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con la sospecha cl&#237;nica de vasculitis&#46; Refer&#237;a astenia de larga evoluci&#243;n junto con poliartralgias&#46; En las &#250;ltimas semanas hab&#237;a sufrido varios episodios de gingivorragias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la exploraci&#243;n se apreciaba edema con f&#243;vea en extremidades inferiores&#44; que se acompa&#241;aba de p&#250;rpura perifolicular con queratosis infundibular&#44; y pelos retorcidos &#171;en sacacorchos&#187; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Asimismo presentaba equimosis en el hipogastrio y en la ra&#237;z del pene&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n06-13078506fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Imagen cl&#237;nica de p&#250;rpura perifolicular con queratosis infundibular y pelos &#171;en sacacorchos&#187; en extremidades inferiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la anamnesis el paciente reconoci&#243; un d&#233;ficit de vegetales frescos en la dieta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como exploraciones complementarias se realizaron una biopsia cut&#225;nea y una anal&#237;tica sangu&#237;nea&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico &#40;fig&#46; 2&#41; revel&#243; una hemorragia perifolicular y en la anal&#237;tica se objetiv&#243; una anemia normoc&#237;tica &#40;hemoglobina 95 g&#47;l y velocidad corpuscular media &#91;VCM&#93; 82 fl&#41;&#46; No pudieron determinarse las concentraciones de &#225;cido asc&#243;rbico en plasma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n06-13078506fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Extravasaci&#243;n hem&#225;tica en la dermis&#44; con focos de infiltrado perivascular de predominio linfomononuclear y pelo enroscado&#44; con adelgazamiento focal del epitelio anexial&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; x200&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Con la sospecha diagn&#243;stica de escorbuto se inici&#243; tratamiento con &#225;cido asc&#243;rbico oral&#44; 500 mg&#47;12 h&#44; con mejor&#237;a significativa del cuadro a partir del tercer d&#237;a&#46; A las 2 semanas presentaba resoluci&#243;n completa del cuadro por lo que se decidi&#243; tratamiento de mantenimiento &#40;500 mg&#47;semana&#41; y consejo diet&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras 9 meses de seguimiento el paciente contin&#250;a asintom&#225;tico y ha adquirido unos h&#225;bitos diet&#233;ticos m&#225;s equilibrados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de la mayor&#237;a de animales&#44; que sintetizan &#225;cido asc&#243;rbico metabolizando glucosa&#44; los humanos requieren una fuente ex&#243;gena&#46; Los c&#237;tricos constituyen la fuente natural principal de la vitamina C&#44; por lo que la ingesti&#243;n de naranjas&#44; mandarinas&#44; kiwis y otros vegetales y frutas como fresas y tomates previenen la aparici&#243;n del escorbuto <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>&#46; Los requerimientos diarios de vitamina C recomendados por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; son de entre 30 y 60 mg&#44; aunque con 10 mg puede evitarse el escorbuto&#46; En caso de que la persona tome anticonceptivos orales o sea fumadora se debe incrementar la ingesti&#243;n&#44; ya que los requerimientos aumentan&#46; Tambi&#233;n se recomienda un aumento del aporte durante el embarazo y la lactancia <span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vitamina C o &#225;cido asc&#243;rbico act&#250;a como cofactor de la propil-lisil hidroxilasa&#44; que es de vital importancia para la bios&#237;ntesis del col&#225;geno en los distintos tejidos del cuerpo &#40;vasos sangu&#237;neos&#44; huesos&#44; dientes&#41; y en la recuperaci&#243;n y cicatrizaci&#243;n de las heridas y de las quemaduras&#46; Asimismo&#44; interviene en la producci&#243;n de hormonas &#40;corticoides y aldosterona&#41; y en la bios&#237;ntesis de carnitina y promueve la absorci&#243;n del hierro <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ntoma m&#225;s precoz del escorbuto suele ser la fatiga&#46; Las manifestaciones cut&#225;neas m&#225;s frecuentes son hiperqueratosis folicular&#44; p&#250;rpura folicular&#44; equimosis&#44; xerosis&#44; edemas en extremidades inferiores&#44; lenta curaci&#243;n de las heridas y pelos &#171;en sacacorchos&#187;&#46; Estos &#250;ltimos&#44; cuando emergen de fol&#237;culos hiperquerat&#243;sicos&#44; son pr&#225;cticamente patognom&#243;nicos de escorbuto&#46; Las anomal&#237;as en las enc&#237;as incluyen edema&#44; coloraci&#243;n purp&#250;rea y hemorragias&#46; Estas &#250;ltimas s&#243;lo aparecen en pacientes que conservan la dentadura&#46; Las manifestaciones perifoliculares y hemorr&#225;gicas del escorbuto se deben al d&#233;ficit de hidroxilaci&#243;n de los residuos de prolina y lisina que provoca la formaci&#243;n de un polip&#233;ptido inestable que no es capaz de formar la triple h&#233;lice caracter&#237;stica del col&#225;geno&#46; Esto afecta a la estructura de los vasos sangu&#237;neos&#44; con falta de integridad de su l&#225;mina basal&#44; media y adventicia y del col&#225;geno que rodea a los vasos&#46; Como consecuencia se produce un edema perivascular&#44; con protrusi&#243;n de c&#233;lulas endoteliales en el lumen del vaso y extravasaci&#243;n de eritrocitos&#44; provocando la