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Este art&#237;culo presenta los resultados obtenidos sobre la calidad percibida por pacientes y profesionales en el proceso de teleconsulta en el &#225;rea de Dermatolog&#237;a&#44; como indicadores de viabilidad y aceptaci&#243;n&#44; puesto que las actitudes de la sociedad y de los profesionales pueden actuar como barreras a la difusi&#243;n de la telemedicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIALES Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">La conexi&#243;n telem&#225;tica se estableci&#243; entre el Hospital Nuestra Se&#241;ora de los Reyes de la isla de El Hierro &#40;centro comarcal&#41; y el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de la Candelaria de la isla de Tenerife &#40;centro de referencia&#41;&#46; La isla de El Hierro es la isla m&#225;s meridional y alejada del archipi&#233;lago&#46; El hospital insular consta de 17 camas y se sit&#250;a&#44; aproximadamente&#44; a 200 kil&#243;metros del hospital Nuestra Se&#241;ora de Candelaria en Tenerife&#46; La poblaci&#243;n de la isla de El Hierro no alcanza los 9&#46;000 habitantes&#44; a pesar de haber crecido notablemente en estos &#250;ltimos a&#241;os&#46; Las comunicaciones por mar tienen una frecuencia diaria&#44; prolong&#225;ndose la duraci&#243;n de la traves&#237;a interinsular durante 4 h&#46; Las comunicaciones a&#233;reas son igualmente diarias&#44; con dos vuelos de ida y vuelta desde la isla de Tenerife&#46; Estas comunicaciones suelen quedar anuladas con relativa frecuencia en relaci&#243;n a condiciones atmosf&#233;ricas adversas&#46; El Servicio Canario de Salud dispone de servicios a&#233;reos medicalizados &#40;dos helic&#243;pteros y un avi&#243;n&#41; para llevar a cabo evacuaciones por urgencias sanitarias&#46; Estos dispositivos de transporte urgente no satisfacen&#44; sin embargo&#44; las necesidades de servicios m&#233;dicos especializados de car&#225;cter no urgente demandados por parte de los ciudadanos de la isla de El Hierro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la consulta de teledermatolog&#237;a se dispuso de una red de &#225;rea local &#40;LAN&#41;&#44; independiente del resto de las comunicaciones hospitalarias&#44; que interconectaba el hospital de El Hierro y el hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de Candelaria&#46; Esta red utilizaba el est&#225;ndar Ethernet 10BaseT&#46; El sistema dispone de un servidor espec&#237;fico para almacenar datos &#40;im&#225;genes y fichas cl&#237;nicas de cada paciente&#41;&#44; disponible para consultas desde cada uno de los dos extremos de la red&#46; Este servidor era un procesador Pentium III a 800 Mhz con 256 Mb de memoria que dispone&#44; adem&#225;s&#44; de dos discos IDE de 20 Gb cada uno y una unidad de cinta DDS-2 capaz de salvar ambos discos en en un solo cartucho&#46; Respecto a los nodos de usuario finales en los hospitales&#44; tambi&#233;n se trataban de sendos procesadores Pentium III con 128 Mb de memoria y discos de 4 Gb&#46; Como pantallas se empleaban modelos CRT de 1999 y resoluciones m&#225;ximas de 1600&#42;1200 a 75 Hz&#46; Como plataforma base se emple&#243; Microsoft<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Windows 95&#46; Como <span class="elsevierStyleItalic"> software</span>  espec&#237;fico para el nodo de la red en el Hospital de El Hierro y en el de Tenerife&#44; se utiliz&#243; Documed 1&#46;2 &#40;Information and Image Management System S&#46;A&#46;&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; Las comunicaciones consist&#237;an en cuatro enlaces RDSI de 128 Kb cada uno&#44; agrupados en un &#250;nico enlace virtual de 512 Kb&#44; sin saltos intermedios&#44; entre dos <span class="elsevierStyleItalic">routers</span> CISCO modelo 3620&#44; situ&#225;ndose cada <span class="elsevierStyleItalic"> router</span> en los extremos de las comunicaciones&#46; La captura de im&#225;genes se llev&#243; a cabo mediante una c&#225;mara digital NIKON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a color&#44; con una resoluci&#243;n de 1280&#42;1200 p&#237;xeles y 24 bits para la obtenci&#243;n de las im&#225;genes digitales de las lesiones cut&#225;neas motivo de consulta&#44; que almacenaba las im&#225;genes en una tarjeta PCMCIA o las volcaba directamente a la memoria del ordenador&#46; Documed es capaz de leer estas im&#225;genes JPEG e importarlas a la base de datos SQL Server&#44; asoci&#225;ndolas a los expedientes de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La organizaci&#243;n del proceso asistencial por medio de telemedicina para probar la viabilidad y aceptaci&#243;n de la atenci&#243;n dermatol&#243;gica&#44; contempl&#243;&#44; en el Hospital de El Hierro&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Oferta sistem&#225;tica de la consulta de Teledermatolog&#237;a&#44; a todos los pacientes en lista de espera para consulta dermatol&#243;gica convencional&#46; Este servicio se prove&#237;a durante 2 h semanalmente&#44; cada jueves&#44; mientras que las visitas del dermat&#243;logo a las islas se produc&#237;an cada 15 d&#237;as&#44; prolong&#225;ndose durante una jornada laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;Recepci&#243;n del paciente y explicaci&#243;n del proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46;Consentimiento informado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Toma de fotograf&#237;as digitales de las lesiones motivo de consulta&#44; por parte de una enfermera entrenada&#44; y su transferencia al ordenador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Toma y almacenamiento de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#58; datos personales&#44; informaci&#243;n m&#233;dica y fotograf&#237;as digitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el hospital de Tenerife todos los especialistas dermat&#243;logos del Hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de Candelaria participaron en el estudio&#44; con el fin de evitar el sesgo potencial del entusiasmo o voluntarismo por parte de alguno de ellos&#46; Es importante se&#241;alar que este estudio fue una iniciativa de la administraci&#243;n sanitaria en el Servicio Canario de Salud y que el grado de entusiasmo general por parte de los dermat&#243;logos consultores no fue inicialmente alto&#46; El proceso incluy&#243;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Lectura de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Descarga y visualizaci&#243;n de las fotograf&#237;as de las im&#225;genes cl&#237;nicas de las lesiones a valorar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46;Videoconferencia con el paciente para completar la historia cl&#237;nica y explicar directamente a los pacientes y&#47;o a sus familiares el resultado de la consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;Realizaci&#243;n&#44; grabaci&#243;n y remisi&#243;n a El Hierro del informe cl&#237;nico para el m&#233;dico de cabecera&#44; que queda grabado en la historia digital del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46;Medici&#243;n del tiempo que se tarda en descargar las im&#225;genes y su visualizaci&#243;n &#40;tiempo de visualizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 6&#46;Medici&#243;n del tiempo que se tarda en la videoconferencia &#40;tiempo de videoconferencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;La suma de ambos tiempos nos daba el tiempo total de la teleconsulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 8&#46;Cumplimentaci&#243;n de cuestionarios de evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuevamente en el Hospital de El Hierro&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46;Impresi&#243;n del informe cl&#237;nico y su entrega al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;Cumplimentaci&#243;n de cuestionarios de evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los instrumentos de evaluaci&#243;n &#40;cuestionarios&#41; se dise&#241;aron sobre la base de una revisi&#243;n de las estrategias evaluativas previamente desarrolladas internacionalmente en telemedicina<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Estos instrumentos de evaluaci&#243;n exploraban los par&#225;metros relacionados con la calidad percibida de las consultas de teledermatolog&#237;a por parte del especialista y del paciente&#44; centr&#225;ndose en los siguientes aspectos&#58; calidad t&#233;cnica &#40;imagen&#44; sonido&#41;&#44; adecuaci&#243;n de la sala de consulta&#44; calidad en el intercambio de informaci&#243;n&#44; interacci&#243;n entre especialista y paciente&#44; ansiedad del paciente y satisfacci&#243;n global con el proceso de teleconsulta&#46; Los pacientes&#44; familiares y especialistas respond&#237;an a los cuestionarios sobre preferencias y de satisfacci&#243;n inmediatamente despu&#233;s de finalizar cada primera consulta&#46; Cuando el paciente era un menor de 14 a&#241;os o presentaba incapacidad&#44; los cuestionarios eran respondidos por el acompa&#241;ante de &#233;ste&#46; Posteriormente&#44; entre 1 o 2 semanas despu&#233;s de la primera consulta&#44; se efectuaba una entrevista telef&#243;nica con el paciente &#40;o acompa&#241;ante&#41; para explorar sus preferencias y satisfacci&#243;n final con la telemedicina&#46; Los datos eran codificados y almacenados en una base de datos&#46; El an&#225;lisis descriptivo se efectu&#243; con el paquete estad&#237;stico SPSS &#40;versi&#243;n 10&#46;0 para Windows&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Entre abril y septiembre de 1999 se evaluaron 66 consultas desde el punto de vista del especialista y 45 primeras consultas desde la visi&#243;n del paciente o acompa&#241;ante&#46; Durante el periodo de estudio&#44; solamente 4 pacientes rechazaron la consulta inicial por telemedicina&#44; lo que supone el 8 &#37; de los pacientes elegibles y el 5&#44;7 &#37; de las consultas potenciales&#46; La entrevista telef&#243;nica se aplic&#243; &#250;nicamente al 44 &#37; de los pacientes&#44; debido a escasez de recursos humanos para llevar a cabo todas las entrevistas&#46; Ning&#250;n paciente rehus&#243; llevar a cabo la entrevista telef&#243;nica&#44; por lo que no es previsible que se incurriera en sesgos de selecci&#243;n&#46; La duraci&#243;n media de cada entrevista fue de 5 