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1</a>&#41;&#46; Afecta a pacientes de edad mediana y muestra una cierta predisposici&#243;n por el sexo masculino&#46; Su comportamiento es indolente&#44; permaneciendo localizados en la piel&#44; aunque son frecuentes las recidivas cut&#225;neas localizadas en las zonas iniciales y&#47;o a distancia&#46; En una minor&#237;a de casos puede presentarse afectaci&#243;n extracut&#225;nea en el momento del diagn&#243;stico o a lo largo de la evoluci&#243;n&#44; tanto en otros territorios MALT &#40;el tubo digestivo&#44; las gl&#225;ndulas salivales&#44; el tiroides&#44; la mama&#44; el pulm&#243;n&#44; la &#243;rbita&#41;&#44; como en los ganglios linf&#225;ticos o la m&#233;dula &#243;sea&#46; No obstante&#44; el pron&#243;stico es en general excelente con una supervivencia a los 5 a&#241;os pr&#243;xima al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio de extensi&#243;n del linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B de la zona marginal</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n inicial de un paciente con sospecha de LPCBZM debe incluir&#44; con el objetivo de descartar una posible afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; una historia cl&#237;nica y una exploraci&#243;n f&#237;sica detallada &#40;presencia de s&#237;ntomas B&#44; examen cut&#225;neo completo y palpaci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos y visceromegalias&#41;&#46; El estudio de extensi&#243;n debe incluir anal&#237;tica con recuento y f&#243;rmula de c&#233;lulas en sangre perif&#233;rica&#59; perfil bioqu&#237;mico convencional con niveles de lactatodeshidrogenasa &#40;LDH&#41; y de beta-2 microglobulina&#59; y serolog&#237;as de virus de la hepatitis C&#44; virus herpes tipo 8&#44; citomegalovirus&#44; virus Epstein Barr y <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi</span>&#46; Como prueba de imagen debe realizarse una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; toracoabdominal que incluya ventana p&#233;lvica&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios pioneros propon&#237;an incluir sistem&#225;ticamente la biopsia de m&#233;dula &#243;sea dentro del estudio de extensi&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biopsia de m&#233;dula &#243;sea</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de m&#233;dula &#243;sea se considera una prueba diagn&#243;stica invasiva que consiste en la extracci&#243;n de un peque&#241;o fragmento de hueso que contiene en su interior una peque&#241;a cantidad de m&#233;dula &#243;sea mediante el uso de una aguja de biopsia&#46; Habitualmente la realizan los hemat&#243;logos y la muestra suele obtenerse de la cresta il&#237;aca&#46; Aunque se utiliza anestesia local&#44; el estudio es molesto y en algunas ocasiones doloroso para el paciente&#46; En algunos casos el m&#233;dico deber&#225; realizar una fuerte presi&#243;n al introducir la aguja de biopsia y el paciente puede sentir un dolor agudo y moment&#225;neo cuando la aguja atraviesa el hueso&#46; Despu&#233;s del procedimiento el paciente puede experimentar molestia o dolor en la zona&#44; que generalmente cede en las horas siguientes con la ayuda de analg&#233;sicos habituales&#46; Otros efectos secundarios del proceso son el hematoma local o el sangrado en la zona de punci&#243;n y el riesgo de infecci&#243;n local o del hueso biopsiado&#44; lo cual hoy en d&#237;a es muy excepcional por las condiciones de asepsia con las que se realiza la prueba&#46; Desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; la infiltraci&#243;n del linfoma B de la zona marginal &#40;LBZM&#41; extranodal no adopta un patr&#243;n de infiltraci&#243;n espec&#237;fico&#44; pudiendo observarse infiltraci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea con un patr&#243;n nodular&#44; intersticial&#44; paratrabecular&#44; difuso o sinusoidal&#46; La mediana de la superficie de extensi&#243;n medular infiltrada por parte del LBZM extranodal es del 5&#37;&#44; lo que supone en ocasiones un reto diagn&#243;stico para el pat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los LBZM espl&#233;nicos y nodales&#44; que tienden a infiltrar la m&#233;dula &#243;sea en el 67-100&#37; y 30-40&#37; de los casos respectivamente&#44; los LBZM extranodales infiltran la m&#233;dula &#243;sea con mucha menor frecuencia y de forma global lo hacen alrededor del 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B de la zona marginal y afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea al diagn&#243;stico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con LPCBZM la afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea en el momento del diagn&#243;stico es poco frecuente&#46; Adem&#225;s&#44; es raro en estos pacientes detectar afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea al diagn&#243;stico de forma aislada&#46; Los pocos casos de LPCBZM y afectaci&#243;n inicial de la m&#233;dula &#243;sea habitualmente presentan tambi&#233;n afectaci&#243;n secundaria nodal o visceral&#44; que son detectadas con otras pruebas de estadificaci&#243;n &#40;normalmente con la TAC&#41;&#46; Por dicho motivo&#44; en los &#250;ltimos tiempos se considera un tema controvertido si es o no necesaria la realizaci&#243;n de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea al diagn&#243;stico en todos los casos de sospecha de LPCBZM&#46; Kim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en un art&#237;culo de consenso entre el grupo de linfoma cut&#225;neo de la Organizaci&#243;n Europea de Investigaci&#243;n y Tratamiento del C&#225;ncer &#40;EORTC&#41; y la Sociedad Internacional del Linfoma Cut&#225;neo &#40;ISCL&#41;&#44; proponen una nueva clasificaci&#243;n para la estadificaci&#243;n TNM de los linfomas cut&#225;neos diferentes de la micosis fungoide y el s&#237;ndrome de S&#233;zary&#46; En este art&#237;culo se recogen las pruebas recomendadas para la