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un hombre de 71 a&#241;os consulta por presentar diarrea y debilidad generalizada de una semana de evoluci&#243;n&#44; no refer&#237;a otros s&#237;ntomas asociados&#46; A la exploraci&#243;n presentaba una temperatura corporal de 35&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y una saturaci&#243;n basal de ox&#237;geno de 96&#37;&#46; El resultado de la anal&#237;tica sangu&#237;nea se encontraba dentro de la normalidad&#44; excepto por una elevaci&#243;n de la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; &#40;12&#44;45 mg&#47;dL&#41;&#44; del d&#237;mero D &#40;1&#46;882&#44;0 ng&#47;mL&#41;&#44; de la LDH &#40;306&#44;0 U&#47;L&#41; y de la ferritina &#40;976&#44;0 ng&#47;mL&#41;&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax revel&#243; &#225;reas de consolidaci&#243;n bilaterales compatibles con una infecci&#243;n por la COVID-19&#46; El estudio de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa en un hisopo nasofar&#237;ngeo fue positivo para el SARS-CoV-2&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le administraron bolos de metilprednisolona y medidas de soporte&#46; Durante los primeros d&#237;as del ingreso&#44; los marcadores inflamatorios descendieron de manera paulatina llegando a los valores normales&#46; Debido a la diarrea se le realiz&#243; un coprocultivo&#44; el cual result&#243; negativo&#46; No se detectaron ant&#237;genos fecales para rotavirus&#44; adenovirus ni astrovirus&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso&#44; la debilidad progres&#243; a una tetraparesia&#44; con incapacidad para el movimiento de las extremidades cuando se ejerc&#237;a una resistencia&#46; Se realiz&#243; una punci&#243;n lumbar y el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo result&#243; negativo para el virus del herpes simple &#40;HSV&#41; 1 y 2&#44; el virus de varicela-z&#243;ster &#40;VZV&#41;&#44; el virus de Epstein-Barr &#40;EBV&#41;&#44; el enterovirus y el citomegalovirus&#46; El paciente fue diagnosticado de un s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233; &#40;SGB&#41;&#44; por lo que fue tratado con inmunoglobulina intravenosa y posteriormente se recuper&#243; 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El hemograma revel&#243; una leucocitosis moderada &#40;12&#46;350 leucocitos&#47;mL&#41;&#46; La PCR fue de 8&#46;054 mg&#47;dL y la ferritina de 37 ng&#47;mL&#46; El frotis de sangre no mostr&#243; ninguna anormalidad&#46; Las serolog&#237;as para virus de la hepatitis B y C&#44; virus de inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> fueron negativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una biopsia de piel&#44; cuyos resultados permitieron realizar el diagn&#243;stico de una psoriasis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; el tratamiento con 200 mg de ciclosporina dos veces al d&#237;a &#40;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; con lo cual present&#243; una respuesta favorable&#59; la dosis se fue disminuyendo de manera progresiva durante las siguientes siete semanas&#46; Sin embargo&#44; tras la suspensi&#243;n de la ciclosporina&#44; a&#250;n persist&#237;an algunas placas eritemato-descamativas&#44; as&#237; como a&#250;n se evidenciaban las l&#237;neas de Beau y un piqueteado subungueal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En m&#250;ltiples oportunidades se ha descrito c&#243;mo el tratamiento inmunosupresor de la psoriasis podr&#237;a incrementar el riesgo y la gravedad de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#46; Sin embargo&#44; no se ha dado mucha relevancia a los posibles efectos de la propia infecci&#243;n en el curso de esta patolog&#237;a cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasas publicaciones acerca de brotes de psoriasis&#44; ya sea vulgar como pustulosa&#44; relacionados con la infecci&#243;n por la COVID-19 en pacientes con diagn&#243;stico previo de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a>&#59; as&#237; como la aparici&#243;n de una espondiloartritis psori&#225;sica concomitante a una infecci&#243;n por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Solo existe un caso publicado de psoriasis de nuevo diagn&#243;stico tras haber cursado con una infecci&#243;n por COVID-19&#59; en este caso se describi&#243; a una mujer de 62 a&#241;os quien presentaba p&#250;stulas y antecedentes familiares de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el presente art&#237;culo se presenta el caso de una eritrodermia psori&#225;sica reactiva a la infecci&#243;n por COVID-19 en un paciente sin antecedentes personales ni familiares conocidos de alguna patolog&#237;a cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exacerbaci&#243;n de la psoriasis en este contexto se ha atribuido a diferentes factores&#46; En primer lugar&#44; el uso de hidroxicloroquina&#44; conocida por alterar el equilibrio de la barrera epid&#233;rmica a trav&#233;s de la inhibici&#243;n del metabolismo del colesterol y la transglutaminasa epid&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; la interrupci&#243;n de los tratamientos de la psoriasis para evitar complicaciones de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En tercer lugar&#44; la administraci&#243;n y posterior disminuci&#243;n de corticoides en el manejo de la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los factores antes mencionados no necesariamente han estado presentes en todos los pacientes reportados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Es posible que estos factores participen en la patogenia de este fen&#243;meno en los casos individuales en los que est&#225;n presentes&#44; sin embargo&#44; la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 por s&#237; misma tambi&#233;n parece ser un inductor importante&#46; Se cree que el virus desencadenar&#225; diversos procesos autoinmunes y autoinflamatorios&#44; como el s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica&#44; vasculopat&#237;as&#44; varias formas de artritis &#40;viral&#44; reactiva&#44; reumatoide&#44; etc&#46;&#41; y enfermedades desmielinizantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El hecho de que un SGB y una eritrodermia psori&#225;sica se presenten en un mismo paciente poco tiempo despu&#233;s de haber pasado la infecci&#243;n por la COVID-19 proporciona un claro ejemplo de esto&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce el mecanismo exacto a trav&#233;s del cual el SARS-CoV-2 induce la psoriasis&#46; La producci&#243;n masiva de citocinas en respuesta a la infecci&#243;n &#40;la llamada tormenta de citocinas&#41; podr&#237;a crear un medio inflamatorio que favorecer&#237;a la g&#233;nesis de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con controles&#44; se han detectado niveles elevados de IL-17&#44; entre otros mediadores en pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esta hip&#243;tesis es plausible&#44; ya que otros agentes infecciosos han sido tambi&#233;n implicados en la patogenia de la psoriasis&#44; incluidos los virus como los rinovirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe un caso de psoriasis de nueva aparici&#243;n secundaria a una infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; el primero en presentarse como una eritrodermia&#46; Las complicaciones cut&#225;neas son una fuente de morbilidad importante relacionada con la COVID-19&#44; ya que no solo puede agravar la psoriasis previa&#44; sino que tambi&#233;n puede precipitar una enfermedad cut&#225;nea grave que requiere de ingreso en pacientes previamente sanos&#46;</p></span>"
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Vol. 114. Núm. 6.
Páginas T558-T559 (junio 2023)
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CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
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Eritrodermia psoriásica de nueva aparición relacionada con la COVID-19: fenómeno mediado por el virus
New-onset psoriatic erythroderma related to COVID-19: a virus-mediated phenomenon
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C. Buján Boninoa,
Autor para correspondencia
cecilia.bujan.bonino@sergas.es

