ha entrado con un poco de retraso&#63;&#46; El an&#225;lisis de los incidentes motiva a los alumnos a estudiar&#44; ya que ven una aplicaci&#243;n inmediata&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de las habilidades</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Facultad de Medicina de Lleida las habilidades que el estudiante debe aprender durante la rotaci&#243;n de un mes por Dermatolog&#237;a consisten en habilidades de comunicaci&#243;n con el paciente en la entrevista cl&#237;nica y para comunicar en p&#250;blico en el servicio&#44; mediante la presentaci&#243;n de una sesi&#243;n&#44; y realizar de manera suficiente una crioterapia&#44; una electrocoagulaci&#243;n y una peque&#241;a cu&#241;a cut&#225;nea y los puntos de sutura&#46; En las rotaciones de 2 semanas la realizaci&#243;n de la cu&#241;a cut&#225;nea no se contempla como objetivo&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Habilidades de comunicaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las competencias b&#225;sicas para los estudiantes durante la rotaci&#243;n por Dermatolog&#237;a ser&#237;a &#171;realizar correctamente una entrevista cl&#237;nica dermatol&#243;gica&#187;&#46; Durante la primera semana el alumno se familiariza con el interrogatorio que realiza el adjunto con el que rota&#46; A partir de la segunda semana el estudiante debe hacer 5 historias cl&#237;nicas a pacientes con dermatosis y tumores&#44; y debe guardarlas en su portafolio&#46; Les entregamos una proforma &#40;anexos 3 y 4&#41; para facilitar la confecci&#243;n de las mismas&#46; Con la proforma&#44; los estudiantes aprenden a estructurar mejor la historia cl&#237;nica y se reduce el tiempo dedicado a cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Un aspecto evaluable de la comunicaci&#243;n es la capacidad de &#171;proporcionar educaci&#243;n sanitaria&#187; acerca de conductas preventivas y de localizaci&#243;n de contactos en las infecciones de transmisi&#243;n sexual y sobre las conductas de fotoprotecci&#243;n y fotoevitaci&#243;n en la prevenci&#243;n del c&#225;ncer de piel&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar si el estudiante ha adquirido la habilidad de comunicar con el paciente empleamos la OEPC o WPBA&#44; bas&#225;ndonos en los indicadores de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; que incluyen tambi&#233;n la exploraci&#243;n f&#237;sica y el cierre de la entrevista con la explicaci&#243;n del diagn&#243;stico&#44; de la necesidad o no de hacer pruebas complementarias y del tratamiento&#46; Con el fin de mejorar estas habilidades se aconseja que los alumnos realicen cursos espec&#237;ficos de comunicaci&#243;n&#44; ya que se ha visto que son muy efectivos&#44; en especial durante los primeros a&#241;os de Medicina y en aquellos con dificultades de comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#44; para lo que podemos ayudarnos de pacientes simulados&#46; Otro m&#233;todo de evaluaci&#243;n que podemos utilizar son las videograbaciones que podemos visionar conjuntamente para proporcionar <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span>&#46; Tambi&#233;n podemos hacer visionar al estudiante una videograbaci&#243;n de una entrevista est&#225;ndar hecha por un experto para que &#233;l mismo se autoeval&#250;e<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las habilidades de comunicaci&#243;n escrita destacamos &#171;redactar correctamente una historia dermatol&#243;gica&#187;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n incluimos&#44; entre las habilidades de comunicaci&#243;n&#44; la de comunicar en p&#250;blico&#46; Ellos presentan una sesi&#243;n bibliogr&#225;fica o una revisi&#243;n de un tema en el servicio en la que se eval&#250;a mediante OEPC la comunicaci&#243;n verbal y no verbal y la calidad de las diapositivas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de las habilidades pr&#225;cticas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dermatolog&#237;a es una de las especialidades donde los estudiantes pueden desarrollar un mayor n&#250;mero de habilidades pr&#225;cticas&#46; En algunos pa&#237;ses el KOH es una de las habilidades de laboratorio m&#225;s solicitadas&#44; hasta el punto que se han desarrollado algunos programas inform&#225;ticos simulados para el aprendizaje de esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Para nosotros la visualizaci&#243;n de hifas es una competencia opcional&#44; ya que no siempre disponemos de pacientes que tengan un KOH positivo durante una rotaci&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de t&#233;cnicas que pueden desarrollar depender&#225; de que el tiempo de rotaci&#243;n sea de 2 o 4 semanas&#46; En una rotaci&#243;n de 2 semanas nos podemos plantear como objetivo el aprendizaje de habilidades como la realizaci&#243;n de crioterapias o electrocoagulaciones&#44; cuyos est&#225;ndares se describen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#46; En las rotaciones de un mes les pedimos que realicen peque&#241;as cu&#241;as cut&#225;neas y que pongan puntos de sutura al final de la rotaci&#243;n&#44; despu&#233;s de haber realizado varias observaciones y siempre bajo tutorizaci&#243;n&#46; Para su evaluaci&#243;n aplicamos los OSATS reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#44; que