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Se presenta inicialmente como una peque&#241;a placa de color de piel normal&#44; pardusca o marr&#243;n&#46; En los estadios iniciales puede pasar desapercibido y ser confundido con lesiones benignas&#46; El tumor presenta un crecimiento lento y&#44; a medida que evoluciona&#44; va infiltrando en profundidad y en extensi&#243;n&#44; desarrollando unos n&#243;dulos protuberantes caracter&#237;sticos en superficie&#44; de ah&#237; su nombre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microsc&#243;picamente&#44; la apariencia histol&#243;gica del DFSP es la de un fibrosarcoma &#40;FS&#41; bien diferenciado&#46; Est&#225; formado por una densa y uniforme proliferaci&#243;n de c&#233;lulas fusiformes&#44; con n&#250;cleo grande y elongado&#44; con escaso pleomorfismo y baja actividad mit&#243;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El estroma presenta cantidades variables de col&#225;geno y capilares&#46; Una de las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas m&#225;s importantes del DFSP&#44; que comparte con otras neoplasias fibrohistioc&#237;ticas&#44; es la disposici&#243;n de estas c&#233;lulas en fasc&#237;culos entrelazados de forma irregular dando un patr&#243;n denominado estoriforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La densidad celular es mucho mayor en la parte central del tumor que en la periferia&#44; donde se emiten proyecciones digitiformes&#44; en forma de tractos fibrosos poco celulares que infiltran el tejido celular subcut&#225;neo &#40;TCS&#41;&#44; la fascia muscular&#44; el m&#250;sculo y hasta el hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estas prolongaciones del tumor en forma de tent&#225;culos&#44; que pueden llegar a gran distancia de la parte central del tumor&#44; proporcionan al DFSP una extensi&#243;n subcl&#237;nica muy impredecible y pueden pasar desapercibidos en un estudio histol&#243;gico convencional&#44; 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Se han descrito unas variedades histol&#243;gicas del DFSP que pueden aparecer en mayor o menor medida en el seno del tumor&#44; estas son&#58; el fibroblastoma de c&#233;lulas gigantes &#40;FCG&#41;&#44; el DFSP pigmentado &#40;tumor de Bednar&#41;&#44; el DFSP atr&#243;fico&#44; el DFSP esclerosante&#44; el DFSP mioide&#44; el DFSP mixoide y el DFSP con componente fibrosarcomatoso &#40;DFSP-FS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extirpaci&#243;n quir&#250;rgica completa es el tratamiento de elecci&#243;n para el DFSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es preciso tener en cuenta que el modo de crecimiento del DFSP&#44; mediante proyecciones digitiformes&#44; lo convierte en un tumor muy asim&#233;trico&#44; cuya extensi&#243;n subcl&#237;nica puede llegar a gran distancia del centro del tumor&#46; Estas proyecciones en forma de tent&#225;culos en la periferia del tumor explican el alto &#237;ndice de recurrencias locales que presenta el DFSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por todo ello&#44; la cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs &#40;CMM&#41;&#44; que proporciona un estudio histol&#243;gico completo de todos los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos&#44; es de elecci&#243;n en el tratamiento del DFSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que el DFSP sea un tumor con baja capacidad de met&#225;stasis y que tenga una buena evoluci&#243;n en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; puede justificar que no exista hasta la fecha un verdadero y riguroso estudio sobre sus factores pron&#243;sticos&#46; Sin embargo existen casos&#44; que aunque no terminen produciendo la muerte del paciente&#44; s&#237; que producen una alta morbilidad puesto que evolucionan de una manera m&#225;s agresiva de lo habitual o presentan dificultades para su tratamiento quir&#250;rgico completo&#46; Seg&#250;n esta experiencia&#44; los DFSP de gran tama&#241;o&#44; los que tienen mucho tiempo de evoluci&#243;n&#44; los que parecen cl&#237;nicamente infiltrados en profundidad y los localizados en la cabeza y el cuello son los que m&#225;s dificultades plantean en el tratamiento quir&#250;rgico&#46; Sin embargo&#44; son pocos los factores histol&#243;gicos que se asocian a una mayor agresividad local&#44; siendo el &#250;nico factor reconocido la presencia de &#225;reas fibrosarcomatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del trabajo es determinar qu&#233; caracter&#237;sticas histol&#243;gicas est&#225;n asociadas a una mayor extensi&#243;n subcl&#237;nica y a una mayor agresividad local en los DFSP&#46; Los objetivos secundarios son&#58; determinar el nivel de afectaci&#243;n en profundidad de una serie amplia de DFSP para cuantificar la agresividad local de este tumor y realizar un estudio descriptivo de las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas de este tumor cut&#225;neo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio observacional retrospectivo que inclu&#237;an los casos de DFSP vistos en nuestro servicio durante los 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que van desde 1998 hasta 2011&#46; Se incluyeron casos de DFSP de los que se dispon&#237;a de cortes histol&#243;gicos representativos del tumor o suficiente material tumoral incluido en parafina para poder realizar nuevos cortes y tinci&#243;n con hematoxilina y eosina&#46; Se excluyeron los casos de DFSP de los que se dispon&#237;a de escaso material histol&#243;gico o no representativo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos histol&#243;gicos evaluados fueron los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n histol&#243;gico predominante&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estoriforme</span>&#58; fasc&#237;culos celulares densos en disposici&#243;n arremolinada y ondulante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rueda de carro</span>&#58; fasc&#237;culos celulares irradiados a partir de un eje central&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#225;bana</span>&#58; las c&#233;lulas no se disponen en fasc&#237;culos&#59; se disponen de manera homog&#233;nea sin agruparse espec&#237;ficamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fascicular</span>&#58; c&#233;lulas dispuestas en fasc&#237;culos a partir de un eje largo longitudinal central&#44; 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m&#225;s de 150 c&#233;lulas&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo celular predominante&#58; que pod&#237;a ser epitelioide o fusocelular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pleomorfismo celular&#58; que pod&#237;a ser ausente&#44; leve&#44; moderado o intenso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numero de mitosis en 10 campos de 40&#215;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de &#225;reas de fibrosarcoma&#58; m&#225;s de 5&#37; de superficie tumoral con c&#233;lulas dispuestas en fasc&#237;culos a partir de un eje longitudinal recordando a una espina de pescado&#44; o m&#225;s de 5&#37; de c&#233;lulas tumorales muy pleom&#243;rficas con muchas mitosis sin una disposici&#243;n espec&#237;fica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de otras variedades histol&#243;gicas del DFSP&#58; pigmentada o tumor de Bednar&#59; fibroblastoma de c&#233;lulas gigantes&#44; mixoide&#44; mioide o esclerosante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infiltraci&#243;n histol&#243;gica en profundidad&#58; plano de infiltraci&#243;n m&#225;s profundamente afectado&#46; Este pod&#237;a ser&#58; TCS&#44; fascia