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1</a>&#41;&#46; Afecta a pacientes de edad mediana y muestra una cierta predisposici&#243;n por el sexo masculino&#46; Su comportamiento es indolente&#44; permaneciendo localizados en la piel&#44; aunque son frecuentes las recidivas cut&#225;neas localizadas en las zonas iniciales y&#47;o a distancia&#46; En una minor&#237;a de casos puede presentarse afectaci&#243;n extracut&#225;nea en el momento del diagn&#243;stico o a lo largo de la evoluci&#243;n&#44; tanto en otros territorios MALT &#40;el tubo digestivo&#44; las gl&#225;ndulas salivales&#44; el tiroides&#44; la mama&#44; el pulm&#243;n&#44; la &#243;rbita&#41;&#44; como en los ganglios linf&#225;ticos o la m&#233;dula &#243;sea&#46; No obstante&#44; el pron&#243;stico es en general excelente con una supervivencia a los 5 a&#241;os pr&#243;xima al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio de extensi&#243;n del linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B de la zona marginal</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n inicial de un paciente con sospecha de LPCBZM debe incluir&#44; con el objetivo de descartar una posible afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; una historia cl&#237;nica y una exploraci&#243;n f&#237;sica detallada &#40;presencia de s&#237;ntomas B&#44; examen cut&#225;neo completo y palpaci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos y visceromegalias&#41;&#46; El estudio de extensi&#243;n debe incluir anal&#237;tica con recuento y f&#243;rmula de c&#233;lulas en sangre perif&#233;rica&#59; perfil bioqu&#237;mico convencional con niveles de lactatodeshidrogenasa &#40;LDH&#41; y de beta-2 microglobulina&#59; y serolog&#237;as de virus de la hepatitis C&#44; virus herpes tipo 8&#44; citomegalovirus&#44; virus Epstein Barr y <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi</span>&#46; Como prueba de imagen debe realizarse una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; toracoabdominal que incluya ventana p&#233;lvica&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios pioneros propon&#237;an incluir sistem&#225;ticamente la biopsia de m&#233;dula &#243;sea dentro del estudio de extensi&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biopsia de m&#233;dula &#243;sea</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de m&#233;dula &#243;sea se considera una prueba diagn&#243;stica invasiva que consiste en la extracci&#243;n de un peque&#241;o fragmento de hueso que contiene en su interior una peque&#241;a cantidad de m&#233;dula &#243;sea mediante el uso de una aguja de biopsia&#46; Habitualmente la realizan los hemat&#243;logos y la muestra suele obtenerse de la cresta il&#237;aca&#46; Aunque se utiliza anestesia local&#44; el estudio es molesto y en algunas ocasiones doloroso para el paciente&#46; En algunos casos el m&#233;dico deber&#225; realizar una fuerte presi&#243;n al introducir la aguja de biopsia y el paciente puede sentir un dolor agudo y moment&#225;neo cuando la aguja atraviesa el hueso&#46; Despu&#233;s del procedimiento el paciente puede experimentar molestia o dolor en la zona&#44; que generalmente cede en las horas siguientes con la ayuda de analg&#233;sicos habituales&#46; Otros efectos secundarios del proceso son el hematoma local o el sangrado en la zona de punci&#243;n y el riesgo de infecci&#243;n local o del hueso biopsiado&#44; lo cual hoy en d&#237;a es muy excepcional por las condiciones de asepsia con las que se realiza la prueba&#46; Desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; la infiltraci&#243;n del linfoma B de la zona marginal &#40;LBZM&#41; extranodal no adopta un patr&#243;n de infiltraci&#243;n espec&#237;fico&#44; pudiendo observarse infiltraci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea con un patr&#243;n nodular&#44; intersticial&#44; paratrabecular&#44; difuso o sinusoidal&#46; La mediana de la superficie de extensi&#243;n medular infiltrada por parte del LBZM extranodal es del 5&#37;&#44; lo que supone en ocasiones un reto diagn&#243;stico para el pat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los LBZM espl&#233;nicos y nodales&#44; que tienden a infiltrar la m&#233;dula &#243;sea en el 67-100&#37; y 30-40&#37; de los casos respectivamente&#44; los LBZM extranodales infiltran la m&#233;dula &#243;sea con mucha menor frecuencia y de forma global lo hacen alrededor del 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B de la zona marginal y afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea al diagn&#243;stico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con LPCBZM la afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea en el momento del diagn&#243;stico es poco frecuente&#46; Adem&#225;s&#44; es raro en estos pacientes