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 resume la opini&#243;n de los pacientes recogida en el hospital&#44; que fue posteriormente contrastada mediante seguimiento telef&#243;nico&#44; al objeto de detectar y evitar posibles sesgos presenciales&#46; Entre estos resultados se observa que la presencia de un monitor para comunicarse con el especialista y la presencia de la c&#225;mara en la sala incomodaba al 28&#44;9 y al 13&#44;3 &#37; de los pacientes&#44; respectivamente&#46; Por otra parte&#44; el 31&#44;1 &#37; de los pacientes manifestaron estar m&#225;s nerviosos de lo habitual en este modelo de asistencia&#46; No obstante&#44; el 17&#44;8 &#37; expres&#243; sentirse mejor atendido que en consultas normales&#46; En el seguimiento telef&#243;nico&#44; el 95 &#37; de los pacientes declar&#243; estar dispuesto a repetir la experiencia y a recomendar la telemedicina a otros posibles pacientes &#40;tabla 1B&#41;&#46; Respecto a las preferencias reveladas por los pacientes&#44; el 15 &#37; manifest&#243; preferir &#171;tener una consulta por telemedicina&#187; a &#171;ver al especialista en persona&#187;&#44; mientras que el 55 &#37; era indiferente ante ambas opciones&#46; Cuando la alternativa a la teleconsulta era &#171;esperar para ver a un especialista en persona&#187;&#44; el 65 &#37; de los pacientes prefiri&#243; &#171;usar telemedicina&#187;&#46; Esta preferencia asciende al 75 &#37; cuando la alternativa era &#171;viajar a otra isla para ver al especialista&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063675tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra la opini&#243;n del dermat&#243;logo al finalizar cada teleconsulta&#46; En un 51&#44;5 &#37; de los casos el especialista expres&#243; haber obtenido la misma informaci&#243;n del paciente que en consultas normales&#46; Adem&#225;s&#44; en el 60&#44;6 &#37; de los casos el especialista declar&#243; haber podido ofrecer la misma informaci&#243;n que en las consultas cara a cara&#44; mostr&#225;ndose satisfecho con la interacci&#243;n creada con &#233;ste en el 71&#44;2 &#37; de los casos&#46; En relaci&#243;n con la calidad t&#233;cnica los aspectos peor y mejor valorados fueron la sala de consulta y el sonido&#44; respectivamente&#46; Hay que destacar que&#44; en opini&#243;n de los especialistas&#44; s&#243;lo en el 48&#44;5 &#37; de las consultas se dispuso de im&#225;genes de calidad aceptable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063675tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este proyecto coinciden con los ofrecidos por otros estudios<span class="elsevierStyleSup">6-10</span> al mostrar que los pacientes parecen estar satisfechos con la calidad t&#233;cnica y con la informaci&#243;n transmitida y compartida en la teleconsulta&#46; Los factores que mayor incertidumbre han generado en el paciente fueron los relacionados con los instrumentos t&#233;cnicos utilizados en el proceso de teleconsulta &#40;monitor y c&#225;mara&#41;&#46; La influencia de estos elementos sobre la calidad percibida en la consulta se ha relacionado con la cultura tecnol&#243;gica de los pacientes y de los profesionales<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Por ello&#44; el desarrollo de campa&#241;as de <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span>  social antes del inicio de los proyectos&#44; teniendo como poblaci&#243;n diana grupos de pacientes no familiarizados con las nuevas tecnolog&#237;as&#44; podr&#237;a facilitar el aprendizaje y la predisposici&#243;n de los pacientes respecto a la telemedicina&#46; Otro elemento de consideraci&#243;n son las preferencias reveladas por los pacientes respecto a la telemedicina&#46; As&#237;&#44; cuando la alternativa a la teleconsulta era esperar la visita de un especialista o trasladarse a otra isla&#44; los pacientes manifestaron preferir la telemedicina&#46; De esta forma&#44; tanto el usuario como el financiador valoran la telemedicina como un elemento con capacidad de respuesta frente a un problema de accesibilidad a los servicios sanitarios especializados&#46; La calidad de la informaci&#243;n transmitida y&#44; en particular&#44; la que se obtiene del paciente y se transmite en tiempo real&#44; han sido los factores m&#225;s cuestionados por los especialistas&#46; En este estudio&#44; el especialista parece no estar del todo satisfecho con la calidad de las im&#225;genes dermatol&#243;gicas&#44; tal como ocurre en estudios anteriores<span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span>&#46; Esto pudiera deberse bien a que los profesionales hubieran depositado muchas expectativas en la tecnolog&#237;a&#44; o bien a las caracter&#237;sticas de la c&#225;mara utilizada&#44; a las limitaciones de los programas inform&#225;ticos&#44; a la calidad de las l&#237;neas de comunicaci&#243;n&#44; al grado de familiarizaci&#243;n con la tecnolog&#237;as o con un nuevo &#225;mbito de trabajo o a la destreza de los profesionales&#44; tanto a la hora de ejecutar las fotos como al interpretarlas<span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span>&#46; Resolver estos posibles problemas exige considerar nuevos equipamientos y desarrollar programas