muscular&#44; m&#250;sculo&#44; periostio o hueso&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos fueron intervenidos mediante la variante diferida de CMM conocida como <span class="elsevierStyleItalic">slow</span> Mohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Para conocer el nivel exacto de infiltraci&#243;n en profundidad se realizaban cortes seriados y te&#241;idos con H-E del <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span> tumoral o de la cicatriz en los casos extirpados con m&#225;rgenes positivos&#46; En algunos casos se realizaban incluso cortes rebajados de la pieza de los estadios de CMM para descartar o detectar la presencia de focos tumorales&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determin&#243; como factor de agresividad local la presencia de afectaci&#243;n de la fascia muscular o de la galea aponeur&#243;tica &#40;para los casos localizados en el cuero cabelludo&#41; y se relacion&#243; cada una de las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas definidas con la presencia o ausencia de dicha afectaci&#243;n&#46; Para esta parte del trabajo solamente se incluyeron a los tumores primarios porque de esta manera los resultados podr&#237;an ser m&#225;s exactamente reproducibles&#44; ya que en los casos recidivados o extirpados con m&#225;rgenes positivos se podr&#237;a estudiar una parte poco representativa del tumor&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emple&#243; el programa estad&#237;stico SPSS&#46; Para evaluar la distribuci&#243;n de las variables independientes en relaci&#243;n a la variable dependiente &#40;invasi&#243;n de fascia&#41; se utiliz&#243; la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson o la prueba exacta de Fisher si los valores esperados eran &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; para valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio 155 casos de DFSP en los que se pudo determinar el nivel de afectaci&#243;n en profundidad&#46; Se dispuso de suficiente cantidad de tumor para poder evaluar las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas propuestas en 103 casos&#46; De estos&#44; 73 correspond&#237;an a tumores primarios&#44; 22 a recidivados y 8 a extirpados con m&#225;rgenes positivos&#46; Los resultados del estudio histol&#243;gico se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del estudio descriptivo histol&#243;gico destaca que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; las c&#233;lulas se dispon&#237;an adoptando el patr&#243;n estoriforme &#40;67&#44;9&#37;&#41; y que el patr&#243;n de infiltraci&#243;n al TCS fue mayoritariamente en panal de abejas &#40;46&#44;6&#37;&#41;&#44; seguido del digitiforme &#40;27&#44;1&#37;&#41;&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se descubri&#243; la densidad celular de los tumores como moderada en m&#225;s de la mitad de los casos &#40;55&#44;3&#37;&#41;&#44; siendo el tipo celular predominante el fusocelular &#40;92&#44;2&#37;&#41;&#46; Llam&#243; tambi&#233;n la atenci&#243;n el bajo pleomorfismo de las c&#233;lulas tumorales &#40;ausente en 4&#44;8&#37; y leve en 58&#44;2&#37;&#41; y el escaso n&#250;mero de mitosis encontradas &#40;media de 1&#44;8 y mediana de 1&#41;&#46; En 14 casos &#40;13&#44;6&#37;&#41; se observaron &#225;reas de degeneraci&#243;n FS&#44; en 16 casos &#40;15&#44;5&#37;&#41; zonas de variedad esclerosante&#44; en 10 casos &#40;9&#44;7&#37;&#41; zonas de variedad mixoide&#44; mientras que la variante pigmentada o tumor de Bednar se observ&#243; en 7 casos &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#44; y en un &#250;nico caso se encontr&#243; variedad de FCG&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos &#40;62&#44;6&#37;&#41; el tumor se limit&#243; al TCS&#44; en 17 casos &#40;11&#37;&#41; contact&#243; con la fascia muscular o con la galea aponeur&#243;tica y en 36 casos &#40;23&#44;2&#37;&#41; afect&#243; al tejido muscular&#46; Solo en 5 casos &#40;3&#44;2&#37;&#41; el DFSP alcanz&#243; el periostio&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la relaci&#243;n entre las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas y la infiltraci&#243;n en profundidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; encontramos en el patr&#243;n histol&#243;gico en s&#225;bana y en rueda de carro un alto grado de pleomorfismo celular&#44; y la presencia de m&#225;s de una mitosis se asoci&#243; significativamente con la afectaci&#243;n de la fascia muscular o de la galea aponeur&#243;tica&#46; El resto de las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas estudiadas no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; la forma t&#237;pica de DFSP consiste en una densa proliferaci&#243;n de c&#233;lulas fusiformes de citoplasma escaso&#44; que se agrupan siguiendo un patr&#243;n estoriforme&#44; de aspecto uniforme y escaso pleomorfismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; tal y como encontramos en nuestra serie&#46; Sin embargo&#44; puede ser llamativo que en la mayor&#237;a de nuestros casos la densidad celular fue moderada&#46; Este hallazgo puede explicarse en parte por la definici&#243;n metodol&#243;gica particular que hicimos en el trabajo &#40;densidad celular moderada si el n&#250;mero de c&#233;lulas en un campo de 40&#215; representativo del tumor era menor a 100&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en la mayor&#237;a de los casos la superficie del tumor ocupada por c&#233;lulas tumorales era mayor que la superficie ocupada por el estroma col&#225;geno&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">disposici&#243;n de las c&#233;lulas</span> en fasc&#237;culos cortos y entrelazados formando el conocido patr&#243;n estoriforme es propio de neoplasias fibrohistioc&#237;ticas y m&#225;s espec&#237;fico del propio DFSP&#46; Aunque es el patr&#243;n com&#250;nmente encontrado&#44; no es infrecuente observar zonas del tumor&#44; m&#225;s o menos predominantes&#44; donde las c&#233;lulas se dispongan en un patr&#243;n en rueda de carro&#44; en s&#225;bana o fascicular&#46; Tal y como hemos hallado en nuestra serie&#44; el patr&#243;n estoriforme ha sido el m&#225;s frecuentemente encontrado&#44; con un 67&#44;9&#37; de los casos&#44; seguido del patr&#243;n en s&#225;bana &#40;14&#44;5&#37; de los casos&#41; y del patr&#243;n en rueda de carro &#40;12&#44;6&#37; de los casos&#41;&#46; Posiblemente&#44; el patr&#243;n en rueda de carro no sea m&#225;s que una variedad del patr&#243;n estoriforme en el que los fasc&#237;culos celulares son especialmente cortos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">patr&#243;n de infiltraci&#243;n del TCS</span> es una caracter&#237;stica histol&#243;gica important&#237;sima del DFSP y que muchas veces ayuda a su diagn&#243;stico&#46; El conocido patr&#243;n en panal de abejas es el m&#225;s reconocido en el DFSP&#44; aunque otros autores encuentren m&#225;s frecuente al patr&#243;n en bandas paralelas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestra serie hemos encontrado como predominante&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; al patr&#243;n en panal de abejas &#40;46&#44;6&#37;&#41;&#44; seguido del digitiforme &#40;27&#44;1&#37;&#41;&#44; del compresivo &#40;14&#44;5&#37;&#41; y del de bandas paralelas &#40;11&#44;6&#37;&#41;&#46; En realidad&#44; en la mayor&#237;a de los casos se observa&#44; aunque no sea la forma predominante&#44; la infiltraci&#243;n del TCS en patr&#243;n en panal de abejas&#44; lo que facilita el diagn&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; la proporci&#243;n del tumor infiltrando al TCS