estadificaci&#243;n inicial de dichos linfomas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Respecto a la realizaci&#243;n de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#44; es importante se&#241;alar que la consideran imprescindible en aquellos casos de linfomas con riesgo de diseminaci&#243;n extracut&#225;nea y de comportamiento intermedio o agresivo seg&#250;n la clasificaci&#243;n WHO-EORTC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; &#40;el linfoma <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>&#44; el linfoma de c&#233;lulas T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; el linfoma de c&#233;lulas T gamma-delta y el linfoma B difuso de c&#233;lulas grandes tipo de las piernas&#41;&#46; Por el contrario&#44; en los linfomas de comportamiento cl&#237;nico indolente&#44; entre los que se incluye el LPCBZM&#44; adem&#225;s del linfoma primario cut&#225;neo B centrofolicular &#40;LPCBCF&#41; y del linfoma anapl&#225;sico de c&#233;lulas T CD30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; la biopsia de m&#233;dula &#243;sea se plantea como optativa&#44; a menos que otras pruebas de estadificaci&#243;n resulten positivas&#46; Analizando exhaustivamente la literatura hemos comprobado que existen muy pocos art&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a> que revisen de forma espec&#237;fica la afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea al diagn&#243;stico en los LPCBZM&#44; y menos a&#250;n que aborden el tema acerca de si la biopsia de m&#233;dula &#243;sea deba realizarse o no en los LPCBZM de manera rutinaria&#46; Estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a> confirman la baja frecuencia de afectaci&#243;n inicial de la m&#233;dula &#243;sea en los LPCBZM y tambi&#233;n sugieren que la biopsia de m&#233;dula &#243;sea no estar&#237;a justificada de forma rutinaria en la evaluaci&#243;n inicial de estos linfomas&#46; El art&#237;culo m&#225;s relevante al respecto es el de Senff et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; donde tras revisar 275 resultados de biopsias de m&#233;dula &#243;sea en 193 LPCBCF y 82 LPCBZM&#44; encuentran afectaci&#243;n de la misma en el momento del diagn&#243;stico del linfoma en 22 LPCBCF &#40;11&#37;&#41;&#44; de los cuales solo 9 muestran implicaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea como signo &#250;nico de diseminaci&#243;n extracut&#225;nea&#59; y en 2 LPCBZM &#40;2&#37;&#41;&#44; siendo solo en uno de ellos la &#250;nica afectaci&#243;n extracut&#225;nea&#46; Sin embargo&#44; en otras gu&#237;as&#44; entre las que se incluye la del grupo de Hemato-Oncolog&#237;a de Holanda y B&#233;lgica siguen manteniendo la biopsia de m&#233;dula &#243;sea como parte de la estadificaci&#243;n rutinaria en todos los pacientes con linfoma no-Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los criterios de realizaci&#243;n de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea var&#237;an en las diferentes gu&#237;as cl&#237;nicas de los grupos de trabajo&#46; Revisando la literatura puede observarse que la mayor&#237;a de los grupos &#40;austr&#237;aco&#44; holand&#233;s e italiano&#41; solicitan la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en todos los casos&#44; si bien es cierto que son trabajos previos al art&#237;culo de consenso publicado en 2007<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;17</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el grupo de Chicago&#44; Gerami et al&#46;&#44; revisa 30 casos de LPCBZM y encuentra que solamente se realiz&#243; la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en la mitad de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consecuencias de realizar o no la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en los linfomas primarios cut&#225;neos de c&#233;lulas B de la zona marginal</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos modos&#44; en el caso de los LPCBZM&#44; el hecho de no realizar la biopsia de m&#233;dula &#243;sea va a tener unas consecuencias cl&#237;nicas muy limitadas&#46; Si durante la estadificaci&#243;n inicial a un paciente con lesiones cut&#225;neas de LBZM &#40;incluida la biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#41; aquel resulta negativo&#44; de acuerdo con la clasificaci&#243;n de la WHO-EORTC&#44; este paciente quedar&#237;a clasificado como LPCBZM&#46; Si&#44; por el contrario&#44; fuese posible identificar la infiltraci&#243;n tumoral a distancia a trav&#233;s de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea u otra fase la estadificaci&#243;n&#44; el paciente no tendr&#225; un linfoma primario cut&#225;neo y&#44; seg&#250;n esto&#44; deber&#237;a ser clasificado seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la WHO como un LBZM extranodal con presentaci&#243;n inicial en la piel y afectaci&#243;n del tejido MALT correspondiente&#46; Por &#250;ltimo&#44; si no realizamos la biopsia de m&#233;dula &#243;sea y los otros m&#233;todos de estudio de extensi&#243;n son negativos&#44; desde un punto de vista sem&#225;ntico tampoco podr&#237;amos confirmar que se trate de un LPCBZM&#46; Se tratar&#237;a de un LBZM extranodal con lesiones cut&#225;neas&#46; Cambia el modo de clasificarlos&#44; pero en todos los casos se trata de linfomas con comportamiento indolente y el tratamiento y el pron&#243;stico no variar&#225;n sustancialmente&#46; El tratamiento de un LBZM extranodal con lesiones cut&#225;neas y afectaci&#243;n aislada de la m&#233;dula &#243;sea no difiere del de un LPCBZM&#46; En ambos casos&#44; la primera opci&#243;n terap&#233;utica es el tratamiento dirigido a la piel con radioterapia local&#44; aunque con un seguimiento m&#225;s estrecho de los primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; si el LPCBZM por definici&#243;n debe estar limitado a la piel en el momento del diagn&#243;stico&#44; para su correcto diagn&#243;stico es por tanto necesario realizar una