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el gasto sanitario total en Espa&#241;a ascendi&#243; a 98&#46;860 millones de euros en el a&#241;o 2011 &#40;el 9&#44;3&#37; del PIB&#41;&#46; Con relaci&#243;n a la poblaci&#243;n&#44; el gasto sanitario total aument&#243; de 1&#46;978&#160;&#8364; por habitante en el a&#241;o 2007 a 2&#46;095&#160;&#8364; por habitante en 2011&#44; es decir&#44; un incremento anual medio del 1&#44;4&#37;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi el 10&#37; del gasto sanitario p&#250;blico va dirigido al diagn&#243;stico y la terapia de tumores&#46; El 90&#37; del gasto en tumores y el 46&#37; de este gasto se destinan a los &#250;ltimos 6 y 2 meses de vida respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009&#44; un art&#237;culo de costes americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> describ&#237;a que el melanoma es uno de los c&#225;nceres m&#225;s costosos&#44; cuando se consideran el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y el seguimiento&#46; En Espa&#241;a&#44; un art&#237;culo descriptivo de costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> concluye que el mayor gasto sanitario se realiza en el estadio metast&#225;sico y que la prevenci&#243;n y concienciaci&#243;n supondr&#237;an un gran ahorro en el consumo sanitario&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MC resulta de una proliferaci&#243;n anormal de melanocitos at&#237;picos en la epidermis que puede extenderse a la dermis y al tejido celular subcut&#225;neo&#44; capaz de evadirse del sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; invadir tejidos subyacentes y metastatizar a otros &#243;rganos por v&#237;a linf&#225;tica o sangu&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta evoluci&#243;n se corresponde con los diferentes estadios de la enfermedad seg&#250;n la American Joint Committee on Cancer &#40;AJCC&#41;&#46; Seg&#250;n esta clasificaci&#243;n&#44; hablamos de MC en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> cuando tiene un espesor &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> entre 1&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; ambos sin afectaci&#243;n ganglionar&#59; estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> cuando ya existen ganglios afectos y estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> cuando la afectaci&#243;n es a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es la evaluaci&#243;n de los costes de los pacientes con MC en los diferentes estadios de la enfermedad&#44; teniendo en cuenta los gastos generados desde su primera visita al dermat&#243;logo hasta la finalizaci&#243;n de su proceso terap&#233;utico y de seguimiento&#46; Se determinan aquellos puntos del proceso diagn&#243;stico-terap&#233;utico que podr&#237;an modificar los costes finales de cada paciente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza el an&#225;lisis de identificaci&#243;n de costes mediante el modelo econ&#243;mico <span class="elsevierStyleItalic">activity based costing</span> &#40;ABC&#41; para elaborar tablas descriptivas de costes que incluyan las diferentes actividades de diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento de los pacientes diagnosticados de MC en cada estadio seg&#250;n las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes se obtienen de publicaciones nacionales oficiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#44; ajust&#225;ndolos a euros del a&#241;o 2015 con una tasa de inter&#233;s del 3&#37; anual&#46; Del Bolet&#237;n Oficial de Navarra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; se extraen las tarifas de los procesos hospitalarios de acuerdo con la clasificaci&#243;n de los grupos relacionados de diagn&#243;stico &#40;GRD&#41; y de los procesos realizados en quir&#243;fano de acuerdo con la codificaci&#243;n internacional de procedimientos &#40;CIE-9-MC&#41;&#46; &#218;nicamente se citan&#44; en adelante&#44; aquellos gastos econ&#243;micos que no provengan de esta fuente&#44; que se corresponden con&#44; los c&#243;digos ATC de codificaci&#243;n europea de sustancias farmac&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;10</span></a>&#46; Los gastos relacionados con recursos humanos &#40;salarios de los diferentes profesionales&#41; y mantenimiento de instalaciones se incluyeron en cada concepto&#46; Quedan excluidos los gastos externos hospitalarios&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizan los costes de los distintos procesos asistenciales&#44; teniendo en cuenta las recomendaciones de una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica del &#225;mbito nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y&#44; en los casos donde no se concretaran los datos&#44; de la National Comprehensive Cancer Network &#40;NCCN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se contemplan los costes de las consultas&#44; estudios diagn&#243;sticos y complementarios&#44; tratamientos quir&#250;rgicos y sist&#233;micos&#44; en cada estadio de la enfermedad&#44; adem&#225;s de las revisiones hasta los 10 a&#241;os&#44; cuya frecuencia y estudios requeridos var&#237;an dependiendo del estadio de la enfermedad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estados de salud evaluados se corresponden con los diferentes procesos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 1&#58; escisi&#243;n de la lesi&#243;n primaria&#46; Aplicado a todos los pacientes y terapia &#250;nica para los pacientes en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> sin factores de riesgo &#40;IA&#41;&#46; Para los pacientes con menor riesgo de recidiva se incluye el procedimiento de escisi&#243;n seg&#250;n un protocolo de cirug&#237;a menor&#46; No se tienen en cuenta los MC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 2&#58; ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes de resecci&#243;n de la lesi&#243;n primaria y biopsia selectiva de ganglio centinela &#40;BSGC&#41;&#59; estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;sin afectaci&#243;n ganglionar cl&#237;nica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 3&#58; met&#225;stasis ganglionares&#46; Si tras la BSGC el ganglio centinela &#40;GC&#41; es positivo o si existe recidiva ganglionar se procede a la linfadenectom&#237;a del territorio ganglionar afecto &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;&#46; Se completa la terapia a nivel sist&#233;mico o local&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 4&#58; met&#225;stasis a distancia &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#41;&#44; tanto al diagn&#243;stico como en el momento de la recidiva&#44; el tratamiento es sist&#233;mico&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica de ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes y BSGC&#44; tanto con linfadenectom&#237;a como sin ella&#44; se ponderan teniendo en cuenta el porcentaje de complicaciones en el territorio ganglionar en cada una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58; el 37&#44;4 y el 10&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#46; En ambos casos&#44; incrementa el coste un 30&#37; por realizarse m&#225;s de un procedimiento en el mismo acto quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ponderan las intervenciones de BSGC teniendo en cuenta un 17&#37; de drenajes m&#250;ltiples &#40;Sunbelt Melanoma Trial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y se a&#241;ade igualmente el suplemento del 30&#37;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de extensi&#243;n est&#225;ndar se incluye la anal&#237;tica y la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; si existe afectaci&#243;n ganglionar&#46; Cuando el GC es negativo no se recomienda el estudio de extensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En los estadios avanzados se podr&#237;a incorporar PET-TC o RM si el paciente presentara s&#237;ntomas&#44; pero su uso no est&#225; estandarizado&#44; por lo que no se han incluido sus costes&#44; a excepci&#243;n de la RM cerebral en el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las terapias complementarias&#44; cuando existe afectaci&#243;n ganglionar se ha incluido la radioterapia &#40;RT&#41; y el interfer&#243;n alfa &#40;INF&#41;&#44; y se han elaborado los costes finales con esta &#250;ltima terapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;12</span></a>&#46; En el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> se ha incluido como tratamiento la inmunoterapia con anti-CTLA-4 &#40;una dosis&#47;3 semanas&#59; m&#225;ximo de 4&#41;&#44; que se tendr&#225; en cuenta para los c&#225;lculos de costes totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Igualmente se incluyen los costes de otros f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> como la dacarbazina &#40;2 ciclos de 5 d&#237;as&#47;21 d&#237;as&#41; y los inhibidores de BRAF &#40;vemurafenib&#59; 8 comprimidos&#47;d&#237;a&#47;3 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En estos pacientes&#44; el tratamiento tambi&#233;n puede incluir la RT y la cirug&#237;a&#47;radiocirug&#237;a dependiendo del tipo y localizaci&#243;n de las met&#225;stasis&#59; se incluyen en todos los pacientes los costes de la RT&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento var&#237;a dependiendo del estadio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el IA&#44; durante el primer a&#241;o&#44; el dermat&#243;logo realiza 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>consultas de seguimiento&#44; determinaci&#243;n de LDH&#44; ecograf&#237;a de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>territorios &#40;ganglionar y abdominop&#233;lvico&#41; y una radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En los estadios IB-IIA&#44; se realiza el mismo seguimiento con m&#225;s frecuencia durante el primer a&#241;o y a&#241;os sucesivos&#46; Sin embargo&#44; a partir del estadio IIB se a&#241;aden otros estudios complementarios&#44; que var&#237;an dependiendo del a&#241;o de seguimiento&#44; de los s&#237;ntomas del paciente o de su riesgo&#46; En los casos en los que la recomendaci&#243;n es de TC o PET-TC se contempla el coste de la TC&#46; Para los c&#225;lculos se incluyen los costes que proporcionan un mayor control de la enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se calculan los costes totales para cada estadio al diagn&#243;stico sumando los costes de las diferentes actividades diagn&#243;stico-terap&#233;uticas y de las revisiones durante 10 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes totales del proceso de diagn&#243;stico y escisi&#243;n de la lesi&#243;n primaria son de 2&#46;591&#160;&#8364; con cirug&#237;a mayor ambulatoria y de 1&#46;177&#160;&#8364; con