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y van desde simples lesiones mec&#225;nicas que siguen al pinchazo hasta cuadros t&#243;xicos sist&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 12&#44; 13</span>&#46; Las lesiones m&#225;s caracter&#237;sticas corresponden a lesiones cut&#225;neas cr&#243;nicas de morbilidad variable denominadas como granulomas por erizo de mar &#40;GEM&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 14-23</span>&#46; La patolog&#237;a producida es&#44; por tanto&#44; muy variada y depende del tipo de erizo causante y del mecanismo de producci&#243;n de las lesiones&#46; Para su correcta evaluaci&#243;n los estudios sobre esta patolog&#237;a deber&#237;an hacer referencia tanto al tipo de lesiones como al erizo causante y su mecanismo de producci&#243;n&#46; Lessios<span class="elsevierStyleSup">21</span> ha propuesto que la patolog&#237;a se clasifique en la ocasionada por erizos venenosos y la causada por erizos capaces &#250;nicamente de infligir lesiones mec&#225;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones de tipo tard&#237;o&#44; de tipo GEM&#44; ha sido a su vez clasificadas seg&#250;n su morfolog&#237;a cl&#237;nica en lesiones de tipo nodular y lesiones de tipo difuso<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 13 15&#44; 24</span>&#46; Estas lesiones ocurren meses despu&#233;s de la picadura y son consideradas como granulomas de cuerpo extra&#241;o de tipo al&#233;rgico<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 8&#44; 9&#44; 14&#44; 24-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reacciones de tipo inmediato</p><p class="elsevierStylePara">Son aquellas que siguen directamente al traumatismo de la picadura con las espinas o los pedicelarios&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Dolor o quemaz&#243;n&#44; localizado en el &#225;rea de punci&#243;n&#44; con frecuencia muy intenso y desproporcionado con la magnitud del traumatismo producido&#44; y tan llamativo que para algunos autores puede tener valor diagn&#243;stico en la anamnesis&#46; Puede durar desde minutos hasta d&#237;as y en ocasiones se acompa&#241;a de dolor muscular localizado&#44; entumecimiento o parestesias&#46; La herida puede sangrar profusamente y acompa&#241;arse de un halo de eritema y edema&#46; El orificio de penetraci&#243;n ocasionalmente queda tatuado con pigmentos de la espina&#46; Las picaduras con espinas de miembros de g&#233;neros Areosoma y Ashtenosoma que poseen la punta de las espinas aborales encerradas en un saco venenoso pueden ser extremadamente dolorosas&#44; as&#237; como las producidas por el <span class="elsevierStyleItalic">Diadema antillarum</span><span class="elsevierStyleSup">6&#44; 7&#44; 9&#44; 10&#44; 15&#44; 19&#44; 27-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Infecci&#243;n secundaria con supuraci&#243;n&#44; en general m&#225;s relacionada con el ambiente bacteriano de las aguas que con la flora bacteriana presente en los erizos<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 8&#44; 31-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Eritema exudativo multiforme&#46; Referido por Haddad y relacionado con picadura por espina de  Arbacia lixula  &#40;ouri&#231;o-do-mar preto&#41; en aguas del litoral brasile&#241;o<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Reacciones sist&#233;micas&#46; Infrecuentes y ocasionadas por el contacto o heridas causadas por especies venenosas<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 6-11&#44; 21&#44; 37&#44; 38</span>&#46; Se han relacionado con la intensidad y n&#250;mero de las picaduras<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; aunque son m&#225;s frecuentes en las lesiones causadas por los pedicelarios de algunas especies tropicales&#46; El veneno de  Tripneustes y Toxopneustes parece especialmente potente&#46; Se han descrito cuadros con sintomatolog&#237;a general con n&#225;useas&#44; s&#237;ncope&#44; parestesias&#44; ataxia&#44; dificultad respiratoria aguda&#44; etc&#46; Las toxinas pueden ser neurotr&#243;picas y se han descrito casos de par&#225;lisis de nervios faciales que persistieron hasta horas&#44; as&#237; como cuadros de tipo meningoencefalitis y con sintomatolog&#237;a polineur&#237;tica de tipo s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;<span class="elsevierStyleSup">30&#44; 40</span>&#46; Ha sido descrita una reacci&#243;n sist&#233;mica con sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica y muscular y erupci&#243;n cut&#225;nea que persisti&#243; meses hasta la eliminaci&#243;n de fragmentos de la espina&#44; aunque la relaci&#243;n causa-efecto no pudo ser comprobada<span class="elsevierStyleSup">41-43</span>&#46; Tambi&#233;n se ha informado de alg&#250;n caso de muerte<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reacciones tard&#237;as</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se han descrito reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado con erupciones pruriginosas y eccematosas&#44; &#233;stas son infrecuentes<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 45-48</span>&#44; siendo los granulomas las reacciones tard&#237;as habituales&#44; que se manifiestan tras un per&#237;odo de latencia largo&#44; de<br></br> 2 a 12 meses&#46; &#201;stos pueden presentarse como lesiones nodulares localizadas en el &#225;rea de la herida o un proceso inflamatorio difuso<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente se cree que los s&#237;ntomas son producidos por una toxina polipept&#237;dica&#44; termol&#225;bil y liberadora de histamina<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 49&#44; 50</span>&#46; Se ha postulado que el epitelio de las espinas pueden secretar venenos y producir sustancias de tipo catecolaminas o mucopolisac&#225;ridos<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 37</span>&#46; Tambi&#233;n se ha relacionado la sintomatolog&#237;a con una quinona<span class="elsevierStyleSup">21</span> y se ha sugerido que la primina &#40;2-pentil-6 metoxi-1&#44;4 benzoquinona&#41; pueda ser la sustancia causante de la hipersensibilidad<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera descripci&#243;n de granulomas por picadura de espina de erizo de mar fue definida como una reacci&#243;n tuberculoide<span class="elsevierStyleSup">51</span> y Moynahan y Montgomery<span class="elsevierStyleSup">4</span> ante el hallazgo de bacterias &#225;cido-alcohol resistentes llegaron a cuestionarse si los granulomas por equinodermos eran una forma de micobacteriosis&#46; T&#233;mime<span class="elsevierStyleSup">24</span>  en un estudio experimental con inoculaci&#243;n en la piel de la cobaya describi&#243; una reacci&#243;n de tipo cuerpo extra&#241;o planteando el diagn&#243;stico diferencial con las tuberculides&#44; la sarcoidosis y los granulomas silic&#243;ticos&#46; Posteriormente&#44; Kinmont<span class="elsevierStyleSup">15</span>  describi&#243; su car&#225;cter sarcoideo&#44; aunque descart&#243; la posibilidad de relaci&#243;n con berilio&#44; circonio o s&#237;lice&#44; as&#237; como la presencia de bacterias o una reacci&#243;n de tipo Koebner con evoluci&#243;n a sarcoidosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que las espinas de los erizos de mar est&#225;n compuestas fundamentalmente por carbonato c&#225;lcico&#44; considerado inmunol&#243;gicamente inerte&#44; se ha propuesto que los granulomas representar&#237;an una reacci&#243;n inmune a un ant&#237;geno desconocido<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Prote&#237;nas producidas por el epitelio de las espinas o sustancias que puedan penetrar con la picadura &#40;toxinas de los pedicelarios o gl&#225;ndulas venenosas&#44; bacterias&#44; arena&#44; fango&#44; algas&#44; etc&#46;&#41; han sido propuestos como posibles agentes&#44; aunque las investigaciones no hayan podido demostrar la presencia de sustancias u organismos capaces de inducir estos granulomas<span class="elsevierStyleSup">20&#44; 52-54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">Paracentrotus lividus</span> es la especie m&#225;s abundante y de mayor aprovechamiento en nuestras costas y constituye la especie m&#225;s frecuentemente involucrada en los casos de lesiones en nuestro medio&#46; Su morfolog&#237;a y su disposici&#243;n gregaria formando aut&#233;nticos &#171;campos de erizos&#187; en aguas someras de fondos rocosos propicia heridas con sus espinas&#44; que penetran en la piel desarticul&#225;ndose con facilidad y fragment&#225;ndose&#46; Las espinas no son tan afiladas como en otras especies&#44; lo que requiere cierta presi&#243;n para penetrar en la piel&#44; y el papel de los pedicelarios debido a su tama&#241;o es poco relevante&#44; como lo es el posible papel de las toxinas que pudieran contener<span class="elsevierStyleSup">15&#44; 20&#44; 25&#44; 29&#44; 55</span>&#46; A pesar de que las heridas provocadas por espinas de erizo de mar sean un accidente relativamente frecuente&#44; estas lesiones son raras y en la mayor&#237;a de los casos banales&#44; siendo la literatura relacionada con este tipo de patolog&#237;a escasa y la aportaci&#243;n bibliogr&#225;fica espa&#241;ola pr&#225;cticamente inexistente<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 27&#44; 38&#44; 55&#44; 56</span>&#46; En nuestra &#225;rea geogr&#225;fica la recolecci&#243;n de erizos con fines alimentarios propicia una mayor incidencia de este tipo de patolog&#237;a <span class="elsevierStyleSup"> 57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n a <span class="elsevierStyleItalic"> P&#46; lividus</span> se han descrito<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 20&#44; 24&#44; 27</span>&#58; heridas punzantes con dolor e inflamaci&#243;n local seguidas de resoluci&#243;n&#59; infecciones microbianas secundarias&#59; reacciones de hipersensibilidad de tipo eccematoso&#59; retenci&#243;n de fragmentos con da&#241;o a piel&#44; tejidos blandos osteoarticulares y nervios y quistes de implantaci&#243;n&#59; lesiones cr&#243;nicas granulomatosas con afectaci&#243;n de la piel o estructuras articulares y linfedema de manos de tipo s&#237;ndrome de Secr&#233;tan<span class="elsevierStyleSup">29&#44; 58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros hemos investigado las lesiones cut&#225;neas cr&#243;nicas producidas en nuestro medio tras picadura por espinas de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; lividus</span>&#44; tanto desde el punto de vista cl&#237;nico como histopatol&#243;gico&#44; sobre un grupo de 35 pa-cientes y 50 biopsias&#44; fij&#225;ndonos como objetivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Describir las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y evolutivas de estas lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Establecer los aspectos histol&#243;gicos de estas lesiones y la posible existencia de un patr&#243;n histol&#243;gico predominante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Valorar la existencia de posibles factores patog&#233;nicos condicionantes de estos granulomas por picadura de espina de erizo de mar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se han estudiado las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de 35 pa-cientes diagnosticados de granuloma por erizo de mar recogidos en el &#225;mbito del Servicio de Dermatolog&#237;a del Complejo Hospitalario de Pontevedra entre 1990 y 1999&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron r&#237;gidos&#44; recogi&#233;ndose &#250;nicamente aquellos casos con claro antecedente de lesi&#243;n provocada por espina de erizo de mar y m&#225;s de 2 meses de evoluci&#243;n como criterio de cronicidad&#46; Se excluyeron aquellos casos con patolog&#237;a exclusivamente articular&#44; aquellos con antecedente dudoso de lesi&#243;n secundaria a picadura por espina de erizo de mar o aquellos en los que no fue realizada toma de biopsia de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La encuesta epidemiol&#243;gica recog&#237;a los datos de edad&#44; sexo&#44; actividad y estaci&#243;n en la que se produjo la lesi&#243;n&#46; Los datos cl&#237;nicos recogidos fueron&#58; sintomatolog&#237;a