detectar afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea al diagn&#243;stico de forma aislada&#46; Los pocos casos de LPCBZM y afectaci&#243;n inicial de la m&#233;dula &#243;sea habitualmente presentan tambi&#233;n afectaci&#243;n secundaria nodal o visceral&#44; que son detectadas con otras pruebas de estadificaci&#243;n &#40;normalmente con la TAC&#41;&#46; Por dicho motivo&#44; en los &#250;ltimos tiempos se considera un tema controvertido si es o no necesaria la realizaci&#243;n de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea al diagn&#243;stico en todos los casos de sospecha de LPCBZM&#46; Kim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en un art&#237;culo de consenso entre el grupo de linfoma cut&#225;neo de la Organizaci&#243;n Europea de Investigaci&#243;n y Tratamiento del C&#225;ncer &#40;EORTC&#41; y la Sociedad Internacional del Linfoma Cut&#225;neo &#40;ISCL&#41;&#44; proponen una nueva clasificaci&#243;n para la estadificaci&#243;n TNM de los linfomas cut&#225;neos diferentes de la micosis fungoide y el s&#237;ndrome de S&#233;zary&#46; En este art&#237;culo se recogen las pruebas recomendadas para la estadificaci&#243;n inicial de dichos linfomas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Respecto a la realizaci&#243;n de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#44; es importante se&#241;alar que la consideran imprescindible en aquellos casos de linfomas con riesgo de diseminaci&#243;n extracut&#225;nea y de comportamiento intermedio o agresivo seg&#250;n la clasificaci&#243;n WHO-EORTC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; &#40;el linfoma <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>&#44; el linfoma de c&#233;lulas T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; el linfoma de c&#233;lulas T gamma-delta y el linfoma B difuso de c&#233;lulas grandes tipo de las piernas&#41;&#46; Por el contrario&#44; en los linfomas de comportamiento cl&#237;nico indolente&#44; entre los que se incluye el LPCBZM&#44; adem&#225;s del linfoma primario cut&#225;neo B centrofolicular &#40;LPCBCF&#41; y del linfoma anapl&#225;sico de c&#233;lulas T CD30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; la biopsia de m&#233;dula &#243;sea se plantea como optativa&#44; a menos que otras pruebas de estadificaci&#243;n resulten positivas&#46; Analizando exhaustivamente la literatura hemos comprobado que existen muy pocos art&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a> que revisen de forma espec&#237;fica la afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea al diagn&#243;stico en los LPCBZM&#44; y menos a&#250;n que aborden el tema acerca de si la biopsia de m&#233;dula &#243;sea deba realizarse o no en los LPCBZM de manera rutinaria&#46; Estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a> confirman la baja frecuencia de afectaci&#243;n inicial de la m&#233;dula &#243;sea en los LPCBZM y tambi&#233;n sugieren que la biopsia de m&#233;dula &#243;sea no estar&#237;a justificada de forma rutinaria en la evaluaci&#243;n inicial de estos linfomas&#46; El art&#237;culo m&#225;s relevante al respecto es el de Senff et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; donde tras revisar 275 resultados de biopsias de m&#233;dula &#243;sea en 193 LPCBCF y 82 LPCBZM&#44; encuentran afectaci&#243;n de la misma en el momento del diagn&#243;stico del linfoma en 22 LPCBCF &#40;11&#37;&#41;&#44; de los cuales solo 9 muestran implicaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea como signo &#250;nico de diseminaci&#243;n extracut&#225;nea&#59; y en 2 LPCBZM &#40;2&#37;&#41;&#44; siendo solo en uno de ellos la &#250;nica afectaci&#243;n extracut&#225;nea&#46; Sin embargo&#44; en otras gu&#237;as&#44; entre las que se incluye la del grupo de Hemato-Oncolog&#237;a de Holanda y B&#233;lgica siguen manteniendo la biopsia de m&#233;dula &#243;sea como parte de la estadificaci&#243;n rutinaria en todos los pacientes con linfoma no-Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los criterios de realizaci&#243;n de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea var&#237;an en las diferentes gu&#237;as cl&#237;nicas de los grupos de trabajo&#46; Revisando la literatura puede observarse que la mayor&#237;a de los grupos &#40;austr&#237;aco&#44; holand&#233;s e italiano&#41; solicitan la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en todos los casos&#44; si bien es cierto que son trabajos previos al art&#237;culo de consenso publicado en 2007<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;17</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el grupo de Chicago&#44; Gerami et al&#46;&#44; revisa 30 casos de LPCBZM y encuentra que solamente se realiz&#243; la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en la mitad