p&#250;rpura perifolicular <span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span>&#46; Los pelos &#171;en sacacorchos&#187; o en cuello de cisne son probablemente secundarios al aumento de los enlaces disulfuro entre las queratinas del pelo <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La lumbalgia y las artralgias tambi&#233;n son frecuentes&#44; y algunas veces se encuentran hemartros&#46; En el estudio anal&#237;tico puede observarse una moderada anemia&#46; La progresi&#243;n natural de la enfermedad sin tratamiento es hacia la muerte&#44; que puede acontecer por infecciones o en forma de muerte s&#250;bita <span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico del escorbuto se basa en la sintomatolog&#237;a&#44; la historia diet&#233;tica y la r&#225;pida resoluci&#243;n con la instauraci&#243;n de suplementos de vitamina C&#46; Los estudios de laboratorio habitualmente no son necesarios&#46; S&#243;lo son &#250;tiles para confirmar los casos de presentaci&#243;n at&#237;pica&#46; Adem&#225;s&#44; las concentraciones plasm&#225;ticas de &#225;cido asc&#243;rbico se modifican con la ingesta reciente de vitamina C y pueden ser normales a pesar de existir un d&#233;ficit&#46; Los niveles en leucocitos sufren una modificaci&#243;n m&#225;s lenta con lo que pueden ser m&#225;s representativos de los dep&#243;sitos reales del organismo <span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principal diagn&#243;stico diferencial debe establecerse con otras entidades que cursen con p&#250;rpura no palpable &#40;tabla 1&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 6</span> o hiperqueratosis folicular &#40;principalmente el d&#233;ficit de vitamina A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n06-13078506tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Existen varias pautas de tratamiento recomendadas&#46; Algunos autores sugieren la administraci&#243;n de 200 mg&#47;d&#237;a hasta la resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas <span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span>&#59; otros autores prefieren utilizar mayores dosis al inicio &#40;1 g&#47;d&#237;a de vitamina C durante 3-5 d&#237;as&#41; y continuar con una dosis de 500 mg&#47;d&#237;a una semana m&#225;s&#44; consiguiendo una mejor&#237;a sintom&#225;tica r&#225;pida <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El escorbuto constituye en la actualidad una rareza cl&#237;nica&#44; que se observa generalmente en el contexto de desnutrici&#243;n asociada a alcoholismo o carencias diet&#233;ticas&#44; sobre todo en la infancia y la senectud&#46; No obstante&#44; en un ensayo cl&#237;nico&#44; se ha observado una prevalencia de hipovitaminosis C del 47&#44;3 &#37; en pacientes hospitalizados <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Los factores de riesgo significativos para el d&#233;ficit de &#225;cido asc&#243;rbico observados en el estudio fueron el sexo masculino&#44; 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Vol. 96. Núm. 6.
Páginas 400-402 (julio 2005)
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Escorbuto: púrpura folicular como signo guía
Scurvy: follicular purpura as a diagnostic sign.
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Esther Roéa, Joan Dalmaua, Laura Peramiquela, Lluis Puiga, Agustín Alomara
a Servicio de Dermatología. Hospital de Sant Pau. Barcelona. España.
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TABLA 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PÚRPURA NO PALPABLE
El escorbuto es un cuadro clínico caracterizado por debilidad general, anemia, gingivitis y hemorragias cutáneas, secundario a una carencia de ácido ascórbico en la dieta. Actualmente, esta enfermedad constituye una rareza clínica, aunque todavía puede observarse en casos de desnutrición asociada a alcoholismo o a carencias dietéticas, especialmente en la infancia y la senectud. Presentamos el caso de un varón de 45 años que consultó por edemas en extremidades inferiores con púrpura folicular que se acompañaba de astenia, poliartralgias y gingivorragia. Tras la instauración de tratamiento con vitamina C 1 g/día el paciente presentó una rápida mejoría sintomática. El diagnóstico del escorbuto se basa en la sintomatología, la historia dietética y la rápida resolución del cuadro con la instauración de suplementos de vitamina C.
Palabras clave:
escorbuto, ácido ascórbico, púrpura folicular, pelo «en sacacorchos», hemorragia gingival
Scurvy is a set of clinical manifestations characterized by general weakness, anemia, gingivitis and cutaneous bleeding, caused by a lack of ascorbic acid in the diet. This pathology is currently a clinical rarity, although it can still be seen in cases of malnutrition associated with alcoholism or with dietary deficiencies, especially in childhood and old age. We present the case of a 45-year-old male who consulted his physician because of lower limb edema with follicular purpura, accompanied by asthenia, polyarthralgia and bleeding gums. After treatment with 1 g/day of vitamin C was initiated, the patient's symptoms quickly improved. The diagnosis of scurvy was based on the patient's clinical symptoms, dietary history and the rapid resolution of the symptoms when vitamin C supplements were initiated.
Keywords:
scurvy, ascorbic acid, follicular purpura, corkscrew hair, bleeding gums
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INTRODUCCION

