Este trabajo obtuvo el accésit del Premio Glaxo-SmithKline 2001 para tesis doctorales.
INTRODUCCIÓN
Los erizos de mar son equinodermos, invertebrados marinos, pertenecientes a la clase Echinoidea, caracterizados por un esqueleto calcáreo de placas suturadas que forman una caja sólida, la testa, sobre la cual se articulan las espinas y los pedicelarios1, 2.
Los erizos de mar pueden producir lesiones en el ser humano, tanto con sus espinas como con los pedicelarios. Las espinas por su forma y composición pueden en algunas especies penetrar la piel con facilidad y fragmentarse en el interior de la misma, pudiendo además en otras inyectar sustancias venenosas o irritantes. Los pedicelarios en algunas especies pueden asimismo tener un tamaño que posibilite la producción de lesiones e inyección de sustancias venenosas3-11.
Las reacciones producidas han sido clasificadas en reacciones de tipo inmediato y reacciones de tipo tardío, y van desde simples lesiones mecánicas que siguen al pinchazo hasta cuadros tóxicos sistémicos5, 12, 13. Las lesiones más características corresponden a lesiones cutáneas crónicas de morbilidad variable denominadas como granulomas por erizo de mar (GEM)4, 14-23. La patología producida es, por tanto, muy variada y depende del tipo de erizo causante y del mecanismo de producción de las lesiones. Para su correcta evaluación los estudios sobre esta patología deberían hacer referencia tanto al tipo de lesiones como al erizo causante y su mecanismo de producción. Lessios21 ha propuesto que la patología se clasifique en la ocasionada por erizos venenosos y la causada por erizos capaces únicamente de infligir lesiones mecánicas.
Las lesiones de tipo tardío, de tipo GEM, ha sido a su vez clasificadas según su morfología clínica en lesiones de tipo nodular y lesiones de tipo difuso5, 13 15, 24. Estas lesiones ocurren meses después de la picadura y son consideradas como granulomas de cuerpo extraño de tipo alérgico6, 8, 9, 14, 24-26.
Reacciones de tipo inmediato
Son aquellas que siguen directamente al traumatismo de la picadura con las espinas o los pedicelarios:
-- Dolor o quemazón, localizado en el área de punción, con frecuencia muy intenso y desproporcionado con la magnitud del traumatismo producido, y tan llamativo que para algunos autores puede tener valor diagnóstico en la anamnesis. Puede durar desde minutos hasta días y en ocasiones se acompaña de dolor muscular localizado, entumecimiento o parestesias. La herida puede sangrar profusamente y acompañarse de un halo de eritema y edema. El orificio de penetración ocasionalmente queda tatuado con pigmentos de la espina. Las picaduras con espinas de miembros de géneros Areosoma y Ashtenosoma que poseen la punta de las espinas aborales encerradas en un saco venenoso pueden ser extremadamente dolorosas, así como las producidas por el Diadema antillarum6, 7, 9, 10, 15, 19, 27-30.
-- Infección secundaria con supuración, en general más relacionada con el ambiente bacteriano de las aguas que con la flora bacteriana presente en los erizos7, 8, 31-35.
-- Eritema exudativo multiforme. Referido por Haddad y relacionado con picadura por espina de Arbacia lixula (ouriço-do-mar preto) en aguas del litoral brasileño36.
-- Reacciones sistémicas. Infrecuentes y ocasionadas por el contacto o heridas causadas por especies venenosas3, 6-11, 21, 37, 38. Se han relacionado con la intensidad y número de las picaduras39, aunque son más frecuentes en las lesiones causadas por los pedicelarios de algunas especies tropicales. El veneno de Tripneustes y Toxopneustes parece especialmente potente. Se han descrito cuadros con sintomatología general con náuseas, síncope, parestesias, ataxia, dificultad respiratoria aguda, etc. Las toxinas pueden ser neurotrópicas y se han descrito casos de parálisis de nervios faciales que persistieron hasta horas, así como cuadros de tipo meningoencefalitis y con sintomatología polineurítica de tipo síndrome de Guillain-Barré30, 40. Ha sido descrita una reacción sistémica con sintomatología neurológica y muscular y erupción cutánea que persistió meses hasta la eliminación de fragmentos de la espina, aunque la relación causa-efecto no pudo ser comprobada41-43. También se ha informado de algún caso de muerte44.