estadificaci&#243;n oncol&#243;gica que descarte la presencia de linfoma sist&#233;mico con participaci&#243;n cut&#225;nea secundaria&#46; Por consiguiente&#44; si de ahora en adelante no se va a practicar de forma rutinaria la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en estos pacientes&#44; tampoco se podr&#225; realizar el diagn&#243;stico de linfoma primario cut&#225;neo con certeza&#46; Esto &#250;ltimo dificultar&#237;a el conocimiento de las diferencias patogen&#233;ticas entre los distintos tipos de linfomas MALT seg&#250;n su localizaci&#243;n&#44; en t&#233;rminos de translocaciones y est&#237;mulos antig&#233;nicos involucrados en su desarrollo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; la biopsia de m&#233;dula &#243;sea ser&#237;a necesaria para el diagn&#243;stico y la clasificaci&#243;n del linfoma cut&#225;neo desde un punto de vista te&#243;rico&#44; si bien es cierto que desde el punto de vista cl&#237;nico su aportaci&#243;n es limitada&#44; y si no se realiza&#44; solo se dejar&#237;a de diagnosticar muy pocos casos con afectaci&#243;n aislada de la m&#233;dula &#243;sea&#46; Creemos que ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios prospectivos y con mayor n&#250;mero de pacientes donde se estudie la afectaci&#243;n aislada de la m&#233;dula &#243;sea en los pacientes con LPCBZM que permitan indagar sobre el significado&#44; las implicaciones terap&#233;uticas y el pron&#243;stico de esta infiltraci&#243;n medular con el fin de poder concluir en un futuro si la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en la estadificaci&#243;n inicial es o no necesaria realizarla de forma rutinaria en este tipo de linfomas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica completas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemograma y bioqu&#237;mica completos&#44; incluyendo niveles de LDH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Siempre que est&#233; indicado&#44; estudio de citometr&#237;a de flujo de c&#233;lulas mononuclerares de sangre perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas de imagen</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TAC de t&#243;rax&#44; abdomen y pelvis con contraste&#59; incluir TAC o ecogragr&#237;a de cuello si adenopat&#237;as cervicales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PET corporal total &#40;como prueba de imagen alternativa a la TAC con contraste&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aspirado y biopsia de m&#233;dula &#243;sea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Requerida en los linfomas de comportamiento cl&#237;nico intermedio o agresivo seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la WHO-EORTC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Debe ser considerada en los linfomas cut&#225;neos de comportamiento cl&#237;nico indolente&#44; pero no obligada a menos que otras pruebas de estadificaci&#243;n resulten positivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas T</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Comportamiento cl&#237;nico indolente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Micosis fungoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MF foliculotropa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reticulosis pagetoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Piel laxa granulomatosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo anapl&#225;sico de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Papulosis linfomatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma de c&#233;lulas T subcut&#225;neo paniculitis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peque&#241;as&#47;medianas pleom&#243;rfico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Comportamiento cl&#237;nico agresivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de S&#233;zary&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T&#47;NK&#44; tipo nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>agresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T gamma&#47;delta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T perif&#233;rico&#44; inespecificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Comportamiento cl&#237;nico indolente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B de la zona marginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B de c&#233;lulas centrofoliculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Comportamiento cl&#237;nico intermedio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B difuso de c&#233;lulas grandes&#44; tipo de las piernas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B difuso de c&#233;lulas grandes&#44; otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B intravascular de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 104. Núm. 8.
Páginas 667-671 (octubre 2013)
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Vol. 104. Núm. 8.
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Controversias en Dermatología
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¿Está siempre indicada la biopsia de médula ósea en los pacientes con linfoma primario cutáneo de células B de la zona marginal?
Is Bone Marrow Biopsy Always Indicated in Patients With Primary Cutaneous Marginal Zone B-Cell Lymphoma?
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C. Muniesaa,
Autor para correspondencia
cristinamuniesa@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, B. Hernández-Machínb
a Servicio de Dermatología, Hospital de Viladecans, Barcelona, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Nuestra Señora de Los Reyes, El Hierro, España
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Tabla 1. Recomendaciones de la EORTC/ISCL para la estadificación inicial en los linfomas cutáneos diferentes de MF/SS11
Tabla 2. Clasificación de la WHO-EORTC de los linfomas primarios cutáneos
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Resumen