cirug&#237;a menor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Cuando el MC es mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; o es menor pero presenta factores de riesgo&#44; se incluye la cirug&#237;a de ampliaci&#243;n de los m&#225;rgenes del melanoma primario y la BSGC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Si el GC es negativo&#44; el coste total para un paciente es de 6&#46;977&#160;&#8364;&#46; Si los pacientes presentan GC positivo&#44; se a&#241;aden otros costes que incluyen un tratamiento de inducci&#243;n con INF &#40;5 d&#237;as&#47;4 semanas&#41;&#44; con un coste total de 23&#46;823&#160;&#8364; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Si se tuviera en cuenta la RT como terapia adyuvante&#44; los costes ser&#237;an 14&#46;454&#160;&#8364;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de recidiva ganglionar&#44; los costes son similares a los anteriores&#44; 20&#46;862&#160;&#8364; si la adyuvancia es con INF&#44; y de 11&#46;493&#160;&#8364; con RT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Un paciente en este estado de salud tiene un gasto m&#225;ximo de 30&#46;430&#160;&#8364; sin contar el seguimiento&#44; asumiendo que el GC fuera negativo en un principio&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un paciente presenta met&#225;stasis a distancia al diagn&#243;stico&#44; sus costes son los de la escisi&#243;n de la lesi&#243;n primaria sumados a los del estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; lo que supone unos costes de 84&#46;764&#44; 36&#46;357 y 10&#46;517&#160;&#8364;&#44; dependiendo de la farmacoterapia utilizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Si se tratara de una recidiva a distancia&#44; habr&#237;a que a&#241;adir los costes de la intervenci&#243;n de la BSGC&#44; bien con GC negativo o positivo&#44; lo que puede ascender a un total de 91&#46;741 y 108&#46;587&#160;&#8364;&#44; respectivamente&#46; Se considera 0 el coste de la muerte&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes del seguimiento de cada paciente dependiendo de su estadio&#44; as&#237; como los costes anuales totales por estadios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y a diferentes horizontes temporales se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> &#40;costes m&#225;ximos al diagn&#243;stico&#41;&#44; de esta manera se pueden calcular los costes de cualquier paciente&#44; por ejemplo&#44; incluir los costes del tratamiento con INF en pacientes IIB-IIC con alto riesgo de recidiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calcular los gastos totales de un paciente con MC de espesor mayor a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los 8 a&#241;os posteriores al diagn&#243;stico&#44; se suman los costes de la escisi&#243;n de la lesi&#243;n primaria &#40;fase 1&#41; y los de la fase 2&#44; si tenemos en cuenta lo m&#225;s probable&#58; que el GC sea negativo &#40;tasa de positividad del 15&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Si adem&#225;s el paciente presenta a los 3 a&#241;os una recidiva ganglionar &#40;las recidivas son m&#225;s probables en los 2-3 primeros a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; se a&#241;aden los costes de la fase 3&#44; adem&#225;s del seguimiento de los 3 primeros a&#241;os del estadio IIA y los 5 a&#241;os del estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; lo cual asciende a 47&#46;658&#160;&#8364;&#46; En caso de que la recidiva fuera a distancia&#44; los costes ser&#237;an de 108&#46;969&#160;&#8364;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de costes realizado para este estudio incorpora datos recientes y actualizados en el MC en el &#225;mbito sanitario espa&#241;ol y tiene en cuenta las nuevas tecnolog&#237;as y terapias seg&#250;n las gu&#237;as nacionales e internacionales&#44; por lo que permite actualizar el panorama econ&#243;mico de esta enfermedad teniendo en cuenta su evoluci&#243;n natural&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de la premisa de que el primer paso para aplicar las herramientas econ&#243;micas a los procesos de salud es ser consciente de los costes&#44; nuestro estudio plantea un escenario donde caben todos los pacientes diagnosticados de MC y sus posibles evoluciones&#44; lo cual nos permite calcular el gasto de los recursos sanitarios de un &#250;nico paciente&#44; de todos aquellos en un mismo estadio y del total de pacientes diagnosticados de MC en un a&#241;o en nuestro pa&#237;s&#46; Aunque la incidencia no sea de las m&#225;s altas&#44; seg&#250;n las estimaciones&#44; m&#225;s de 10&#46;000 pacientes al a&#241;o ser&#225;n diagnosticados de MC en Espa&#241;a&#44; con el subsiguiente consumo de recursos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los datos m&#225;s rese&#241;ables de nuestro estudio es el importante incremento de los costes seg&#250;n aumenta el estadio de diagn&#243;stico de la enfermedad&#46; As&#237;&#44; las diferencias de costes m&#225;s extremas entre pacientes&#44; comparando entre los pacientes de mejor pron&#243;stico al diagn&#243;stico y los de peor&#44; pueden llegar a ser hasta de 52 veces&#46; Las mayores diferencias entre estadios se encuentran entre el IA y IB-IIA y entre el <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; en los que los costes se multiplican por m&#225;s de 6 y 3&#44; respectivamente&#46; Tambi&#233;n es importante el incremento de m&#225;s del doble cuando existe afectaci&#243;n ganglionar&#44; hecho que concuerda con lo anteriormente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El coste del seguimiento dependiendo del estadio tambi&#233;n presenta diferencias&#58; llega a ser hasta 7 veces m&#225;s costoso el seguimiento el primer a&#241;o de pacientes diagnosticados en estadio IA que en los del IIB-IV&#46; Un dato que tambi&#233;n cabe destacar es la peque&#241;a diferencia de costes entre presentar el GC positivo al diagn&#243;stico o en la recidiva&#59; de hecho&#44; resulta m&#225;s costoso tratar el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al otro art&#237;culo de costes basado en el sistema sanitario espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se observan diferencias entre los costes calculados&#58; se ven duplicados en nuestro estudio en los estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; debido&#44; sobre todo&#44; a los costes del procedimiento quir&#250;rgico y&#44; probablemente&#44; a una diferencia de precios entre comunidades aut&#243;nomas&#46; No obstante&#44; las diferencias m&#225;s sustanciales est&#225;n en los estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; fundamentalmente en este &#250;ltimo porque las terapias han variado&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que se observa en ambos casos es ese evidente mayor coste seg&#250;n se incrementa el estadio&#59; resulta especialmente caro el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#46; En este sentido&#44; otro art&#237;culo se centra en el impacto econ&#243;mico de la detecci&#243;n precoz del MC frente a la tard&#237;a&#44; debido al elevado coste directo del diagn&#243;stico en fases avanzadas de la enfermedad as&#237; como al coste del tiempo de los pacientes&#44; dado que este tambi&#233;n aumenta con el estadio&#44; al someterse a m&#225;s pruebas de control&#44; y a varios tratamientos&#44; algunos de ellos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mayores costes de los estadios avanzados&#44; seg&#250;n hemos observado&#44; vienen asociados a las diferentes terapias sist&#233;micas&#46; A d&#237;a de hoy no existe una terapia est&#225;ndar y efectiva para el melanoma metast&#225;sico&#44; hecho que hay que tener en cuenta para evitar toxicidad y ahorrar gran cantidad de dinero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esta ausencia de terapias coste-efectivas en el melanoma avanzado lleva a pensar en la necesidad de prevenir o diagnosticar en estadios precoces&#46; En Australia&#44; donde la incidencia de melanoma es una de las m&#225;s elevadas del mundo&#44; hay en marcha campa&#241;as de prevenci&#243;n y concienciaci&#243;n&#58; se produce una mayor detecci&#243;n de melanomas no invasivos&#44; lo cual supone un ahorro importante en gastos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha se&#241;alado&#44; no se incluyen la totalidad de los costes de tratamientos por la amplia gama de terapias disponibles en la actualidad en monoterapia y en terapias combinadas&#44; as&#237; como la gran variabilidad entre pacientes&#46; No incluimos&#44; tampoco&#44; los efectos secundarios de los tratamientos&#44; los cuidados paliativos ni las recidivas locales y en tr&#225;nsito&#44; lo cual consideramos limitaciones del trabajo&#46; Adem&#225;s&#44; se considera nulo el coste de la muerte&#44; lo cual es otra limitaci&#243;n puesto que algunos pacientes mueren en el hospital o no completan su &#250;ltimo a&#241;o de vida habiendo consumido recursos sanitarios&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio sirve de base para acometer an&#225;lisis de coste-efectividad con el fin de evaluar las t&#233;cnicas y terapias que se utilizan en el manejo del MC y valorar si pueden ser sustituidas por otras que permitan disminuir los costes sin detrimento para la salud de los pacientes&#46; Asimismo&#44; ser&#237;a interesante que futuros trabajos evaluaran las estrategias de prevenci&#243;n primaria y los programas de detecci&#243;n precoz en MC con el objetivo de reducir los recursos utilizados &#40;diagnosticando precozmente&#44; los costes llegan a ser m&#225;s de 50 veces inferiores en el primer a&#241;o&#41;&#44; y fundamentalmente&#44; de aumentar la efectividad en t&#233;rminos de a&#241;os de vida ganados y a&#241;os de vida ganados ajustados a calidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introducci&#243;n y objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El conocimiento de los recursos utilizados en cada uno de los pasos del diagn&#243;stico y tratamiento de las enfermedades es la base para poder optimizarlos&#46; El melanoma cut&#225;neo es un tipo tumoral en constante incremento&#44; y con un importante coste asociado&#44; por lo que se ha realizado un an&#225;lisis actualizado de los costes de los procesos de su diagn&#243;stico&#44; terapia y seguimiento en funci&#243;n del estadio de la enfermedad&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se han elaborado tablas descriptivas de costes directos a partir de un modelo te&#243;rico basado en directrices nacionales e internacionales de manejo de pacientes con melanoma cut&#225;neo dependiendo del momento de diagn&#243;stico y evoluci&#243;n&#46; Estas tablas permiten saber el coste de cada paciente individual y de todos aquellos en un mismo