de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consecuencias de realizar o no la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en los linfomas primarios cut&#225;neos de c&#233;lulas B de la zona marginal</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos modos&#44; en el caso de los LPCBZM&#44; el hecho de no realizar la biopsia de m&#233;dula &#243;sea va a tener unas consecuencias cl&#237;nicas muy limitadas&#46; Si durante la estadificaci&#243;n inicial a un paciente con lesiones cut&#225;neas de LBZM &#40;incluida la biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#41; aquel resulta negativo&#44; de acuerdo con la clasificaci&#243;n de la WHO-EORTC&#44; este paciente quedar&#237;a clasificado como LPCBZM&#46; Si&#44; por el contrario&#44; fuese posible identificar la infiltraci&#243;n tumoral a distancia a trav&#233;s de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea u otra fase la estadificaci&#243;n&#44; el paciente no tendr&#225; un linfoma primario cut&#225;neo y&#44; seg&#250;n esto&#44; deber&#237;a ser clasificado seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la WHO como un LBZM extranodal con presentaci&#243;n inicial en la piel y afectaci&#243;n del tejido MALT correspondiente&#46; Por &#250;ltimo&#44; si no realizamos la biopsia de m&#233;dula &#243;sea y los otros m&#233;todos de estudio de extensi&#243;n son negativos&#44; desde un punto de vista sem&#225;ntico tampoco podr&#237;amos confirmar que se trate de un LPCBZM&#46; Se tratar&#237;a de un LBZM extranodal con lesiones cut&#225;neas&#46; Cambia el modo de clasificarlos&#44; pero en todos los casos se trata de linfomas con comportamiento indolente y el tratamiento y el pron&#243;stico no variar&#225;n sustancialmente&#46; El tratamiento de un LBZM extranodal con lesiones cut&#225;neas y afectaci&#243;n aislada de la m&#233;dula &#243;sea no difiere del de un LPCBZM&#46; En ambos casos&#44; la primera opci&#243;n terap&#233;utica es el tratamiento dirigido a la piel con radioterapia local&#44; aunque con un seguimiento m&#225;s estrecho de los primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; si el LPCBZM por definici&#243;n debe estar limitado a la piel en el momento del diagn&#243;stico&#44; para su correcto diagn&#243;stico es por tanto necesario realizar una estadificaci&#243;n oncol&#243;gica que descarte la presencia de linfoma sist&#233;mico con participaci&#243;n cut&#225;nea secundaria&#46; Por consiguiente&#44; si de ahora en adelante no se va a practicar de forma rutinaria la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en estos pacientes&#44; tampoco se podr&#225; realizar el diagn&#243;stico de linfoma primario cut&#225;neo con certeza&#46; Esto &#250;ltimo dificultar&#237;a el conocimiento de las diferencias patogen&#233;ticas entre los distintos tipos de linfomas MALT seg&#250;n su localizaci&#243;n&#44; en t&#233;rminos de translocaciones y est&#237;mulos antig&#233;nicos involucrados en su desarrollo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; la biopsia de m&#233;dula &#243;sea ser&#237;a necesaria para el diagn&#243;stico y la clasificaci&#243;n del linfoma cut&#225;neo desde un punto de vista te&#243;rico&#44; si bien es cierto que desde el punto de vista cl&#237;nico su aportaci&#243;n es limitada&#44; y si no se realiza&#44; solo se dejar&#237;a de diagnosticar muy pocos casos con afectaci&#243;n aislada de la m&#233;dula &#243;sea&#46; Creemos que ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios prospectivos y con mayor n&#250;mero de pacientes donde se estudie la afectaci&#243;n aislada de la m&#233;dula &#243;sea en los pacientes con LPCBZM que permitan indagar sobre el significado&#44; las implicaciones terap&#233;uticas y el pron&#243;stico de esta infiltraci&#243;n medular con el fin de poder concluir en un futuro si la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en la estadificaci&#243;n inicial es o no necesaria realizarla de forma rutinaria en este tipo de linfomas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica completas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemograma y bioqu&#237;mica completos&#44; incluyendo niveles de LDH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Siempre que est&#233; indicado&#44; estudio de citometr&#237;a de flujo de c&#233;lulas mononuclerares de sangre perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas de imagen</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TAC de t&#243;rax&#44; abdomen y pelvis con contraste&#59; incluir TAC o ecogragr&#237;a de cuello si adenopat&#237;as cervicales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PET corporal total &#40;como prueba de imagen alternativa a la TAC con contraste&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aspirado