En los pacientes con linfoma primario cutáneo de células B de la zona marginal (LPCBZM), la afectación de la médula ósea en el momento del diagnóstico es poco frecuente. Además, es raro en estos pacientes detectar afectación de la médula ósea al diagnóstico de forma aislada. Los pocos casos de LPCBZM y afectación inicial de la médula ósea habitualmente presentan también afectación secundaria nodal o visceral que son detectadas con otras pruebas de estadificación (normalmente con la TAC). Por dicho motivo, en los últimos años ha sido tema de controversia si debe realizarse la biopsia de médula ósea al diagnóstico de forma sistemática en todos los casos de LPCBZM dado el buen pronóstico y la baja incidencia de infiltración medular y/o afectación extracutánea por parte de este tipo de linfoma.

Palabras clave:
Linfoma primario cutáneo de células B de la zona marginal
Biopsia de médula ósea
Afectación extracutánea
Abstract

Bone marrow involvement at the time of diagnosis is uncommon in patients with primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma (PCMZL). Moreover, in these patients such involvement is rarely found in isolation on diagnosis. Typically the few patients with PCMZL who have early bone marrow involvement also present secondary nodal or visceral involvement, which is detected by other staging studies (usually computed tomography). In recent years, this has given rise to some debate about whether a bone marrow biopsy should be routinely performed in patients diagnosed with PCMZL in view of the good prognosis and low incidence of bone marrow infiltration and/or extracutaneous involvement in this type of lymphoma.