Reacciones tardías
Aunque se han descrito reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado con erupciones pruriginosas y eccematosas, éstas son infrecuentes8, 45-48, siendo los granulomas las reacciones tardías habituales, que se manifiestan tras un período de latencia largo, de
2 a 12 meses. Éstos pueden presentarse como lesiones nodulares localizadas en el área de la herida o un proceso inflamatorio difuso13.
Actualmente se cree que los síntomas son producidos por una toxina polipeptídica, termolábil y liberadora de histamina10, 49, 50. Se ha postulado que el epitelio de las espinas pueden secretar venenos y producir sustancias de tipo catecolaminas o mucopolisacáridos4, 37. También se ha relacionado la sintomatología con una quinona21 y se ha sugerido que la primina (2-pentil-6 metoxi-1,4 benzoquinona) pueda ser la sustancia causante de la hipersensibilidad47.
La primera descripción de granulomas por picadura de espina de erizo de mar fue definida como una reacción tuberculoide51 y Moynahan y Montgomery4 ante el hallazgo de bacterias ácido-alcohol resistentes llegaron a cuestionarse si los granulomas por equinodermos eran una forma de micobacteriosis. Témime24 en un estudio experimental con inoculación en la piel de la cobaya describió una reacción de tipo cuerpo extraño planteando el diagnóstico diferencial con las tuberculides, la sarcoidosis y los granulomas silicóticos. Posteriormente, Kinmont15 describió su carácter sarcoideo, aunque descartó la posibilidad de relación con berilio, circonio o sílice, así como la presencia de bacterias o una reacción de tipo Koebner con evolución a sarcoidosis.
Dado que las espinas de los erizos de mar están compuestas fundamentalmente por carbonato cálcico, considerado inmunológicamente inerte, se ha propuesto que los granulomas representarían una reacción inmune a un antígeno desconocido15. Proteínas producidas por el epitelio de las espinas o sustancias que puedan penetrar con la picadura (toxinas de los pedicelarios o glándulas venenosas, bacterias, arena, fango, algas, etc.) han sido propuestos como posibles agentes, aunque las investigaciones no hayan podido demostrar la presencia de sustancias u organismos capaces de inducir estos granulomas20, 52-54.
El Paracentrotus lividus es la especie más abundante y de mayor aprovechamiento en nuestras costas y constituye la especie más frecuentemente involucrada en los casos de lesiones en nuestro medio. Su morfología y su disposición gregaria formando auténticos «campos de erizos» en aguas someras de fondos rocosos propicia heridas con sus espinas, que penetran en la piel desarticulándose con facilidad y fragmentándose. Las espinas no son tan afiladas como en otras especies, lo que requiere cierta presión para penetrar en la piel, y el papel de los pedicelarios debido a su tamaño es poco relevante, como lo es el posible papel de las toxinas que pudieran contener15, 20, 25, 29, 55. A pesar de que las heridas provocadas por espinas de erizo de mar sean un accidente relativamente frecuente, estas lesiones son raras y en la mayoría de los casos banales, siendo la literatura relacionada con este tipo de patología escasa y la aportación bibliográfica española prácticamente inexistente9, 27, 38, 55, 56. En nuestra área geográfica la recolección de erizos con fines alimentarios propicia una mayor incidencia de este tipo de patología 57.