y biopsia de m&#233;dula &#243;sea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Requerida en los linfomas de comportamiento cl&#237;nico intermedio o agresivo seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la WHO-EORTC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Debe ser considerada en los linfomas cut&#225;neos de comportamiento cl&#237;nico indolente&#44; pero no obligada a menos que otras pruebas de estadificaci&#243;n resulten positivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas T</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Comportamiento cl&#237;nico indolente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Micosis fungoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MF foliculotropa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reticulosis pagetoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Piel laxa granulomatosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo anapl&#225;sico de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Papulosis linfomatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma de c&#233;lulas T subcut&#225;neo paniculitis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peque&#241;as&#47;medianas pleom&#243;rfico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Comportamiento cl&#237;nico agresivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de S&#233;zary&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T&#47;NK&#44; tipo nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>agresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T gamma&#47;delta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T perif&#233;rico&#44; inespecificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Comportamiento cl&#237;nico indolente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B de la zona marginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B de c&#233;lulas centrofoliculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Comportamiento cl&#237;nico intermedio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B difuso de c&#233;lulas grandes&#44; tipo de las piernas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B difuso de c&#233;lulas grandes&#44; otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B intravascular de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Controversias en Dermatología
¿Está siempre indicada la biopsia de médula ósea en los pacientes con linfoma primario cutáneo de células B de la zona marginal?
Is Bone Marrow Biopsy Always Indicated in Patients With Primary Cutaneous Marginal Zone B-Cell Lymphoma?
C. Muniesaa,
Autor para correspondencia
cristinamuniesa@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, B. Hernández-Machínb
a Servicio de Dermatología, Hospital de Viladecans, Barcelona, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Nuestra Señora de Los Reyes, El Hierro, España
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1</a>&#41;&#46; Afecta a pacientes de edad mediana y muestra una cierta predisposici&#243;n por el sexo masculino&#46; Su comportamiento es indolente&#44; permaneciendo localizados en la piel&#44; aunque son frecuentes las recidivas cut&#225;neas localizadas en las zonas iniciales y&#47;o a distancia&#46; En una minor&#237;a de casos puede presentarse afectaci&#243;n extracut&#225;nea en el momento del diagn&#243;stico o a lo largo de la evoluci&#243;n&#44; tanto en otros territorios MALT &#40;el tubo digestivo&#44; las gl&#225;ndulas salivales&#44; el tiroides&#44; la mama&#44; el pulm&#243;n&#44; la &#243;rbita&#41;&#44; como en los ganglios linf&#225;ticos o la m&#233;dula &#243;sea&#46; No obstante&#44; el pron&#243;stico es en general excelente con una supervivencia a los 5 a&#241;os pr&#243;xima al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio de extensi&#243;n del linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B de la zona marginal</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n inicial de un paciente con sospecha de LPCBZM debe incluir&#44; con el objetivo de descartar una posible afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; una historia cl&#237;nica y una exploraci&#243;n f&#237;sica detallada &#40;presencia de s&#237;ntomas B&#44; examen cut&#225;neo completo y palpaci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos y visceromegalias&#41;&#46; El estudio de extensi&#243;n debe incluir anal&#237;tica con recuento y f&#243;rmula de c&#233;lulas en sangre perif&#233;rica&#59; perfil bioqu&#237;mico convencional con niveles de lactatodeshidrogenasa &#40;LDH&#41; y de beta-2 microglobulina&#59; y serolog&#237;as de virus de la hepatitis C&#44; virus herpes tipo 8&#44; citomegalovirus&#44; virus Epstein Barr y <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi</span>&#46; Como