estadio&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los costes para un paciente en el primer a&#241;o oscilan entre los 1&#46;689&#160;&#8364; del estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y los 88&#46;268&#160;&#8364; del estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; las mayores diferencias se encuentran entre el estadio IA y el IB-IIA y entre el <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#46; Si comparamos los costes de los pacientes en estadio precoz con buena evoluci&#243;n con los de aquellos que recidivaron&#44; las diferencias son considerables&#58; llegan a ser de hasta 50 veces mayores en el primer a&#241;o y 20 veces mayores en el seguimiento a 10 a&#241;os&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los elevados costes del diagn&#243;stico del melanoma cut&#225;neo en estadio avanzado evidencian la necesidad de promocionar la prevenci&#243;n primaria y los programas de detecci&#243;n precoz&#46; Nuestros resultados servir&#225;n como base para posteriores estudios de coste-efectividad&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="left" valign="top" scope="col">Revisiones y estudios complementarios dependiendo del estadio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&#47;pruebas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>-3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&#46;&#176;-5&#46;&#176; a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6&#46;&#176;-10&#46;&#176; a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio I A</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anamnesis y EF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio IB-IIA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anamnesis y EF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6-12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ecograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio IIB-IV</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anamnesis y EF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ecograf&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 1&#58; escisi&#243;n del melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Costes &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;digo CIE-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primera consulta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">255&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pruebas complementarias &#40;Hg&#44; BQ y coag&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">226&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;1&#46;13&#44; 7&#46;1&#46;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Biopsia escisional cut&#225;nea &#40;cirug&#237;a mayor ambulatoria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;773&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&#46;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>An&#225;lisis histol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">179&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;2&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta de resultado &#40;sucesiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">156&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;591&#44;11</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primera consulta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">255&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">423&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anestesia local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">162&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;3&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>An&#225;lisis histol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">179&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;2&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta de resultado &#40;sucesiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">156&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;176&#44;55</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 2&#58; BSGC&#59; GC negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Costes &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;digo CIE-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interconsulta anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">188&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudio preanest&#233;sico &#40;Rx&#44; ECG&#44; anal&#237;tica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">326&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;1&#46;13&#44; 7&#46;1&#46;15&#44; 3&#46;28&#46;1&#44; 3&#46;22&#46;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudio de Medicina Nuclear&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">293&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;14&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenci&#243;n para ampliaci&#243;n de bordes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BSGC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;712&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#46;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>An&#225;lisis histol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">298&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;2&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta de resultado &#40;sucesiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">156&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;977&#44;08</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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          "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ATC&#58; Anatomical&#44; Therapeutic&#44; Chemical classification system&#59; BQ&#58; bioqu&#237;mica&#59; ECG&#58; electrocardiograma&#59; Eco-PAAF&#58; ecograf&#237;a con punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina&#59; GC&#58; ganglio centinela&#59; GRD&#58; grupo relacionado diagn&#243;stico&#59; Hg&#58; hemograma&#59; INF&#58; interfer&#243;n alfa&#59; IQ&#58; intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#59; LA&#58; linfadenectom&#237;a&#59; RT&#58; radioterapia&#59; Rx&#58; radiograf&#237;a simple&#59; TC&#58; tomograf&#237;a computarizada&#46;</p>"
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                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 3&#58; BSGC&#59; GC positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Costes &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;digo CIE-9&#47;GRD&#47;ATC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 3&#58; recidiva ganglionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Costes &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;digo CIE-9&#47;GRD&#47;ATC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interconsulta de anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">188&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eco-PAAF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">495&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;22&#46;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudio preanest&#233;sico &#40;Rx&#44; ECG&#44; anal&#237;tica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">326&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;1&#46;13&#44; 7&#46;1&#46;15&#44; 3&#46;28&#46;1&#44; 3&#46;22&#46;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>An&#225;lisis histol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">179&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;2&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudio de Medicina Nuclear&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">293&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;14&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interconsulta de anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">188&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenci&#243;n para ampliaci&#243;n de bordes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BSGC y LA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;244&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#46;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudio preanest&#233;sico &#40;Rx&#44; ECG&#44; anal&#237;tica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">326&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;1&#46;13&#44; 7&#46;1&#46;15&#44; 3&#46;28&#46;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#44; 3&#46;22&#46;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>An&#225;lisis histol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">298&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;2&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenci&#243;n &#40;LA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;902&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#46;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudio de extensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> &#40;Hg&#44; BQ&#44; TC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">661&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;26&#46;1&#44;3&#46;26&#46;2&#44; 7&#46;1&#46;15&#44; 7&#46;1&#46;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>An&#225;lisis histol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">298&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;2&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta de resultado &#40;sucesiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">156&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudio de extensi&#243;n &#40;TC&#44; Hg&#44; BQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">661&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;26&#46;1&#44;3&#46;26&#46;2&#44; 7&#46;1&#46;15&#44; 7&#46;1&#46;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta de Oncolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">255&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta de resultado &#40;sucesiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">156&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta de revisi&#243;n de Oncolog&#237;a &#40;sucesiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">156&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta de Oncolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">255&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta de revisi&#243;n de Oncolog&#237;a &#40;sucesiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">156&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total sin tratamiento adyuvante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46;581&#44;14</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;620&#44;21</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento con INF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;5 