inicial y el tiempo de evoluci&#243;n de las lesiones actuales&#44; as&#237; como la morfolog&#237;a&#44; n&#250;mero y localizaci&#243;n de las mismas y presencia o ausencia de patolog&#237;a osteoarticular asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo inclu&#237;a&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; las exploraciones y determinaciones anal&#237;ticas tendentes a descartar patolog&#237;a subyacente&#44; fundamentalmente alteraciones inmunol&#243;gicas&#44; procesos granulomatosos asociados o di&#225;tesis sarcoidea<span class="elsevierStyleSup">59&#44; 60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos de los casos se realizaron exploraciones radiol&#243;gicas y con ecograf&#237;a para tratar de identificar restos de espina o material extra&#241;o en lesiones complicadas o que precisaban tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron un conjunto de variables histopatol&#243;gicas&#44; siendo analizadas por tres observadores independientemente&#46; Fundamentalmente se estableci&#243; presencia o ausencia de reacci&#243;n granulomatosa y patr&#243;n histol&#243;gico predominante de reacci&#243;n inflamatoria&#46; Los patrones de predominio granulomatoso se clasificaron atendiendo a sus caracter&#237;sticas histol&#243;gicas en los tipos cl&#225;sicos&#58; granulomas de tipo cuerpo extra&#241;o&#44; sarcoideo&#44; tuberculoide&#44; supurativo y necrobi&#243;tico&#59; los restantes patrones no granulomatosos se agruparon para su posterior clasificaci&#243;n seg&#250;n el patr&#243;n histol&#243;gico de inflamaci&#243;n predominante&#46; De forma adicional se analizaron otros par&#225;metros histol&#243;gicos como&#58; inflamaci&#243;n acompa&#241;ante&#44; presencia y tipo de afectaci&#243;n epid&#233;rmica&#44; presencia o ausencia de necrosis&#44; microabscesos y fibrosis y presencia de material extra&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas la biopsias fueron investigadas para la detecci&#243;n de BAAR con la tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen y de part&#237;culas birrefringentes mediante examen con luz polarizada&#46; En algunos de los casos se realiz&#243; estudio microbiol&#243;gico de la muestra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; el estudio de las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas y el an&#225;lisis elemental de la composici&#243;n de las espinas de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; lividus</span> recogidos en nuestras costas&#44; y se investig&#243; el material extra&#241;o identificable en las biopsias mediante microscopio de barrido y un sistema de microan&#225;lisis por dispersi&#243;n de energ&#237;as de rayos X &#40;EDAX&#41;<span class="elsevierStyleSup">61-63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adicionalmente sobre 41 biopsias fijadas en formol e incluidas en parafina se investig&#243; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> mediante t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#46; Siguiendo los procedimientos descritos para estas t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">64-66</span> se utilizaron cebadores espec&#237;ficos para amplificaci&#243;n de un fragmento de ADN que codifica para el gen 16S rARN de las micobacterias y su posterior an&#225;lisis de restricci&#243;n mediante las enzimas Apa I y  Ban I&#44; que proporcionan patrones espec&#237;ficos para la especie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos recogidos fueron volcados en un programa inform&#225;tico de an&#225;lisis estad&#237;stico &#40;SPSS v6&#46;01&#44; SPSS Inc&#46; Chicago III&#41;&#44; realiz&#225;ndose el an&#225;lisis descriptivo&#46; Los estudios de asociaci&#243;n de varios caracteres se realizaron mediante tablas de contingencia y el estad&#237;stico exacto de Fisher&#46; Para la asociaci&#243;n del tiempo de latencia y la presencia de enfermedad granulomatosa se emple&#243; el test para pruebas no param&#233;tricas de Mann-Whitney&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Resultados epidemiol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 35 pacientes &#40;n &#61; 35&#41; con edades comprendidas entre los 14 y los 60 a&#241;os&#44; con una edad media de 35 a&#241;os&#46; La distribuci&#243;n por sexos fue de 31 del sexo masculino &#40;88&#44;6&#37;&#41; y cuatro del sexo femenino &#40;11&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n de casos en relaci&#243;n a la actividad que propici&#243; la picadura fue&#58; 15 casos en actividades de tipo recreativo &#40;42&#44;9&#37;&#41;&#44; 11 casos en actividades profesionales relacionadas con el medio marino &#40;31&#44;4&#37;&#41; y 9 casos &#40;25&#44;7&#37;&#41; en actividades directamente relacionadas con la extracci&#243;n y recolecci&#243;n del erizo de mar&#46; El 75&#37; de los casos relacionados con actividades recreativas se produjo en los meses de verano&#44; mientras que un 85&#37; de los casos de actividad recolectora se produjeron en oto&#241;o e invierno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tiempo de evoluci&#243;n&#44; la media fue de 12&#44;02 meses&#44; con una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 11&#44;53 y una mediana de 7&#44;5 meses&#44; con un m&#237;nimo de 2 y un m&#225;ximo de 60 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados cl&#237;nicos <span class="elsevierStyleBold"> &#40;tabla 1&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie s&#243;lo un 45&#44;5&#37; de los casos refirieron s&#237;ntomas de dolor tras la picadura con duraci&#243;n inferior a 24 horas&#46; La inflamaci&#243;n con o sin supuraci&#243;n de la lesi&#243;n se observ&#243; en un 60&#37; de los pacientes &#40;21 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La morfolog&#237;a de las lesiones se ha adaptado de las descripciones previas de la literatura que las divide en lesiones de tipo nodular y de tipo difuso&#46; Las lesiones de tipo nodular se corresponder&#237;an en nuestra terminolog&#237;a con lesiones papulosas o papulotuberosas&#46; Este tipo de lesiones fue observado en 28 casos &#40;80&#37;&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Las lesiones de tipo difuso que corresponden a infiltraciones difusas se observaron en cuatro casos &#40;11&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Lesiones del denominado &#171;tipo nodular&#187;&#44; con lesiones papulosas y papulotuberosas localizadas en dorso de mano&#46; N&#243;tese la umbilicaci&#243;n central en algunas de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tendencia al agrupamiento de las lesiones se observ&#243; en un 42&#44;8&#37; &#40;15 casos&#41; &#40;fig&#46; 2&#41; y la presencia de tatuaje central en un 20&#37; &#40;7 casos&#41;&#46; Un aspecto frecuente fue la presencia de umbilicaci&#243;n central de las lesiones del tipo nodular&#44; identificable en un 68&#44;5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Agrupamiento lesional&#44; en  &#171;perdigonada&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al n&#250;mero de lesiones la distribuci&#243;n de la frecuencia fue&#58; lesi&#243;n &#250;nica&#44; 11 &#40;31&#44;4&#37;&#41;&#59; menos de 10 lesiones&#44; 8 &#40;22&#44;9&#37;&#41;&#59; de 11 a 30 lesiones&#44; 14 &#40;28&#44;6&#37;&#41;&#44; y con un n&#250;mero superior al de 30 lesiones&#44; 2 pacientes &#40;5&#44;7&#37;&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Numerosas lesiones en paciente dedicada a la extraci&#243;n de erizos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la localizaci&#243;n de las lesiones se observ&#243; la siguiente distribuci&#243;n&#58; 30 de los 35 casos &#40;85&#44;7&#37;&#41; presentaban lesiones en las manos&#44; 17 de 35 casos &#40;48&#44;6&#37;&#41; piernas y rodillas&#44; 9 de 35 &#40;25&#44;7&#37;&#41; en antebrazos y codos y 14 de 35 en los pies &#40;40&#37;&#41;&#46; En la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; las manos&#44; el 62&#44;9&#37; de los casos mostraban afectaci&#243;n del dorso de las mismas&#46; Localizaciones infrecuentes fueron ungueal en 3 casos &#40;fig&#46; 4&#41; y cuero cabelludo y pared abdominal con 1 caso cada una de ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Lesiones evolucionadas y afectaci&#243;n de l&#225;mina ungueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n articular acompa&#241;ante fue objetivada en 9 de los 35 pacientes &#40;25&#44;7&#37;&#41;&#46; Los resultados anal&#237;ticos obtenidos&#44; incluyendo determinaci&#243;n de la enzima convertidora de la angiotensina &#40;ECA&#41; y exploraci&#243;n con Multitest<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>  &#40;bioM&#233;rieux&#41;&#44; no mostraron en conjunto valores anormales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las exploraciones complementarias realizadas evidenciaron que la ecograf&#237;a realizada en 12 pacientes result&#243; un m&#233;todo de mayor utilidad que la radiograf&#237;a simple en la detecci&#243;n de fragmentos de la espina dado que fue posible su localizaci&#243;n en 9 casos&#46; El cultivo para micobacterias en tejido se realiz&#243; en 11 pacientes&#44; siendo negativo en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados histol&#243;gicos  &#40;tablas 2 y 3&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; sobre 50 biopsias &#40;n &#61; 50&#41; procedentes de los 35 pacientes&#46; En primer lugar se valor&#243; la existencia o ausencia de reacci&#243;n granulomatosa y se clasificaron las diferentes biopsias atendiendo al patr&#243;n predominante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de granulomas fue identificada en 39 de las biopsias &#40;78&#37;&#41;&#44; mientras que la ausencia de los mismos se observ&#243; en 11 biopsias &#40;22&#37;&#41;&#46; Como patr&#243;n predominante&#44; sin embargo&#44; los patrones granulomatosos fueron identificados en un 70&#37; y en un 30&#37; predominaban patrones no granulomatosos&#46; Los patrones m&#225;s frecuentes fueron el de tipo cuerpo extra&#241;o &#40;13 casos&#44; 26&#37;&#41; y el sarcoideo &#40;10 casos&#44; 20&#37;&#41; &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Destaca la observaci&#243;n de granulomas de tipo necrobi&#243;tico en empalizada&#44; observada en 6 casos &#40;12&#37;&#41; &#40;fig&#46; 6&#41;&#44; mientras que en 2 casos el patr&#243;n predominante fue clasificado como tuberculoide y en 5 casos como granuloma supurativo&#46; Entre los patrones no granulomatosos 6 casos mostraron un patr&#243;n de tipo dermatitis supurativa&#44; con infiltrados de leucocitos polimorfonucleares neutr&#243;filos que ocasionalmente se dispon&#237;an en c&#250;mulos o microabscesos d&#233;rmicos &#40;12&#37;&#41; y otros 6 casos &#40;12&#37;&#41; un patr&#243;n de dermatitis cr&#243;nica con infiltrados de tipo mononuclear y distribuci&#243;n preferente perivascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Detalle del patr&#243;n sarcoideo con granulomas desnudos de c&#233;lulas epiteliodes y fibrosis &#40;HE x40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Presencia de necrobiosis con empalizada&#46; N&#243;tese la presencia de microquiste adyacente &#40;HE x40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n epid&#233;rmica fue observada en un 68&#37; de las biopsias&#44; bien como hiperplasia&#44; exocitosis&#47;espongiosis o umbilicaci&#243;n&#47;perforaci&#243;n&#46; La umbilicaci&#243;n y la perforaci&#243;n se observaron en 15 y 10 casos&#44; respectivamente &#40;30&#37; y 20&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La profundidad del infiltrado mostr&#243; un predominio de lesiones que alcanzaban la dermis profunda &#40;19 casos&#44; 38&#37;&#41;&#44; con 8 casos de afectaci&#243;n de hipodermis &#40;16&#37;&#41; o fascia &#40;12&#37;&#41;&#46; En 17 casos &#40;34&#37;&#41; los cambios estaban limitados a dermis superficial y media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros hallazgos d&#233;rmicos destacables fueron la presencia de necrosis en un 40&#37; de las biopsias&#44; siendo su localizaci&#243;n central en los granulomas en 11 casos &#40;22&#37;&#41; y d&#233;rmica en 9 casos &#40;18&#37;&#41;&#44; y la presencia de microabscesos presente