Keywords:
Primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma
Bone marrow biopsy
Extracutaneous involvement
Texto completo
Introducción

El linfoma primario cutáneo de células B de la zona marginal (LPCBZM) o linfoma de células B de la zona marginal extranodal asociado al tejido linfoide de mucosas (linfoma tipo MALT) con presentación en la piel se define como un linfoma indolente de células B que se presenta inicialmente en la piel sin enfermedad extracutánea en el momento del diagnóstico, y es uno de los principales subtipos de linfomas de células B cutáneos1,2. Se presentan clínicamente como nódulos o placas infiltradas solitarias o múltiples, a menudo localizadas en el tronco o en la parte proximal de las extremidades (fig. 1). Afecta a pacientes de edad mediana y muestra una cierta predisposición por el sexo masculino. Su comportamiento es indolente, permaneciendo localizados en la piel, aunque son frecuentes las recidivas cutáneas localizadas en las zonas iniciales y/o a distancia. En una minoría de casos puede presentarse afectación extracutánea en el momento del diagnóstico o a lo largo de la evolución, tanto en otros territorios MALT (el tubo digestivo, las glándulas salivales, el tiroides, la mama, el pulmón, la órbita), como en los ganglios linfáticos o la médula ósea. No obstante, el pronóstico es en general excelente con una supervivencia a los 5 años próxima al 100%3–7.

Figura 1.

Paciente con LPCBZM que presenta un nódulo único en el brazo.

(0.09MB).
Estudio de extensión del linfoma primario cutáneo de células B de la zona marginal

La valoración inicial de un paciente con sospecha de LPCBZM debe incluir, con el objetivo de descartar una posible afectación sistémica, una historia clínica y una exploración física detallada (presencia de síntomas B, examen cutáneo completo y palpación de ganglios linfáticos y visceromegalias). El estudio de extensión debe incluir analítica con recuento y fórmula de células en sangre periférica; perfil bioquímico convencional con niveles de lactatodeshidrogenasa (LDH) y de beta-2 microglobulina; y serologías de virus de la hepatitis C, virus herpes tipo 8, citomegalovirus, virus Epstein Barr y Borrelia burgdorferi. Como prueba de imagen debe realizarse una tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal que incluya ventana pélvica. Además, los estudios pioneros proponían incluir sistemáticamente la biopsia de médula ósea dentro del estudio de extensión inicial6.

Biopsia de médula ósea

La biopsia de médula ósea se considera una prueba diagnóstica invasiva que consiste en la extracción de un pequeño fragmento de hueso que contiene en su interior una pequeña cantidad de médula ósea mediante el uso de una aguja de biopsia. Habitualmente la realizan los hematólogos y la muestra suele obtenerse de la cresta ilíaca. Aunque se utiliza anestesia local, el estudio es molesto y en algunas ocasiones doloroso para el paciente. En algunos casos el médico deberá realizar una fuerte presión al introducir la aguja de biopsia y el paciente puede sentir un dolor agudo y momentáneo cuando la aguja atraviesa el hueso. Después del procedimiento el paciente puede experimentar molestia o dolor en la zona, que generalmente cede en las horas siguientes con la ayuda de analgésicos habituales. Otros efectos secundarios del proceso son el hematoma local o el sangrado en la zona de punción y el riesgo de infección local o del hueso biopsiado, lo cual hoy en día es muy excepcional por las condiciones de asepsia con las que se realiza la prueba. Desde el punto de vista histológico, la infiltración del linfoma B de la zona marginal (LBZM) extranodal no adopta un patrón de infiltración específico, pudiendo observarse infiltración de la médula ósea con un patrón nodular, intersticial, paratrabecular, difuso o sinusoidal. La mediana de la superficie de extensión medular infiltrada por parte del LBZM extranodal es del 5%, lo que supone en ocasiones un reto diagnóstico para el patólogo8–10.

A diferencia de los LBZM esplénicos y nodales, que tienden a infiltrar la médula ósea en el 67-100% y 30-40% de los casos respectivamente, los LBZM extranodales infiltran la médula ósea con mucha menor frecuencia y de forma global lo hacen alrededor del 10% de los casos8.