Autor para correspondencia.
, L. Sainz Gaspara, C. Aliste Santosb, D. Sánchez-Aguilar Rojasa
a Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña, España
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C. Buján Bonino, L. Sainz Gaspar, C. Aliste Santos, D. Sánchez-Aguilar Rojas
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Sr. Director,

Tras el inicio de la pandemia causada por la infección por la COVID-19, algunos casos de brotes de psoriasis asociados a la infección por SARS-CoV-2 han sido comunicados. La mayoría de estos casos se han descrito en pacientes con antecedentes de la enfermedad1. Algunos fármacos utilizados frente a la COVID-19, la interrupción de los tratamientos y la propia infección viral se han propuesto como posibles factores contribuyentes a este fenómeno1,2. Además, la infección por SARS-CoV-2 se ha relacionado con brotes de otras enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias3.

En septiembre del 2020, un hombre de 71 años consulta por presentar diarrea y debilidad generalizada de una semana de evolución, no refería otros síntomas asociados. A la exploración presentaba una temperatura corporal de 35,8°C y una saturación basal de oxígeno de 96%. El resultado de la analítica sanguínea se encontraba dentro de la normalidad, excepto por una elevación de la proteína C reactiva (PCR) (12,45 mg/dL), del dímero D (1.882,0 ng/mL), de la LDH (306,0 U/L) y de la ferritina (976,0 ng/mL). La radiografía de tórax reveló áreas de consolidación bilaterales compatibles con una infección por la COVID-19. El estudio de reacción en cadena de la polimerasa en un hisopo nasofaríngeo fue positivo para el SARS-CoV-2.

Se le administraron bolos de metilprednisolona y medidas de soporte. Durante los primeros días del ingreso, los marcadores inflamatorios descendieron de manera paulatina llegando a los valores normales. Debido a la diarrea se le realizó un coprocultivo, el cual resultó negativo. No se detectaron antígenos fecales para rotavirus, adenovirus ni astrovirus.

Durante el ingreso, la debilidad progresó a una tetraparesia, con incapacidad para el movimiento de las extremidades cuando se ejercía una resistencia. Se realizó una punción lumbar y el líquido cefalorraquídeo resultó negativo para el virus del herpes simple (HSV) 1 y 2, el virus de varicela-zóster (VZV), el virus de Epstein-Barr (EBV), el enterovirus y el citomegalovirus. El paciente fue diagnosticado de un síndrome de Guillain-Barré (SGB), por lo que fue tratado con inmunoglobulina intravenosa y posteriormente se recuperó sin presentar secuelas.