en 19 de las biopsias &#40;38&#37;&#41;&#46; La presencia de material extra&#241;o&#44; identificable como part&#237;culas no polarizables de aspecto cristalino&#44; fue identificada en 8 casos &#40;16&#37;&#41;&#44; aunque la presencia de espacios vacuolares vac&#237;os rodeados de c&#233;lulas gigantes multinucleadas o una corona de leucocitos polimorfonucleares neutr&#243;filos se observ&#243; en 11 casos &#40;22&#37;&#41; &#40;fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Detalle de presencia de cuerpo extra&#241;o con part&#237;cula de aspecto cristalino en espacio vacuolar rodeado de c&#233;lulas multinucleadas &#40;HE x200&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como otros hallazgos de relevancia desde el punto de vista histopatol&#243;gico cabe se&#241;alar la presencia en 4 casos de microquistes epidermoides y la presencia de siringometaplasia escamosa en 1 caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cuantificaci&#243;n elemental y el difractograma de fragmentos de espina y de fragmentos identificados en tejido de biopsia fue superponible&#46; El peso&#37; del Si fue de 0&#44;562&#44; con un porcentaje at&#243;mico de 0&#44;494&#46; En la composici&#243;n mineral&#243;gica de las espinas se detect&#243; una fase del 96&#44;6&#37; de carbonato c&#225;lcico-magn&#233;sico &#40;Ca&#44;Mg&#41; CO3 &#40;carta JCPDS 43-0687&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se identificaron bacilos &#225;cido-alcohol resistentes mediante t&#233;cnicas histol&#243;gicas de tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen&#46; De las 41 biopsias en las que se realiz&#243; el estudio mediante PCR&#44; en 8 de ellas&#44; correspondientes a 7 de 33 pacientes &#40;21&#44;2&#37;&#41;&#44; se obtuvo la amplificaci&#243;n de un fragmento de 924 bp que codifica para subunidad peque&#241;a del ribosoma de micobacterias&#44; y que en 3 casos correspond&#237;an&#44; con patrones de restricci&#243;n espec&#237;ficos&#44; a Micobacterium marinum &#40;fig&#46; 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 8&#46;--Reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#46; Izquierda&#58; amplificaci&#243;n de un fragmento de 924 bp que codifica para el gen 16S rARN de micobacterias&#46; Derecha&#58; digesti&#243;n con Apa I&#46; Las calles 1&#44; 2 y 6 muestran patrones espec&#237;ficos de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; marinum</span> &#40;fragmentos de 677&#44; 132 y 115 bp&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Las reacciones cut&#225;neas producidas por erizo de mar&#44; denominadas por Fisher como dermatitis por erizo de mar<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 13</span> son muy variadas&#44; y van desde simples heridas penetrantes banales hasta cuadros sist&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 55</span>&#46; La manifestaci&#243;n m&#225;s significativa la constituyen las reacciones cut&#225;neas de tipo tard&#237;o con lesiones de morbilidad variable denominadas como GEM<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 18&#44; 19&#44; 22</span>&#46; Estos granulomas han sido clasificados como granulomas de cuerpo extra&#241;o de tipo sarcoideo<span class="elsevierStyleSup">15&#44; 25&#44; 26&#44; 67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque las lesiones causadas por erizos de mar son accidentes frecuentes en las actividades en medio marino&#44; los GEM son brevemente mencionados en la literatura m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 55</span>&#46; Para su correcta evaluaci&#243;n los estudios deber&#237;an hacer referencia a la especie de erizo y la patolog&#237;a resultante<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Dado que los estudios realizados<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 24&#44; 27&#44; 38</span>  hasta la actualidad corresponden a descripciones de casos aislados o peque&#241;as series con descripciones cl&#237;nicas e histol&#243;gicas variables&#44; e incluso diferentes interpretaciones patog&#233;nicas&#44; nosotros hemos realizado un estudio clinicopatol&#243;gico sobre las lesiones cut&#225;neas cr&#243;nicas producido por picadura de espinas del P&#46; lividus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe se&#241;alarse que la muestra del presente estudio constituye con toda probabilidad la m&#225;s amplia&#44; dado que la m&#225;s extensa que hemos recogido publicada tan s&#243;lo incluye 9 casos<span class="elsevierStyleSup">38</span> y que aporta&#44; a nuestro juicio&#44; aspectos novedosos significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se considera una patolog&#237;a rara&#44; su incidencia probablemente sea mayor de lo publicado<span class="elsevierStyleSup">30&#44; 55</span>&#46; Existe una importante limitaci&#243;n para establecer la incidencia de esta patolog&#237;a dado que un buen n&#250;mero de casos presenta patolog&#237;a leve que no requiere asistencia m&#233;dica y otros casos no son diagnosticados&#46; Nuestra serie ofrece como datos significativos un marcado predominio del sexo masculino &#40;88&#44;6&#37;&#41; y una edad media de 35 a&#241;os&#46; Estos datos se corresponden con el hecho de que la exposici&#243;n a la picadura por espinas de erizos de mar&#44; tanto en actividades de tipo profesional &#40;pesca&#44; recolecci&#243;n de erizos&#44; etc&#46;&#41; como recrea-tivo &#40;buceo&#44; nataci&#243;n en playa&#44; etc&#46;&#41;&#44; involucra tradicionalmente y en mayor medida a hombres de edades relativamente j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo est&#225;n relacionados con actividades que suponen un encuentro y exposici&#243;n con los erizos de mar&#46; Debido a factores ecol&#243;gicos ya comentados en el caso de P&#46; lividus&#44; este accidente es m&#225;s frecuente en zonas de fondo rocoso que en playas arenosas<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Un 57&#44;1&#37; de estos accidentes tuvo car&#225;cter profesional&#44; la mitad de los cuales se observ&#243; en actividades de extracci&#243;n de los erizos&#44; realizada mediante buceo en &#225;reas de fondos rocosos del exterior de las r&#237;as de las costas gallegas<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; El 45&#37; de estos casos se produjo en invierno debido a que el per&#237;odo dedicado a esa actividad est&#225; regulado y se desarrolla durante los meses de octubre a junio&#44; mientras que en los casos relacionados con actividades recreativas&#44; como era de esperar&#44; un 75&#37; de los accidentes tuvo lugar durante los meses de verano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura se ha se&#241;alado un tiempo de formaci&#243;n del granuloma de 2 a 12 meses<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 15&#44; 24&#44; 55</span>&#46; El tiempo de evoluci&#243;n de los granulomas en nuestra serie fue de 7&#44;5 meses&#46; Los s&#237;ntomas iniciales que siguen a la picadura no se recog&#237;an en nuestra serie en todos los casos&#44; refiriendo los pacientes en general s&#237;ntomas leves y de escasa duraci&#243;n &#40;en un 45&#44;5&#37; el dolor fue leve y de duraci&#243;n inferior a 24 horas&#44; y en un 28&#44;5&#37; no se manifest&#243; dicha sintomatolog&#237;a&#41;&#44; hallazgos que podr&#237;an justificarse con lo expuesto previamente sobre la baja toxicidad de las toxinas del P&#46; lividus<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tal como estableciera Baden<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; las lesiones tienden a producirse fundamentalmente en las manos al recogerlos&#44; en el cuerpo o las extremidades al golpearse contra ellos o en los pies al caminar&#46; En nuestra serie un 85&#44;7&#37; de los pacientes presentaban lesiones en las manos&#44; un 40&#37; en los pies&#44; un 25&#44;7&#37; en los antebrazos o codos y un 48&#44;6&#37; en las piernas y rodillas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se afectaban las manos en un 62&#44;9&#37; las lesiones se localizaban en el dorso de las mismas&#46; Como localizaciones raras se incluyen tres casos de afectaci&#243;n ungueal&#44; ya observada en la literatura<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; as&#237; como localizaci&#243;n abdominal en un caso y otro en cuero cabelludo&#46; En nuestro estudio el n&#250;mero de lesiones vari&#243; entre lesi&#243;n &#250;nica&#44; presente en 11 pacientes hasta incontables lesiones&#46; La existencia de lesiones m&#250;ltiples se justifica por observarse en pacientes que pertenecen a colectivos repetidamente expuestos al contacto con los erizos&#46; Con frecuencia las lesiones aparecen agrupadas en un patr&#243;n que Baran denominara &#171;en perdigonada&#187;<span class="elsevierStyleSup">22</span> debido a la disposici&#243;n de las espinas y a la capacidad del erizo para dirigirlas y agruparlas en respuesta a un est&#237;mulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La morfolog&#237;a predominante &#40;80&#37;&#41; fue la de lesiones papulosas&#44; papulotuberosas y papulonodulares&#44; correspondientes al denominado &#171;tipo nodular&#187;&#46; En un 11&#37; la afectaci&#243;n fue del &#171;tipo difuso&#187;&#46; Aspectos cl&#237;nicos llamativos y descritos previamente<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 8&#44; 9&#44; 24&#44; 55</span> como la presencia de tatuaje central de las lesiones&#44; relacionado con pigmentos de las espinas&#44; y la umbilicaci&#243;n central de las lesiones se observaron en un 43&#37; y un 20&#37; de nuestros casos&#44; siendo rasgos que a nuestro entender pueden tener un valor semiol&#243;gico ante traumatismos punzantes en medio marino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n osteoarticular es la manifestaci&#243;n m&#225;s temida dado que puede dar lugar a incapacidades con alg&#250;n caso que precis&#243; amputaci&#243;n&#44; aunque generalmente cursa como una sinovitis de cuerpo extra&#241;o de buen pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 17&#44; 20&#44; 25&#44; 27&#44; 55&#44; 68-72</span>&#46; En nuestra serie&#44; que exclu&#237;a expl&#237;citamente aquellos casos de patolog&#237;a exclusivamente articular&#44; encontramos nueve casos &#40;25&#37;&#41; con manifestaciones de este tipo&#44; precisando en algunos casos tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El GEM ha sido tipificado en la literatura como un granuloma de tipo sarcoideo&#44; aunque existen casos en las que se describen otros patrones de reacci&#243;n inflamatoria<span class="elsevierStyleSup">25&#44; 67&#44; 73</span>&#46; En nuestra serie&#44; sobre lesiones establecidas&#44; pero con una amplia variabilidad en cuanto al tiempo de evoluci&#243;n&#44; hemos encontrado diferentes patrones&#44; no siempre de naturaleza granulomatosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 15 de las biopsias estudiadas el patr&#243;n era predominantemente no granulomatoso&#44; aunque en cuatro biopsias se observaba la presencia de granulomas focales pobremente desarrollados&#46; Estos casos fueron calificados como dermatitis supurativa &#40;seis casos&#44; 12&#37;&#41;&#44; dermatitis cr&#243;nica &#40;seis casos&#44; 12&#37;&#41;&#44; dermatitis cr&#243;nica y fibrosis &#40;dos casos&#44; 4&#37;&#41; y fibrosis cicatricial residual &#40;un caso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un 70&#37; el patr&#243;n fue predominantemente granulomatoso&#46; Contrariamente a lo referido en la literatura&#44; &#250;nicamente en 10 de las 50 biopsias pudo observarse un patr&#243;n sarcoideo puro &#40;20&#37;&#41;&#46; En 13 biopsias el patr&#243;n predominante era de tipo granuloma por cuerpo extra&#241;o &#40;26&#37;&#41;&#44; en 2 &#40;4&#37;&#41; de tipo tuberculoide y en 4 &#40;8&#37;&#41; de tipo granuloma supurativo&#46; Es aspecto m&#225;s llamativo fue la identificaci&#243;n en 6 biopsias &#40;12&#37;&#41; de granulomas de tipo necrobi&#243;tico o en empalizada&#46; Este patr&#243;n descrito tanto en granulomas por cuerpo extra&#241;o como infecciosos&#44; incluyendo el M&#46; marinum&#44; no hab&#237;a sido descrito en el GEM<span class="elsevierStyleSup">74-76</span>&#46; En consecuencia nuestras observaciones ampl&#237;an