mediante uno u otro patr&#243;n est&#225; sujeta a interpretaciones subjetivas del observador y&#44; por lo tanto&#44; es complicado establecer con certeza su frecuencia&#46; Por otra parte&#44; se ha relacionado el patr&#243;n en bandas paralelas con los DFSP de menor tiempo de evoluci&#243;n&#44; y el patr&#243;n en panal de abejas con los casos m&#225;s evolucionados&#44; considerando el patr&#243;n en panal de abeja como un estadio final en la evoluci&#243;n del DFSP&#46; En nuestro trabajo no hemos estudiado de manera espec&#237;fica esta asociaci&#243;n pero&#44; como posteriormente se ver&#225; al discutir los factores de agresividad local&#44; no encontramos ninguna asociaci&#243;n significativa entre el patr&#243;n de infiltraci&#243;n al TCS y la mayor frecuencia de afectaci&#243;n a la fascia muscular&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de <span class="elsevierStyleItalic">&#225;reas fibrosarcomatosas</span> en el seno de un DFSP se puede encontrar en el 7-20&#44;9&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; este hallazgo lo encontramos en el 13&#44;6&#37; de los casos&#44; lo que est&#225; en sinton&#237;a con la literatura&#46; La implicaci&#243;n pron&#243;stica de estas &#225;reas FS en el DFSP que se encuentra en la literatura&#44; as&#237; como los resultados de nuestra serie en este sentido&#44; se discutir&#225;n posteriormente&#46; Por otra parte&#44; la presencia de otras variedades histol&#243;gicas o &#225;reas de degeneraci&#243;n es un hecho raro&#44; tal y como se refleja en la literatura y como hemos encontrado en los casos de nuestra serie&#46; Es dif&#237;cil establecer la frecuencia de aparici&#243;n de estas &#225;reas o subtipos histol&#243;gicos&#44; siendo las &#225;reas esclerosantes &#40;15&#44;5&#37;&#41;&#44; las mixoides &#40;9&#44;7&#37;&#41; y el tumor de Bednar &#40;6&#44;7&#37;&#41; las m&#225;s frecuentemente encontradas en nuestra serie&#46; La forma de FCG ha sido especialmente rara en nuestra serie &#40;tan solo un caso&#41;&#44; que adem&#225;s era un adulto&#46; En este sentido&#44; y seg&#250;n la serie m&#225;s amplia de FCG&#44; el 11&#44;6&#37; de los mismos se encuentran en pacientes mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; lo que da sentido a nuestro hallazgo&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de mitosis encontrado en el DFSP suele ser bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La media encontrada en nuestra serie&#44; en 10 campos de 40&#215;&#44; fue de 1&#44;8 mitosis&#44; lo que est&#225; en sinton&#237;a con lo conocido hasta el momento y publicado en la literatura&#46; El mayor n&#250;mero de mitosis lo encontramos en los casos con componente de FS&#44; lo que&#44; como luego se discutir&#225;&#44; puede tener implicaci&#243;n en la agresividad local del tumor&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al <span class="elsevierStyleItalic">nivel de infiltraci&#243;n histol&#243;gico en profundidad</span>&#44; del 0 al 24&#44;6&#37; de los casos llegan a infiltrar la fascia o el m&#250;sculo&#44; seg&#250;n las series que lo estudian<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46; Seg&#250;n nuestros resultados&#44; de los 155 casos&#44; el 63&#44;8&#37; se limit&#243; al TCS&#44; el 7&#44;1&#37; lleg&#243; a la fascia muscular&#44; el 22&#44;5&#37; infiltr&#243; el m&#250;sculo y un 3&#44;2&#37; invadi&#243; el periostio&#46; Por lo tanto&#44; parece que nuestra serie tiene un ligero mayor porcentaje de casos que infiltran en profundidad &#40;29&#44;6&#37;&#41; en relaci&#243;n con la literatura&#46; En este sentido es importante tener en cuenta que&#44; aunque el DFSP sea un tumor con buen pron&#243;stico&#44; en cuanto a supervivencia&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; el hecho de que infiltre en profundidad el tejido muscular lo convierte en un sarcoma cut&#225;neo agresivo localmente&#44; lo que condiciona su tratamiento quir&#250;rgico y la posibilidad de complicaciones y secuelas posquir&#250;rgicas&#46; Por otra parte&#44; al ser esta afectaci&#243;n en profundidad habitualmente puntiforme o focal y no masiva&#44; la CMM es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el tratamiento del DFSP&#44; puesto que estudia meticulosamente el margen profundo y respeta el tejido sano&#44; lo que en el caso del m&#250;sculo es especialmente importante de cara a las complicaciones o secuelas quir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos encontrado 3 caracter&#237;sticas histol&#243;gicas asociadas significativamente a la infiltraci&#243;n de la fascia muscular o la galea aponeur&#243;tica&#58; el patr&#243;n histol&#243;gico&#44; el pleomorfismo celular y el n&#250;mero de mitosis&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; encontramos que los patrones histol&#243;gicos en s&#225;bana y en rueda de carro se asociaron significativamente con la infiltraci&#243;n de la fascia o de la galea&#44; de tal forma que habr&#237;a que prestar especial atenci&#243;n a aquellos DFSP en los que predomine uno de estos 2 patrones histol&#243;gicos&#46; Sin embargo&#44; la falta de casos con un patr&#243;n predominante en s&#225;bana probablemente haya condicionado que estos resultados sean un hallazgo casual&#46; El patr&#243;n histol&#243;gico m&#225;s frecuentemente encontrado en los DFSP es el estoriforme y&#44; seg&#250;n nuestros resultados&#44; este se ha encontrado pr&#225;cticamente igual en el grupo de DFSP con afectaci&#243;n de la fascia y en los m&#225;s superficiales&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alto <span class="elsevierStyleItalic">pleomorfismo celular</span> se asoci&#243; significativamente con la infiltraci&#243;n en profundidad&#46; Teniendo en cuenta que&#44; por definici&#243;n&#44; el DFSP es un tumor con escaso pleomorfismo celular y que si este se encuentra es sobre todo en las &#225;reas FS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#8212;con el significado pron&#243;stico que esto conlleva&#8212;&#44; el pleomorfismo celular es relevante a la hora de prever la infiltraci&#243;n en profundidad&#46; Adem&#225;s de esta asociaci&#243;n que hemos encontrado en nuestro trabajo&#44; tambi&#233;n es un factor importante a la hora de asignar un pron&#243;stico en forma de recidiva o de met&#225;stasis seg&#250;n nos ense&#241;a la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#44;20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al <span class="elsevierStyleItalic">n&#250;mero de mitosis</span>&#44; observamos que los tumores con m&#225;s de una mitosis ten&#237;an significativamente mayor infiltraci&#243;n de la fascia o de la galea&#46; Estos resultados son concordantes con lo conocido hasta el momento y reflejado en la literatura&#44; donde el &#237;ndice mit&#243;tico alto se ha correlacionado significativamente con la recidiva tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> e incrementa en un 14&#37; el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se ha relacionado el n&#250;mero de mitosis con la presencia de &#225;reas FS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaci&#243;n del trabajo&#44; ser&#237;a necesario un estudio prospectivo de seguimiento a largo plazo donde poder demostrar que estas caracter&#237;sticas asociadas a infiltraci&#243;n en profundidad se encuentran m&#225;s frecuentemente en aquellos casos que en un futuro recidivan&#46; Sin embargo&#44; puesto que la CMM&#44; que es el tratamiento de elecci&#243;n del DFSP&#44; proporciona una baja tasa de recidivas&#44; hace dif&#237;cil plantear este estudio&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; seg&#250;n