Linfoma primario cutáneo de células B de la zona marginal y afectación de la médula ósea al diagnóstico

En los pacientes con LPCBZM la afectación de la médula ósea en el momento del diagnóstico es poco frecuente. Además, es raro en estos pacientes detectar afectación de la médula ósea al diagnóstico de forma aislada. Los pocos casos de LPCBZM y afectación inicial de la médula ósea habitualmente presentan también afectación secundaria nodal o visceral, que son detectadas con otras pruebas de estadificación (normalmente con la TAC). Por dicho motivo, en los últimos tiempos se considera un tema controvertido si es o no necesaria la realización de la biopsia de médula ósea al diagnóstico en todos los casos de sospecha de LPCBZM. Kim et al.11, en un artículo de consenso entre el grupo de linfoma cutáneo de la Organización Europea de Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) y la Sociedad Internacional del Linfoma Cutáneo (ISCL), proponen una nueva clasificación para la estadificación TNM de los linfomas cutáneos diferentes de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary. En este artículo se recogen las pruebas recomendadas para la estadificación inicial de dichos linfomas (tabla 1). Respecto a la realización de la biopsia de médula ósea, es importante señalar que la consideran imprescindible en aquellos casos de linfomas con riesgo de diseminación extracutánea y de comportamiento intermedio o agresivo según la clasificación WHO-EORTC (tabla 2) (el linfoma natural killer, el linfoma de células T CD8+, el linfoma de células T gamma-delta y el linfoma B difuso de células grandes tipo de las piernas). Por el contrario, en los linfomas de comportamiento clínico indolente, entre los que se incluye el LPCBZM, además del linfoma primario cutáneo B centrofolicular (LPCBCF) y del linfoma anaplásico de células T CD30+, la biopsia de médula ósea se plantea como optativa, a menos que otras pruebas de estadificación resulten positivas. Analizando exhaustivamente la literatura hemos comprobado que existen muy pocos artículos12–15 que revisen de forma específica la afectación de la médula ósea al diagnóstico en los LPCBZM, y menos aún que aborden el tema acerca de si la biopsia de médula ósea deba realizarse o no en los LPCBZM de manera rutinaria. Estos estudios12–14 confirman la baja frecuencia de afectación inicial de la médula ósea en los LPCBZM y también sugieren que la biopsia de médula ósea no estaría justificada de forma rutinaria en la evaluación inicial de estos linfomas. El artículo más relevante al respecto es el de Senff et al.12, donde tras revisar 275 resultados de biopsias de médula ósea en 193 LPCBCF y 82 LPCBZM, encuentran afectación de la misma en el momento del diagnóstico del linfoma en 22 LPCBCF (11%), de los cuales solo 9 muestran implicación de la médula ósea como signo único de diseminación extracutánea; y en 2 LPCBZM (2%), siendo solo en uno de ellos la única afectación extracutánea. Sin embargo, en otras guías, entre las que se incluye la del grupo de Hemato-Oncología de Holanda y Bélgica siguen manteniendo la biopsia de médula ósea como parte de la estadificación rutinaria en todos los pacientes con linfoma no-Hodgkin16. Los criterios de realización de la biopsia de médula ósea varían en las diferentes guías clínicas de los grupos de trabajo. Revisando la literatura puede observarse que la mayoría de los grupos (austríaco, holandés e italiano) solicitan la biopsia de médula ósea en todos los casos, si bien es cierto que son trabajos previos al artículo de consenso publicado en 20073,5,17. Por otro lado, el grupo de Chicago, Gerami et al., revisa 30 casos de LPCBZM y encuentra que solamente se realizó la biopsia de médula ósea en la mitad de los mismos4.

Tabla 1.

Recomendaciones de la EORTC/ISCL para la estadificación inicial en los linfomas cutáneos diferentes de MF/SS11

Historia clínica y exploración física completas 
Estudios de laboratorio 
Hemograma y bioquímica completos, incluyendo niveles de LDH 
Siempre que esté indicado, estudio de citometría de flujo de células mononuclerares de sangre periférica 
 
Pruebas de imagen 
TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste; incluir TAC o ecogragría de cuello si adenopatías cervicales 
PET corporal total (como prueba de imagen alternativa a la TAC con contraste) 
 
Aspirado y biopsia de médula ósea 
Requerida en los linfomas de comportamiento clínico intermedio o agresivo según la clasificación de la WHO-EORTC 
Debe ser considerada en los linfomas cutáneos de comportamiento clínico indolente, pero no obligada a menos que otras pruebas de estadificación resulten positivas 

EORTC: Organización Europea de Investigación y Tratamiento del Cáncer; ISCL:Sociedad Internacional del Linfoma Cutáneo; TAC: tomografía axial computarizada; MF: micosis fungoide; SS: Síndrome de Sezary.

Tabla 2.