El escorbuto es un cuadro clínico caracterizado por debilidad general, anemia, gingivitis y hemorragias cutáneas, resultante de una carencia de ácido ascórbico (vitamina C) en la dieta 1. Fue descrito por primera vez en los papiros de Ebers en el 1500 a.C. 2 y la última gran epidemia se produjo en 1845 en Irlanda a raíz de la devastación de los cultivos de patatas.

CASO CLINICO

Un paciente de 45 años de edad, con antecedentes patológicos de atrofia olivopontocerebelosa (enfermedad de Machado-Joseph) y anemia conocida de 3 años de evolución, fue remitido a nuestro Servicio por la presencia de púrpura folicular y edema en extremidades inferiores de un mes y medio de evolución, con la sospecha clínica de vasculitis. Refería astenia de larga evolución junto con poliartralgias. En las últimas semanas había sufrido varios episodios de gingivorragias.

A la exploración se apreciaba edema con fóvea en extremidades inferiores, que se acompañaba de púrpura perifolicular con queratosis infundibular, y pelos retorcidos «en sacacorchos» (fig. 1). Asimismo presentaba equimosis en el hipogastrio y en la raíz del pene.

Fig. 1.--Imagen clínica de púrpura perifolicular con queratosis infundibular y pelos «en sacacorchos» en extremidades inferiores.

En la anamnesis el paciente reconoció un déficit de vegetales frescos en la dieta.

Como exploraciones complementarias se realizaron una biopsia cutánea y una analítica sanguínea. El estudio anatomopatológico (fig. 2) reveló una hemorragia perifolicular y en la analítica se objetivó una anemia normocítica (hemoglobina 95 g/l y velocidad corpuscular media [VCM] 82 fl). No pudieron determinarse las concentraciones de ácido ascórbico en plasma.

Fig. 2.--Extravasación hemática en la dermis, con focos de infiltrado perivascular de predominio linfomononuclear y pelo enroscado, con adelgazamiento focal del epitelio anexial. (Hematoxilina-eosina, x200.)

Con la sospecha diagnóstica de escorbuto se inició tratamiento con ácido ascórbico oral, 500 mg/12 h, con mejoría significativa del cuadro a partir del tercer día. A las 2 semanas presentaba resolución completa del cuadro por lo que se decidió tratamiento de mantenimiento (500 mg/semana) y consejo dietético.

Tras 9 meses de seguimiento el paciente continúa asintomático y ha adquirido unos hábitos dietéticos más equilibrados.