d&#237;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;809&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ATC L03AB05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento con INF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;5 d&#237;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;809&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ATC L03AB05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hospital de d&#237;a de Oncolog&#237;a &#40;5 d&#237;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;432&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;3&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hospital de d&#237;a de Oncolog&#237;a &#40;5 d&#237;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;432&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;3&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total con tratamiento con INF</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">23&#46;823&#44;14</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">20&#46;862&#44;21</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;872&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GRD 409<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;872&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GRD 409<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total con tratamiento con RT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;453&#44;66</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;492&#44;73</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 4&#58; met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Costes &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;digo CIE-9&#47;GRD&#47;ATC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta de Oncolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">255&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Determinaci&#243;n de LDH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;1&#46;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC con contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">458&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;26&#46;1 y 3&#46;26&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RM con contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">537&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;24&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Biopsia guiada por TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">698&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;22&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>An&#225;lisis histol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">179&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;2&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT o cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;872&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GRD 409<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta de revisi&#243;n de Oncolog&#237;a &#40;sucesiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">156&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total sin tratamiento farmacol&#243;gico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;181&#44;22</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento con ipilimumab &#40;4 ciclos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#46;305&#44;44<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ATC L01XC11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hospital de d&#237;a de Oncolog&#237;a &#40;4 d&#237;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 ciclos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;686&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;3&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total con tratamiento ipilimumab</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">82&#46;173&#44;13</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR &#40;BRAF&#47;V600E&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">119&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;2&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento con vemurafenib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27465&#44;64<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ATC L01XE15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total con tratamiento vemurafenib</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">33&#46;766&#44;29</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento con dacarbazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#44;7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ATC L01AX04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hospital de d&#237;a de Oncolog&#237;a &#40;5 d&#237;as&#59; 2 ciclos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1680&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;3&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total con tratamiento dacarbazina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;925&#44;82</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimientos al diagn&#243;stico&#47;estadios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IB-IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIB-IIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escisi&#243;n de lesi&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;591&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;591&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;591&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;591&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;591&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes y BSGC &#40;N0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;977&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;977&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BSGC&#44; linfadenectom&#237;a y adyuvancia &#40;N1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#46;823&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento sist&#233;mico &#40;M1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82&#46;173&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguimiento un a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">512&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;024&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;503&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;503&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;503&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total costes primer a&#241;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;103&#44;59</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">10&#46;593&#44;15</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">13&#46;071&#44;67</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">29&#46;917&#44;73</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">88&#46;267&#44;72</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguimiento 3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;537&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;074&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46;510&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46;510&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46;510&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total costes a 3 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">4&#46;128&#44;55</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">12&#46;643&#44;07</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">20&#46;078&#44;63</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">36&#46;924&#44;69</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">95&#46;274&#44;68</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguimiento a 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;562&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;099&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;152&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;152&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;152&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total costes a 5 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;153&#44;51</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">13&#46;668&#44;03</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">23&#46;720&#44;53</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">40&#46;566&#44;59</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">98&#46;916&#44;58</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguimiento a 10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;344&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;121&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#46;257&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total costes a 10 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;936&#44;01</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;689&#44;23</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">32&#46;825&#44;28</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">49&#46;671&#44;34</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">108&#46;021&#44;33</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 108. Núm. 3.
Páginas 229-236 (abril 2017)
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Vol. 108. Núm. 3.
Páginas 229-236 (abril 2017)
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Estudio descriptivo de costes en melanoma cutáneo de diferentes estadios
Cost of Cutaneous Melanoma by Tumor Stage: A Descriptive Analysis
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P. Serra-Arbeloaa,b,
Autor para correspondencia
pserraarbeloa@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Á.O. Rabines-Juárezc, M.S. Álvarez-Ruizd, F. Guillén-Grimaa
a Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Pública de Navarra, Pamplona, España
b Departamento de Medicina Nuclear, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
c Applied Medical Reseach Program, Universidad de Navarra, Pamplona, España
d Departamento de Medicina Nuclear, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
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Tabla 1. Seguimiento de los pacientes diagnosticados de MC dependiendo del estadio
Tabla 2. Costes de los procesos diagnóstico-terapéuticos en el MC en su primera fase: escisión de la lesión primaria
Tabla 3. Costes de los procesos diagnóstico-terapéuticos en el MC en su segunda fase: BSGC con ganglio centinela negativo
Tabla 4. Costes de los procesos diagnóstico-terapéuticos en el MC en su tercera fase: metástasis ganglionares
Tabla 5. Costes de los procesos diagnóstico-terapéuticos en el MC en su cuarta fase: metástasis a distancia
Tabla 6. Costes del diagnóstico/tratamiento/seguimiento del melanoma cutáneo por estadios
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Resumen
Introducción y objetivo