el espectro de las manifestaciones histol&#243;gicas en dicha patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis estad&#237;stico hemos encontrado una relaci&#243;n entre el tiempo de latencia y la formaci&#243;n de granulomas &#40;p &#58; 0&#44;015&#41;&#46; El tiempo de latencia para los casos con presencia de reacci&#243;n granulomatosa fue de 12&#44;4 meses&#44; mientras que en los casos sin reacci&#243;n granulomatosa fue de 6&#44;2 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios epid&#233;rmicos traducen aspectos cl&#237;nicos significativos del GEM como son la umbilicaci&#243;n o el aspecto querat&#243;sico de algunas lesiones&#46; Nosotros hemos observado afectaci&#243;n epid&#233;rmica en un 68&#37; de las muestras de biopsia&#46; La umbilicaci&#243;n histol&#243;gica fue observada en 25 casos y la perforaci&#243;n en 10 casos&#59; estos aspectos traducen un fen&#243;meno de eliminaci&#243;n transepid&#233;rmica y suponen suficiente evidencia para incluir al GEM entre las dermatosis perforantes<span class="elsevierStyleSup">77-79</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El microan&#225;lisis de fragmentos de espina de P&#46; lividus fue superponible al mencionado en otros trabajos y similar al del material extra&#241;o obtenido de tejido de biopsia&#46; En la literatura s&#243;lo ocasionalmente se refiere la presencia de material extra&#241;o&#44; que en un caso excepcional fue identificado como perteneciente a algas<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 22</span>&#46; En nuestro estudio la presencia de material extra&#241;o fue detectada &#250;nicamente en ocho biopsias &#40;16&#37;&#41;&#46; M&#225;s frecuente result&#243; la observaci&#243;n de espacios vacuolares que en ocasiones aparec&#237;an rodea-dos de una corona de leucocitos polimorfonucleares neutr&#243;filos o c&#233;lulas gigantes&#44; lo que permitir&#237;a sugerir un proceso activo de fagocitaci&#243;n de material extra&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tinciones para bacilos &#225;cido-alcohol resistentes fueron negativas&#46; El estudio mediante PCR con cebadores espec&#237;ficos que codifican para el gen 16S rARN de las micobacterias fue positivo en 8 de las 41 biopsias analizadas&#44; correspondientes a 7 pacientes&#46; Mediante an&#225;lisis de restricci&#243;n con enzimas Apa I y Ban I se obtuvieron patrones espec&#237;ficos para M&#46; marinum en 3 casos&#44; siendo los otros muy similares<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Cuatro de los casos positivos correspond&#237;an a inflamaci&#243;n granulomatosa&#44; aunque no se observ&#243; asociaci&#243;n estad&#237;stica significativa con ning&#250;n patr&#243;n histol&#243;gico determinado ni con la presencia de microabscesos o necrosis&#46; Debe notarse que esta variabilidad es la observada en casos de infecci&#243;n cut&#225;nea por micobacterias at&#237;picas<span class="elsevierStyleSup">80&#44; 81</span>&#46; Aunque la implicaci&#243;n del M&#46; marinum en la patogenia del GEM hab&#237;a sido previamente sugerida&#44; hasta la actualidad s&#243;lo hay registrados el caso de Moynahan y Montgomery con identificaci&#243;n de BAAR y un solo caso comprobado de infecci&#243;n por  M&#46; marinum tras picadura por espina de erizo de mar<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 15&#44; 30</span>&#46; La detecci&#243;n e identificaci&#243;n de M&#46; marinum en algunos de los granulomas supone un hallazgo de especial relevancia por sus posibles implicaciones patog&#233;nicas e incluso terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie hemos identificado la presencia de microquistes epidermoides en cuatro casos&#44; eventualidad ya observada por T&#233;mime<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; qui&#233;n sugiri&#243; la posibilidad de que se tratara de quistes de implantaci&#243;n de un fragmento de la epidermis con la espina&#46; Esta posibilidad&#44; aunque discutible&#44; ha sido admitida tambi&#233;n en casos de heridas penetrantes en &#225;reas palmoplantares<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46; Tambi&#233;n hemos identificado un caso de siringometaplasia escamosa&#44; proceso reactivo descrito en diferentes entidades&#44; aunque nunca relacionado con el GEM&#59; la presencia en nuestro caso de su hallazgo en un cuadro de dermatitis supurativa estar&#237;a de acuerdo con el argumento de Metcalf y Maize de que el est&#237;mulo podr&#237;a ser la necrosis de las gl&#225;ndulas ecrinas<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no es nuestra intenci&#243;n en el presente trabajo aportar una interpretaci&#243;n del mecanismo de formaci&#243;n del granuloma por erizo de mar&#44; nuestros hallazgos permiten intuir la posibilidad de implicaci&#243;n de diversos mecanismos patog&#233;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTOS</p><p class="elsevierStylePara">Al profesor Jaime Toribio P&#233;rez&#44; director del presente trabajo&#44; y al profesor &#193;ngel Carracedo por su valiosa ayuda&#44; as&#237; como a mis compa&#241;eros del Servicio de Dermatolog&#237;a del Complejo Hospitalario de Pontevedra&#46;</p>"
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        "resumen" => "Introducci&#243;n&#58; las manifestaciones patol&#243;gicas causadas por los erizos de mar han sido clasificadas en reacciones inmediatas y tard&#237;as&#46; Las reacciones tard&#237;as se corresponden con lesiones cut&#225;neas com&#250;nmente denominadas &#171;granulomas por erizo de mar&#187; &#40;GEM&#41;&#46; Estos granulomas&#44; de patogenia no totalmente aclarada&#44; aparecen meses despu&#233;s de la picadura con la espina y han sido calificados como granulomas al&#233;rgicos de cuerpo extra&#241;o con morfolog&#237;a predominante sarcoidea&#46; Material y m&#233;todos&#58; se realiz&#243; un estudio cl&#237;nico y patol&#243;gico descriptivo sobre 50 biopsias procedentes de 35 pacientes con lesiones diagnosticadas de GEM&#44; producidas por picadura de espina de erizo Paracentrotus lividus&#46; Se procedi&#243; al estudio de las muestras para detecci&#243;n e identificaci&#243;n de part&#237;culas de material extra&#241;o y se investig&#243; la presencia de ADN de micobacterias en tejido de biopsias mediante t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; con amplificaci&#243;n de un fragmento que codifica para el gen 16S rARN y subsiguiente an&#225;lisis de restricci&#243;n enzim&#225;tica que permite la identificaci&#243;n a nivel de especie&#46; Resultados&#58; el GEM result&#243; m&#225;s frecuente en varones con una edad media de 35 a&#241;os y un tiempo de evoluci&#243;n medio de 7&#44;5 meses&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s habitual&#44; observada en un 80&#37; de los casos&#44; fue la denominada forma nodular&#44; con predominio de localizaci&#243;n en dorso de manos&#46; Se identificaron distintos patrones histol&#243;gicos&#46; En un 70&#37; predominaba un patr&#243;n granulomatoso&#44; m&#225;s frecuentemente de tipo cuerpo extra&#241;o y sarcoideo&#46; Se identific&#243; la presencia de un patr&#243;n de tipo granuloma necrobi&#243;tico&#46; Un 50&#37; de las biopsias mostraron caracter&#237;sticas de umbilicaci&#243;n y&#47;o perforaci&#243;n&#46; Se identificaron part&#237;culas de material extra&#241;o en ocho biopsias &#40;16&#37;&#41;&#46; En siete pacientes &#40;21&#37;&#41; se detect&#243; ADN de micobacterias con patr&#243;n espec&#237;fico de M&#46; marinum en tres casos&#46; Conclusiones&#58; este estudio nos ha permitido tipificar las manifestaciones cl&#237;nicas del GEM por picadura de espinas de P&#46; lividus&#46; Histol&#243;gicamente estas lesiones muestran un espectro de manifestaciones&#44; algunas de las cuales no han sido descritas previamente en la literatura&#46; En algunos casos se ha identificado mediante PCR la presencia de ADN de micobacterias&#46; Nuestros hallazgos permiten sugerir que diversos mecanismos patog&#233;nicos pueden estar implicados en el GEM&#46;"
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        "resumen" => "Introduction&#58; The pathologic manifestations caused by sea-urchin have been classified as immediated and delayed reactions&#46; Delayed reactions are cutaneous lesions commonly designated as &#171;sea-urchin granulomas&#187; &#40;SUG&#41;&#46; These granulomas of uncertain pathogenesis develop several months after an injury with sea-urchin spines and have been classified as allergic foreign-body granulomas with sarcoid morphology&#46; Material and methods&#58; We studied the clinical and pathologic fea- tures of 50 biopsies obtained from 35 patients diagnosed of SUG&#44; caused by injuries with the spines of the sea-urchin Paracentrotus lividus&#46; We searched the presence of foreign-body material and investigated the presence of mycobacterial DNA in biopsy specimens by PCR amplification of a DNA fragment encoding 16S rRNA gene and subsequent restriction enzyme analysis enabling identification to the species level&#46; Results&#58; SUG was more frequent in male patients with a median age of 35 years and a median duration of the disease of 7&#46;5 months&#46; The most common clinical presentation&#44; observed in 80&#37; of our cases&#44; was the nodular type affecting the dorsum of hands&#46; We identified several histopathologic patterns&#46; In 70&#37; a granulomatous pattern was predominant&#44; frequently of foreign-body and sarcoidal type&#46; We also identified a necrobiotic granulomatous pattern&#46; 50&#37; of our biopsies showed features of umbilication and&#47;or perforation&#46; We identified foreign-body material in eight biopsies &#40;16&#37;&#41;&#46; In seven patients &#40;21&#37;&#41; mycobacterial DNA was detected with an enzyme restriction pattern specific of Mycobacterium marinum in three cases&#46; Conclusions&#58; The present study allowed us to disclose the clinical manifestations of SUG due to injuries with P&#46; lividus spines&#46; Histologically these lesions showed a spectrum of changes&#44; some of them not previously described in the literature&#46; In some cases we demonstrated presence of mycobacterial DNA&#46; Our findings allowed us to suggest that different pa-thogenic mechanisms may be implicated in the development of SUG&#46;"
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Estudio clínico y patológico de las reacciones cutáneas crónicas por picadura de espina de erizo de mar (Paracentrotus lividus, Lamarck)
Clinicopathologic study of chronic cutaneous reactions caused by puncture wound with sea-urchin spines (Paracentrotus lividus, Lamarck)
J Carlos de la Torre Fragaa
a Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