nuestros resultados&#44; los DFSP con un patr&#243;n histol&#243;gico en s&#225;bana y en rueda de carro&#44; un alto grado de pleomorfismo celular y con presencia de m&#225;s de una mitosis se asocian significativamente con la afectaci&#243;n de la fascia muscular&#44; por lo que se tendr&#237;a que prestar una especial atenci&#243;n a estos casos&#46; Por otra parte&#44; casi el 30&#37; de nuestros casos infiltraron en profundidad la fascia muscular o el propio m&#250;sculo&#44; dato que hay que tener en cuenta para planificar el tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70 &#40;67&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rueda de carro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;12&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#225;bana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;14&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fascicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;4&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Forma de infiltrar TCS &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">103&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Panal de abejas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48 &#40;46&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Digitiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28 &#40;27&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bandas paralelas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;11&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Compresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;14&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Densidad celular &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">103&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57 &#40;55&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34 &#40;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;11&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo celular predominante &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">103&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epitelioide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fusocelular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95 &#40;92&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pleomorfismo celular &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">103&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;4&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60 &#40;58&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32 &#40;31&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;5&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de mitosis &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">103&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Med&#46;&#58;1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Medn&#46;&#58; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Desv&#46; t&#237;pica&#58; 1&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Interv&#46; interq&#58; 1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;reas de fibrosarcoma &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">103&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;13&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89 &#40;86&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otras variedades histol&#243;gicas &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">103&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pigmentada o tumor de Bednar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;6&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibroblastoma de c&#233;lulas gigantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mixoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;9&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mioide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;2&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esclerosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;15&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infiltraci&#243;n histol&#243;gica en profundidad &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">155&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TCS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99 &#40;63&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fascia muscular o galea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;7&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#250;sculo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35 &#40;22&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Periostio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;3&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Caracter&#237;sticas histol&#243;gicas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Invasi&#243;n de la fascia</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ausente</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presente</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Patr&#243;n histol&#243;gico predominante</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estoriforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rueda de carro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;029</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#225;bana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fascicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Forma de infiltrar TCS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Panal de abejas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Digitiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bandas paralelas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS &#40;0&#44;112&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Compresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Densidad celular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS &#40;0&#44;279&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo celular predominante</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fusocelular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS &#40;0&#44;157&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epitelioide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pleomorfismo celular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;029</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de mitosis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;013</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;reas de fibrosarcoma</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS &#40;0&#44;095&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;reas histol&#243;gicas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pigmentada o tumor de Bednar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibroblastoma de c&#233;lulas gigantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS &#40;0&#44;567&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mixoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mioide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esclerosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 107. Núm. 5.
Páginas 414-420 (junio 2016)
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Vol. 107. Núm. 5.
Páginas 414-420 (junio 2016)
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Estudio de los factores histológicos asociados a la infiltración en profundidad en el dermatofibrosarcoma protuberans
Histologic Features Associated with Deep Invasion in Dermatofibrosarcoma Protuberans
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C. Serra-Guillén
Autor para correspondencia
cserraguillen@gmail.com