Clasificación de la WHO-EORTC de los linfomas primarios cutáneos

Linfomas cutáneos de células T 
Comportamiento clínico indolente 
Micosis fungoides 
MF foliculotropa 
Reticulosis pagetoide 
Piel laxa granulomatosa 
Linfoma primario cutáneo anaplásico de células grandes 
Papulosis linfomatoide 
Linfoma de células T subcutáneo paniculitis-like 
Linfoma primario cutáneo de células T CD4+pequeñas/medianas pleomórfico 
Comportamiento clínico agresivo 
Síndrome de Sézary 
Linfoma primario cutáneo de células T/NK, tipo nasal 
Linfoma primario cutáneo de células T CD8+agresivo 
Linfoma primario cutáneo de células T gamma/delta 
Linfoma primario cutáneo de células T periférico, inespecificado 
 
Linfomas cutáneos de células B 
Comportamiento clínico indolente 
Linfoma primario cutáneo de células B de la zona marginal 
Linfoma primario cutáneo de células B de células centrofoliculares 
Comportamiento clínico intermedio 
Linfoma primario cutáneo de células B difuso de células grandes, tipo de las piernas 
Linfoma primario cutáneo de células B difuso de células grandes, otros 
Linfoma primario cutáneo de células B intravascular de células grandes 
Consecuencias de realizar o no la biopsia de médula ósea en los linfomas primarios cutáneos de células B de la zona marginal

De todos modos, en el caso de los LPCBZM, el hecho de no realizar la biopsia de médula ósea va a tener unas consecuencias clínicas muy limitadas. Si durante la estadificación inicial a un paciente con lesiones cutáneas de LBZM (incluida la biopsia de médula ósea) aquel resulta negativo, de acuerdo con la clasificación de la WHO-EORTC, este paciente quedaría clasificado como LPCBZM. Si, por el contrario, fuese posible identificar la infiltración tumoral a distancia a través de la biopsia de médula ósea u otra fase la estadificación, el paciente no tendrá un linfoma primario cutáneo y, según esto, debería ser clasificado según la clasificación de la WHO como un LBZM extranodal con presentación inicial en la piel y afectación del tejido MALT correspondiente. Por último, si no realizamos la biopsia de médula ósea y los otros métodos de estudio de extensión son negativos, desde un punto de vista semántico tampoco podríamos confirmar que se trate de un LPCBZM. Se trataría de un LBZM extranodal con lesiones cutáneas. Cambia el modo de clasificarlos, pero en todos los casos se trata de linfomas con comportamiento indolente y el tratamiento y el pronóstico no variarán sustancialmente. El tratamiento de un LBZM extranodal con lesiones cutáneas y afectación aislada de la médula ósea no difiere del de un LPCBZM. En ambos casos, la primera opción terapéutica es el tratamiento dirigido a la piel con radioterapia local, aunque con un seguimiento más estrecho de los primeros12.

Por otro lado, si el LPCBZM por definición debe estar limitado a la piel en el momento del diagnóstico, para su correcto diagnóstico es por tanto necesario realizar una estadificación oncológica que descarte la presencia de linfoma sistémico con participación cutánea secundaria. Por consiguiente, si de ahora en adelante no se va a practicar de forma rutinaria la biopsia de médula ósea en estos pacientes, tampoco se podrá realizar el diagnóstico de linfoma primario cutáneo con certeza. Esto último dificultaría el conocimiento de las diferencias patogenéticas entre los distintos tipos de linfomas MALT según su localización, en términos de translocaciones y estímulos antigénicos involucrados en su desarrollo.

Conclusión

En nuestra opinión, la biopsia de médula ósea sería necesaria para el diagnóstico y la clasificación del linfoma cutáneo desde un punto de vista teórico, si bien es cierto que desde el punto de vista clínico su aportación es limitada, y si no se realiza, solo se dejaría de diagnosticar muy pocos casos con afectación aislada de la médula ósea. Creemos que serían necesarios más estudios prospectivos y con mayor número de pacientes donde se estudie la afectación aislada de la médula ósea en los pacientes con LPCBZM que permitan indagar sobre el significado, las implicaciones terapéuticas y el pronóstico de esta infiltración medular con el fin de poder concluir en un futuro si la biopsia de médula ósea en la estadificación inicial es o no necesaria realizarla de forma rutinaria en este tipo de linfomas.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses

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