Con relación a P. lividus se han descrito9, 20, 24, 27: heridas punzantes con dolor e inflamación local seguidas de resolución; infecciones microbianas secundarias; reacciones de hipersensibilidad de tipo eccematoso; retención de fragmentos con daño a piel, tejidos blandos osteoarticulares y nervios y quistes de implantación; lesiones crónicas granulomatosas con afectación de la piel o estructuras articulares y linfedema de manos de tipo síndrome de Secrétan29, 58.
Nosotros hemos investigado las lesiones cutáneas crónicas producidas en nuestro medio tras picadura por espinas de P. lividus, tanto desde el punto de vista clínico como histopatológico, sobre un grupo de 35 pa-cientes y 50 biopsias, fijándonos como objetivos:
-- Describir las características clínicas y evolutivas de estas lesiones.
-- Establecer los aspectos histológicos de estas lesiones y la posible existencia de un patrón histológico predominante.
-- Valorar la existencia de posibles factores patogénicos condicionantes de estos granulomas por picadura de espina de erizo de mar.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han estudiado las características clínicas de 35 pa-cientes diagnosticados de granuloma por erizo de mar recogidos en el ámbito del Servicio de Dermatología del Complejo Hospitalario de Pontevedra entre 1990 y 1999. Los criterios de inclusión fueron rígidos, recogiéndose únicamente aquellos casos con claro antecedente de lesión provocada por espina de erizo de mar y más de 2 meses de evolución como criterio de cronicidad. Se excluyeron aquellos casos con patología exclusivamente articular, aquellos con antecedente dudoso de lesión secundaria a picadura por espina de erizo de mar o aquellos en los que no fue realizada toma de biopsia de las lesiones.
La encuesta epidemiológica recogía los datos de edad, sexo, actividad y estación en la que se produjo la lesión. Los datos clínicos recogidos fueron: sintomatología inicial y el tiempo de evolución de las lesiones actuales, así como la morfología, número y localización de las mismas y presencia o ausencia de patología osteoarticular asociada.
El protocolo incluía, en la mayoría de los casos, las exploraciones y determinaciones analíticas tendentes a descartar patología subyacente, fundamentalmente alteraciones inmunológicas, procesos granulomatosos asociados o diátesis sarcoidea59, 60.
En algunos de los casos se realizaron exploraciones radiológicas y con ecografía para tratar de identificar restos de espina o material extraño en lesiones complicadas o que precisaban tratamiento quirúrgico.
Se estudiaron un conjunto de variables histopatológicas, siendo analizadas por tres observadores independientemente. Fundamentalmente se estableció presencia o ausencia de reacción granulomatosa y patrón histológico predominante de reacción inflamatoria. Los patrones de predominio granulomatoso se clasificaron atendiendo a sus características histológicas en los tipos clásicos: granulomas de tipo cuerpo extraño, sarcoideo, tuberculoide, supurativo y necrobiótico; los restantes patrones no granulomatosos se agruparon para su posterior clasificación según el patrón histológico de inflamación predominante. De forma adicional se analizaron otros parámetros histológicos como: inflamación acompañante, presencia y tipo de afectación epidérmica, presencia o ausencia de necrosis, microabscesos y fibrosis y presencia de material extraño.
Todas la biopsias fueron investigadas para la detección de BAAR con la tinción de Ziehl-Neelsen y de partículas birrefringentes mediante examen con luz polarizada. En algunos de los casos se realizó estudio microbiológico de la muestra.
Se realizó el estudio de las características morfológicas y el análisis elemental de la composición de las espinas de P. lividus recogidos en nuestras costas, y se investigó el material extraño identificable en las biopsias mediante microscopio de barrido y un sistema de microanálisis por dispersión de energías de rayos X (EDAX)61-63.
Adicionalmente sobre 41 biopsias fijadas en formol e incluidas en parafina se investigó la presencia de Mycobacterium marinum mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Siguiendo los procedimientos descritos para estas técnicas64-66 se utilizaron cebadores específicos para amplificación de un fragmento de ADN que codifica para el gen 16S rARN de las micobacterias y su posterior análisis de restricción mediante las enzimas Apa I y Ban I, que proporcionan patrones específicos para la especie.