Autor para correspondencia.
, B. Llombart, E. Nagore, C. Guillén, C. Requena, S. Kindem, N. Rivas, L. Calomarde, O. Sanmartín
Servicio de Dermatología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
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Tabla 1. Características histológicas de la serie
Tabla 2. Asociación entre las características histológicas y la afectación de la fascia muscular o la galea aponeurótica en los casos primarios
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Resumen
Introducción

El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es un raro tumor cutáneo de crecimiento lento e infiltrativo que alcanza el tejido celular subcutáneo, el tejido muscular e incluso el hueso.

Objetivos

Buscar las características histológicas asociadas a una mayor agresividad local en los DFSP, en forma de afectación en profundidad.

Material y métodos

Se relacionó las características histológicas propias del DFSP (forma de infiltrar el tejido celular subcutáneo, patrón histológico, tipo celular, áreas de fibrosarcoma) con la presencia o ausencia de afectación de la fascia muscular.

Resultados

Se incluyeron 155casos de DFSP. Las características histológicas asociadas significativamente con la afectación de la fascia muscular fueron: el patrón histológico en sábana, un alto grado de pleomorfismo celular y la presencia de más de una mitosis. En la mayoría de los casos (62,6%) el tumor se limitó al tejido celular subcutáneo, en 17 casos (11%) contactó con la fascia muscular o con la galea aponeurótica, y en 36 casos (23,2%) afectó al tejido muscular.

Conclusiones

Es importante tener en cuenta el patrón histológico, el pleomorfismo y el número de mitosis en los DFSP para predecir su afectación en profundidad (fascia o músculo), que puede llegar al 30% de los casos.

Palabras clave:
Dermatofibrosarcoma protuberans
Características histológicas
Infiltración
Abstract
Background

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) is a rare, slow-growing cutaneous tumor that can invade the subcutaneous tissue, muscle tissue, and even bone.

Objective

To identify histologic features associated with greater depth of invasion, i.e., local aggressiveness, in DFSP.

Material and methods

We analyzed associations between histologic features of DFSP (e.g., type of subcutaneous invasion, histologic pattern, cell type, areas of fibrosarcoma) and the presence and absence of muscle fascia involvement.

Results

We studied 155 cases of DFSP. The following histologic characteristics were significantly associated with involvement of the muscle fascia: the presence of a sheetlike pattern, a high degree of cellular pleomorphism, and more than 1 mitotic figure. The tumor did not extend beyond the subcutaneous tissue in the majority of cases (62.6%), but there was involvement of the fascia or galea aponeurotica in 17 cases (11%) and of the muscle tissue in 36 cases (23.2%).

Conclusions

Histologic patterns, degree of pleomorphism, and number of mitotic figures are important predictors of deep invasion (fascia or muscle) in DFSP; these layers can be involved in up to 30% of cases.

Keywords:
Dermatofibrosarcoma protuberans
Histologic features
Invasion
Texto completo
Introducción

El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es un tumor cutáneo, poco frecuente, de naturaleza fibrohistiocítica de crecimiento lento infiltrativo que presenta una alta tasa de recidivas locales pero baja capacidad metastásica1. La translocación entre el gen del factor de crecimiento beta derivado de las plaquetas (PDGFB) y el gen del colágeno I alfa 1 (COL1A1) produce el gen de fusión COL1A1-PDGFB importante para su patogénesis y específico del DFSP2. Se presenta inicialmente como una pequeña placa de color de piel normal, pardusca o marrón. En los estadios iniciales puede pasar desapercibido y ser confundido con lesiones benignas. El tumor presenta un crecimiento lento y, a medida que evoluciona, va infiltrando en profundidad y en extensión, desarrollando unos nódulos protuberantes característicos en superficie, de ahí su nombre3.

Microscópicamente, la apariencia histológica del DFSP es la de un fibrosarcoma (FS) bien diferenciado. Está formado por una densa y uniforme proliferación de células fusiformes, con núcleo grande y elongado, con escaso pleomorfismo y baja actividad mitósica4. El estroma presenta cantidades variables de colágeno y capilares. Una de las características histológicas más importantes del DFSP, que comparte con otras neoplasias fibrohistiocíticas, es la disposición de estas células en fascículos entrelazados de forma irregular dando un patrón denominado estoriforme5. La densidad celular es mucho mayor en la parte central del tumor que en la periferia, donde se emiten proyecciones digitiformes, en forma de tractos fibrosos poco celulares que infiltran el tejido celular subcutáneo (TCS), la fascia muscular, el músculo y hasta el hueso6. Estas prolongaciones del tumor en forma de tentáculos, que pueden llegar a gran distancia de la parte central del tumor, proporcionan al DFSP una extensión subclínica muy impredecible y pueden pasar desapercibidos en un estudio histológico convencional, lo que provoca un alto índice de recidivas incluso tras extirpaciones quirúrgicas amplias7,8. La característica histológica fundamental del DFSP es la forma de infiltrar el TCS9. Clásicamente, el DFSP infiltra al TCS por los septos, incluso por los lobulillos, adoptando un patrón en panal de abeja; además de este conocido patrón en panal de abeja, también es posible encontrar un patrón en multicapa o en bandas paralelas a la superficie cutánea, que deja franjas de grasa respetada entre el tumor. Con menos frecuencia se pueden encontrar zonas de tumor infiltrando al TCS con un patrón digitiforme, donde el tumor infiltra verticalmente a través de los septos y/o con un patrón compresivo en forma de maza5. Se han descrito unas variedades histológicas del DFSP que pueden aparecer en mayor o menor medida en el seno del tumor, estas son: el fibroblastoma de células gigantes (FCG), el DFSP pigmentado (tumor de Bednar), el DFSP atrófico, el DFSP esclerosante, el DFSP mioide, el DFSP mixoide y el DFSP con componente fibrosarcomatoso (DFSP-FS)5.

La extirpación quirúrgica completa es el tratamiento de elección para el DFSP10. Es preciso tener en cuenta que el modo de crecimiento del DFSP, mediante proyecciones digitiformes, lo convierte en un tumor muy asimétrico, cuya extensión subclínica puede llegar a gran distancia del centro del tumor. Estas proyecciones en forma de tentáculos en la periferia del tumor explican el alto índice de recurrencias locales que presenta el DFSP5. Por todo ello, la cirugía micrográfica de Mohs (CMM), que proporciona un estudio histológico completo de todos los márgenes quirúrgicos, es de elección en el tratamiento del DFSP11.