El conocimiento de los recursos utilizados en cada uno de los pasos del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades es la base para poder optimizarlos. El melanoma cutáneo es un tipo tumoral en constante incremento, y con un importante coste asociado, por lo que se ha realizado un análisis actualizado de los costes de los procesos de su diagnóstico, terapia y seguimiento en función del estadio de la enfermedad.

Métodos

Se han elaborado tablas descriptivas de costes directos a partir de un modelo teórico basado en directrices nacionales e internacionales de manejo de pacientes con melanoma cutáneo dependiendo del momento de diagnóstico y evolución. Estas tablas permiten saber el coste de cada paciente individual y de todos aquellos en un mismo estadio.

Resultados

Los costes para un paciente en el primer año oscilan entre los 1.689 € del estadio I y los 88.268 € del estadio IV, las mayores diferencias se encuentran entre el estadio IA y el IB-IIA y entre el III y IV. Si comparamos los costes de los pacientes en estadio precoz con buena evolución con los de aquellos que recidivaron, las diferencias son considerables: llegan a ser de hasta 50 veces mayores en el primer año y 20 veces mayores en el seguimiento a 10 años.

Conclusiones

Los elevados costes del diagnóstico del melanoma cutáneo en estadio avanzado evidencian la necesidad de promocionar la prevención primaria y los programas de detección precoz. Nuestros resultados servirán como base para posteriores estudios de coste-efectividad.

Palabras clave:
Melanoma cutáneo
Costes
Estadios tumorales
Diagnóstico-tratamiento
Seguimiento
Abstract
Background and objective

The basis for optimal resource allocation is an understanding of requirements during the diagnostic and treatment phases. Costs associated with the rising incidence of cutaneous melanoma are considerable. We undertook an up-to-date analysis of the cost of diagnosis, treatment, and follow-up according to tumor stage.

Methods

We constructed descriptive tables following a theoretical model of direct costs based on amounts published in directives for the Spanish national health system and in international guidelines for managing cutaneous melanoma according to stage at diagnosis and clinical course. The tables allowed us to calculate the cost of treating individual patients as well as the expected cost for all patients with tumors in the same stage.

Results

Individual patients would generate costs ranging from €1689 (for a stage I tumor) to €88, 268 (stage IV). The largest differences were between stages IA and IB–IIA and between stages III and IV. Costs differed greatly between patients with early-stage tumors and favorable outcomes and those with recurring tumors, which cost 50-fold more in the first year and 20-fold more after 10 years of follow-up.

Conclusions

The high cost of diagnosing advanced-stage cutaneous melanoma calls attention to the need to promote primary prevention and early detection. Our findings provide the knowledge base for cost-effectiveness studies in this disease.

Keywords:
Cutaneous melanoma
Cost analysis
Tumor staging
Diagnosis-treatment
Follow-up
Texto completo
Introducción

El melanoma cutáneo (MC) se ha convertido en un problema de salud significativo en las últimas décadas, con una estimación de 73.870 nuevos casos para 2015 en EE. UU., lo que supone el 21,6 por 100.000 habitantes, y el 4,5% de los nuevos diagnósticos de cáncer1. Si extrapolamos este dato de incidencia a la población española, dado que no existe un registro completo de datos2, los nuevos diagnósticos de MC serían 10.036.

Según el Informe Anual del Sistema Nacional de Salud de 2012, el gasto sanitario total en España ascendió a 98.860 millones de euros en el año 2011 (el 9,3% del PIB). Con relación a la población, el gasto sanitario total aumentó de 1.978 € por habitante en el año 2007 a 2.095 € por habitante en 2011, es decir, un incremento anual medio del 1,4%.

Casi el 10% del gasto sanitario público va dirigido al diagnóstico y la terapia de tumores. El 90% del gasto en tumores y el 46% de este gasto se destinan a los últimos 6 y 2 meses de vida respectivamente3.

En 2009, un artículo de costes americano4 describía que el melanoma es uno de los cánceres más costosos, cuando se consideran el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. En España, un artículo descriptivo de costes3 concluye que el mayor gasto sanitario se realiza en el estadio metastásico y que la prevención y concienciación supondrían un gran ahorro en el consumo sanitario.

El MC resulta de una proliferación anormal de melanocitos atípicos en la epidermis que puede extenderse a la dermis y al tejido celular subcutáneo, capaz de evadirse del sistema inmune5, invadir tejidos subyacentes y metastatizar a otros órganos por vía linfática o sanguínea6. Esta evolución se corresponde con los diferentes estadios de la enfermedad según la American Joint Committee on Cancer (AJCC). Según esta clasificación, hablamos de MC en estadio I cuando tiene un espesor ≤ 1mm; estadio II entre 1,01mm y 4mm, ambos sin afectación ganglionar; estadio III cuando ya existen ganglios afectos y estadio IV cuando la afectación es a distancia7.

El objetivo de este trabajo es la evaluación de los costes de los pacientes con MC en los diferentes estadios de la enfermedad, teniendo en cuenta los gastos generados desde su primera visita al dermatólogo hasta la finalización de su proceso terapéutico y de seguimiento. Se determinan aquellos puntos del proceso diagnóstico-terapéutico que podrían modificar los costes finales de cada paciente.

Material y métodos

Se utiliza el análisis de identificación de costes mediante el modelo económico activity based costing (ABC) para elaborar tablas descriptivas de costes que incluyan las diferentes actividades de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes diagnosticados de MC en cada estadio según las guías de práctica clínica.

Los costes se obtienen de publicaciones nacionales oficiales8–10, ajustándolos a euros del año 2015 con una tasa de interés del 3% anual. Del Boletín Oficial de Navarra8, se extraen las tarifas de los procesos hospitalarios de acuerdo con la clasificación de los grupos relacionados de diagnóstico (GRD) y de los procesos realizados en quirófano de acuerdo con la codificación internacional de procedimientos (CIE-9-MC). Únicamente se citan, en adelante, aquellos gastos económicos que no provengan de esta fuente, que se corresponden con, los códigos ATC de codificación europea de sustancias farmacéuticas3,9,10. Los gastos relacionados con recursos humanos (salarios de los diferentes profesionales) y mantenimiento de instalaciones se incluyeron en cada concepto. Quedan excluidos los gastos externos hospitalarios.

Se analizan los costes de los distintos procesos asistenciales, teniendo en cuenta las recomendaciones de una guía de práctica clínica del ámbito nacional11 y, en los casos donde no se concretaran los datos, de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)12. Se contemplan los costes de las consultas, estudios diagnósticos y complementarios, tratamientos quirúrgicos y sistémicos, en cada estadio de la enfermedad, además de las revisiones hasta los 10 años, cuya frecuencia y estudios requeridos varían dependiendo del estadio de la enfermedad.

Los estados de salud evaluados se corresponden con los diferentes procesos diagnósticos o terapéuticos (fig. 1):

  • 1.

    Fase 1: escisión de la lesión primaria. Aplicado a todos los pacientes y terapia única para los pacientes en estadio I sin factores de riesgo (IA). Para los pacientes con menor riesgo de recidiva se incluye el procedimiento de escisión según un protocolo de cirugía menor. No se tienen en cuenta los MC in situ.

