INTRODUCCION

La búsqueda de nuevos procedimientos asistenciales que aumenten la equidad en el acceso a los servicios sanitarios es una de las principales preocupaciones de los sistemas de salud, especialmente en territorios fragmentados e infradotados. Además, se exige que la equidad sea posible bajo criterios de calidad, efectividad y contención de costes. La telemedicina puede ser un proceso asistencial1 capaz de hacer converger todos estos requerimientos. Por ello el Gobierno de Canarias ha querido evaluar la utilidad de la telemedicina como una herramienta que posibilite la mejora de la equidad y eficiencia, al objeto de su adopción y difusión. La estructura evaluativa del proyecto Telemedicina 2000 en Canarias2 explora elementos de efectividad, satisfacción y consumo de recursos. Este artículo presenta los resultados obtenidos sobre la calidad percibida por pacientes y profesionales en el proceso de teleconsulta en el área de Dermatología, como indicadores de viabilidad y aceptación, puesto que las actitudes de la sociedad y de los profesionales pueden actuar como barreras a la difusión de la telemedicina.

MATERIALES Y MÉTODOS

La conexión telemática se estableció entre el Hospital Nuestra Señora de los Reyes de la isla de El Hierro (centro comarcal) y el Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria de la isla de Tenerife (centro de referencia). La isla de El Hierro es la isla más meridional y alejada del archipiélago. El hospital insular consta de 17 camas y se sitúa, aproximadamente, a 200 kilómetros del hospital Nuestra Señora de Candelaria en Tenerife. La población de la isla de El Hierro no alcanza los 9.000 habitantes, a pesar de haber crecido notablemente en estos últimos años. Las comunicaciones por mar tienen una frecuencia diaria, prolongándose la duración de la travesía interinsular durante 4 h. Las comunicaciones aéreas son igualmente diarias, con dos vuelos de ida y vuelta desde la isla de Tenerife. Estas comunicaciones suelen quedar anuladas con relativa frecuencia en relación a condiciones atmosféricas adversas. El Servicio Canario de Salud dispone de servicios aéreos medicalizados (dos helicópteros y un avión) para llevar a cabo evacuaciones por urgencias sanitarias. Estos dispositivos de transporte urgente no satisfacen, sin embargo, las necesidades de servicios médicos especializados de carácter no urgente demandados por parte de los ciudadanos de la isla de El Hierro.

Para la consulta de teledermatología se dispuso de una red de área local (LAN), independiente del resto de las comunicaciones hospitalarias, que interconectaba el hospital de El Hierro y el hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Esta red utilizaba el estándar Ethernet 10BaseT. El sistema dispone de un servidor específico para almacenar datos (imágenes y fichas clínicas de cada paciente), disponible para consultas desde cada uno de los dos extremos de la red. Este servidor era un procesador Pentium III a 800 Mhz con 256 Mb de memoria que dispone, además, de dos discos IDE de 20 Gb cada uno y una unidad de cinta DDS-2 capaz de salvar ambos discos en en un solo cartucho. Respecto a los nodos de usuario finales en los hospitales, también se trataban de sendos procesadores Pentium III con 128 Mb de memoria y discos de 4 Gb. Como pantallas se empleaban modelos CRT de 1999 y resoluciones máximas de 1600*1200 a 75 Hz. Como plataforma base se empleó Microsoft® Windows 95. Como software específico para el nodo de la red en el Hospital de El Hierro y en el de Tenerife, se utilizó Documed 1.2 (Information and Image Management System S.A., España). Las comunicaciones consistían en cuatro enlaces RDSI de 128 Kb cada uno, agrupados en un único enlace virtual de 512 Kb, sin saltos intermedios, entre dos routers CISCO modelo 3620, situándose cada router en los extremos de las comunicaciones. La captura de imágenes se llevó a cabo mediante una cámara digital NIKON® a color, con una resolución de 1280*1200 píxeles y 24 bits para la obtención de las imágenes digitales de las lesiones cutáneas motivo de consulta, que almacenaba las imágenes en una tarjeta PCMCIA o las volcaba directamente a la memoria del ordenador. Documed es capaz de leer estas imágenes JPEG e importarlas a la base de datos SQL Server, asociándolas a los expedientes de cada paciente.

La organización del proceso asistencial por medio de telemedicina para probar la viabilidad y aceptación de la atención dermatológica, contempló, en el Hospital de El Hierro:

1.Oferta sistemática de la consulta de Teledermatología, a todos los pacientes en lista de espera para consulta dermatológica convencional. Este servicio se proveía durante 2 h semanalmente, cada jueves, mientras que las visitas del dermatólogo a las islas se producían cada 15 días, prolongándose durante una jornada laboral.

2.Recepción del paciente y explicación del proceso.

3.Consentimiento informado.

4.Toma de fotografías digitales de las lesiones motivo de consulta, por parte de una enfermera entrenada, y su transferencia al ordenador.