DISCUSION

A diferencia de la mayoría de animales, que sintetizan ácido ascórbico metabolizando glucosa, los humanos requieren una fuente exógena. Los cítricos constituyen la fuente natural principal de la vitamina C, por lo que la ingestión de naranjas, mandarinas, kiwis y otros vegetales y frutas como fresas y tomates previenen la aparición del escorbuto 1. Los requerimientos diarios de vitamina C recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) son de entre 30 y 60 mg, aunque con 10 mg puede evitarse el escorbuto. En caso de que la persona tome anticonceptivos orales o sea fumadora se debe incrementar la ingestión, ya que los requerimientos aumentan. También se recomienda un aumento del aporte durante el embarazo y la lactancia 1,3.

La vitamina C o ácido ascórbico actúa como cofactor de la propil-lisil hidroxilasa, que es de vital importancia para la biosíntesis del colágeno en los distintos tejidos del cuerpo (vasos sanguíneos, huesos, dientes) y en la recuperación y cicatrización de las heridas y de las quemaduras. Asimismo, interviene en la producción de hormonas (corticoides y aldosterona) y en la biosíntesis de carnitina y promueve la absorción del hierro 3,4.

El síntoma más precoz del escorbuto suele ser la fatiga. Las manifestaciones cutáneas más frecuentes son hiperqueratosis folicular, púrpura folicular, equimosis, xerosis, edemas en extremidades inferiores, lenta curación de las heridas y pelos «en sacacorchos». Estos últimos, cuando emergen de folículos hiperqueratósicos, son prácticamente patognomónicos de escorbuto. Las anomalías en las encías incluyen edema, coloración purpúrea y hemorragias. Estas últimas sólo aparecen en pacientes que conservan la dentadura. Las manifestaciones perifoliculares y hemorrágicas del escorbuto se deben al déficit de hidroxilación de los residuos de prolina y lisina que provoca la formación de un polipéptido inestable que no es capaz de formar la triple hélice característica del colágeno. Esto afecta a la estructura de los vasos sanguíneos, con falta de integridad de su lámina basal, media y adventicia y del colágeno que rodea a los vasos. Como consecuencia se produce un edema perivascular, con protrusión de células endoteliales en el lumen del vaso y extravasación de eritrocitos, provocando la púrpura perifolicular 1,4. Los pelos «en sacacorchos» o en cuello de cisne son probablemente secundarios al aumento de los enlaces disulfuro entre las queratinas del pelo 1. La lumbalgia y las artralgias también son frecuentes, y algunas veces se encuentran hemartros. En el estudio analítico puede observarse una moderada anemia. La progresión natural de la enfermedad sin tratamiento es hacia la muerte, que puede acontecer por infecciones o en forma de muerte súbita 1,3,5.

El diagnóstico del escorbuto se basa en la sintomatología, la historia dietética y la rápida resolución con la instauración de suplementos de vitamina C. Los estudios de laboratorio habitualmente no son necesarios. Sólo son útiles para confirmar los casos de presentación atípica. Además, las concentraciones plasmáticas de ácido ascórbico se modifican con la ingesta reciente de vitamina C y pueden ser normales a pesar de existir un déficit. Los niveles en leucocitos sufren una modificación más lenta con lo que pueden ser más representativos de los depósitos reales del organismo 1,4.

El principal diagnóstico diferencial debe establecerse con otras entidades que cursen con púrpura no palpable (tabla 1) 6 o hiperqueratosis folicular (principalmente el déficit de vitamina A).

Existen varias pautas de tratamiento recomendadas. Algunos autores sugieren la administración de 200 mg/día hasta la resolución de los síntomas 3,7; otros autores prefieren utilizar mayores dosis al inicio (1 g/día de vitamina C durante 3-5 días) y continuar con una dosis de 500 mg/día una semana más, consiguiendo una mejoría sintomática rápida 3,8,9.

El escorbuto constituye en la actualidad una rareza clínica, que se observa generalmente en el contexto de desnutrición asociada a alcoholismo o carencias dietéticas, sobre todo en la infancia y la senectud. No obstante, en un ensayo clínico, se ha observado una prevalencia de hipovitaminosis C del 47,3 % en pacientes hospitalizados 10. Los factores de riesgo significativos para el déficit de ácido ascórbico observados en el estudio fueron el sexo masculino, las enfermedades infecciosas y el estar jubilado 10.

Bibliograf¿a
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