Los datos recogidos fueron volcados en un programa informático de análisis estadístico (SPSS v6.01, SPSS Inc. Chicago III), realizándose el análisis descriptivo. Los estudios de asociación de varios caracteres se realizaron mediante tablas de contingencia y el estadístico exacto de Fisher. Para la asociación del tiempo de latencia y la presencia de enfermedad granulomatosa se empleó el test para pruebas no paramétricas de Mann-Whitney.
RESULTADOS
Resultados epidemiológicos
Se estudiaron 35 pacientes (n = 35) con edades comprendidas entre los 14 y los 60 años, con una edad media de 35 años. La distribución por sexos fue de 31 del sexo masculino (88,6%) y cuatro del sexo femenino (11,4%).
La distribución de casos en relación a la actividad que propició la picadura fue: 15 casos en actividades de tipo recreativo (42,9%), 11 casos en actividades profesionales relacionadas con el medio marino (31,4%) y 9 casos (25,7%) en actividades directamente relacionadas con la extracción y recolección del erizo de mar. El 75% de los casos relacionados con actividades recreativas se produjo en los meses de verano, mientras que un 85% de los casos de actividad recolectora se produjeron en otoño e invierno.
Respecto al tiempo de evolución, la media fue de 12,02 meses, con una desviación estándar de 11,53 y una mediana de 7,5 meses, con un mínimo de 2 y un máximo de 60 meses.
Resultados clínicos (tabla 1)
En nuestra serie sólo un 45,5% de los casos refirieron síntomas de dolor tras la picadura con duración inferior a 24 horas. La inflamación con o sin supuración de la lesión se observó en un 60% de los pacientes (21 pacientes).
La morfología de las lesiones se ha adaptado de las descripciones previas de la literatura que las divide en lesiones de tipo nodular y de tipo difuso. Las lesiones de tipo nodular se corresponderían en nuestra terminología con lesiones papulosas o papulotuberosas. Este tipo de lesiones fue observado en 28 casos (80%) (fig. 1). Las lesiones de tipo difuso que corresponden a infiltraciones difusas se observaron en cuatro casos (11,4%).
FIG. 1.--Granuloma por erizo de mar. Lesiones del denominado «tipo nodular», con lesiones papulosas y papulotuberosas localizadas en dorso de mano. Nótese la umbilicación central en algunas de las lesiones.
La tendencia al agrupamiento de las lesiones se observó en un 42,8% (15 casos) (fig. 2) y la presencia de tatuaje central en un 20% (7 casos). Un aspecto frecuente fue la presencia de umbilicación central de las lesiones del tipo nodular, identificable en un 68,5%.
FIG. 2.--Granuloma por erizo de mar. Agrupamiento lesional, en «perdigonada».
En cuanto al número de lesiones la distribución de la frecuencia fue: lesión única, 11 (31,4%); menos de 10 lesiones, 8 (22,9%); de 11 a 30 lesiones, 14 (28,6%), y con un número superior al de 30 lesiones, 2 pacientes (5,7%) (fig. 3).
FIG. 3.--Granuloma por erizo de mar. Numerosas lesiones en paciente dedicada a la extración de erizos.
Respecto a la localización de las lesiones se observó la siguiente distribución: 30 de los 35 casos (85,7%) presentaban lesiones en las manos, 17 de 35 casos (48,6%) piernas y rodillas, 9 de 35 (25,7%) en antebrazos y codos y 14 de 35 en los pies (40%). En la localización más frecuente, las manos, el 62,9% de los casos mostraban afectación del dorso de las mismas. Localizaciones infrecuentes fueron ungueal en 3 casos (fig. 4) y cuero cabelludo y pared abdominal con 1 caso cada una de ellas.
FIG. 4.--Granuloma por erizo de mar. Lesiones evolucionadas y afectación de lámina ungueal.