5.Toma y almacenamiento de la historia clínica electrónica: datos personales, información médica y fotografías digitales.

En el hospital de Tenerife todos los especialistas dermatólogos del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria participaron en el estudio, con el fin de evitar el sesgo potencial del entusiasmo o voluntarismo por parte de alguno de ellos. Es importante señalar que este estudio fue una iniciativa de la administración sanitaria en el Servicio Canario de Salud y que el grado de entusiasmo general por parte de los dermatólogos consultores no fue inicialmente alto. El proceso incluyó:

1.Lectura de la historia clínica electrónica.

2.Descarga y visualización de las fotografías de las imágenes clínicas de las lesiones a valorar.

3.Videoconferencia con el paciente para completar la historia clínica y explicar directamente a los pacientes y/o a sus familiares el resultado de la consulta.

4.Realización, grabación y remisión a El Hierro del informe clínico para el médico de cabecera, que queda grabado en la historia digital del paciente.

5.Medición del tiempo que se tarda en descargar las imágenes y su visualización (tiempo de visualización).

6.Medición del tiempo que se tarda en la videoconferencia (tiempo de videoconferencia).

7.La suma de ambos tiempos nos daba el tiempo total de la teleconsulta.

8.Cumplimentación de cuestionarios de evaluación.

Nuevamente en el Hospital de El Hierro:

1.Impresión del informe clínico y su entrega al paciente.

2.Cumplimentación de cuestionarios de evaluación.

Los instrumentos de evaluación (cuestionarios) se diseñaron sobre la base de una revisión de las estrategias evaluativas previamente desarrolladas internacionalmente en telemedicina3-5. Estos instrumentos de evaluación exploraban los parámetros relacionados con la calidad percibida de las consultas de teledermatología por parte del especialista y del paciente, centrándose en los siguientes aspectos: calidad técnica (imagen, sonido), adecuación de la sala de consulta, calidad en el intercambio de información, interacción entre especialista y paciente, ansiedad del paciente y satisfacción global con el proceso de teleconsulta. Los pacientes, familiares y especialistas respondían a los cuestionarios sobre preferencias y de satisfacción inmediatamente después de finalizar cada primera consulta. Cuando el paciente era un menor de 14 años o presentaba incapacidad, los cuestionarios eran respondidos por el acompañante de éste. Posteriormente, entre 1 o 2 semanas después de la primera consulta, se efectuaba una entrevista telefónica con el paciente (o acompañante) para explorar sus preferencias y satisfacción final con la telemedicina. Los datos eran codificados y almacenados en una base de datos. El análisis descriptivo se efectuó con el paquete estadístico SPSS (versión 10.0 para Windows).

RESULTADOS

Entre abril y septiembre de 1999 se evaluaron 66 consultas desde el punto de vista del especialista y 45 primeras consultas desde la visión del paciente o acompañante. Durante el periodo de estudio, solamente 4 pacientes rechazaron la consulta inicial por telemedicina, lo que supone el 8 % de los pacientes elegibles y el 5,7 % de las consultas potenciales. La entrevista telefónica se aplicó únicamente al 44 % de los pacientes, debido a escasez de recursos humanos para llevar a cabo todas las entrevistas. Ningún paciente rehusó llevar a cabo la entrevista telefónica, por lo que no es previsible que se incurriera en sesgos de selección. La duración media de cada entrevista fue de 5 min.

La tabla 1 resume la opinión de los pacientes recogida en el hospital, que fue posteriormente contrastada mediante seguimiento telefónico, al objeto de detectar y evitar posibles sesgos presenciales. Entre estos resultados se observa que la presencia de un monitor para comunicarse con el especialista y la presencia de la cámara en la sala incomodaba al 28,9 y al 13,3 % de los pacientes, respectivamente. Por otra parte, el 31,1 % de los pacientes manifestaron estar más nerviosos de lo habitual en este modelo de asistencia. No obstante, el 17,8 % expresó sentirse mejor atendido que en consultas normales. En el seguimiento telefónico, el 95 % de los pacientes declaró estar dispuesto a repetir la experiencia y a recomendar la telemedicina a otros posibles pacientes (tabla 1B). Respecto a las preferencias reveladas por los pacientes, el 15 % manifestó preferir «tener una consulta por telemedicina» a «ver al especialista en persona», mientras que el 55 % era indiferente ante ambas opciones. Cuando la alternativa a la teleconsulta era «esperar para ver a un especialista en persona», el 65 % de los pacientes prefirió «usar telemedicina». Esta preferencia asciende al 75 % cuando la alternativa era «viajar a otra isla para ver al especialista».