prueba de imagen debe realizarse una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; toracoabdominal que incluya ventana p&#233;lvica&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios pioneros propon&#237;an incluir sistem&#225;ticamente la biopsia de m&#233;dula &#243;sea dentro del estudio de extensi&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biopsia de m&#233;dula &#243;sea</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de m&#233;dula &#243;sea se considera una prueba diagn&#243;stica invasiva que consiste en la extracci&#243;n de un peque&#241;o fragmento de hueso que contiene en su interior una peque&#241;a cantidad de m&#233;dula &#243;sea mediante el uso de una aguja de biopsia&#46; Habitualmente la realizan los hemat&#243;logos y la muestra suele obtenerse de la cresta il&#237;aca&#46; Aunque se utiliza anestesia local&#44; el estudio es molesto y en algunas ocasiones doloroso para el paciente&#46; En algunos casos el m&#233;dico deber&#225; realizar una fuerte presi&#243;n al introducir la aguja de biopsia y el paciente puede sentir un dolor agudo y moment&#225;neo cuando la aguja atraviesa el hueso&#46; Despu&#233;s del procedimiento el paciente puede experimentar molestia o dolor en la zona&#44; que generalmente cede en las horas siguientes con la ayuda de analg&#233;sicos habituales&#46; Otros efectos secundarios del proceso son el hematoma local o el sangrado en la zona de punci&#243;n y el riesgo de infecci&#243;n local o del hueso biopsiado&#44; lo cual hoy en d&#237;a es muy excepcional por las condiciones de asepsia con las que se realiza la prueba&#46; Desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; la infiltraci&#243;n del linfoma B de la zona marginal &#40;LBZM&#41; extranodal no adopta un patr&#243;n de infiltraci&#243;n espec&#237;fico&#44; pudiendo observarse infiltraci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea con un patr&#243;n nodular&#44; intersticial&#44; paratrabecular&#44; difuso o sinusoidal&#46; La mediana de la superficie de extensi&#243;n medular infiltrada por parte del LBZM extranodal es del 5&#37;&#44; lo que supone en ocasiones un reto diagn&#243;stico para el pat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los LBZM espl&#233;nicos y nodales&#44; que tienden a infiltrar la m&#233;dula &#243;sea en el 67-100&#37; y 30-40&#37; de los casos respectivamente&#44; los LBZM extranodales infiltran la m&#233;dula &#243;sea con mucha menor frecuencia y de forma global lo hacen alrededor del 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B de la zona marginal y afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea al diagn&#243;stico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con LPCBZM la afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea en el momento del diagn&#243;stico es poco frecuente&#46; Adem&#225;s&#44; es raro en estos pacientes detectar afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea al diagn&#243;stico de forma aislada&#46; Los pocos casos de LPCBZM y afectaci&#243;n inicial de la m&#233;dula &#243;sea habitualmente presentan tambi&#233;n afectaci&#243;n secundaria nodal o visceral&#44; que son detectadas con otras pruebas de estadificaci&#243;n &#40;normalmente con la TAC&#41;&#46; Por dicho motivo&#44; en los &#250;ltimos tiempos se considera un tema controvertido si es o no necesaria la realizaci&#243;n de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea al diagn&#243;stico en todos los casos de sospecha de LPCBZM&#46; Kim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en un art&#237;culo de consenso entre el grupo de linfoma cut&#225;neo de la Organizaci&#243;n Europea de Investigaci&#243;n y Tratamiento del C&#225;ncer &#40;EORTC&#41; y la Sociedad Internacional del Linfoma Cut&#225;neo &#40;ISCL&#41;&#44; proponen una nueva clasificaci&#243;n para la estadificaci&#243;n TNM de los linfomas cut&#225;neos diferentes de la micosis fungoide y el s&#237;ndrome de S&#233;zary&#46; En este art&#237;culo se recogen las pruebas recomendadas para la estadificaci&#243;n inicial de dichos linfomas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Respecto a la realizaci&#243;n de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#44; es importante se&#241;alar que la consideran imprescindible en aquellos casos de linfomas con riesgo de diseminaci&#243;n extracut&#225;nea y de comportamiento intermedio o agresivo seg&#250;n la clasificaci&#243;n WHO-EORTC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; &#40;el linfoma <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>&#44; el linfoma de c&#233;lulas T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; el linfoma de c&#233;lulas T gamma-delta y el linfoma B difuso de c&#233;lulas grandes tipo de las piernas&#41;&#46; Por el