formativos para los profesionales&#46; No obstante&#44; a pesar de que las posibles mejoras de equipamiento y comunicaciones pudieran contribuir a mejorar la calidad de la interacci&#243;n entre los pacientes y los especialistas en dermatolog&#237;a&#44; la calidad b&#225;sica del equipamiento tecnol&#243;gico fue suficiente para posibilitar la resoluci&#243;n de problemas de salud en dermatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien los resultados de este estudio nos sugieren que la teledermatolog&#237;a es una actividad viable y aceptada&#44; tanto por los pacientes como por los profesionales en la provincia de Tenerife&#44; no deben olvidarse las limitaciones presentes en el estudio&#46; Entre ellas&#44; tanto el dise&#241;o descriptivo del estudio como la selecci&#243;n no aleatorizada de los profesionales dermat&#243;logos limitan la validez interna y externa a las conclusiones&#46; En este estudio&#44; los dermat&#243;logos part&#237;an de una posici&#243;n cr&#237;tica con respecto al papel de la telemedicina en su aplicaci&#243;n a la atenci&#243;n dermatol&#243;gica&#44; lo cual puede haber contribuido a la valoraci&#243;n obtenida&#46; Los pacientes&#44; sin embargo&#44; no fueron seleccionados&#44; dado que fueron incorporados al programa casi en su totalidad&#44; con s&#243;lo 4 pacientes que rechazaron participar en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; hemos de se&#241;alar que la evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as antes de su adopci&#243;n y difusi&#243;n en los servicios sanitarios requiere metodolog&#237;a m&#225;s rigurosa para la medici&#243;n de aspectos cualitativos relacionados con el proceso de la teleasistencia&#44; as&#237; como mayores tama&#241;os muestrales que posibiliten la detecci&#243;n de diferencias significativas en los par&#225;metros evaluados&#46; No obstante&#44; los resultados de este estudio piloto indican que la telemedicina puede constituir una herramienta a considerar a la hora de planificar y cuantificar las dotaciones de recursos humanos y de equipamiento en las &#225;reas de salud&#44; manteniendo el enfoque de complementariedad con los modelos convencionales de provisi&#243;n de servicios sanitarios&#44; al permitir ganancias en la equidad de un modo potencialmente eficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Telemedicina 2000 es un proyecto promovido por el Servicio Canario de Salud de la Consejer&#237;a de Sanidad y Consumo del Gobierno de Canarias&#44; con financiaci&#243;n de los Fondos Europeos de Desarrollo Regional &#40;FEDER&#41;&#44; y la participaci&#243;n de Telef&#243;nica como socio tecnol&#243;gico&#46; El equipo de Telemedicina 2000 agradece a Juan Carlos Ossorio D&#237;az y Nicol&#225;s Armas P&#233;rez&#44; del Servicio de Comunicaciones e Inform&#225;tica del Servicio Canario de la Salud&#44; su colaboraci&#243;n t&#233;cnica en el desarrollo de este proyecto&#46; Esta publicaci&#243;n forma parte de la Red Tem&#225;tica de Investigaci&#243;n de Servicios de Salud basados en Telemedicina del Instituto de Salud Carlos III&#46;</p>"
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        "resumen" => "Introduction&#46; We conducted a prospective study to evaluate the quality of the exchange of information and satisfaction with a teledermatological consultation between a regional hospital on the island of El Hierro and a referral hospital on the island of Tenerife&#46; Material and methods&#46; Consultations took place via real-time teledermatology with patients who were on a waiting list for conventional consultations&#46; Patients&#44; relatives&#44; technicians and dermatologists completed a questionnaire whose aim was to assess the technical quality of the teleconsultation&#44; the quality of the exchange of information through the teleconsultation&#44; the interaction between the specialist and the patient&#44; preferences between telemedicine and the conventional consultation model&#44; and overall satisfaction with the teleconsultation process&#46; Results&#46; Nearly all of the patients &#40;95 &#37;&#41; said they were willing to repeat the experience and to recommend telemedicine to other possible patients&#46; When the alternative to teleconsultation was to &#34;wait to see a specialist in person&#44;&#34; 65 &#37; of the patients preferred to &#34;use telemedicine&#44;&#34; 15 &#37; stated that they preferred &#34;to have a consultation via telemedicine&#34; over &#34;seeing the specialist in person&#44;&#34; while 55 &#37; had no preference between the two options&#46; In 48 &#37; of the consultations&#44; the physician felt that he&#47;she had not obtained the same quality of information that he&#47;she would have been able to obtain in a &#34;face-to-face&#34; consultation&#46; Discussion&#46; The results of this study show that patients are not a barrier to the expansion of dermatological care through telemedicine&#46;"
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Evaluación cualitativa en teledermatología: resultados del proyecto piloto Telemedicina 2000
Qualitative evaluation in teledermatology: results of the Telemedicine 200 pilot project.