La afectación articular acompañante fue objetivada en 9 de los 35 pacientes (25,7%). Los resultados analíticos obtenidos, incluyendo determinación de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y exploración con Multitest® (bioMérieux), no mostraron en conjunto valores anormales.
Las exploraciones complementarias realizadas evidenciaron que la ecografía realizada en 12 pacientes resultó un método de mayor utilidad que la radiografía simple en la detección de fragmentos de la espina dado que fue posible su localización en 9 casos. El cultivo para micobacterias en tejido se realizó en 11 pacientes, siendo negativo en todos los casos.
Resultados histológicos (tablas 2 y 3)
Se realizó sobre 50 biopsias (n = 50) procedentes de los 35 pacientes. En primer lugar se valoró la existencia o ausencia de reacción granulomatosa y se clasificaron las diferentes biopsias atendiendo al patrón predominante.
La presencia de granulomas fue identificada en 39 de las biopsias (78%), mientras que la ausencia de los mismos se observó en 11 biopsias (22%). Como patrón predominante, sin embargo, los patrones granulomatosos fueron identificados en un 70% y en un 30% predominaban patrones no granulomatosos. Los patrones más frecuentes fueron el de tipo cuerpo extraño (13 casos, 26%) y el sarcoideo (10 casos, 20%) (fig. 5). Destaca la observación de granulomas de tipo necrobiótico en empalizada, observada en 6 casos (12%) (fig. 6), mientras que en 2 casos el patrón predominante fue clasificado como tuberculoide y en 5 casos como granuloma supurativo. Entre los patrones no granulomatosos 6 casos mostraron un patrón de tipo dermatitis supurativa, con infiltrados de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos que ocasionalmente se disponían en cúmulos o microabscesos dérmicos (12%) y otros 6 casos (12%) un patrón de dermatitis crónica con infiltrados de tipo mononuclear y distribución preferente perivascular.
FIG. 5.--Granuloma por erizo de mar. Detalle del patrón sarcoideo con granulomas desnudos de células epiteliodes y fibrosis (HE x40).
FIG. 6.--Granuloma por erizo de mar. Presencia de necrobiosis con empalizada. Nótese la presencia de microquiste adyacente (HE x40).
La afectación epidérmica fue observada en un 68% de las biopsias, bien como hiperplasia, exocitosis/espongiosis o umbilicación/perforación. La umbilicación y la perforación se observaron en 15 y 10 casos, respectivamente (30% y 20%).
La profundidad del infiltrado mostró un predominio de lesiones que alcanzaban la dermis profunda (19 casos, 38%), con 8 casos de afectación de hipodermis (16%) o fascia (12%). En 17 casos (34%) los cambios estaban limitados a dermis superficial y media.
Otros hallazgos dérmicos destacables fueron la presencia de necrosis en un 40% de las biopsias, siendo su localización central en los granulomas en 11 casos (22%) y dérmica en 9 casos (18%), y la presencia de microabscesos presente en 19 de las biopsias (38%). La presencia de material extraño, identificable como partículas no polarizables de aspecto cristalino, fue identificada en 8 casos (16%), aunque la presencia de espacios vacuolares vacíos rodeados de células gigantes multinucleadas o una corona de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos se observó en 11 casos (22%) (fig. 7).
FIG. 7.--Granuloma por erizo de mar. Detalle de presencia de cuerpo extraño con partícula de aspecto cristalino en espacio vacuolar rodeado de células multinucleadas (HE x200).
Como otros hallazgos de relevancia desde el punto de vista histopatológico cabe señalar la presencia en 4 casos de microquistes epidermoides y la presencia de siringometaplasia escamosa en 1 caso.
La cuantificación elemental y el difractograma de fragmentos de espina y de fragmentos identificados en tejido de biopsia fue superponible. El peso% del Si fue de 0,562, con un porcentaje atómico de 0,494. En la composición mineralógica de las espinas se detectó una fase del 96,6% de carbonato cálcico-magnésico (Ca,Mg) CO3 (carta JCPDS 43-0687).