  • 2.

    Fase 2: ampliación de márgenes de resección de la lesión primaria y biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC); estadio II (sin afectación ganglionar clínica).

  • 3.

    Fase 3: metástasis ganglionares. Si tras la BSGC el ganglio centinela (GC) es positivo o si existe recidiva ganglionar se procede a la linfadenectomía del territorio ganglionar afecto (estadio III). Se completa la terapia a nivel sistémico o local.

  • 4.

    Fase 4: metástasis a distancia (estadio IV), tanto al diagnóstico como en el momento de la recidiva, el tratamiento es sistémico.

Figura 1.

Protocolo de actuación.

BSGC: biopsia selectiva de ganglio centinela; Dx: diagnóstico; GC: ganglio centinela; INF: interferón; MC: melanoma cutáneo; RT: radioterapia.

En MC con espesores de Breslow <1mm y>4mm no existe consenso para la realización sistemática de la BSGC, por lo que no se incluye. En el caso de espesor de Breslow>4mm la linfadenectomía no es rutinaria si no existe confirmación por palpación o ecografía-PAAF.

(0.21MB).

Los costes de la intervención quirúrgica de ampliación de márgenes y BSGC, tanto con linfadenectomía como sin ella, se ponderan teniendo en cuenta el porcentaje de complicaciones en el territorio ganglionar en cada una de ellas13: el 37,4 y el 10,1%, respectivamente. En ambos casos, incrementa el coste un 30% por realizarse más de un procedimiento en el mismo acto quirúrgico8. Además, se ponderan las intervenciones de BSGC teniendo en cuenta un 17% de drenajes múltiples (Sunbelt Melanoma Trial)14, y se añade igualmente el suplemento del 30%.

En el estudio de extensión estándar se incluye la analítica y la tomografía computarizada (TC) si existe afectación ganglionar. Cuando el GC es negativo no se recomienda el estudio de extensión12. En los estadios avanzados se podría incorporar PET-TC o RM si el paciente presentara síntomas, pero su uso no está estandarizado, por lo que no se han incluido sus costes, a excepción de la RM cerebral en el estadio IV.

En cuanto a las terapias complementarias, cuando existe afectación ganglionar se ha incluido la radioterapia (RT) y el interferón alfa (INF), y se han elaborado los costes finales con esta última terapia11–12. En el estadio IV se ha incluido como tratamiento la inmunoterapia con anti-CTLA-4 (una dosis/3 semanas; máximo de 4), que se tendrá en cuenta para los cálculos de costes totales12. Igualmente se incluyen los costes de otros fármacos10 como la dacarbazina (2 ciclos de 5 días/21 días) y los inhibidores de BRAF (vemurafenib; 8 comprimidos/día/3 meses)10. En estos pacientes, el tratamiento también puede incluir la RT y la cirugía/radiocirugía dependiendo del tipo y localización de las metástasis; se incluyen en todos los pacientes los costes de la RT.

El seguimiento varía dependiendo del estadio11. En el IA, durante el primer año, el dermatólogo realiza 2consultas de seguimiento, determinación de LDH, ecografía de 2territorios (ganglionar y abdominopélvico) y una radiografía de tórax (tabla 1). En los estadios IB-IIA, se realiza el mismo seguimiento con más frecuencia durante el primer año y años sucesivos. Sin embargo, a partir del estadio IIB se añaden otros estudios complementarios, que varían dependiendo del año de seguimiento, de los síntomas del paciente o de su riesgo. En los casos en los que la recomendación es de TC o PET-TC se contempla el coste de la TC. Para los cálculos se incluyen los costes que proporcionan un mayor control de la enfermedad.

Tabla 1.

Seguimiento de los pacientes diagnosticados de MC dependiendo del estadio

Revisiones y estudios complementarios dependiendo del estadioa
Estadio/pruebas  1.er-3.er año  4.°-5.° año  6.°-10.° año 
Estadio I A
Anamnesis y EF  6 meses  6 meses  Anual 
LDH+ecografíab+Rx  Anual  Anual  No 
Estadio IB-IIA
Anamnesis y EF  3-6 meses  6-12 meses  Anual 
LDH+Rx  6 meses  Anual  Anual 
Ecografía  6 meses  Anual  No 
Estadio IIB-IV
Anamnesis y EFc  3-6 meses  6 meses  6 meses 
LDH+ecografía+Rx  3-6 meses  Anual  Anual 
TCd  6 meses  Anual  Anual 
RMd  Anual  Anual  Anual 

EF: exploración física; LDH: lactato deshidrogenasa; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada.

a

Recomendaciones de la Guía de práctica clínica de Murcia 201211.

b

Ecografía del territorio ganglionar correspondiente y de la región abdominopélvica.

c

Seguimiento conjunto por oncólogo y dermatólogo. Resto, solo dermatólogo.

d

TC y RM recomendación 2A de NCCN v. 2.201512. TC o PET-TC. Entre 4 meses y un año, según el riesgo de cada paciente.

Por último, se calculan los costes totales para cada estadio al diagnóstico sumando los costes de las diferentes actividades diagnóstico-terapéuticas y de las revisiones durante 10 años.

Resultados

Los costes totales del proceso de diagnóstico y escisión de la lesión primaria son de 2.591 € con cirugía mayor ambulatoria y de 1.177 € con cirugía menor (tabla 2). Cuando el MC es mayor de 1mm, o es menor pero presenta factores de riesgo, se incluye la cirugía de ampliación de los márgenes del melanoma primario y la BSGC (tabla 3). Si el GC es negativo, el coste total para un paciente es de 6.977 €. Si los pacientes presentan GC positivo, se añaden otros costes que incluyen un tratamiento de inducción con INF (5 días/4 semanas), con un coste total de 23.823 € (tabla 4). Si se tuviera en cuenta la RT como terapia adyuvante, los costes serían 14.454 €.

Tabla 2.

Costes de los procesos diagnóstico-terapéuticos en el MC en su primera fase: escisión de la lesión primaria

Fase 1: escisión del melanoma  Costes (€)  Código CIE-9 
Primera consulta  255,04  1.4.4 
Pruebas complementarias (Hg, BQ y coag)  226,93  7.1.13, 7.1.15 
Biopsia escisional cutánea (cirugía mayor ambulatoria)  1.773,52  86.11 
Análisis histológico  179,12  3.2.3 
Consulta de resultado (sucesiva)  156,50  1.4.2 
Total  2.591,11   
Primera consulta  255,04  1.4.4 
Cirugía menor  423,14  1.4.1 
Anestesia local  162,75  3.3.6 
Análisis histológico  179,12  3.2.3 
Consulta de resultado (sucesiva)  156,50  1.4.2 
Total  1.176,55   

BQ: bioquímica; coag: coagulación; Hg: hemograma.

Tabla 3.