Justo Artiles-Sáncheza, José Suárez-Hernándezb, Pedro Serrano-Aguilara, Consuelo Vázquez-Quiñoyc, Beatriz Duque-Gonzáleza, Carlos de las Cuevas-Castresanad
a Servicio Canario de Salud. Consejería de Sanidad y Consumo. Gobierno de Canarias. España.
b Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
c Hospital Nuestra Señora de los Reyes. Valverde. El Hierro. España.
d Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna4. España.
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Este art&#237;culo presenta los resultados obtenidos sobre la calidad percibida por pacientes y profesionales en el proceso de teleconsulta en el &#225;rea de Dermatolog&#237;a&#44; como indicadores de viabilidad y aceptaci&#243;n&#44; puesto que las actitudes de la sociedad y de los profesionales pueden actuar como barreras a la difusi&#243;n de la telemedicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIALES Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">La conexi&#243;n telem&#225;tica se estableci&#243; entre el Hospital Nuestra Se&#241;ora de los Reyes de la isla de El Hierro &#40;centro comarcal&#41; y el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de la Candelaria de la isla de Tenerife &#40;centro de referencia&#41;&#46; La isla de El Hierro es la isla m&#225;s meridional y alejada del archipi&#233;lago&#46; El hospital insular consta de 17 camas y se sit&#250;a&#44; aproximadamente&#44; a 200 kil&#243;metros del hospital Nuestra Se&#241;ora de Candelaria en Tenerife&#46; La poblaci&#243;n de la isla de El Hierro no alcanza los 9&#46;000 habitantes&#44; a pesar de haber crecido notablemente en estos &#250;ltimos a&#241;os&#46; Las comunicaciones por mar tienen una frecuencia diaria&#44; prolong&#225;ndose la duraci&#243;n de la traves&#237;a interinsular durante 4 h&#46; Las comunicaciones a&#233;reas son igualmente diarias&#44; con dos vuelos de ida y vuelta desde la isla de Tenerife&#46; Estas comunicaciones suelen quedar anuladas con relativa frecuencia en relaci&#243;n a condiciones atmosf&#233;ricas adversas&#46; El Servicio Canario de Salud dispone de servicios a&#233;reos medicalizados &#40;dos helic&#243;pteros y un avi&#243;n&#41; para llevar a cabo evacuaciones por urgencias sanitarias&#46; Estos dispositivos de transporte urgente no satisfacen&#44; sin embargo&#44; las necesidades de servicios m&#233;dicos especializados de car&#225;cter no urgente demandados por parte de los ciudadanos de la isla de El Hierro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la consulta de teledermatolog&#237;a se dispuso de una red de &#225;rea local &#40;LAN&#41;&#44; independiente del resto de las comunicaciones hospitalarias&#44; que interconectaba el hospital de El Hierro y el hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de Candelaria&#46; Esta red utilizaba el est&#225;ndar Ethernet 10BaseT&#46; El sistema dispone de un servidor espec&#237;fico para almacenar datos &#40;im&#225;genes y fichas cl&#237;nicas de cada paciente&#41;&#44; disponible para consultas desde cada uno de los dos extremos de la red&#46; Este servidor era un procesador Pentium III a 800 Mhz con 256 Mb de memoria que dispone&#44; adem&#225;s&#44; de dos discos IDE de 20 Gb cada uno y una unidad de cinta DDS-2 capaz de salvar ambos discos en en un solo cartucho&#46; Respecto a los nodos de usuario finales en los hospitales&#44; tambi&#233;n se trataban de sendos procesadores Pentium III con 128 Mb de memoria y discos de 4 Gb&#46; Como pantallas se empleaban modelos CRT de 1999 y resoluciones m&#225;ximas de 1600&#42;1200 a 75 Hz&#46; Como plataforma base se emple&#243; Microsoft<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Windows 95&#46; Como <span class="elsevierStyleItalic"> software</span>  espec&#237;fico para el nodo de la red en el Hospital de El Hierro y en el de Tenerife&#44; se utiliz&#243; Documed 1&#46;2 &#40;Information and Image Management System S&#46;A&#46;&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; Las comunicaciones consist&#237;an en cuatro enlaces RDSI de 128 Kb cada uno&#44; agrupados en un &#250;nico enlace virtual de 512 Kb&#44; sin saltos intermedios&#44; entre dos <span class="elsevierStyleItalic">routers</span> CISCO modelo 3620&#44; situ&#225;ndose cada <span class="elsevierStyleItalic"> router</span> en los extremos de las comunicaciones&#46; La captura de im&#225;genes se llev&#243; a cabo mediante una c&#225;mara digital NIKON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a color&#44; con una resoluci&#243;n de 1280&#42;1200 p&#237;xeles y 24 bits para la obtenci&#243;n de las im&#225;genes digitales de las lesiones cut&#225;neas motivo de consulta&#44; que almacenaba las im&#225;genes en una tarjeta PCMCIA o las volcaba directamente a la memoria del ordenador&#46; Documed es