No se identificaron bacilos ácido-alcohol resistentes mediante técnicas histológicas de tinción de Ziehl-Neelsen. De las 41 biopsias en las que se realizó el estudio mediante PCR, en 8 de ellas, correspondientes a 7 de 33 pacientes (21,2%), se obtuvo la amplificación de un fragmento de 924 bp que codifica para subunidad pequeña del ribosoma de micobacterias, y que en 3 casos correspondían, con patrones de restricción específicos, a Micobacterium marinum (fig. 8).
FIG. 8.--Reacción en cadena de la polimerasa. Izquierda: amplificación de un fragmento de 924 bp que codifica para el gen 16S rARN de micobacterias. Derecha: digestión con Apa I. Las calles 1, 2 y 6 muestran patrones específicos de M. marinum (fragmentos de 677, 132 y 115 bp).
DISCUSION
Las reacciones cutáneas producidas por erizo de mar, denominadas por Fisher como dermatitis por erizo de mar5, 13 son muy variadas, y van desde simples heridas penetrantes banales hasta cuadros sistémicos13, 55. La manifestación más significativa la constituyen las reacciones cutáneas de tipo tardío con lesiones de morbilidad variable denominadas como GEM14, 18, 19, 22. Estos granulomas han sido clasificados como granulomas de cuerpo extraño de tipo sarcoideo15, 25, 26, 67.
Aunque las lesiones causadas por erizos de mar son accidentes frecuentes en las actividades en medio marino, los GEM son brevemente mencionados en la literatura médica9, 55. Para su correcta evaluación los estudios deberían hacer referencia a la especie de erizo y la patología resultante21. Dado que los estudios realizados6, 24, 27, 38 hasta la actualidad corresponden a descripciones de casos aislados o pequeñas series con descripciones clínicas e histológicas variables, e incluso diferentes interpretaciones patogénicas, nosotros hemos realizado un estudio clinicopatológico sobre las lesiones cutáneas crónicas producido por picadura de espinas del P. lividus.
Debe señalarse que la muestra del presente estudio constituye con toda probabilidad la más amplia, dado que la más extensa que hemos recogido publicada tan sólo incluye 9 casos38 y que aporta, a nuestro juicio, aspectos novedosos significativos.
Aunque se considera una patología rara, su incidencia probablemente sea mayor de lo publicado30, 55. Existe una importante limitación para establecer la incidencia de esta patología dado que un buen número de casos presenta patología leve que no requiere asistencia médica y otros casos no son diagnosticados. Nuestra serie ofrece como datos significativos un marcado predominio del sexo masculino (88,6%) y una edad media de 35 años. Estos datos se corresponden con el hecho de que la exposición a la picadura por espinas de erizos de mar, tanto en actividades de tipo profesional (pesca, recolección de erizos, etc.) como recrea-tivo (buceo, natación en playa, etc.), involucra tradicionalmente y en mayor medida a hombres de edades relativamente jóvenes.
Los factores de riesgo están relacionados con actividades que suponen un encuentro y exposición con los erizos de mar. Debido a factores ecológicos ya comentados en el caso de P. lividus, este accidente es más frecuente en zonas de fondo rocoso que en playas arenosas57. Un 57,1% de estos accidentes tuvo carácter profesional, la mitad de los cuales se observó en actividades de extracción de los erizos, realizada mediante buceo en áreas de fondos rocosos del exterior de las rías de las costas gallegas57. El 45% de estos casos se produjo en invierno debido a que el período dedicado a esa actividad está regulado y se desarrolla durante los meses de octubre a junio, mientras que en los casos relacionados con actividades recreativas, como era de esperar, un 75% de los accidentes tuvo lugar durante los meses de verano.