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y van desde simples lesiones mec&#225;nicas que siguen al pinchazo hasta cuadros t&#243;xicos sist&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 12&#44; 13</span>&#46; Las lesiones m&#225;s caracter&#237;sticas corresponden a lesiones cut&#225;neas cr&#243;nicas de morbilidad variable denominadas como granulomas por erizo de mar &#40;GEM&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 14-23</span>&#46; La patolog&#237;a producida es&#44; por tanto&#44; muy variada y depende del tipo de erizo causante y del mecanismo de producci&#243;n de las lesiones&#46; Para su correcta evaluaci&#243;n los estudios sobre esta patolog&#237;a deber&#237;an hacer referencia tanto al tipo de lesiones como al erizo causante y su mecanismo de producci&#243;n&#46; Lessios<span class="elsevierStyleSup">21</span> ha propuesto que la patolog&#237;a se clasifique en la ocasionada por erizos venenosos y la causada por erizos capaces &#250;nicamente de infligir lesiones mec&#225;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones de tipo tard&#237;o&#44; de tipo GEM&#44; ha sido a su vez clasificadas seg&#250;n su morfolog&#237;a cl&#237;nica en lesiones de tipo nodular y lesiones de tipo difuso<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 13 15&#44; 24</span>&#46; Estas lesiones ocurren meses despu&#233;s de la picadura y son consideradas como granulomas de cuerpo extra&#241;o de tipo al&#233;rgico<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 8&#44; 9&#44; 14&#44; 24-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reacciones de tipo inmediato</p><p class="elsevierStylePara">Son aquellas que siguen directamente al traumatismo de la picadura con las espinas o los pedicelarios&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Dolor o quemaz&#243;n&#44; localizado en el &#225;rea de punci&#243;n&#44; con frecuencia muy intenso y desproporcionado con la magnitud del traumatismo producido&#44; y tan llamativo que para algunos autores puede tener valor diagn&#243;stico en la anamnesis&#46; Puede durar desde minutos hasta d&#237;as y en ocasiones se acompa&#241;a de dolor muscular localizado&#44; entumecimiento o parestesias&#46; La herida puede sangrar profusamente y acompa&#241;arse de un halo de eritema y edema&#46; El orificio de penetraci&#243;n ocasionalmente queda tatuado con pigmentos de la espina&#46; Las picaduras con espinas de miembros de g&#233;neros Areosoma y Ashtenosoma que poseen la punta de las espinas aborales encerradas en un saco venenoso pueden ser extremadamente dolorosas&#44; as&#237; como las producidas por el <span class="elsevierStyleItalic">Diadema antillarum</span><span class="elsevierStyleSup">6&#44; 7&#44; 9&#44; 10&#44; 15&#44; 19&#44; 27-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Infecci&#243;n secundaria con supuraci&#243;n&#44; en general m&#225;s relacionada con el ambiente bacteriano de las aguas que con la flora bacteriana presente en los erizos<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 8&#44; 31-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Eritema exudativo multiforme&#46; Referido por Haddad y relacionado con picadura por espina de  Arbacia lixula  &#40;ouri&#231;o-do-mar preto&#41; en aguas del litoral brasile&#241;o<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Reacciones sist&#233;micas&#46; Infrecuentes y ocasionadas por el contacto o heridas causadas por especies venenosas<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 6-11&#44; 21&#44; 37&#44; 38</span>&#46; Se han relacionado con la intensidad y n&#250;mero de las picaduras<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; aunque son m&#225;s frecuentes en las lesiones causadas por los pedicelarios de algunas especies tropicales&#46; El veneno de  Tripneustes y Toxopneustes parece especialmente potente&#46; Se han descrito cuadros con sintomatolog&#237;a general con n&#225;useas&#44; s&#237;ncope&#44; parestesias&#44; ataxia&#44; dificultad respiratoria aguda&#44; etc&#46; Las toxinas pueden ser neurotr&#243;picas y se han descrito casos de par&#225;lisis de nervios faciales que persistieron hasta horas&#44; as&#237; como cuadros de tipo meningoencefalitis y con sintomatolog&#237;a polineur&#237;tica de tipo s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;<span class="elsevierStyleSup">30&#44; 40</span>&#46; Ha sido descrita una reacci&#243;n sist&#233;mica con sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica y muscular y erupci&#243;n cut&#225;nea que persisti&#243; meses hasta la eliminaci&#243;n de fragmentos de la espina&#44; aunque la relaci&#243;n causa-efecto no pudo ser comprobada<span class="elsevierStyleSup">41-43</span>&#46; Tambi&#233;n se ha informado de alg&#250;n caso de muerte<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reacciones tard&#237;as</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se han descrito reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado con erupciones pruriginosas y eccematosas&#44; &#233;stas son infrecuentes<span class="elsevierStyleSup">8&#44; 45-48</span>&#44; siendo los granulomas las reacciones tard&#237;as habituales&#44; que se manifiestan tras un per&#237;odo de latencia largo&#44; de<br></br> 2 a 12 meses&#46; &#201;stos pueden presentarse como lesiones nodulares localizadas en el &#225;rea de la herida o un proceso inflamatorio difuso<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente se cree que los s&#237;ntomas son producidos por una toxina polipept&#237;dica&#44; termol&#225;bil y liberadora de histamina<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 49&#44; 50</span>&#46; Se ha postulado que el epitelio de las espinas pueden secretar venenos y producir sustancias de tipo catecolaminas o mucopolisac&#225;ridos<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 37</span>&#46; Tambi&#233;n se ha relacionado la sintomatolog&#237;a con una quinona<span class="elsevierStyleSup">21</span> y se ha sugerido que la primina &#40;2-pentil-6 metoxi-1&#44;4 benzoquinona&#41; pueda ser la sustancia causante de la hipersensibilidad<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera descripci&#243;n de granulomas por picadura de espina de erizo de mar fue definida como una reacci&#243;n tuberculoide<span class="elsevierStyleSup">51</span> y Moynahan y Montgomery<span class="elsevierStyleSup">4</span> ante el hallazgo de bacterias &#225;cido-alcohol resistentes llegaron a cuestionarse si los granulomas por equinodermos eran una forma de micobacteriosis&#46; T&#233;mime<span class="elsevierStyleSup">24</span>  en un estudio experimental con inoculaci&#243;n en la piel de la cobaya describi&#243; una reacci&#243;n de tipo cuerpo extra&#241;o planteando el diagn&#243;stico diferencial con las tuberculides&#44; la sarcoidosis y los granulomas silic&#243;ticos&#46; Posteriormente&#44; Kinmont<span class="elsevierStyleSup">15</span>  describi&#243; su car&#225;cter sarcoideo&#44; aunque descart&#243; la posibilidad de relaci&#243;n con berilio&#44; circonio o s&#237;lice&#44; as&#237; como la presencia de bacterias o una reacci&#243;n de tipo Koebner con evoluci&#243;n a sarcoidosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que las espinas de los erizos de mar est&#225;n compuestas fundamentalmente por carbonato c&#225;lcico&#44; considerado inmunol&#243;gicamente inerte&#44; se ha propuesto que los granulomas representar&#237;an una reacci&#243;n inmune a un ant&#237;geno desconocido<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Prote&#237;nas producidas por el epitelio de las espinas o sustancias que puedan penetrar con la picadura &#40;toxinas de los pedicelarios o gl&#225;ndulas venenosas&#44; bacterias&#44; arena&#44; fango&#44; algas&#44; etc&#46;&#41; han sido propuestos como posibles agentes&#44; aunque las investigaciones no hayan podido demostrar la presencia de sustancias u organismos capaces de inducir estos granulomas<span class="elsevierStyleSup">20&#44; 52-54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">Paracentrotus lividus</span> es la especie m&#225;s abundante y de mayor aprovechamiento en nuestras costas y constituye la especie m&#225;s frecuentemente involucrada en los casos de lesiones en nuestro medio&#46; Su morfolog&#237;a y su disposici&#243;n gregaria formando aut&#233;nticos &#171;campos de erizos&#187; en aguas someras de fondos rocosos propicia heridas con sus espinas&#44; que penetran en la piel desarticul&#225;ndose con facilidad y fragment&#225;ndose&#46; Las espinas no son tan afiladas como en otras especies&#44; lo que requiere cierta presi&#243;n para penetrar en la piel&#44; y el papel de los pedicelarios debido a su tama&#241;o es poco relevante&#44; como lo es el posible papel de las toxinas que pudieran contener<span class="elsevierStyleSup">15&#44; 20&#44; 25&#44; 29&#44; 55</span>&#46; A pesar de que las heridas provocadas por espinas de erizo de mar sean un accidente relativamente frecuente&#44; estas lesiones son raras y en la mayor&#237;a de los casos banales&#44; siendo la literatura relacionada con este tipo de patolog&#237;a escasa y la aportaci&#243;n bibliogr&#225;fica espa&#241;ola pr&#225;cticamente inexistente<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 27&#44; 38&#44; 55&#44; 56</span>&#46; En nuestra &#225;rea geogr&#225;fica la recolecci&#243;n de erizos con fines alimentarios propicia una mayor incidencia de este tipo de patolog&#237;a <span class="elsevierStyleSup"> 57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n a <span class="elsevierStyleItalic"> P&#46; lividus</span> se han descrito<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 20&#44; 24&#44; 27</span>&#58; heridas punzantes con dolor e inflamaci&#243;n local seguidas de resoluci&#243;n&#59; infecciones microbianas secundarias&#59; reacciones de hipersensibilidad de tipo eccematoso&#59; retenci&#243;n de fragmentos con da&#241;o a piel&#44; tejidos blandos osteoarticulares y nervios y quistes de implantaci&#243;n&#59; lesiones cr&#243;nicas granulomatosas con afectaci&#243;n de la piel o estructuras articulares y linfedema de manos de tipo s&#237;ndrome de Secr&#233;tan<span class="elsevierStyleSup">29&#44; 58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros hemos investigado las lesiones cut&#225;neas cr&#243;nicas producidas en nuestro medio tras picadura por espinas de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; lividus</span>&#44; tanto desde el punto de vista cl&#237;nico como histopatol&#243;gico&#44; sobre un grupo de 35 pa-cientes y 50 biopsias&#44; fij&#225;ndonos como objetivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Describir las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y evolutivas de estas lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Establecer los aspectos histol&#243;gicos de estas lesiones y la posible existencia de un patr&#243;n histol&#243;gico predominante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Valorar la existencia de posibles factores patog&#233;nicos condicionantes de estos granulomas por picadura de espina de erizo de mar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se han estudiado las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de 35 pa-cientes diagnosticados de granuloma por erizo de mar recogidos en el &#225;mbito del Servicio de Dermatolog&#237;a del Complejo Hospitalario de Pontevedra entre 1990 y 1999&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron r&#237;gidos&#44; recogi&#233;ndose &#250;nicamente aquellos casos con claro antecedente de lesi&#243;n provocada por espina de erizo de mar y m&#225;s de 2 meses de evoluci&#243;n como criterio de cronicidad&#46; Se excluyeron aquellos casos con patolog&#237;a exclusivamente articular&#44; aquellos con antecedente dudoso de lesi&#243;n secundaria a picadura por espina de erizo de mar o aquellos en los que no fue realizada toma de biopsia de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La encuesta epidemiol&#243;gica recog&#237;a los datos de edad&#44; sexo&#44; actividad y estaci&#243;n en la que se produjo la lesi&#243;n&#46; Los datos cl&#237;nicos recogidos fueron&#58; sintomatolog&#237;a inicial y el tiempo de evoluci&#243;n de las lesiones actuales&#44; as&#237; como la morfolog&#237;a&#44; n&#250;mero y localizaci&#243;n de las mismas y presencia o ausencia de patolog&#237;a osteoarticular asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo inclu&#237;a&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; las exploraciones y determinaciones anal&#237;ticas tendentes a descartar patolog&#237;a subyacente&#44; fundamentalmente alteraciones inmunol&#243;gicas&#44; procesos granulomatosos asociados o di&#225;tesis sarcoidea<span class="elsevierStyleSup">59&#44; 60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos de los casos se realizaron exploraciones radiol&#243;gicas y con ecograf&#237;a para tratar de identificar restos de espina o material extra&#241;o en lesiones complicadas o que precisaban tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron un conjunto de variables histopatol&#243;gicas&#44; siendo analizadas por tres observadores independientemente&#46; Fundamentalmente se estableci&#243; presencia o ausencia de reacci&#243;n granulomatosa y patr&#243;n histol&#243;gico predominante de reacci&#243;n inflamatoria&#46; Los patrones de predominio granulomatoso se clasificaron atendiendo a sus caracter&#237;sticas histol&#243;gicas en los tipos cl&#225;sicos&#58; granulomas de tipo cuerpo extra&#241;o&#44; sarcoideo&#44; tuberculoide&#44; supurativo y necrobi&#243;tico&#59; los restantes patrones no granulomatosos se agruparon para su posterior clasificaci&#243;n