capaz de leer estas im&#225;genes JPEG e importarlas a la base de datos SQL Server&#44; asoci&#225;ndolas a los expedientes de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La organizaci&#243;n del proceso asistencial por medio de telemedicina para probar la viabilidad y aceptaci&#243;n de la atenci&#243;n dermatol&#243;gica&#44; contempl&#243;&#44; en el Hospital de El Hierro&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Oferta sistem&#225;tica de la consulta de Teledermatolog&#237;a&#44; a todos los pacientes en lista de espera para consulta dermatol&#243;gica convencional&#46; Este servicio se prove&#237;a durante 2 h semanalmente&#44; cada jueves&#44; mientras que las visitas del dermat&#243;logo a las islas se produc&#237;an cada 15 d&#237;as&#44; prolong&#225;ndose durante una jornada laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;Recepci&#243;n del paciente y explicaci&#243;n del proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46;Consentimiento informado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Toma de fotograf&#237;as digitales de las lesiones motivo de consulta&#44; por parte de una enfermera entrenada&#44; y su transferencia al ordenador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Toma y almacenamiento de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#58; datos personales&#44; informaci&#243;n m&#233;dica y fotograf&#237;as digitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el hospital de Tenerife todos los especialistas dermat&#243;logos del Hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de Candelaria participaron en el estudio&#44; con el fin de evitar el sesgo potencial del entusiasmo o voluntarismo por parte de alguno de ellos&#46; Es importante se&#241;alar que este estudio fue una iniciativa de la administraci&#243;n sanitaria en el Servicio Canario de Salud y que el grado de entusiasmo general por parte de los dermat&#243;logos consultores no fue inicialmente alto&#46; El proceso incluy&#243;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Lectura de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Descarga y visualizaci&#243;n de las fotograf&#237;as de las im&#225;genes cl&#237;nicas de las lesiones a valorar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46;Videoconferencia con el paciente para completar la historia cl&#237;nica y explicar directamente a los pacientes y&#47;o a sus familiares el resultado de la consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;Realizaci&#243;n&#44; grabaci&#243;n y remisi&#243;n a El Hierro del informe cl&#237;nico para el m&#233;dico de cabecera&#44; que queda grabado en la historia digital del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46;Medici&#243;n del tiempo que se tarda en descargar las im&#225;genes y su visualizaci&#243;n &#40;tiempo de visualizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 6&#46;Medici&#243;n del tiempo que se tarda en la videoconferencia &#40;tiempo de videoconferencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;La suma de ambos tiempos nos daba el tiempo total de la teleconsulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 8&#46;Cumplimentaci&#243;n de cuestionarios de evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuevamente en el Hospital de El Hierro&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46;Impresi&#243;n del informe cl&#237;nico y su entrega al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;Cumplimentaci&#243;n de cuestionarios de evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los instrumentos de evaluaci&#243;n &#40;cuestionarios&#41; se dise&#241;aron sobre la base de una revisi&#243;n de las estrategias evaluativas previamente desarrolladas internacionalmente en telemedicina<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Estos instrumentos de evaluaci&#243;n exploraban los par&#225;metros relacionados con la calidad percibida de las consultas de teledermatolog&#237;a por parte del especialista y del paciente&#44; centr&#225;ndose en los siguientes aspectos&#58; calidad t&#233;cnica &#40;imagen&#44; sonido&#41;&#44; adecuaci&#243;n de la sala de consulta&#44; calidad en el intercambio de informaci&#243;n&#44; interacci&#243;n entre especialista y paciente&#44; ansiedad del paciente y satisfacci&#243;n global con el proceso de teleconsulta&#46; Los pacientes&#44; familiares y especialistas respond&#237;an a los cuestionarios sobre preferencias y de satisfacci&#243;n inmediatamente despu&#233;s de finalizar cada primera consulta&#46; Cuando el paciente era un menor de 14 a&#241;os o presentaba incapacidad&#44; los cuestionarios eran respondidos por el acompa&#241;ante de &#233;ste&#46; Posteriormente&#44; entre 1 o 2 semanas despu&#233;s de la primera consulta&#44; se efectuaba una