La tabla 2 muestra la opinión del dermatólogo al finalizar cada teleconsulta. En un 51,5 % de los casos el especialista expresó haber obtenido la misma información del paciente que en consultas normales. Además, en el 60,6 % de los casos el especialista declaró haber podido ofrecer la misma información que en las consultas cara a cara, mostrándose satisfecho con la interacción creada con éste en el 71,2 % de los casos. En relación con la calidad técnica los aspectos peor y mejor valorados fueron la sala de consulta y el sonido, respectivamente. Hay que destacar que, en opinión de los especialistas, sólo en el 48,5 % de las consultas se dispuso de imágenes de calidad aceptable.

DISCUSION

Los resultados de este proyecto coinciden con los ofrecidos por otros estudios6-10 al mostrar que los pacientes parecen estar satisfechos con la calidad técnica y con la información transmitida y compartida en la teleconsulta. Los factores que mayor incertidumbre han generado en el paciente fueron los relacionados con los instrumentos técnicos utilizados en el proceso de teleconsulta (monitor y cámara). La influencia de estos elementos sobre la calidad percibida en la consulta se ha relacionado con la cultura tecnológica de los pacientes y de los profesionales11. Por ello, el desarrollo de campañas de marketing social antes del inicio de los proyectos, teniendo como población diana grupos de pacientes no familiarizados con las nuevas tecnologías, podría facilitar el aprendizaje y la predisposición de los pacientes respecto a la telemedicina. Otro elemento de consideración son las preferencias reveladas por los pacientes respecto a la telemedicina. Así, cuando la alternativa a la teleconsulta era esperar la visita de un especialista o trasladarse a otra isla, los pacientes manifestaron preferir la telemedicina. De esta forma, tanto el usuario como el financiador valoran la telemedicina como un elemento con capacidad de respuesta frente a un problema de accesibilidad a los servicios sanitarios especializados. La calidad de la información transmitida y, en particular, la que se obtiene del paciente y se transmite en tiempo real, han sido los factores más cuestionados por los especialistas. En este estudio, el especialista parece no estar del todo satisfecho con la calidad de las imágenes dermatológicas, tal como ocurre en estudios anteriores7,11. Esto pudiera deberse bien a que los profesionales hubieran depositado muchas expectativas en la tecnología, o bien a las características de la cámara utilizada, a las limitaciones de los programas informáticos, a la calidad de las líneas de comunicación, al grado de familiarización con la tecnologías o con un nuevo ámbito de trabajo o a la destreza de los profesionales, tanto a la hora de ejecutar las fotos como al interpretarlas7,11. Resolver estos posibles problemas exige considerar nuevos equipamientos y desarrollar programas formativos para los profesionales. No obstante, a pesar de que las posibles mejoras de equipamiento y comunicaciones pudieran contribuir a mejorar la calidad de la interacción entre los pacientes y los especialistas en dermatología, la calidad básica del equipamiento tecnológico fue suficiente para posibilitar la resolución de problemas de salud en dermatología.

Si bien los resultados de este estudio nos sugieren que la teledermatología es una actividad viable y aceptada, tanto por los pacientes como por los profesionales en la provincia de Tenerife, no deben olvidarse las limitaciones presentes en el estudio. Entre ellas, tanto el diseño descriptivo del estudio como la selección no aleatorizada de los profesionales dermatólogos limitan la validez interna y externa a las conclusiones. En este estudio, los dermatólogos partían de una posición crítica con respecto al papel de la telemedicina en su aplicación a la atención dermatológica, lo cual puede haber contribuido a la valoración obtenida. Los pacientes, sin embargo, no fueron seleccionados, dado que fueron incorporados al programa casi en su totalidad, con sólo 4 pacientes que rechazaron participar en el estudio.

Por último, hemos de señalar que la evaluación de tecnologías antes de su adopción y difusión en los servicios sanitarios requiere metodología más rigurosa para la medición de aspectos cualitativos relacionados con el proceso de la teleasistencia, así como mayores tamaños muestrales que posibiliten la detección de diferencias significativas en los parámetros evaluados. No obstante, los resultados de este estudio piloto indican que la telemedicina puede constituir una herramienta a considerar a la hora de planificar y cuantificar las dotaciones de recursos humanos y de equipamiento en las áreas de salud, manteniendo el enfoque de complementariedad con los modelos convencionales de provisión de servicios sanitarios, al permitir ganancias en la equidad de un modo potencialmente eficiente.

AGRADECIMIENTO

Telemedicina 2000 es un proyecto promovido por el Servicio Canario de Salud de la Consejería de Sanidad y Consumo del Gobierno de Canarias, con financiación de los Fondos Europeos de Desarrollo Regional (FEDER), y la participación de Telefónica como socio tecnológico. El equipo de Telemedicina 2000 agradece a Juan Carlos Ossorio Díaz y Nicolás Armas Pérez, del Servicio de Comunicaciones e Informática del Servicio Canario de la Salud, su colaboración técnica en el desarrollo de este proyecto. Esta publicación forma parte de la Red Temática de Investigación de Servicios de Salud basados en Telemedicina del Instituto de Salud Carlos III.