seg&#250;n el patr&#243;n histol&#243;gico de inflamaci&#243;n predominante&#46; De forma adicional se analizaron otros par&#225;metros histol&#243;gicos como&#58; inflamaci&#243;n acompa&#241;ante&#44; presencia y tipo de afectaci&#243;n epid&#233;rmica&#44; presencia o ausencia de necrosis&#44; microabscesos y fibrosis y presencia de material extra&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas la biopsias fueron investigadas para la detecci&#243;n de BAAR con la tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen y de part&#237;culas birrefringentes mediante examen con luz polarizada&#46; En algunos de los casos se realiz&#243; estudio microbiol&#243;gico de la muestra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; el estudio de las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas y el an&#225;lisis elemental de la composici&#243;n de las espinas de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; lividus</span> recogidos en nuestras costas&#44; y se investig&#243; el material extra&#241;o identificable en las biopsias mediante microscopio de barrido y un sistema de microan&#225;lisis por dispersi&#243;n de energ&#237;as de rayos X &#40;EDAX&#41;<span class="elsevierStyleSup">61-63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adicionalmente sobre 41 biopsias fijadas en formol e incluidas en parafina se investig&#243; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> mediante t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#46; Siguiendo los procedimientos descritos para estas t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">64-66</span> se utilizaron cebadores espec&#237;ficos para amplificaci&#243;n de un fragmento de ADN que codifica para el gen 16S rARN de las micobacterias y su posterior an&#225;lisis de restricci&#243;n mediante las enzimas Apa I y  Ban I&#44; que proporcionan patrones espec&#237;ficos para la especie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos recogidos fueron volcados en un programa inform&#225;tico de an&#225;lisis estad&#237;stico &#40;SPSS v6&#46;01&#44; SPSS Inc&#46; Chicago III&#41;&#44; realiz&#225;ndose el an&#225;lisis descriptivo&#46; Los estudios de asociaci&#243;n de varios caracteres se realizaron mediante tablas de contingencia y el estad&#237;stico exacto de Fisher&#46; Para la asociaci&#243;n del tiempo de latencia y la presencia de enfermedad granulomatosa se emple&#243; el test para pruebas no param&#233;tricas de Mann-Whitney&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Resultados epidemiol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 35 pacientes &#40;n &#61; 35&#41; con edades comprendidas entre los 14 y los 60 a&#241;os&#44; con una edad media de 35 a&#241;os&#46; La distribuci&#243;n por sexos fue de 31 del sexo masculino &#40;88&#44;6&#37;&#41; y cuatro del sexo femenino &#40;11&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n de casos en relaci&#243;n a la actividad que propici&#243; la picadura fue&#58; 15 casos en actividades de tipo recreativo &#40;42&#44;9&#37;&#41;&#44; 11 casos en actividades profesionales relacionadas con el medio marino &#40;31&#44;4&#37;&#41; y 9 casos &#40;25&#44;7&#37;&#41; en actividades directamente relacionadas con la extracci&#243;n y recolecci&#243;n del erizo de mar&#46; El 75&#37; de los casos relacionados con actividades recreativas se produjo en los meses de verano&#44; mientras que un 85&#37; de los casos de actividad recolectora se produjeron en oto&#241;o e invierno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tiempo de evoluci&#243;n&#44; la media fue de 12&#44;02 meses&#44; con una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 11&#44;53 y una mediana de 7&#44;5 meses&#44; con un m&#237;nimo de 2 y un m&#225;ximo de 60 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados cl&#237;nicos <span class="elsevierStyleBold"> &#40;tabla 1&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie s&#243;lo un 45&#44;5&#37; de los casos refirieron s&#237;ntomas de dolor tras la picadura con duraci&#243;n inferior a 24 horas&#46; La inflamaci&#243;n con o sin supuraci&#243;n de la lesi&#243;n se observ&#243; en un 60&#37; de los pacientes &#40;21 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La morfolog&#237;a de las lesiones se ha adaptado de las descripciones previas de la literatura que las divide en lesiones de tipo nodular y de tipo difuso&#46; Las lesiones de tipo nodular se corresponder&#237;an en nuestra terminolog&#237;a con lesiones papulosas o papulotuberosas&#46; Este tipo de lesiones fue observado en 28 casos &#40;80&#37;&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Las lesiones de tipo difuso que corresponden a infiltraciones difusas se observaron en cuatro casos &#40;11&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Lesiones del denominado &#171;tipo nodular&#187;&#44; con lesiones papulosas y papulotuberosas localizadas en dorso de mano&#46; N&#243;tese la umbilicaci&#243;n central en algunas de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tendencia al agrupamiento de las lesiones se observ&#243; en un 42&#44;8&#37; &#40;15 casos&#41; &#40;fig&#46; 2&#41; y la presencia de tatuaje central en un 20&#37; &#40;7 casos&#41;&#46; Un aspecto frecuente fue la presencia de umbilicaci&#243;n central de las lesiones del tipo nodular&#44; identificable en un 68&#44;5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Agrupamiento lesional&#44; en  &#171;perdigonada&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al n&#250;mero de lesiones la distribuci&#243;n de la frecuencia fue&#58; lesi&#243;n &#250;nica&#44; 11 &#40;31&#44;4&#37;&#41;&#59; menos de 10 lesiones&#44; 8 &#40;22&#44;9&#37;&#41;&#59; de 11 a 30 lesiones&#44; 14 &#40;28&#44;6&#37;&#41;&#44; y con un n&#250;mero superior al de 30 lesiones&#44; 2 pacientes &#40;5&#44;7&#37;&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Numerosas lesiones en paciente dedicada a la extraci&#243;n de erizos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la localizaci&#243;n de las lesiones se observ&#243; la siguiente distribuci&#243;n&#58; 30 de los 35 casos &#40;85&#44;7&#37;&#41; presentaban lesiones en las manos&#44; 17 de 35 casos &#40;48&#44;6&#37;&#41; piernas y rodillas&#44; 9 de 35 &#40;25&#44;7&#37;&#41; en antebrazos y codos y 14 de 35 en los pies &#40;40&#37;&#41;&#46; En la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; las manos&#44; el 62&#44;9&#37; de los casos mostraban afectaci&#243;n del dorso de las mismas&#46; Localizaciones infrecuentes fueron ungueal en 3 casos &#40;fig&#46; 4&#41; y cuero cabelludo y pared abdominal con 1 caso cada una de ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Lesiones evolucionadas y afectaci&#243;n de l&#225;mina ungueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n articular acompa&#241;ante fue objetivada en 9 de los 35 pacientes &#40;25&#44;7&#37;&#41;&#46; Los resultados anal&#237;ticos obtenidos&#44; incluyendo determinaci&#243;n de la enzima convertidora de la angiotensina &#40;ECA&#41; y exploraci&#243;n con Multitest<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>  &#40;bioM&#233;rieux&#41;&#44; no mostraron en conjunto valores anormales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las exploraciones complementarias realizadas evidenciaron que la ecograf&#237;a realizada en 12 pacientes result&#243; un m&#233;todo de mayor utilidad que la radiograf&#237;a simple en la detecci&#243;n de fragmentos de la espina dado que fue posible su localizaci&#243;n en 9 casos&#46; El cultivo para micobacterias en tejido se realiz&#243; en 11 pacientes&#44; siendo negativo en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados histol&#243;gicos  &#40;tablas 2 y 3&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; sobre 50 biopsias &#40;n &#61; 50&#41; procedentes de los 35 pacientes&#46; En primer lugar se valor&#243; la existencia o ausencia de reacci&#243;n granulomatosa y se clasificaron las diferentes biopsias atendiendo al patr&#243;n predominante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de granulomas fue identificada en 39 de las biopsias &#40;78&#37;&#41;&#44; mientras que la ausencia de los mismos se observ&#243; en 11 biopsias &#40;22&#37;&#41;&#46; Como patr&#243;n predominante&#44; sin embargo&#44; los patrones granulomatosos fueron identificados en un 70&#37; y en un 30&#37; predominaban patrones no granulomatosos&#46; Los patrones m&#225;s frecuentes fueron el de tipo cuerpo extra&#241;o &#40;13 casos&#44; 26&#37;&#41; y el sarcoideo &#40;10 casos&#44; 20&#37;&#41; &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Destaca la observaci&#243;n de granulomas de tipo necrobi&#243;tico en empalizada&#44; observada en 6 casos &#40;12&#37;&#41; &#40;fig&#46; 6&#41;&#44; mientras que en 2 casos el patr&#243;n predominante fue clasificado como tuberculoide y en 5 casos como granuloma supurativo&#46; Entre los patrones no granulomatosos 6 casos mostraron un patr&#243;n de tipo dermatitis supurativa&#44; con infiltrados de leucocitos polimorfonucleares neutr&#243;filos que ocasionalmente se dispon&#237;an en c&#250;mulos o microabscesos d&#233;rmicos &#40;12&#37;&#41; y otros 6 casos &#40;12&#37;&#41; un patr&#243;n de dermatitis cr&#243;nica con infiltrados de tipo mononuclear y distribuci&#243;n preferente perivascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 5&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Detalle del patr&#243;n sarcoideo con granulomas desnudos de c&#233;lulas epiteliodes y fibrosis &#40;HE x40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 6&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Presencia de necrobiosis con empalizada&#46; N&#243;tese la presencia de microquiste adyacente &#40;HE x40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n epid&#233;rmica fue observada en un 68&#37; de las biopsias&#44; bien como hiperplasia&#44; exocitosis&#47;espongiosis o umbilicaci&#243;n&#47;perforaci&#243;n&#46; La umbilicaci&#243;n y la perforaci&#243;n se observaron en 15 y 10 casos&#44; respectivamente &#40;30&#37; y 20&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La profundidad del infiltrado mostr&#243; un predominio de lesiones que alcanzaban la dermis profunda &#40;19 casos&#44; 38&#37;&#41;&#44; con 8 casos de afectaci&#243;n de hipodermis &#40;16&#37;&#41; o fascia &#40;12&#37;&#41;&#46; En 17 casos &#40;34&#37;&#41; los cambios estaban limitados a dermis superficial y media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros hallazgos d&#233;rmicos destacables fueron la presencia de necrosis en un 40&#37; de las biopsias&#44; siendo su localizaci&#243;n central en los granulomas en 11 casos &#40;22&#37;&#41; y d&#233;rmica en 9 casos &#40;18&#37;&#41;&#44; y la presencia de microabscesos presente en 19 de las biopsias &#40;38&#37;&#41;&#46; La presencia de material extra&#241;o&#44; identificable como part&#237;culas no polarizables de aspecto cristalino&#44; fue identificada en 8 casos &#40;16&#37;&#41;&#44; aunque la presencia de espacios vacuolares vac&#237;os rodeados de c&#233;lulas gigantes multinucleadas o una corona de leucocitos polimorfonucleares neutr&#243;filos se observ&#243; en 11 casos &#40;22&#37;&#41; &#40;fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 7&#46;--Granuloma por erizo de mar&#46; Detalle de presencia de cuerpo extra&#241;o con part&#237;cula de aspecto cristalino en espacio vacuolar rodeado de c&#233;lulas multinucleadas &#40;HE x200&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como otros hallazgos de relevancia desde el punto de vista histopatol&#243;gico cabe se&#241;alar la presencia en 4 casos de microquistes epidermoides y la presencia de siringometaplasia escamosa en 1 caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cuantificaci&#243;n elemental y el difractograma de fragmentos de espina y de fragmentos identificados en tejido de biopsia fue superponible&#46; El peso&#37; del Si fue de 0&#44;562&#44; con un porcentaje at&#243;mico de 0&#44;494&#46; En la composici&#243;n mineral&#243;gica de las espinas se detect&#243; una fase del 96&#44;6&#37; de carbonato c&#225;lcico-magn&#233;sico &#40;Ca&#44;Mg&#41; CO3 &#40;carta JCPDS 