entrevista telef&#243;nica con el paciente &#40;o acompa&#241;ante&#41; para explorar sus preferencias y satisfacci&#243;n final con la telemedicina&#46; Los datos eran codificados y almacenados en una base de datos&#46; El an&#225;lisis descriptivo se efectu&#243; con el paquete estad&#237;stico SPSS &#40;versi&#243;n 10&#46;0 para Windows&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Entre abril y septiembre de 1999 se evaluaron 66 consultas desde el punto de vista del especialista y 45 primeras consultas desde la visi&#243;n del paciente o acompa&#241;ante&#46; Durante el periodo de estudio&#44; solamente 4 pacientes rechazaron la consulta inicial por telemedicina&#44; lo que supone el 8 &#37; de los pacientes elegibles y el 5&#44;7 &#37; de las consultas potenciales&#46; La entrevista telef&#243;nica se aplic&#243; &#250;nicamente al 44 &#37; de los pacientes&#44; debido a escasez de recursos humanos para llevar a cabo todas las entrevistas&#46; Ning&#250;n paciente rehus&#243; llevar a cabo la entrevista telef&#243;nica&#44; por lo que no es previsible que se incurriera en sesgos de selecci&#243;n&#46; La duraci&#243;n media de cada entrevista fue de 5 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 resume la opini&#243;n de los pacientes recogida en el hospital&#44; que fue posteriormente contrastada mediante seguimiento telef&#243;nico&#44; al objeto de detectar y evitar posibles sesgos presenciales&#46; Entre estos resultados se observa que la presencia de un monitor para comunicarse con el especialista y la presencia de la c&#225;mara en la sala incomodaba al 28&#44;9 y al 13&#44;3 &#37; de los pacientes&#44; respectivamente&#46; Por otra parte&#44; el 31&#44;1 &#37; de los pacientes manifestaron estar m&#225;s nerviosos de lo habitual en este modelo de asistencia&#46; No obstante&#44; el 17&#44;8 &#37; expres&#243; sentirse mejor atendido que en consultas normales&#46; En el seguimiento telef&#243;nico&#44; el 95 &#37; de los pacientes declar&#243; estar dispuesto a repetir la experiencia y a recomendar la telemedicina a otros posibles pacientes &#40;tabla 1B&#41;&#46; Respecto a las preferencias reveladas por los pacientes&#44; el 15 &#37; manifest&#243; preferir &#171;tener una consulta por telemedicina&#187; a &#171;ver al especialista en persona&#187;&#44; mientras que el 55 &#37; era indiferente ante ambas opciones&#46; Cuando la alternativa a la teleconsulta era &#171;esperar para ver a un especialista en persona&#187;&#44; el 65 &#37; de los pacientes prefiri&#243; &#171;usar telemedicina&#187;&#46; Esta preferencia asciende al 75 &#37; cuando la alternativa era &#171;viajar a otra isla para ver al especialista&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063675tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra la opini&#243;n del dermat&#243;logo al finalizar cada teleconsulta&#46; En un 51&#44;5 &#37; de los casos el especialista expres&#243; haber obtenido la misma informaci&#243;n del paciente que en consultas normales&#46; Adem&#225;s&#44; en el 60&#44;6 &#37; de los casos el especialista declar&#243; haber podido ofrecer la misma informaci&#243;n que en las consultas cara a cara&#44; mostr&#225;ndose satisfecho con la interacci&#243;n creada con &#233;ste en el 71&#44;2 &#37; de los casos&#46; En relaci&#243;n con la calidad t&#233;cnica los aspectos peor y mejor valorados fueron la sala de consulta y el sonido&#44; respectivamente&#46; Hay que destacar que&#44; en opini&#243;n de los especialistas&#44; s&#243;lo en el 48&#44;5 &#37; de las consultas se dispuso de im&#225;genes de calidad aceptable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063675tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este proyecto coinciden con los ofrecidos por otros estudios<span class="elsevierStyleSup">6-10</span> al mostrar que los pacientes parecen estar satisfechos con la calidad t&#233;cnica y con la informaci&#243;n transmitida y compartida en la teleconsulta&#46; Los factores que mayor incertidumbre han generado en el paciente fueron los relacionados con los instrumentos t&#233;cnicos utilizados en el proceso de teleconsulta &#40;monitor y c&#225;mara&#41;&#46; La influencia de estos elementos sobre la calidad percibida en la consulta se ha relacionado con la cultura tecnol&#243;gica de los pacientes y de los profesionales<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Por ello&#44; el desarrollo de campa&#241;as de <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span>  social antes del inicio de los proyectos&#44; teniendo como poblaci&#243;n diana grupos de pacientes no familiarizados con las nuevas tecnolog&#237;as&#44; podr&#237;a facilitar el aprendizaje y la predisposici&#243;n de los pacientes respecto a la telemedicina&#46; Otro elemento de consideraci&#243;n