contrario&#44; en los linfomas de comportamiento cl&#237;nico indolente&#44; entre los que se incluye el LPCBZM&#44; adem&#225;s del linfoma primario cut&#225;neo B centrofolicular &#40;LPCBCF&#41; y del linfoma anapl&#225;sico de c&#233;lulas T CD30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; la biopsia de m&#233;dula &#243;sea se plantea como optativa&#44; a menos que otras pruebas de estadificaci&#243;n resulten positivas&#46; Analizando exhaustivamente la literatura hemos comprobado que existen muy pocos art&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a> que revisen de forma espec&#237;fica la afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea al diagn&#243;stico en los LPCBZM&#44; y menos a&#250;n que aborden el tema acerca de si la biopsia de m&#233;dula &#243;sea deba realizarse o no en los LPCBZM de manera rutinaria&#46; Estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a> confirman la baja frecuencia de afectaci&#243;n inicial de la m&#233;dula &#243;sea en los LPCBZM y tambi&#233;n sugieren que la biopsia de m&#233;dula &#243;sea no estar&#237;a justificada de forma rutinaria en la evaluaci&#243;n inicial de estos linfomas&#46; El art&#237;culo m&#225;s relevante al respecto es el de Senff et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; donde tras revisar 275 resultados de biopsias de m&#233;dula &#243;sea en 193 LPCBCF y 82 LPCBZM&#44; encuentran afectaci&#243;n de la misma en el momento del diagn&#243;stico del linfoma en 22 LPCBCF &#40;11&#37;&#41;&#44; de los cuales solo 9 muestran implicaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea como signo &#250;nico de diseminaci&#243;n extracut&#225;nea&#59; y en 2 LPCBZM &#40;2&#37;&#41;&#44; siendo solo en uno de ellos la &#250;nica afectaci&#243;n extracut&#225;nea&#46; Sin embargo&#44; en otras gu&#237;as&#44; entre las que se incluye la del grupo de Hemato-Oncolog&#237;a de Holanda y B&#233;lgica siguen manteniendo la biopsia de m&#233;dula &#243;sea como parte de la estadificaci&#243;n rutinaria en todos los pacientes con linfoma no-Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los criterios de realizaci&#243;n de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea var&#237;an en las diferentes gu&#237;as cl&#237;nicas de los grupos de trabajo&#46; Revisando la literatura puede observarse que la mayor&#237;a de los grupos &#40;austr&#237;aco&#44; holand&#233;s e italiano&#41; solicitan la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en todos los casos&#44; si bien es cierto que son trabajos previos al art&#237;culo de consenso publicado en 2007<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;17</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el grupo de Chicago&#44; Gerami et al&#46;&#44; revisa 30 casos de LPCBZM y encuentra que solamente se realiz&#243; la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en la mitad de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consecuencias de realizar o no la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en los linfomas primarios cut&#225;neos de c&#233;lulas B de la zona marginal</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos modos&#44; en el caso de los LPCBZM&#44; el hecho de no realizar la biopsia de m&#233;dula &#243;sea va a tener unas consecuencias cl&#237;nicas muy limitadas&#46; Si durante la estadificaci&#243;n inicial a un paciente con lesiones cut&#225;neas de LBZM &#40;incluida la biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#41; aquel resulta negativo&#44; de acuerdo con la clasificaci&#243;n de la WHO-EORTC&#44; este paciente quedar&#237;a clasificado como LPCBZM&#46; Si&#44; por el contrario&#44; fuese posible identificar la infiltraci&#243;n tumoral a distancia a trav&#233;s de la biopsia de m&#233;dula &#243;sea u otra fase la estadificaci&#243;n&#44; el paciente no tendr&#225; un linfoma primario cut&#225;neo y&#44; seg&#250;n esto&#44; deber&#237;a ser clasificado seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la WHO como un LBZM extranodal con presentaci&#243;n inicial en la piel y afectaci&#243;n del tejido MALT correspondiente&#46; Por &#250;ltimo&#44; si no realizamos la biopsia de m&#233;dula &#243;sea y los otros m&#233;todos de estudio de extensi&#243;n son negativos&#44; desde un punto de vista sem&#225;ntico tampoco podr&#237;amos confirmar que se trate de un LPCBZM&#46; Se tratar&#237;a de un LBZM extranodal con lesiones cut&#225;neas&#46; Cambia el modo de clasificarlos&#44; pero en todos los casos se trata de linfomas con comportamiento indolente y el tratamiento y el pron&#243;stico no variar&#225;n sustancialmente&#46; El tratamiento de un LBZM extranodal con lesiones cut&#225;neas y afectaci&#243;n aislada de la m&#233;dula &#243;sea no difiere del de un LPCBZM&#46; En ambos casos&#44; la