43-0687&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se identificaron bacilos &#225;cido-alcohol resistentes mediante t&#233;cnicas histol&#243;gicas de tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen&#46; De las 41 biopsias en las que se realiz&#243; el estudio mediante PCR&#44; en 8 de ellas&#44; correspondientes a 7 de 33 pacientes &#40;21&#44;2&#37;&#41;&#44; se obtuvo la amplificaci&#243;n de un fragmento de 924 bp que codifica para subunidad peque&#241;a del ribosoma de micobacterias&#44; y que en 3 casos correspond&#237;an&#44; con patrones de restricci&#243;n espec&#237;ficos&#44; a Micobacterium marinum &#40;fig&#46; 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026856tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 8&#46;--Reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#46; Izquierda&#58; amplificaci&#243;n de un fragmento de 924 bp que codifica para el gen 16S rARN de micobacterias&#46; Derecha&#58; digesti&#243;n con Apa I&#46; Las calles 1&#44; 2 y 6 muestran patrones espec&#237;ficos de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; marinum</span> &#40;fragmentos de 677&#44; 132 y 115 bp&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Las reacciones cut&#225;neas producidas por erizo de mar&#44; denominadas por Fisher como dermatitis por erizo de mar<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 13</span> son muy variadas&#44; y van desde simples heridas penetrantes banales hasta cuadros sist&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 55</span>&#46; La manifestaci&#243;n m&#225;s significativa la constituyen las reacciones cut&#225;neas de tipo tard&#237;o con lesiones de morbilidad variable denominadas como GEM<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 18&#44; 19&#44; 22</span>&#46; Estos granulomas han sido clasificados como granulomas de cuerpo extra&#241;o de tipo sarcoideo<span class="elsevierStyleSup">15&#44; 25&#44; 26&#44; 67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque las lesiones causadas por erizos de mar son accidentes frecuentes en las actividades en medio marino&#44; los GEM son brevemente mencionados en la literatura m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 55</span>&#46; Para su correcta evaluaci&#243;n los estudios deber&#237;an hacer referencia a la especie de erizo y la patolog&#237;a resultante<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Dado que los estudios realizados<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 24&#44; 27&#44; 38</span>  hasta la actualidad corresponden a descripciones de casos aislados o peque&#241;as series con descripciones cl&#237;nicas e histol&#243;gicas variables&#44; e incluso diferentes interpretaciones patog&#233;nicas&#44; nosotros hemos realizado un estudio clinicopatol&#243;gico sobre las lesiones cut&#225;neas cr&#243;nicas producido por picadura de espinas del P&#46; lividus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe se&#241;alarse que la muestra del presente estudio constituye con toda probabilidad la m&#225;s amplia&#44; dado que la m&#225;s extensa que hemos recogido publicada tan s&#243;lo incluye 9 casos<span class="elsevierStyleSup">38</span> y que aporta&#44; a nuestro juicio&#44; aspectos novedosos significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se considera una patolog&#237;a rara&#44; su incidencia probablemente sea mayor de lo publicado<span class="elsevierStyleSup">30&#44; 55</span>&#46; Existe una importante limitaci&#243;n para establecer la incidencia de esta patolog&#237;a dado que un buen n&#250;mero de casos presenta patolog&#237;a leve que no requiere asistencia m&#233;dica y otros casos no son diagnosticados&#46; Nuestra serie ofrece como datos significativos un marcado predominio del sexo masculino &#40;88&#44;6&#37;&#41; y una edad media de 35 a&#241;os&#46; Estos datos se corresponden con el hecho de que la exposici&#243;n a la picadura por espinas de erizos de mar&#44; tanto en actividades de tipo profesional &#40;pesca&#44; recolecci&#243;n de erizos&#44; etc&#46;&#41; como recrea-tivo &#40;buceo&#44; nataci&#243;n en playa&#44; etc&#46;&#41;&#44; involucra tradicionalmente y en mayor medida a hombres de edades relativamente j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo est&#225;n relacionados con actividades que suponen un encuentro y exposici&#243;n con los erizos de mar&#46; Debido a factores ecol&#243;gicos ya comentados en el caso de P&#46; lividus&#44; este accidente es m&#225;s frecuente en zonas de fondo rocoso que en playas arenosas<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Un 57&#44;1&#37; de estos accidentes tuvo car&#225;cter profesional&#44; la mitad de los cuales se observ&#243; en actividades de extracci&#243;n de los erizos&#44; realizada mediante buceo en &#225;reas de fondos rocosos del exterior de las r&#237;as de las costas gallegas<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; El 45&#37; de estos casos se produjo en invierno debido a que el per&#237;odo dedicado a esa actividad est&#225; regulado y se desarrolla durante los meses de octubre a junio&#44; mientras que en los casos relacionados con actividades recreativas&#44; como era de esperar&#44; un 75&#37; de los accidentes tuvo lugar durante los meses de verano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura se ha se&#241;alado un tiempo de formaci&#243;n del granuloma de 2 a 12 meses<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 15&#44; 24&#44; 55</span>&#46; El tiempo de evoluci&#243;n de los granulomas en nuestra serie fue de 7&#44;5 meses&#46; Los s&#237;ntomas iniciales que siguen a la picadura no se recog&#237;an en nuestra serie en todos los casos&#44; refiriendo los pacientes en general s&#237;ntomas leves y de escasa duraci&#243;n &#40;en un 45&#44;5&#37; el dolor fue leve y de duraci&#243;n inferior a 24 horas&#44; y en un 28&#44;5&#37; no se manifest&#243; dicha sintomatolog&#237;a&#41;&#44; hallazgos que podr&#237;an justificarse con lo expuesto previamente sobre la baja toxicidad de las toxinas del P&#46; lividus<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tal como estableciera Baden<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; las lesiones tienden a producirse fundamentalmente en las manos al recogerlos&#44; en el cuerpo o las extremidades al golpearse contra ellos o en los pies al caminar&#46; En nuestra serie un 85&#44;7&#37; de los pacientes presentaban lesiones en las manos&#44; un 40&#37; en los pies&#44; un 25&#44;7&#37; en los antebrazos o codos y un 48&#44;6&#37; en las piernas y rodillas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se afectaban las manos en un 62&#44;9&#37; las lesiones se localizaban en el dorso de las mismas&#46; Como localizaciones raras se incluyen tres casos de afectaci&#243;n ungueal&#44; ya observada en la literatura<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; as&#237; como localizaci&#243;n abdominal en un caso y otro en cuero cabelludo&#46; En nuestro estudio el n&#250;mero de lesiones vari&#243; entre lesi&#243;n &#250;nica&#44; presente en 11 pacientes hasta incontables lesiones&#46; La existencia de lesiones m&#250;ltiples se justifica por observarse en pacientes que pertenecen a colectivos repetidamente expuestos al contacto con los erizos&#46; Con frecuencia las lesiones aparecen agrupadas en un patr&#243;n que Baran denominara &#171;en perdigonada&#187;<span class="elsevierStyleSup">22</span> debido a la disposici&#243;n de las espinas y a la capacidad del erizo para dirigirlas y agruparlas en respuesta a un est&#237;mulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La morfolog&#237;a predominante &#40;80&#37;&#41; fue la de lesiones papulosas&#44; papulotuberosas y papulonodulares&#44; correspondientes al denominado &#171;tipo nodular&#187;&#46; En un 11&#37; la afectaci&#243;n fue del &#171;tipo difuso&#187;&#46; Aspectos cl&#237;nicos llamativos y descritos previamente<span class="elsevierStyleSup">6&#44; 8&#44; 9&#44; 24&#44; 55</span> como la presencia de tatuaje central de las lesiones&#44; relacionado con pigmentos de las espinas&#44; y la umbilicaci&#243;n central de las lesiones se observaron en un 43&#37; y un 20&#37; de nuestros casos&#44; siendo rasgos que a nuestro entender pueden tener un valor semiol&#243;gico ante traumatismos punzantes en medio marino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n osteoarticular es la manifestaci&#243;n m&#225;s temida dado que puede dar lugar a incapacidades con alg&#250;n caso que precis&#243; amputaci&#243;n&#44; aunque generalmente cursa como una sinovitis de cuerpo extra&#241;o de buen pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 17&#44; 20&#44; 25&#44; 27&#44; 55&#44; 68-72</span>&#46; En nuestra serie&#44; que exclu&#237;a expl&#237;citamente aquellos casos de patolog&#237;a exclusivamente articular&#44; encontramos nueve casos &#40;25&#37;&#41; con manifestaciones de este tipo&#44; precisando en algunos casos tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El GEM ha sido tipificado en la literatura como un granuloma de tipo sarcoideo&#44; aunque existen casos en las que se describen otros patrones de reacci&#243;n inflamatoria<span class="elsevierStyleSup">25&#44; 67&#44; 73</span>&#46; En nuestra serie&#44; sobre lesiones establecidas&#44; pero con una amplia variabilidad en cuanto al tiempo de evoluci&#243;n&#44; hemos encontrado diferentes patrones&#44; no siempre de naturaleza granulomatosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 15 de las biopsias estudiadas el patr&#243;n era predominantemente no granulomatoso&#44; aunque en cuatro biopsias se observaba la presencia de granulomas focales pobremente desarrollados&#46; Estos casos fueron calificados como dermatitis supurativa &#40;seis casos&#44; 12&#37;&#41;&#44; dermatitis cr&#243;nica &#40;seis casos&#44; 12&#37;&#41;&#44; dermatitis cr&#243;nica y fibrosis &#40;dos casos&#44; 4&#37;&#41; y fibrosis cicatricial residual &#40;un caso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un 70&#37; el patr&#243;n fue predominantemente granulomatoso&#46; Contrariamente a lo referido en la literatura&#44; &#250;nicamente en 10 de las 50 biopsias pudo observarse un patr&#243;n sarcoideo puro &#40;20&#37;&#41;&#46; En 13 biopsias el patr&#243;n predominante era de tipo granuloma por cuerpo extra&#241;o &#40;26&#37;&#41;&#44; en 2 &#40;4&#37;&#41; de tipo tuberculoide y en 4 &#40;8&#37;&#41; de tipo granuloma supurativo&#46; Es aspecto m&#225;s llamativo fue la identificaci&#243;n en 6 biopsias &#40;12&#37;&#41; de granulomas de tipo necrobi&#243;tico o en empalizada&#46; Este patr&#243;n descrito tanto en granulomas por cuerpo extra&#241;o como infecciosos&#44; incluyendo el M&#46; marinum&#44; no hab&#237;a sido descrito en el GEM<span class="elsevierStyleSup">74-76</span>&#46; En consecuencia nuestras observaciones ampl&#237;an el espectro de las manifestaciones histol&#243;gicas en dicha patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis estad&#237;stico hemos encontrado una relaci&#243;n entre el tiempo de latencia y la formaci&#243;n de granulomas &#40;p &#58; 0&#44;015&#41;&#46; El tiempo de latencia para los casos con presencia de reacci&#243;n granulomatosa fue de 12&#44;4 meses&#44; mientras que en los casos sin reacci&#243;n granulomatosa fue de 6&#44;2 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios epid&#233;rmicos traducen aspectos cl&#237;nicos significativos del GEM como son la umbilicaci&#243;n o el aspecto querat&#243;sico de algunas lesiones&#46; Nosotros hemos observado afectaci&#243;n epid&#233;rmica en un 68&#37; de las muestras de biopsia&#46; La umbilicaci&#243;n histol&#243;gica fue observada en 25 casos y la perforaci&#243;n en 10 casos&#59; estos aspectos traducen un fen&#243;meno de eliminaci&#243;n transepid&#233;rmica y suponen suficiente evidencia para incluir al GEM entre las dermatosis perforantes<span class="elsevierStyleSup">77-79</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El microan&#225;lisis de fragmentos de espina de P&#46; lividus fue superponible al mencionado en otros trabajos y similar al del material extra&#241;o obtenido de tejido de biopsia&#46; En la literatura