deben conocer previamente al inicio de la evaluaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de las actitudes</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actitudes son lo m&#225;s dif&#237;cil de evaluar&#46; El estudiante debe demostrar inter&#233;s por aprender&#44; expresar sus puntos de vista y ser cr&#237;tico&#44; adem&#225;s debe reflejar consideraci&#243;n y respeto por el paciente y por sus compa&#241;eros&#46; La puntuaci&#243;n de las actitudes del estudiante se consens&#250;a entre el tutor y el resto de m&#233;dicos del servicio&#46; Durante el rotatorio por Dermatolog&#237;a consideramos obligatorio que la asistencia y la puntualidad sean superiores al 80&#37;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n de la competencia profesional en los nuevos planes de estudio de todas las facultades de Medicina espa&#241;olas nos obliga a una reflexi&#243;n sobre los contenidos de las rotaciones y sobre como certificar su adquisici&#243;n&#46; En la Facultad de Medicina de Lleida hemos escogido un modelo tipo portafolio&#44; en el que se incorporan las rotaciones que el alumno realiza a lo largo de toda la carrera&#44; fundamentado en la tutorizaci&#243;n individual&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las competencias que el alumno debe consolidar en su rotaci&#243;n por el Servicio de Dermatolog&#237;a consisten en &#171;manejar&#44; a nivel b&#225;sico&#187; las dermatosis y tumores comunes&#59; &#171;realizar correctamente&#44; seg&#250;n est&#225;ndares&#44; una entrevista cl&#237;nica y una exploraci&#243;n de la piel&#44; describiendo con precisi&#243;n las lesiones&#187;&#59; &#171;presentar&#44; seg&#250;n indicadores&#44; una sesi&#243;n cl&#237;nica en el servicio&#187; y &#171;realizar una crioterapia&#44; una electrocoagulaci&#243;n y una cu&#241;a cut&#225;nea&#187;&#46; Tambi&#233;n evaluamos que muestren una actitud de inter&#233;s por aprender y que sean considerados con los pacientes y los compa&#241;eros&#46; En nuestro portafolio incluimos diversos instrumentos para conseguir una evaluaci&#243;n global&#46; La discusi&#243;n de los incidentes cr&#237;ticos&#44; para los conocimientos&#44; y la observaci&#243;n estructurada de la pr&#225;ctica cl&#237;nica para las habilidades&#46; La nota de las actitudes se consens&#250;a entre el tutor y el resto de m&#233;dicos del servicio&#46; El informe del tutor tiene un peso de 40 puntos &#40;conocimientos 10 puntos&#44; habilidades de comunicaci&#243;n 10 puntos&#44; habilidades pr&#225;cticas 10 puntos y actitudes 10 puntos&#41; en la nota final de la asignatura &#171;Pr&#225;cticas asistenciales&#187;&#44; mientras que el 60&#37; restante depende de la ECOE de final de curso en la que se incluye una estaci&#243;n con im&#225;genes cl&#237;nicas&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La adquisici&#243;n de competencias &#40;conjunto de conocimientos&#44; habilidades y actitudes que conforman la actuaci&#243;n profesional&#41; se considera un requisito necesario para la acreditaci&#243;n del grado de Medicina&#46; Las competencias en Dermatolog&#237;a deber&#237;an ser&#44; adem&#225;s de la realizaci&#243;n de la entrevista cl&#237;nica y la descripci&#243;n precisa de las lesiones cut&#225;neas&#44; el correcto manejo &#40;diagnosticar&#44; diferenciar y tratar&#41; de las dermatosis y tumores comunes&#46; Estas habilidades solo pueden adquirirse durante una rotaci&#243;n especializada&#46; Proponemos que para certificarlas debemos evaluar los conocimientos adquiridos con ex&#225;menes cl&#237;nicos o mediante la discusi&#243;n de incidentes cr&#237;ticos&#59; mientras que&#44; para la evaluaci&#243;n de las habilidades de comunicaci&#243;n y algunas habilidades instrumentales&#44; podr&#237;amos poner en pr&#225;ctica la observaci&#243;n estructurada de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; tras elaborar indicadores para cada una de ellas&#59; y para las actitudes&#44; adoptar un consenso entre los miembros del servicio que han estado en contacto con el estudiante&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Presentaci&#243;n del estudiante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Comportamiento emp&#225;tico&#46; Facilita las explicaciones del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Entrevista estructurada y exhaustiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Hace preguntas adecuadas para obtener informaci&#243;n del paciente&#46; Escucha con atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; Responde adecuadamente a las preguntas del paciente&#46; Tiene en cuenta su expresi&#243;n no verbal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraci&#243;n f&#237;sica dirigida</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; Exploraci&#243;n de piel&#44; mucosas y anejos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; Exploraci&#243;n f&#237;sica general &#40;en enfermedades sist&#233;micas y tumores con capacidad metast&#225;sica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cierre de la entrevista</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46; Explica de manera comprensible el diagn&#243;stico&#44; la necesidad de realizar pruebas complementarias y el tratamiento&#46; Realiza