primera opci&#243;n terap&#233;utica es el tratamiento dirigido a la piel con radioterapia local&#44; aunque con un seguimiento m&#225;s estrecho de los primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; si el LPCBZM por definici&#243;n debe estar limitado a la piel en el momento del diagn&#243;stico&#44; para su correcto diagn&#243;stico es por tanto necesario realizar una estadificaci&#243;n oncol&#243;gica que descarte la presencia de linfoma sist&#233;mico con participaci&#243;n cut&#225;nea secundaria&#46; Por consiguiente&#44; si de ahora en adelante no se va a practicar de forma rutinaria la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en estos pacientes&#44; tampoco se podr&#225; realizar el diagn&#243;stico de linfoma primario cut&#225;neo con certeza&#46; Esto &#250;ltimo dificultar&#237;a el conocimiento de las diferencias patogen&#233;ticas entre los distintos tipos de linfomas MALT seg&#250;n su localizaci&#243;n&#44; en t&#233;rminos de translocaciones y est&#237;mulos antig&#233;nicos involucrados en su desarrollo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; la biopsia de m&#233;dula &#243;sea ser&#237;a necesaria para el diagn&#243;stico y la clasificaci&#243;n del linfoma cut&#225;neo desde un punto de vista te&#243;rico&#44; si bien es cierto que desde el punto de vista cl&#237;nico su aportaci&#243;n es limitada&#44; y si no se realiza&#44; solo se dejar&#237;a de diagnosticar muy pocos casos con afectaci&#243;n aislada de la m&#233;dula &#243;sea&#46; Creemos que ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios prospectivos y con mayor n&#250;mero de pacientes donde se estudie la afectaci&#243;n aislada de la m&#233;dula &#243;sea en los pacientes con LPCBZM que permitan indagar sobre el significado&#44; las implicaciones terap&#233;uticas y el pron&#243;stico de esta infiltraci&#243;n medular con el fin de poder concluir en un futuro si la biopsia de m&#233;dula &#243;sea en la estadificaci&#243;n inicial es o no necesaria realizarla de forma rutinaria en este tipo de linfomas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Siempre que est&#233; indicado&#44; estudio de citometr&#237;a de flujo de c&#233;lulas mononuclerares de sangre perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TAC de t&#243;rax&#44; abdomen y pelvis con contraste&#59; incluir TAC o ecogragr&#237;a de cuello si adenopat&#237;as cervicales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Requerida en los linfomas de comportamiento cl&#237;nico intermedio o agresivo seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la WHO-EORTC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Debe ser considerada en los linfomas cut&#225;neos de comportamiento cl&#237;nico indolente&#44; pero no obligada a menos que otras pruebas de estadificaci&#243;n resulten positivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas T</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Comportamiento cl&#237;nico indolente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Micosis fungoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MF foliculotropa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reticulosis pagetoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Piel laxa granulomatosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo anapl&#225;sico de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Papulosis linfomatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma de c&#233;lulas T subcut&#225;neo paniculitis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peque&#241;as&#47;medianas pleom&#243;rfico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Comportamiento cl&#237;nico agresivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de S&#233;zary&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T&#47;NK&#44; tipo nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>agresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T gamma&#47;delta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas T perif&#233;rico&#44; inespecificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Comportamiento cl&#237;nico indolente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B de la zona marginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B de c&#233;lulas centrofoliculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Comportamiento cl&#237;nico intermedio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B difuso de c&#233;lulas grandes&#44; tipo de las piernas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B difuso de c&#233;lulas grandes&#44; otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario cut&#225;neo de c&#233;lulas B intravascular de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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