El hecho de que el DFSP sea un tumor con baja capacidad de metástasis y que tenga una buena evolución en la mayoría de las ocasiones, puede justificar que no exista hasta la fecha un verdadero y riguroso estudio sobre sus factores pronósticos. Sin embargo existen casos, que aunque no terminen produciendo la muerte del paciente, sí que producen una alta morbilidad puesto que evolucionan de una manera más agresiva de lo habitual o presentan dificultades para su tratamiento quirúrgico completo. Según esta experiencia, los DFSP de gran tamaño, los que tienen mucho tiempo de evolución, los que parecen clínicamente infiltrados en profundidad y los localizados en la cabeza y el cuello son los que más dificultades plantean en el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, son pocos los factores histológicos que se asocian a una mayor agresividad local, siendo el único factor reconocido la presencia de áreas fibrosarcomatosas12.

El objetivo del trabajo es determinar qué características histológicas están asociadas a una mayor extensión subclínica y a una mayor agresividad local en los DFSP. Los objetivos secundarios son: determinar el nivel de afectación en profundidad de una serie amplia de DFSP para cuantificar la agresividad local de este tumor y realizar un estudio descriptivo de las características histológicas de este tumor cutáneo.

Material y métodos

Se diseñó un estudio observacional retrospectivo que incluían los casos de DFSP vistos en nuestro servicio durante los 13años que van desde 1998 hasta 2011. Se incluyeron casos de DFSP de los que se disponía de cortes histológicos representativos del tumor o suficiente material tumoral incluido en parafina para poder realizar nuevos cortes y tinción con hematoxilina y eosina. Se excluyeron los casos de DFSP de los que se disponía de escaso material histológico o no representativo.

Los datos histológicos evaluados fueron los siguientes:

  • -

    Patrón histológico predominante:

    • 1.

      Estoriforme: fascículos celulares densos en disposición arremolinada y ondulante.

    • 2.

      Rueda de carro: fascículos celulares irradiados a partir de un eje central.

    • 3.

      Sábana: las células no se disponen en fascículos; se disponen de manera homogénea sin agruparse específicamente.

    • 4.

      Fascicular: células dispuestas en fascículos a partir de un eje largo longitudinal central, semejando a la espina de un pescado.

  • -

    Forma de infiltrar el tejido celular subcutáneo:

    • 1.

      Panal: las células se disponen entre los septos y lobulillos dando una imagen en panal o encaje.

    • 2.

      Digitiforme: las células se disponen de modo vertical o radial a través de los septos.

    • 3.

      Bandas paralelas: las células se disponen predominantemente en múltiples capas en paralelo orientadas a la superficie cutánea.

    • 4.

      Compresivo: las células se disponen dando un patrón bien delimitado, en maza.

  • -

    Densidad celular: número de células en un área de 2.000μm2 en un campo de 40× representativo del tumor.

    • -

      Moderada: menos de 100 células.

    • -

      Alta: de 100 a 150 células.

    • -

      Intensa: más de 150 células.

  • -

    Tipo celular predominante: que podía ser epitelioide o fusocelular.

  • -

    Pleomorfismo celular: que podía ser ausente, leve, moderado o intenso.

  • -

    Numero de mitosis en 10 campos de 40×.

  • -

    Presencia de áreas de fibrosarcoma: más de 5% de superficie tumoral con células dispuestas en fascículos a partir de un eje longitudinal recordando a una espina de pescado, o más de 5% de células tumorales muy pleomórficas con muchas mitosis sin una disposición específica.

  • -

    Presencia de otras variedades histológicas del DFSP: pigmentada o tumor de Bednar; fibroblastoma de células gigantes, mixoide, mioide o esclerosante.

  • -

    Infiltración histológica en profundidad: plano de infiltración más profundamente afectado. Este podía ser: TCS, fascia muscular, músculo, periostio o hueso.

Todos los casos fueron intervenidos mediante la variante diferida de CMM conocida como slow Mohs13. Para conocer el nivel exacto de infiltración en profundidad se realizaban cortes seriados y teñidos con H-E del debulking tumoral o de la cicatriz en los casos extirpados con márgenes positivos. En algunos casos se realizaban incluso cortes rebajados de la pieza de los estadios de CMM para descartar o detectar la presencia de focos tumorales.

Se determinó como factor de agresividad local la presencia de afectación de la fascia muscular o de la galea aponeurótica (para los casos localizados en el cuero cabelludo) y se relacionó cada una de las características histológicas definidas con la presencia o ausencia de dicha afectación. Para esta parte del trabajo solamente se incluyeron a los tumores primarios porque de esta manera los resultados podrían ser más exactamente reproducibles, ya que en los casos recidivados o extirpados con márgenes positivos se podría estudiar una parte poco representativa del tumor.

Se empleó el programa estadístico SPSS. Para evaluar la distribución de las variables independientes en relación a la variable dependiente (invasión de fascia) se utilizó la prueba de χ2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher si los valores esperados eran <5%. El nivel de significación estadística se estableció para valores de p<0,05.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 155 casos de DFSP en los que se pudo determinar el nivel de afectación en profundidad. Se dispuso de suficiente cantidad de tumor para poder evaluar las características histológicas propuestas en 103 casos. De estos, 73 correspondían a tumores primarios, 22 a recidivados y 8 a extirpados con márgenes positivos. Los resultados del estudio histológico se detallan en la tabla 1.

Tabla 1.

Características histológicas de la serie

Características histológicas  Resultados 
Patrón histológico predominante (n=103)
Estoriforme  70 (67,9%) 
Rueda de carro  13 (12,6%) 
Sábana  15 (14,5%) 
Fascicular  5 (4,8%) 
Forma de infiltrar TCS (n=103)
Panal de abejas  48 (46,6%) 
Digitiforme  28 (27,1%) 
Bandas paralelas  12 (11,6%) 
Compresivo  15 (14,5%) 
Densidad celular (n=103)
Moderada  57 (55,3%) 
Alta  34 (33%) 
Intensa  12 (11,6%) 
Tipo celular predominante (n=103)
Epitelioide  8 (7,3%) 
Fusocelular  95 (92,2%) 
Pleomorfismo celular (n=103)
Ausente  5 (4,8%) 
Leve  60 (58,2%) 
Moderado  32 (31%) 
Intenso  6 (5,8%) 
Número de mitosis (n=103)  Med.:1,8 
  Medn.: 1 
  Desv. típica: 1,86 
  Interv. interq: 1-2 
Áreas de fibrosarcoma (n=103)
Sí  14 (13,6%) 
No  89 (86,4%) 
Otras variedades histológicas (n=103)
Pigmentada o tumor de Bednar  7 (6,7%) 
Fibroblastoma de células gigantes  1 (0,9%) 
Mixoide  10 (9,7%) 
Mioide  3 (2,9%) 
Esclerosante  16 (15,5%) 
Infiltración histológica en profundidad (n=155)
TCS  99 (63,8%) 
Fascia muscular o galea  16 (7,1%) 
Músculo  35 (22,5%) 
Periostio  5 (3,2%) 

Desv. típica: desviación típica; Interv. interq: intervalo intercuartílico; Med: media; Medn: mediana; TCS: tejido celular subcutáneo.