son las preferencias reveladas por los pacientes respecto a la telemedicina&#46; As&#237;&#44; cuando la alternativa a la teleconsulta era esperar la visita de un especialista o trasladarse a otra isla&#44; los pacientes manifestaron preferir la telemedicina&#46; De esta forma&#44; tanto el usuario como el financiador valoran la telemedicina como un elemento con capacidad de respuesta frente a un problema de accesibilidad a los servicios sanitarios especializados&#46; La calidad de la informaci&#243;n transmitida y&#44; en particular&#44; la que se obtiene del paciente y se transmite en tiempo real&#44; han sido los factores m&#225;s cuestionados por los especialistas&#46; En este estudio&#44; el especialista parece no estar del todo satisfecho con la calidad de las im&#225;genes dermatol&#243;gicas&#44; tal como ocurre en estudios anteriores<span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span>&#46; Esto pudiera deberse bien a que los profesionales hubieran depositado muchas expectativas en la tecnolog&#237;a&#44; o bien a las caracter&#237;sticas de la c&#225;mara utilizada&#44; a las limitaciones de los programas inform&#225;ticos&#44; a la calidad de las l&#237;neas de comunicaci&#243;n&#44; al grado de familiarizaci&#243;n con la tecnolog&#237;as o con un nuevo &#225;mbito de trabajo o a la destreza de los profesionales&#44; tanto a la hora de ejecutar las fotos como al interpretarlas<span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span>&#46; Resolver estos posibles problemas exige considerar nuevos equipamientos y desarrollar programas formativos para los profesionales&#46; No obstante&#44; a pesar de que las posibles mejoras de equipamiento y comunicaciones pudieran contribuir a mejorar la calidad de la interacci&#243;n entre los pacientes y los especialistas en dermatolog&#237;a&#44; la calidad b&#225;sica del equipamiento tecnol&#243;gico fue suficiente para posibilitar la resoluci&#243;n de problemas de salud en dermatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien los resultados de este estudio nos sugieren que la teledermatolog&#237;a es una actividad viable y aceptada&#44; tanto por los pacientes como por los profesionales en la provincia de Tenerife&#44; no deben olvidarse las limitaciones presentes en el estudio&#46; Entre ellas&#44; tanto el dise&#241;o descriptivo del estudio como la selecci&#243;n no aleatorizada de los profesionales dermat&#243;logos limitan la validez interna y externa a las conclusiones&#46; En este estudio&#44; los dermat&#243;logos part&#237;an de una posici&#243;n cr&#237;tica con respecto al papel de la telemedicina en su aplicaci&#243;n a la atenci&#243;n dermatol&#243;gica&#44; lo cual puede haber contribuido a la valoraci&#243;n obtenida&#46; Los pacientes&#44; sin embargo&#44; no fueron seleccionados&#44; dado que fueron incorporados al programa casi en su totalidad&#44; con s&#243;lo 4 pacientes que rechazaron participar en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; hemos de se&#241;alar que la evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as antes de su adopci&#243;n y difusi&#243;n en los servicios sanitarios requiere metodolog&#237;a m&#225;s rigurosa para la medici&#243;n de aspectos cualitativos relacionados con el proceso de la teleasistencia&#44; as&#237; como mayores tama&#241;os muestrales que posibiliten la detecci&#243;n de diferencias significativas en los par&#225;metros evaluados&#46; No obstante&#44; los resultados de este estudio piloto indican que la telemedicina puede constituir una herramienta a considerar a la hora de planificar y cuantificar las dotaciones de recursos humanos y de equipamiento en las &#225;reas de salud&#44; manteniendo el enfoque de complementariedad con los modelos convencionales de provisi&#243;n de servicios sanitarios&#44; al permitir ganancias en la equidad de un modo potencialmente eficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Telemedicina 2000 es un proyecto promovido por el Servicio Canario de Salud de la Consejer&#237;a de Sanidad y Consumo del Gobierno de Canarias&#44; con financiaci&#243;n de los Fondos Europeos de Desarrollo Regional &#40;FEDER&#41;&#44; y la participaci&#243;n de Telef&#243;nica como socio tecnol&#243;gico&#46; El equipo de Telemedicina 2000 agradece a Juan Carlos Ossorio D&#237;az y Nicol&#225;s Armas P&#233;rez&#44; del Servicio de Comunicaciones e Inform&#225;tica del Servicio Canario de la Salud&#44; su colaboraci&#243;n t&#233;cnica en el desarrollo de este proyecto&#46; Esta publicaci&#243;n forma parte de la Red Tem&#225;tica de Investigaci&#243;n de Servicios de Salud basados en Telemedicina del Instituto de Salud Carlos III&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 17 11 28
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