Costes de los procesos diagnóstico-terapéuticos en el MC en su segunda fase: BSGC con ganglio centinela negativo

Fase 2: BSGC; GC negativo  Costes (€)  Código CIE-9 
Interconsulta anestesia  188,70  1.4.7 
Estudio preanestésico (Rx, ECG, analítica)  326,66  7.1.13, 7.1.15, 3.28.1, 3.22.15 
Estudio de Medicina Nuclear  293,92  3.14.8 
Intervención para ampliación de bordes+BSGCa  5.712,76  40.11 
Análisis histológico  298,54  3.2.5 
Consulta de resultado (sucesiva)  156,50  1.4.2 
Total  6.977,08   

BSGC: biopsia selectiva de ganglio centinela; ECG: electrocardiograma; IQ: intervención quirúrgica; Rx: radiografía simple.

a

Precio ponderado (tasa complicaciones×precio IQ complicaciones+(1-tasa complicaciones)×precio IQ sin complicaciones) de la intervención con y sin complicaciones teniendo en cuenta 10,1% de complicaciones15. Se añade un 30% más al coste por realizarse 2 procedimientos en un acto quirúrgico8. Se tienen en cuenta el 17% de los drenajes múltiples14, añadiendo a estos otro 30% al coste8.

Tabla 4.

Costes de los procesos diagnóstico-terapéuticos en el MC en su tercera fase: metástasis ganglionares

Fase 3: BSGC; GC positivo  Costes (€)  Código CIE-9/GRD/ATC  Fase 3: recidiva ganglionar  Costes (€)  Código CIE-9/GRD/ATC 
Interconsulta de anestesia  188,70  1.4.7  Eco-PAAF  495,47  3.22.13 
Estudio preanestésico (Rx, ECG, analítica)  326,66  7.1.13, 7.1.15, 3.28.1, 3.22.15  Análisis histológico  179,12  3.2.3 
Estudio de Medicina Nuclear  293,92  3.14.8  Interconsulta de anestesia  188,70  1.4.7 
Intervención para ampliación de bordes+BSGC y LAa  8.244,17  40.54  Estudio preanestésico (Rx, ECG, analítica)  326,66  7.1.13, 7.1.15, 3.28.1c, 3.22.15 
Análisis histológico  298,54  3.2.5  Intervención (LA)c  4.902,57  40.54 
Estudio de extensiónb (Hg, BQ, TC)  661,11  3.26.1,3.26.2, 7.1.15, 7.1.13  Análisis histológico  298,54  3.2.5 
Consulta de resultado (sucesiva)  156,50  1.4.2  Estudio de extensión (TC, Hg, BQ)  661,11  3.26.1,3.26.2, 7.1.15, 7.1.13 
Consulta de Oncología  255,04  1.4.4  Consulta de resultado (sucesiva)  156,50  1.4.2 
Consulta de revisión de Oncología (sucesiva)  156,50  1.4.2  Consulta de Oncología  255,04  1.4.4 
      Consulta de revisión de Oncología (sucesiva)  156,50  1.4.2 
Total sin tratamiento adyuvante  10.581,14      7.620,21   
Tratamiento con INF4 (5 días×4 semanas)d  4.809,67  ATC L03AB05  Tratamiento con INF4 (5 días×4 semanas)d  4.809,67  ATC L03AB05 
Hospital de día de Oncología (5 días×4 semanas)  8.432,33  1.3.5  Hospital de día de Oncología (5 días×4 semanas)  8.432,33  1.3.5 
Total con tratamiento con INF  23.823,14      20.862,21   
Radioterapiad  3.872,52  GRD 409Radioterapiad  3.872,52  GRD 409
Total con tratamiento con RT  14.453,66      11.492,73   

ATC: Anatomical, Therapeutic, Chemical classification system; BQ: bioquímica; ECG: electrocardiograma; Eco-PAAF: ecografía con punción aspiración con aguja fina; GC: ganglio centinela; GRD: grupo relacionado diagnóstico; Hg: hemograma; INF: interferón alfa; IQ: intervención quirúrgica; LA: linfadenectomía; RT: radioterapia; Rx: radiografía simple; TC: tomografía computarizada.

a

Precio ponderado (tasa complicaciones×precio IQ complicaciones+(1-tasa complicaciones)×precio IQ sin complicaciones) de la intervención con y sin complicaciones teniendo en cuenta el 37,4% de complicaciones15. Se añade un 60% más al coste por realizarse 3 procedimientos en un acto quirúrgico8. Se tienen en cuenta el 17% de los drenajes múltiples14, añadiendo a estos otro 30% al coste8.

b

El estudio de extensión incluye TC, PET o RM dependiendo de si hay síntomas. En el no estandarizado se incluye TC. En la BSGC negativa no se recomienda estudio de extensión12.

c

Precio ponderado (tasa complicaciones×precio IQ complicaciones+(1-tasa complicaciones)×precio IQ sin complicaciones) de la intervención con y sin complicaciones teniendo en cuenta el 37,4% de complicaciones15.

d

Tratamiento adyuvante con INF o RT.

En el caso de recidiva ganglionar, los costes son similares a los anteriores, 20.862 € si la adyuvancia es con INF, y de 11.493 € con RT (tabla 4). Un paciente en este estado de salud tiene un gasto máximo de 30.430 € sin contar el seguimiento, asumiendo que el GC fuera negativo en un principio.

Si un paciente presenta metástasis a distancia al diagnóstico, sus costes son los de la escisión de la lesión primaria sumados a los del estadio IV, lo que supone unos costes de 84.764, 36.357 y 10.517 €, dependiendo de la farmacoterapia utilizada (tabla 5). Si se tratara de una recidiva a distancia, habría que añadir los costes de la intervención de la BSGC, bien con GC negativo o positivo, lo que puede ascender a un total de 91.741 y 108.587 €, respectivamente. Se considera 0 el coste de la muerte.

Tabla 5.

Costes de los procesos diagnóstico-terapéuticos en el MC en su cuarta fase: metástasis a distancia

Fase 4: metástasis a distancia  Costes (€)  Código CIE-9/GRD/ATC 
Consulta de Oncología  255,04  1.4.4 
Determinación de LDH  23,88  7.1.15 
TC con contrastea  458,09  3.26.1 y 3.26.2 
RM con contraste  537,38  3.24.2 
Biopsia guiada por TC  698,69  3.22.4 
Análisis histológico  179,12  3.2.3 
RT o cirugíab  3.872,52  GRD 409
Consulta de revisión de Oncología (sucesiva)  156,50  1.4.2 
Total sin tratamiento farmacológico  6.181,22   
Tratamiento con ipilimumab (4 ciclos)  74.305,449  ATC L01XC11 
Hospital de día de Oncología (4 días=4 ciclos)  1.686,47  1.3.5 
Total con tratamiento ipilimumab  82.173,13   
PCR (BRAF/V600E)  119,43  3.2.7 
Tratamiento con vemurafenib  27465,6410  ATC L01XE15 
Total con tratamiento vemurafenib  33.766,29   
Tratamiento con dacarbazina  63,710  ATC L01AX04 
Hospital de día de Oncología (5 días; 2 ciclos)  1680,9  1.3.5 
Total con tratamiento dacarbazina  7.925,82   

LDH: lactato deshidrogenasa; RM: resonancia magnética; RT: radioterapia; TC: tomografía computarizada.

a

TC o PET-TC12.

b

Radioterapia o cirugía dependiendo de la localización de metástasis. Varían los costes. Se contemplan para todos los pacientes los costes de RT.