En la literatura se ha señalado un tiempo de formación del granuloma de 2 a 12 meses14, 15, 24, 55. El tiempo de evolución de los granulomas en nuestra serie fue de 7,5 meses. Los síntomas iniciales que siguen a la picadura no se recogían en nuestra serie en todos los casos, refiriendo los pacientes en general síntomas leves y de escasa duración (en un 45,5% el dolor fue leve y de duración inferior a 24 horas, y en un 28,5% no se manifestó dicha sintomatología), hallazgos que podrían justificarse con lo expuesto previamente sobre la baja toxicidad de las toxinas del P. lividus4, 15.
Tal como estableciera Baden9, las lesiones tienden a producirse fundamentalmente en las manos al recogerlos, en el cuerpo o las extremidades al golpearse contra ellos o en los pies al caminar. En nuestra serie un 85,7% de los pacientes presentaban lesiones en las manos, un 40% en los pies, un 25,7% en los antebrazos o codos y un 48,6% en las piernas y rodillas.
Cuando se afectaban las manos en un 62,9% las lesiones se localizaban en el dorso de las mismas. Como localizaciones raras se incluyen tres casos de afectación ungueal, ya observada en la literatura23, así como localización abdominal en un caso y otro en cuero cabelludo. En nuestro estudio el número de lesiones varió entre lesión única, presente en 11 pacientes hasta incontables lesiones. La existencia de lesiones múltiples se justifica por observarse en pacientes que pertenecen a colectivos repetidamente expuestos al contacto con los erizos. Con frecuencia las lesiones aparecen agrupadas en un patrón que Baran denominara «en perdigonada»22 debido a la disposición de las espinas y a la capacidad del erizo para dirigirlas y agruparlas en respuesta a un estímulo.
La morfología predominante (80%) fue la de lesiones papulosas, papulotuberosas y papulonodulares, correspondientes al denominado «tipo nodular». En un 11% la afectación fue del «tipo difuso». Aspectos clínicos llamativos y descritos previamente6, 8, 9, 24, 55 como la presencia de tatuaje central de las lesiones, relacionado con pigmentos de las espinas, y la umbilicación central de las lesiones se observaron en un 43% y un 20% de nuestros casos, siendo rasgos que a nuestro entender pueden tener un valor semiológico ante traumatismos punzantes en medio marino.
La afectación osteoarticular es la manifestación más temida dado que puede dar lugar a incapacidades con algún caso que precisó amputación, aunque generalmente cursa como una sinovitis de cuerpo extraño de buen pronóstico3, 17, 20, 25, 27, 55, 68-72. En nuestra serie, que excluía explícitamente aquellos casos de patología exclusivamente articular, encontramos nueve casos (25%) con manifestaciones de este tipo, precisando en algunos casos tratamiento quirúrgico.
El GEM ha sido tipificado en la literatura como un granuloma de tipo sarcoideo, aunque existen casos en las que se describen otros patrones de reacción inflamatoria25, 67, 73. En nuestra serie, sobre lesiones establecidas, pero con una amplia variabilidad en cuanto al tiempo de evolución, hemos encontrado diferentes patrones, no siempre de naturaleza granulomatosa.
En 15 de las biopsias estudiadas el patrón era predominantemente no granulomatoso, aunque en cuatro biopsias se observaba la presencia de granulomas focales pobremente desarrollados. Estos casos fueron calificados como dermatitis supurativa (seis casos, 12%), dermatitis crónica (seis casos, 12%), dermatitis crónica y fibrosis (dos casos, 4%) y fibrosis cicatricial residual (un caso).
En un 70% el patrón fue predominantemente granulomatoso. Contrariamente a lo referido en la literatura, únicamente en 10 de las 50 biopsias pudo observarse un patrón sarcoideo puro (20%). En 13 biopsias el patrón predominante era de tipo granuloma por cuerpo extraño (26%), en 2 (4%) de tipo tuberculoide y en 4 (8%) de tipo granuloma supurativo. Es aspecto más llamativo fue la identificación en 6 biopsias (12%) de granulomas de tipo necrobiótico o en empalizada. Este patrón descrito tanto en granulomas por cuerpo extraño como infecciosos, incluyendo el M. marinum, no había sido descrito en el GEM74-76. En consecuencia nuestras observaciones amplían el espectro de las manifestaciones histológicas en dicha patología.