Del estudio descriptivo histológico destaca que, en la mayoría de los casos, las células se disponían adoptando el patrón estoriforme (67,9%) y que el patrón de infiltración al TCS fue mayoritariamente en panal de abejas (46,6%), seguido del digitiforme (27,1%). (fig. 1)

Figura 1.

Patrones de disposición de las células. A) Patrón estoriforme; B) Patrón en rueda de carro; C) Patrón fascicular.

(0.21MB).

Se descubrió la densidad celular de los tumores como moderada en más de la mitad de los casos (55,3%), siendo el tipo celular predominante el fusocelular (92,2%). Llamó también la atención el bajo pleomorfismo de las células tumorales (ausente en 4,8% y leve en 58,2%) y el escaso número de mitosis encontradas (media de 1,8 y mediana de 1). En 14 casos (13,6%) se observaron áreas de degeneración FS, en 16 casos (15,5%) zonas de variedad esclerosante, en 10 casos (9,7%) zonas de variedad mixoide, mientras que la variante pigmentada o tumor de Bednar se observó en 7 casos (6,7%), y en un único caso se encontró variedad de FCG. (fig. 2)

Figura 2.

Variedades histológicas de dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP). A) Esclerosante; B) Mixoide; C) Fibrosarcomatosa; D) Pigmentada.

(0.45MB).

En la mayoría de los casos (62,6%) el tumor se limitó al TCS, en 17 casos (11%) contactó con la fascia muscular o con la galea aponeurótica y en 36 casos (23,2%) afectó al tejido muscular. Solo en 5 casos (3,2%) el DFSP alcanzó el periostio.

En cuanto a la relación entre las características histológicas y la infiltración en profundidad (tabla 2), encontramos en el patrón histológico en sábana y en rueda de carro un alto grado de pleomorfismo celular, y la presencia de más de una mitosis se asoció significativamente con la afectación de la fascia muscular o de la galea aponeurótica. El resto de las características histológicas estudiadas no alcanzaron significación estadística.

Tabla 2.

Asociación entre las características histológicas y la afectación de la fascia muscular o la galea aponeurótica en los casos primarios

Características histológicas (n=73)  Invasión de la fascia
  AusentePresente 
   
Patrón histológico predominante
Estoriforme  30  57,7  22  42,3   
Rueda de carro  40  60  0,029 
Sábana  10  90   
Fascicular  100   
Forma de infiltrar TCS
Panal de abejas  22  59,5  15  40,5   
Digitiforme  10  47,6  11  52,4   
Bandas paralelas  12,5  87,5  NS (0,112) 
Compresivo  42,9  57,1   
Densidad celular
Moderada  22  57,9  16  42,1  NS (0,279) 
Alta  11  42,3  15  57,7   
Intensa  33,3  66,7   
Tipo celular predominante
Fusocelular  36  50,7  35  49,3  NS (0,157) 
Epitelioide  100   
Pleomorfismo celular
Ausente  25  75   
Leve  28  62,2  17  37,8  0,029 
Moderado  33,3  14  66,7   
Intenso  100   
Número de mitosis
1 mitosis  25  62,5  15  37,5  0,013 
>1 mitosis  11  33,3  22  66,7   
Áreas de fibrosarcoma
No  35  52,2  32  47,8  NS (0,095) 
Sí  16,7  83,3   
Áreas histológicas
Pigmentada o tumor de Bednar  60  40   
Fibroblastoma de células gigantes  100  NS (0,567) 
Mixoide  33,3  66,7   
Mioide  33,3  66,7   
Esclerosante  66,7  33,3   

NS: no significativo; TCS: tejido celular subcutáneo.

Discusión

Desde el punto de vista histológico, la forma típica de DFSP consiste en una densa proliferación de células fusiformes de citoplasma escaso, que se agrupan siguiendo un patrón estoriforme, de aspecto uniforme y escaso pleomorfismo1, tal y como encontramos en nuestra serie. Sin embargo, puede ser llamativo que en la mayoría de nuestros casos la densidad celular fue moderada. Este hallazgo puede explicarse en parte por la definición metodológica particular que hicimos en el trabajo (densidad celular moderada si el número de células en un campo de 40× representativo del tumor era menor a 100). Además, en la mayoría de los casos la superficie del tumor ocupada por células tumorales era mayor que la superficie ocupada por el estroma colágeno.

La disposición de las células en fascículos cortos y entrelazados formando el conocido patrón estoriforme es propio de neoplasias fibrohistiocíticas y más específico del propio DFSP. Aunque es el patrón comúnmente encontrado, no es infrecuente observar zonas del tumor, más o menos predominantes, donde las células se dispongan en un patrón en rueda de carro, en sábana o fascicular. Tal y como hemos hallado en nuestra serie, el patrón estoriforme ha sido el más frecuentemente encontrado, con un 67,9% de los casos, seguido del patrón en sábana (14,5% de los casos) y del patrón en rueda de carro (12,6% de los casos). Posiblemente, el patrón en rueda de carro no sea más que una variedad del patrón estoriforme en el que los fascículos celulares son especialmente cortos.