Los costes del seguimiento de cada paciente dependiendo de su estadio, así como los costes anuales totales por estadios11 y a diferentes horizontes temporales se detallan en la tabla 6 (costes máximos al diagnóstico), de esta manera se pueden calcular los costes de cualquier paciente, por ejemplo, incluir los costes del tratamiento con INF en pacientes IIB-IIC con alto riesgo de recidiva.

Tabla 6.

Costes del diagnóstico/tratamiento/seguimiento del melanoma cutáneo por estadios

Procedimientos al diagnóstico/estadios  IA  IB-IIA  IIB-IIC  III  IV 
Escisión de lesión primaria  2.591,11  2.591,11  2.591,11  2.591,11  2.591,11 
Ampliación de márgenes y BSGC (N0)  −  6.977,08  6.977,08  −  − 
BSGC, linfadenectomía y adyuvancia (N1)  −  −  −  23.823,14  − 
Tratamiento sistémico (M1)  −  −  −  −  82.173,13 
Seguimiento un año  512,48  1.024,96  3.503,48  3.503,48  3.503,48 
Total costes primer año  3.103,59  10.593,15  13.071,67  29.917,73  88.267,72 
Seguimiento 3 años  1.537,44  3.074,88  10.510,44  10.510,44  10.510,44 
Total costes a 3 años  4.128,55  12.643,07  20.078,63  36.924,69  95.274,68 
Seguimiento a 5 años  2.562,40  4.099,84  14.152,34  14.152,34  14.152,34 
Total costes a 5 años  5.153,51  13.668,03  23.720,53  40.566,59  98.916,58 
Seguimiento a 10 años  3.344,90  5.121,04  23.257,09  23.257,09  23.257,09 
Total costes a 10 años  5.936,01  14.689,23  32.825,28  49.671,34  108.021,33 

BSGC: biopsia selectiva de ganglio centinela; N0-N1: sin/con afectación ganglionar.

Los costes totales para cada estadio en cada horizonte temporal se resaltan en negrita.

Para calcular los gastos totales de un paciente con MC de espesor mayor a 1mm en los 8 años posteriores al diagnóstico, se suman los costes de la escisión de la lesión primaria (fase 1) y los de la fase 2, si tenemos en cuenta lo más probable: que el GC sea negativo (tasa de positividad del 15,9%)15. Si además el paciente presenta a los 3 años una recidiva ganglionar (las recidivas son más probables en los 2-3 primeros años)16, se añaden los costes de la fase 3, además del seguimiento de los 3 primeros años del estadio IIA y los 5 años del estadio III, lo cual asciende a 47.658 €. En caso de que la recidiva fuera a distancia, los costes serían de 108.969 €.

Discusión

El análisis de costes realizado para este estudio incorpora datos recientes y actualizados en el MC en el ámbito sanitario español y tiene en cuenta las nuevas tecnologías y terapias según las guías nacionales e internacionales, por lo que permite actualizar el panorama económico de esta enfermedad teniendo en cuenta su evolución natural.

Partiendo de la premisa de que el primer paso para aplicar las herramientas económicas a los procesos de salud es ser consciente de los costes, nuestro estudio plantea un escenario donde caben todos los pacientes diagnosticados de MC y sus posibles evoluciones, lo cual nos permite calcular el gasto de los recursos sanitarios de un único paciente, de todos aquellos en un mismo estadio y del total de pacientes diagnosticados de MC en un año en nuestro país. Aunque la incidencia no sea de las más altas, según las estimaciones, más de 10.000 pacientes al año serán diagnosticados de MC en España, con el subsiguiente consumo de recursos.

Uno de los datos más reseñables de nuestro estudio es el importante incremento de los costes según aumenta el estadio de diagnóstico de la enfermedad. Así, las diferencias de costes más extremas entre pacientes, comparando entre los pacientes de mejor pronóstico al diagnóstico y los de peor, pueden llegar a ser hasta de 52 veces. Las mayores diferencias entre estadios se encuentran entre el IA y IB-IIA y entre el III y IV, en los que los costes se multiplican por más de 6 y 3, respectivamente. También es importante el incremento de más del doble cuando existe afectación ganglionar, hecho que concuerda con lo anteriormente publicado3. El coste del seguimiento dependiendo del estadio también presenta diferencias: llega a ser hasta 7 veces más costoso el seguimiento el primer año de pacientes diagnosticados en estadio IA que en los del IIB-IV. Un dato que también cabe destacar es la pequeña diferencia de costes entre presentar el GC positivo al diagnóstico o en la recidiva; de hecho, resulta más costoso tratar el diagnóstico.

Con respecto al otro artículo de costes basado en el sistema sanitario español3 se observan diferencias entre los costes calculados: se ven duplicados en nuestro estudio en los estadios I y III, debido, sobre todo, a los costes del procedimiento quirúrgico y, probablemente, a una diferencia de precios entre comunidades autónomas. No obstante, las diferencias más sustanciales están en los estadios II y IV, fundamentalmente en este último porque las terapias han variado.

Lo que se observa en ambos casos es ese evidente mayor coste según se incrementa el estadio; resulta especialmente caro el estadio IV. En este sentido, otro artículo se centra en el impacto económico de la detección precoz del MC frente a la tardía, debido al elevado coste directo del diagnóstico en fases avanzadas de la enfermedad así como al coste del tiempo de los pacientes, dado que este también aumenta con el estadio, al someterse a más pruebas de control, y a varios tratamientos, algunos de ellos hospitalarios4,17.

Los mayores costes de los estadios avanzados, según hemos observado, vienen asociados a las diferentes terapias sistémicas. A día de hoy no existe una terapia estándar y efectiva para el melanoma metastásico, hecho que hay que tener en cuenta para evitar toxicidad y ahorrar gran cantidad de dinero18. Esta ausencia de terapias coste-efectivas en el melanoma avanzado lleva a pensar en la necesidad de prevenir o diagnosticar en estadios precoces. En Australia, donde la incidencia de melanoma es una de las más elevadas del mundo, hay en marcha campañas de prevención y concienciación: se produce una mayor detección de melanomas no invasivos, lo cual supone un ahorro importante en gastos sanitarios19.

Como ya se ha señalado, no se incluyen la totalidad de los costes de tratamientos por la amplia gama de terapias disponibles en la actualidad en monoterapia y en terapias combinadas, así como la gran variabilidad entre pacientes. No incluimos, tampoco, los efectos secundarios de los tratamientos, los cuidados paliativos ni las recidivas locales y en tránsito, lo cual consideramos limitaciones del trabajo. Además, se considera nulo el coste de la muerte, lo cual es otra limitación puesto que algunos pacientes mueren en el hospital o no completan su último año de vida habiendo consumido recursos sanitarios.

Conclusiones

Este estudio sirve de base para acometer análisis de coste-efectividad con el fin de evaluar las técnicas y terapias que se utilizan en el manejo del MC y valorar si pueden ser sustituidas por otras que permitan disminuir los costes sin detrimento para la salud de los pacientes. Asimismo, sería interesante que futuros trabajos evaluaran las estrategias de prevención primaria y los programas de detección precoz en MC con el objetivo de reducir los recursos utilizados (diagnosticando precozmente, los costes llegan a ser más de 50 veces inferiores en el primer año), y fundamentalmente, de aumentar la efectividad en términos de años de vida ganados y años de vida ganados ajustados a calidad.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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