s&#243;lo ocasionalmente se refiere la presencia de material extra&#241;o&#44; que en un caso excepcional fue identificado como perteneciente a algas<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 22</span>&#46; En nuestro estudio la presencia de material extra&#241;o fue detectada &#250;nicamente en ocho biopsias &#40;16&#37;&#41;&#46; M&#225;s frecuente result&#243; la observaci&#243;n de espacios vacuolares que en ocasiones aparec&#237;an rodea-dos de una corona de leucocitos polimorfonucleares neutr&#243;filos o c&#233;lulas gigantes&#44; lo que permitir&#237;a sugerir un proceso activo de fagocitaci&#243;n de material extra&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tinciones para bacilos &#225;cido-alcohol resistentes fueron negativas&#46; El estudio mediante PCR con cebadores espec&#237;ficos que codifican para el gen 16S rARN de las micobacterias fue positivo en 8 de las 41 biopsias analizadas&#44; correspondientes a 7 pacientes&#46; Mediante an&#225;lisis de restricci&#243;n con enzimas Apa I y Ban I se obtuvieron patrones espec&#237;ficos para M&#46; marinum en 3 casos&#44; siendo los otros muy similares<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Cuatro de los casos positivos correspond&#237;an a inflamaci&#243;n granulomatosa&#44; aunque no se observ&#243; asociaci&#243;n estad&#237;stica significativa con ning&#250;n patr&#243;n histol&#243;gico determinado ni con la presencia de microabscesos o necrosis&#46; Debe notarse que esta variabilidad es la observada en casos de infecci&#243;n cut&#225;nea por micobacterias at&#237;picas<span class="elsevierStyleSup">80&#44; 81</span>&#46; Aunque la implicaci&#243;n del M&#46; marinum en la patogenia del GEM hab&#237;a sido previamente sugerida&#44; hasta la actualidad s&#243;lo hay registrados el caso de Moynahan y Montgomery con identificaci&#243;n de BAAR y un solo caso comprobado de infecci&#243;n por  M&#46; marinum tras picadura por espina de erizo de mar<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 15&#44; 30</span>&#46; La detecci&#243;n e identificaci&#243;n de M&#46; marinum en algunos de los granulomas supone un hallazgo de especial relevancia por sus posibles implicaciones patog&#233;nicas e incluso terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie hemos identificado la presencia de microquistes epidermoides en cuatro casos&#44; eventualidad ya observada por T&#233;mime<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; qui&#233;n sugiri&#243; la posibilidad de que se tratara de quistes de implantaci&#243;n de un fragmento de la epidermis con la espina&#46; Esta posibilidad&#44; aunque discutible&#44; ha sido admitida tambi&#233;n en casos de heridas penetrantes en &#225;reas palmoplantares<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46; Tambi&#233;n hemos identificado un caso de siringometaplasia escamosa&#44; proceso reactivo descrito en diferentes entidades&#44; aunque nunca relacionado con el GEM&#59; la presencia en nuestro caso de su hallazgo en un cuadro de dermatitis supurativa estar&#237;a de acuerdo con el argumento de Metcalf y Maize de que el est&#237;mulo podr&#237;a ser la necrosis de las gl&#225;ndulas ecrinas<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no es nuestra intenci&#243;n en el presente trabajo aportar una interpretaci&#243;n del mecanismo de formaci&#243;n del granuloma por erizo de mar&#44; nuestros hallazgos permiten intuir la posibilidad de implicaci&#243;n de diversos mecanismos patog&#233;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTOS</p><p class="elsevierStylePara">Al profesor Jaime Toribio P&#233;rez&#44; director del presente trabajo&#44; y al profesor &#193;ngel Carracedo por su valiosa ayuda&#44; as&#237; como a mis compa&#241;eros del Servicio de Dermatolog&#237;a del Complejo Hospitalario de Pontevedra&#46;</p>"
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        "resumen" => "Introducci&#243;n&#58; las manifestaciones patol&#243;gicas causadas por los erizos de mar han sido clasificadas en reacciones inmediatas y tard&#237;as&#46; Las reacciones tard&#237;as se corresponden con lesiones cut&#225;neas com&#250;nmente denominadas &#171;granulomas por erizo de mar&#187; &#40;GEM&#41;&#46; Estos granulomas&#44; de patogenia no totalmente aclarada&#44; aparecen meses despu&#233;s de la picadura con la espina y han sido calificados como granulomas al&#233;rgicos de cuerpo extra&#241;o con morfolog&#237;a predominante sarcoidea&#46; Material y m&#233;todos&#58; se realiz&#243; un estudio cl&#237;nico y patol&#243;gico descriptivo sobre 50 biopsias procedentes de 35 pacientes con lesiones diagnosticadas de GEM&#44; producidas por picadura de espina de erizo Paracentrotus lividus&#46; Se procedi&#243; al estudio de las muestras para detecci&#243;n e identificaci&#243;n de part&#237;culas de material extra&#241;o y se investig&#243; la presencia de ADN de micobacterias en tejido de biopsias mediante t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; con amplificaci&#243;n de un fragmento que codifica para el gen 16S rARN y subsiguiente an&#225;lisis de restricci&#243;n enzim&#225;tica que permite la identificaci&#243;n a nivel de especie&#46; Resultados&#58; el GEM result&#243; m&#225;s frecuente en varones con una edad media de 35 a&#241;os y un tiempo de evoluci&#243;n medio de 7&#44;5 meses&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s habitual&#44; observada en un 80&#37; de los casos&#44; fue la denominada forma nodular&#44; con predominio de localizaci&#243;n en dorso de manos&#46; Se identificaron distintos patrones histol&#243;gicos&#46; En un 70&#37; predominaba un patr&#243;n granulomatoso&#44; m&#225;s frecuentemente de tipo cuerpo extra&#241;o y sarcoideo&#46; Se identific&#243; la presencia de un patr&#243;n de tipo granuloma necrobi&#243;tico&#46; Un 50&#37; de las biopsias mostraron caracter&#237;sticas de umbilicaci&#243;n y&#47;o perforaci&#243;n&#46; Se identificaron part&#237;culas de material extra&#241;o en ocho biopsias &#40;16&#37;&#41;&#46; En siete pacientes &#40;21&#37;&#41; se detect&#243; ADN de micobacterias con patr&#243;n espec&#237;fico de M&#46; marinum en tres casos&#46; Conclusiones&#58; este estudio nos ha permitido tipificar las manifestaciones cl&#237;nicas del GEM por picadura de espinas de P&#46; lividus&#46; Histol&#243;gicamente estas lesiones muestran un espectro de manifestaciones&#44; algunas de las cuales no han sido descritas previamente en la literatura&#46; En algunos casos se ha identificado mediante PCR la presencia de ADN de micobacterias&#46; Nuestros hallazgos permiten sugerir que diversos mecanismos patog&#233;nicos pueden estar implicados en el GEM&#46;"
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        "resumen" => "Introduction&#58; The pathologic manifestations caused by sea-urchin have been classified as immediated and delayed reactions&#46; Delayed reactions are cutaneous lesions commonly designated as &#171;sea-urchin granulomas&#187; &#40;SUG&#41;&#46; These granulomas of uncertain pathogenesis develop several months after an injury with sea-urchin spines and have been classified as allergic foreign-body granulomas with sarcoid morphology&#46; Material and methods&#58; We studied the clinical and pathologic fea- tures of 50 biopsies obtained from 35 patients diagnosed of SUG&#44; caused by injuries with the spines of the sea-urchin Paracentrotus lividus&#46; We searched the presence of foreign-body material and investigated the presence of mycobacterial DNA in biopsy specimens by PCR amplification of a DNA fragment encoding 16S rRNA gene and subsequent restriction enzyme analysis enabling identification to the species level&#46; Results&#58; SUG was more frequent in male patients with a median age of 35 years and a median duration of the disease of 7&#46;5 months&#46; The most common clinical presentation&#44; observed in 80&#37; of our cases&#44; was the nodular type affecting the dorsum of hands&#46; We identified several histopathologic patterns&#46; In 70&#37; a granulomatous pattern was predominant&#44; frequently of foreign-body and sarcoidal type&#46; We also identified a necrobiotic granulomatous pattern&#46; 50&#37; of our biopsies showed features of umbilication and&#47;or perforation&#46; We identified foreign-body material in eight biopsies &#40;16&#37;&#41;&#46; In seven patients &#40;21&#37;&#41; mycobacterial DNA was detected with an enzyme restriction pattern specific of Mycobacterium marinum in three cases&#46; Conclusions&#58; The present study allowed us to disclose the clinical manifestations of SUG due to injuries with P&#46; lividus spines&#46; Histologically these lesions showed a spectrum of changes&#44; some of them not previously described in the literature&#46; In some cases we demonstrated presence of mycobacterial DNA&#46; Our findings allowed us to suggest that different pa-thogenic mechanisms may be implicated in the development of SUG&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 15 3 18
2024 Octubre 344 94 438
2024 Septiembre 450 90 540
2024 Agosto 440 117 557
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2024 Abril 323 73 396
2024 Marzo 304 85 389
2024 Febrero 337 78 415
2024 Enero 364 67 431
2023 Diciembre 303 41 344
2023 Noviembre 353 52 405
2023 Octubre 467 57 524
2023 Septiembre 391 43 434
2023 Agosto 494 65 559
2023 Julio 452 80 532
2023 Junio 368 58 426
2023 Mayo 642 84 726
2023 Abril 331 66 397
2023 Marzo 442 66 508
2023 Febrero 441 54 495
2023 Enero 476 58 534
2022 Diciembre 331 53 384
2022 Noviembre 445 80 525
2022 Octubre 453 78 531
2022 Septiembre 463 84 547
2022 Agosto 577 117 694
2022 Julio 597 115 712
2022 Junio 454 90 544
2022 Mayo 405 113 518
2022 Abril 447 100 547
2022 Marzo 412 118 530
2022 Febrero 406 76 482
2022 Enero 454 96 550
2021 Diciembre 333 88 421
2021 Noviembre 375 77 452
2021 Octubre 334 119 453
2021 Septiembre 327 106 433
2021 Agosto 384 85 469
2021 Julio 385 70 455
2021 Junio 297 82 379
2021 Mayo 245 122 367
2021 Abril 695 140 835
2021 Marzo 431 109 540
2021 Febrero 391 70 461
2021 Enero 314 59 373
2020 Diciembre 275 66 341
2020 Noviembre 265 52 317
2020 Octubre 252 49 301
2020 Septiembre 299 62 361
2020 Agosto 336 79 415
2020 Julio 242 66 308
2020 Junio 213 50 263
2020 Mayo 229 74 303
2020 Abril 226 75 301
2020 Marzo 77 82 159
2020 Febrero 0 59 59
2020 Enero 2 48 50
2019 Diciembre 1 64 65
2019 Noviembre 2 38 40
2019 Octubre 0 55 55
2019 Septiembre 0 64 64
2019 Agosto 2 69 71
2019 Julio 1 68 69
2019 Junio 1 66 67
2019 Mayo 0 105 105
2019 Abril 0 117 117
2019 Marzo 2 68 70
2019 Febrero 2 51 53
2019 Enero 6 57 63
2018 Diciembre 5 27 32
2018 Noviembre 3 31 34
2018 Octubre 2 3 5
2018 Septiembre 9 22 31
2018 Agosto 0 60 60
2018 Julio 0 57 57
2018 Junio 0 29 29
2018 Mayo 173 56 229
2018 Abril 222 38 260
2018 Marzo 220 28 248
2018 Febrero 192 36 228
2018 Enero 277 35 312
2017 Diciembre 185 43 228
2017 Noviembre 196 46 242
2017 Octubre 234 43 277
2017 Septiembre 209 43 252
2017 Agosto 324 54 378
2017 Julio 353 59 412
2017 Junio 248 65 313
2017 Mayo 252 53 305
2017 Abril 313 76 389
2017 Marzo 375 76 451
2017 Febrero 572 96 668
2017 Enero 251 45 296
2016 Diciembre 258 50 308
2016 Noviembre 255 40 295
2016 Octubre 318 52 370
2016 Septiembre 436 60 496
2016 Agosto 555 49 604
2016 Julio 298 42 340
2016 Junio 7 15 22
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2015 Noviembre 29 13 42
2015 Octubre 40 21 61
2015 Septiembre 15 8 23
2015 Agosto 12 4 16
2015 Julio 382 30 412
2015 Junio 284 11 295
2015 Mayo 314 26 340
2015 Abril 368 14 382
2015 Marzo 318 6 324
2015 Febrero 266 9 275
2015 Enero 297 8 305
2014 Diciembre 168 8 176
2014 Noviembre 151 10 161
2014 Octubre 208 9 217
2014 Septiembre 210 9 219
2014 Agosto 297 17 314
2014 Julio 274 19 293
2014 Junio 186 15 201
2014 Mayo 171 9 180
2014 Abril 180 17 197
2014 Marzo 117 45 162
2014 Febrero 105 50 155
2014 Enero 91 52 143
2013 Diciembre 86 40 126
2013 Noviembre 99 61 160
2013 Octubre 89 64 153
2013 Septiembre 74 84 158
2013 Agosto 99 180 279
2013 Julio 77 147 224
2013 Junio 70 123 193
2013 Mayo 79 107 186
2013 Abril 108 89 197
2013 Marzo 89 37 126
2013 Febrero 70 18 88
2013 Enero 124 10 134
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