El patrón de infiltración del TCS es una característica histológica importantísima del DFSP y que muchas veces ayuda a su diagnóstico. El conocido patrón en panal de abejas es el más reconocido en el DFSP, aunque otros autores encuentren más frecuente al patrón en bandas paralelas9. En nuestra serie hemos encontrado como predominante, en la mayoría de los casos, al patrón en panal de abejas (46,6%), seguido del digitiforme (27,1%), del compresivo (14,5%) y del de bandas paralelas (11,6%). En realidad, en la mayoría de los casos se observa, aunque no sea la forma predominante, la infiltración del TCS en patrón en panal de abejas, lo que facilita el diagnóstico. Sin embargo, la proporción del tumor infiltrando al TCS mediante uno u otro patrón está sujeta a interpretaciones subjetivas del observador y, por lo tanto, es complicado establecer con certeza su frecuencia. Por otra parte, se ha relacionado el patrón en bandas paralelas con los DFSP de menor tiempo de evolución, y el patrón en panal de abejas con los casos más evolucionados, considerando el patrón en panal de abeja como un estadio final en la evolución del DFSP. En nuestro trabajo no hemos estudiado de manera específica esta asociación pero, como posteriormente se verá al discutir los factores de agresividad local, no encontramos ninguna asociación significativa entre el patrón de infiltración al TCS y la mayor frecuencia de afectación a la fascia muscular.

La presencia de áreas fibrosarcomatosas en el seno de un DFSP se puede encontrar en el 7-20,9% de los casos14-16. En nuestra serie, este hallazgo lo encontramos en el 13,6% de los casos, lo que está en sintonía con la literatura. La implicación pronóstica de estas áreas FS en el DFSP que se encuentra en la literatura, así como los resultados de nuestra serie en este sentido, se discutirán posteriormente. Por otra parte, la presencia de otras variedades histológicas o áreas de degeneración es un hecho raro, tal y como se refleja en la literatura y como hemos encontrado en los casos de nuestra serie. Es difícil establecer la frecuencia de aparición de estas áreas o subtipos histológicos, siendo las áreas esclerosantes (15,5%), las mixoides (9,7%) y el tumor de Bednar (6,7%) las más frecuentemente encontradas en nuestra serie. La forma de FCG ha sido especialmente rara en nuestra serie (tan solo un caso), que además era un adulto. En este sentido, y según la serie más amplia de FCG, el 11,6% de los mismos se encuentran en pacientes mayores de 40años, lo que da sentido a nuestro hallazgo.

El número de mitosis encontrado en el DFSP suele ser bajo1. La media encontrada en nuestra serie, en 10 campos de 40×, fue de 1,8 mitosis, lo que está en sintonía con lo conocido hasta el momento y publicado en la literatura. El mayor número de mitosis lo encontramos en los casos con componente de FS, lo que, como luego se discutirá, puede tener implicación en la agresividad local del tumor.

En cuanto al nivel de infiltración histológico en profundidad, del 0 al 24,6% de los casos llegan a infiltrar la fascia o el músculo, según las series que lo estudian17-19. Según nuestros resultados, de los 155 casos, el 63,8% se limitó al TCS, el 7,1% llegó a la fascia muscular, el 22,5% infiltró el músculo y un 3,2% invadió el periostio. Por lo tanto, parece que nuestra serie tiene un ligero mayor porcentaje de casos que infiltran en profundidad (29,6%) en relación con la literatura. En este sentido es importante tener en cuenta que, aunque el DFSP sea un tumor con buen pronóstico, en cuanto a supervivencia, en la mayoría de los casos, el hecho de que infiltre en profundidad el tejido muscular lo convierte en un sarcoma cutáneo agresivo localmente, lo que condiciona su tratamiento quirúrgico y la posibilidad de complicaciones y secuelas posquirúrgicas. Por otra parte, al ser esta afectación en profundidad habitualmente puntiforme o focal y no masiva, la CMM es la técnica de elección para el tratamiento del DFSP, puesto que estudia meticulosamente el margen profundo y respeta el tejido sano, lo que en el caso del músculo es especialmente importante de cara a las complicaciones o secuelas quirúrgicas.

Hemos encontrado 3 características histológicas asociadas significativamente a la infiltración de la fascia muscular o la galea aponeurótica: el patrón histológico, el pleomorfismo celular y el número de mitosis.

En primer lugar, encontramos que los patrones histológicos en sábana y en rueda de carro se asociaron significativamente con la infiltración de la fascia o de la galea, de tal forma que habría que prestar especial atención a aquellos DFSP en los que predomine uno de estos 2 patrones histológicos. Sin embargo, la falta de casos con un patrón predominante en sábana probablemente haya condicionado que estos resultados sean un hallazgo casual. El patrón histológico más frecuentemente encontrado en los DFSP es el estoriforme y, según nuestros resultados, este se ha encontrado prácticamente igual en el grupo de DFSP con afectación de la fascia y en los más superficiales.

El alto pleomorfismo celular se asoció significativamente con la infiltración en profundidad. Teniendo en cuenta que, por definición, el DFSP es un tumor con escaso pleomorfismo celular y que si este se encuentra es sobre todo en las áreas FS17 —con el significado pronóstico que esto conlleva—, el pleomorfismo celular es relevante a la hora de prever la infiltración en profundidad. Además de esta asociación que hemos encontrado en nuestro trabajo, también es un factor importante a la hora de asignar un pronóstico en forma de recidiva o de metástasis según nos enseña la literatura14,17,20,21.

En cuanto al número de mitosis, observamos que los tumores con más de una mitosis tenían significativamente mayor infiltración de la fascia o de la galea. Estos resultados son concordantes con lo conocido hasta el momento y reflejado en la literatura, donde el índice mitótico alto se ha correlacionado significativamente con la recidiva tumoral17 e incrementa en un 14% el riesgo de muerte20. Además, también se ha relacionado el número de mitosis con la presencia de áreas FS14.

Como limitación del trabajo, sería necesario un estudio prospectivo de seguimiento a largo plazo donde poder demostrar que estas características asociadas a infiltración en profundidad se encuentran más frecuentemente en aquellos casos que en un futuro recidivan. Sin embargo, puesto que la CMM, que es el tratamiento de elección del DFSP, proporciona una baja tasa de recidivas, hace difícil plantear este estudio.

Como conclusión, según nuestros resultados, los DFSP con un patrón histológico en sábana y en rueda de carro, un alto grado de pleomorfismo celular y con presencia de más de una mitosis se asocian significativamente con la afectación de la fascia muscular, por lo que se tendría que prestar una especial atención a estos casos. Por otra parte, casi el 30% de nuestros casos infiltraron en profundidad la fascia muscular o el propio músculo, dato que hay que tener en cuenta para planificar el tratamiento quirúrgico.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Este trabajo ha sido ganador del Premio Antonio Llombart Rodriguez FINCIVO 2015.

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