En el análisis estadístico hemos encontrado una relación entre el tiempo de latencia y la formación de granulomas (p : 0,015). El tiempo de latencia para los casos con presencia de reacción granulomatosa fue de 12,4 meses, mientras que en los casos sin reacción granulomatosa fue de 6,2 meses.
Los cambios epidérmicos traducen aspectos clínicos significativos del GEM como son la umbilicación o el aspecto queratósico de algunas lesiones. Nosotros hemos observado afectación epidérmica en un 68% de las muestras de biopsia. La umbilicación histológica fue observada en 25 casos y la perforación en 10 casos; estos aspectos traducen un fenómeno de eliminación transepidérmica y suponen suficiente evidencia para incluir al GEM entre las dermatosis perforantes77-79.
El microanálisis de fragmentos de espina de P. lividus fue superponible al mencionado en otros trabajos y similar al del material extraño obtenido de tejido de biopsia. En la literatura sólo ocasionalmente se refiere la presencia de material extraño, que en un caso excepcional fue identificado como perteneciente a algas19, 22. En nuestro estudio la presencia de material extraño fue detectada únicamente en ocho biopsias (16%). Más frecuente resultó la observación de espacios vacuolares que en ocasiones aparecían rodea-dos de una corona de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos o células gigantes, lo que permitiría sugerir un proceso activo de fagocitación de material extraño.
Las tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes fueron negativas. El estudio mediante PCR con cebadores específicos que codifican para el gen 16S rARN de las micobacterias fue positivo en 8 de las 41 biopsias analizadas, correspondientes a 7 pacientes. Mediante análisis de restricción con enzimas Apa I y Ban I se obtuvieron patrones específicos para M. marinum en 3 casos, siendo los otros muy similares6. Cuatro de los casos positivos correspondían a inflamación granulomatosa, aunque no se observó asociación estadística significativa con ningún patrón histológico determinado ni con la presencia de microabscesos o necrosis. Debe notarse que esta variabilidad es la observada en casos de infección cutánea por micobacterias atípicas80, 81. Aunque la implicación del M. marinum en la patogenia del GEM había sido previamente sugerida, hasta la actualidad sólo hay registrados el caso de Moynahan y Montgomery con identificación de BAAR y un solo caso comprobado de infección por M. marinum tras picadura por espina de erizo de mar4, 15, 30. La detección e identificación de M. marinum en algunos de los granulomas supone un hallazgo de especial relevancia por sus posibles implicaciones patogénicas e incluso terapéuticas.
En nuestra serie hemos identificado la presencia de microquistes epidermoides en cuatro casos, eventualidad ya observada por Témime24, quién sugirió la posibilidad de que se tratara de quistes de implantación de un fragmento de la epidermis con la espina. Esta posibilidad, aunque discutible, ha sido admitida también en casos de heridas penetrantes en áreas palmoplantares82. También hemos identificado un caso de siringometaplasia escamosa, proceso reactivo descrito en diferentes entidades, aunque nunca relacionado con el GEM; la presencia en nuestro caso de su hallazgo en un cuadro de dermatitis supurativa estaría de acuerdo con el argumento de Metcalf y Maize de que el estímulo podría ser la necrosis de las glándulas ecrinas83.
Aunque no es nuestra intención en el presente trabajo aportar una interpretación del mecanismo de formación del granuloma por erizo de mar, nuestros hallazgos permiten intuir la posibilidad de implicación de diversos mecanismos patogénicos.
AGRADECIMIENTOS
Al profesor Jaime Toribio Pérez, director del presente trabajo, y al profesor Ángel Carracedo por su valiosa ayuda, así como a mis compañeros del Servicio de Dermatología del Complejo Hospitalario de Pontevedra.