Un mes después ingresa nuevamente por presentar un eritema generalizado, asociado a una ligera descamación que afectaba a toda la superficie corporal, incluyendo zonas faciales y acras (fig. 1). Las uñas y las mucosas estaban intactas. Se observaba una llamativa hiperqueratosis plantar. El paciente presentaba escalofríos, sin embargo, se encontraba hemodinámicamente estable y apirético. Refería que las lesiones le habían aparecido ya desde su primer ingreso, presentándose inicialmente como máculas eritematosas discretas, las cuales habían evolucionado de manera progresiva desde entonces. No tenía antecedentes personales ni familiares de patologías dermatológicas, así como negaba haber iniciado la toma de alguna nueva medicación en los meses previos. El hemograma reveló una leucocitosis moderada (12.350 leucocitos/mL). La PCR fue de 8.054 mg/dL y la ferritina de 37 ng/mL. El frotis de sangre no mostró ninguna anormalidad. Las serologías para virus de la hepatitis B y C, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y Treponema pallidum fueron negativas.

Figura 1.

Eritema difuso en la espalda de un hombre de 71 años, en los días previos al ingreso.

(0.24MB).

Se realizó una biopsia de piel, cuyos resultados permitieron realizar el diagnóstico de una psoriasis (fig. 2).

Figura 2.

Hallazgos histológicos concordantes con psoriasis: se aprecia paraqueratosis, acantosis, microabscesos localizados en el estrato córneo e infiltrado linfohistiocitario localizado en la dermis papilar (hematoxilina-eosina, 200×).

(0.25MB).

Se inició el tratamiento con 200 mg de ciclosporina dos veces al día (5 mg/kg/día), con lo cual presentó una respuesta favorable; la dosis se fue disminuyendo de manera progresiva durante las siguientes siete semanas. Sin embargo, tras la suspensión de la ciclosporina, aún persistían algunas placas eritemato-descamativas, así como aún se evidenciaban las líneas de Beau y un piqueteado subungueal.

En múltiples oportunidades se ha descrito cómo el tratamiento inmunosupresor de la psoriasis podría incrementar el riesgo y la gravedad de la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, no se ha dado mucha relevancia a los posibles efectos de la propia infección en el curso de esta patología cutánea.

Existen escasas publicaciones acerca de brotes de psoriasis, ya sea vulgar como pustulosa, relacionados con la infección por la COVID-19 en pacientes con diagnóstico previo de psoriasis1,2,4; así como la aparición de una espondiloartritis psoriásica concomitante a una infección por COVID-193. Solo existe un caso publicado de psoriasis de nuevo diagnóstico tras haber cursado con una infección por COVID-19; en este caso se describió a una mujer de 62 años quien presentaba pústulas y antecedentes familiares de la enfermedad1. En el presente artículo se presenta el caso de una eritrodermia psoriásica reactiva a la infección por COVID-19 en un paciente sin antecedentes personales ni familiares conocidos de alguna patología cutánea.

La exacerbación de la psoriasis en este contexto se ha atribuido a diferentes factores. En primer lugar, el uso de hidroxicloroquina, conocida por alterar el equilibrio de la barrera epidérmica a través de la inhibición del metabolismo del colesterol y la transglutaminasa epidérmica4. En segundo lugar, la interrupción de los tratamientos de la psoriasis para evitar complicaciones de la infección1. En tercer lugar, la administración y posterior disminución de corticoides en el manejo de la COVID-191,2.

Sin embargo, los factores antes mencionados no necesariamente han estado presentes en todos los pacientes reportados1,4. Es posible que estos factores participen en la patogenia de este fenómeno en los casos individuales en los que están presentes, sin embargo, la infección por SARS-CoV-2 por sí misma también parece ser un inductor importante. Se cree que el virus desencadenará diversos procesos autoinmunes y autoinflamatorios, como el síndrome de activación macrofágica, vasculopatías, varias formas de artritis (viral, reactiva, reumatoide, etc.) y enfermedades desmielinizantes3. El hecho de que un SGB y una eritrodermia psoriásica se presenten en un mismo paciente poco tiempo después de haber pasado la infección por la COVID-19 proporciona un claro ejemplo de esto.

Se desconoce el mecanismo exacto a través del cual el SARS-CoV-2 induce la psoriasis. La producción masiva de citocinas en respuesta a la infección (la llamada tormenta de citocinas) podría crear un medio inflamatorio que favorecería la génesis de esta enfermedad3,5. En comparación con controles, se han detectado niveles elevados de IL-17, entre otros mediadores en pacientes con COVID-195. Esta hipótesis es plausible, ya que otros agentes infecciosos han sido también implicados en la patogenia de la psoriasis, incluidos los virus como los rinovirus2.

Se describe un caso de psoriasis de nueva aparición secundaria a una infección por SARS-CoV-2, el primero en presentarse como una eritrodermia. Las complicaciones cutáneas son una fuente de morbilidad importante relacionada con la COVID-19, ya que no solo puede agravar la psoriasis previa, sino que también puede precipitar una enfermedad cutánea grave que requiere de ingreso en pacientes previamente sanos.

Bibliografía
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L. De Stefano, S. Rossi, C. Montecucco, S. Bugatti.
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