educaci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#46; Con una gesti&#243;n eficaz del tiempo &#40;10-20&#8242; seg&#250;n enfermedad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de sesi&#243;n &#40;bibliogr&#225;fica&#44; de casos cl&#237;nicos&#44; presentaci&#243;n de datos de una investigaci&#243;n&#41; &#40;subrayar&#41;</span><span class="elsevierStyleBold">Nombre del estudiante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">El estudiante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conocimiento del tema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lenguaje claro y audible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Modulaci&#243;n e inflexiones de la voz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;Nervios&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mirar hacia el &#171;p&#250;blico&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presentaci&#243;n de los contenidos de la sesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Naturalidad&#47;profesionalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Las diapositivas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Legibilidad &#40;n&#250;mero de palabras&#46; Tama&#241;o y tipo de letras &#91;&#171;legibilidad&#187;&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calidad de las diapositivas &#40;color de las letras y del fondo&#44; estructuraci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero en relaci&#243;n con el tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#201;nfasis en la relevancia de los contenidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso de puntos clave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presentaci&#243;n de evidencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">1&#46; Presentaci&#243;n del estudiante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Actitud emp&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Explicaci&#243;n de la utilidad de la t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Explicar sus efectos secundarios &#40;dolor&#44; inflamaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Presionar el gatillo para pulverizar la lesi&#243;n de forma intermitente a una distancia de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; de forma perpendicular a la lesi&#243;n&#44; para evitar el vertido accidental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Presi&#243;n ligera hasta conseguir la congelaci&#243;n de toda la lesi&#243;n y 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de anillo de congelaci&#243;n &#171;en diana&#187; &#40;en lesiones de mayor tama&#241;o &#171;en espiral&#187; o &#171;en brocha de pintar&#187;&#41; &#40;repetir de una a 3 veces el ciclo seg&#250;n el tipo de lesi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">1&#46; Presentaci&#243;n del estudiante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Actitud emp&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Preguntar si es al&#233;rgico a la anestesia&#46; Explicaci&#243;n de la utilidad de la t&#233;cnicaTranquilizar al paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Preparaci&#243;n del material &#40;alcohol o povidona&#44; gasas est&#233;riles&#44; guantes&#44; jeringa de insulina y anestesia&#44; punta de electrobistur&#237;&#44; bote de recogida de muestras en formol&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Lavado higi&#233;nico de manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Colocaci&#243;n de guantes de l&#225;tex no est&#233;riles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Limpiar la piel con gasa est&#233;ril empapada en povidona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; Infiltrar lentamente la anestesia introduciendo la aguja a nivel intrad&#233;rmico&#46; En lesiones mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm infiltrar radialmente&#46; Poner suficiente anestesia para producir un hab&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; En lesiones pedunculadas realizar electrocoagulaci&#243;n de la base&#46; En lesiones semiesf&#233;ricas coagular y curetar el material hasta que desaparezca por completo la lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; Limpiar nuevamente con povidona y cubrir la herida con ap&#243;sito est&#233;ril&#46; Explicar las curas sucesivas en el domicilio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#46; Nuevo lavado higi&#233;nico de manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Colocaci&#243;n de gorro y mascarilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lavado quir&#250;rgico de manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preparaci&#243;n del campo quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aplicaci&#243;n de la anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Elecci&#243;n y colocaci&#243;n de la sutura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Realizaci&#243;n del corte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sutura intrad&#233;rmica y de la piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colocaci&#243;n del ap&#243;sito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Habilidad general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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