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gruesas y adheridas en palmas&#44; plantas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>a&#41; y en cuero cabelludo&#46; En el tronco y las extremidades presentaba eritema difuso&#44; p&#225;pulas milim&#233;tricas y descamaci&#243;n superficial&#44; con algunas erosiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>b&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en las 10 u&#241;as de las manos se describi&#243; onicodistrofia y engrosamiento distal significativo de la l&#225;mina ungueal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pruebas complementarias</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un raspado manual de una de las lesiones del tronco&#44; y se visualiz&#243; al microscopio &#243;ptico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anal&#237;tica de sangre destac&#243; importante leucocitosis &#40;27&#46;000 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; con un 36&#37; de eosin&#243;filos &#40;absolutos 10&#46;000 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46; No se detectaron otras alteraciones en el hemograma o la bioqu&#237;mica&#46; Los niveles de IgA&#44; IgG e IgM se encontraban dentro del rango de normalidad&#46; Las serolog&#237;as fueron negativas para los virus hepatitis B y C&#44; la s&#237;filis y el virus de la inmunodeficiencia humana&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es su diagn&#243;stico&#63;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Diagn&#243;stico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarna costrosa o hiperquerat&#243;sica en un lactante&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Evoluci&#243;n y tratamiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prescribi&#243; permetrina al 5&#37; en crema&#44; desde el cuero cabelludo hasta los pies&#44; respetando &#250;nicamente la regi&#243;n perioral&#46; Se realiz&#243; la primera aplicaci&#243;n con el paciente hospitalizado el mismo d&#237;a de la valoraci&#243;n y a los 7 d&#237;as se repiti&#243; el tratamiento en el centro penitenciario&#46; Al cabo de un mes&#44; las lesiones se hab&#237;an resuelto&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Comentario</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarna costrosa&#44; hiperquerat&#243;sica o noruega es una variante de escabiosis&#44; descrita por primera vez en 1848 por Boeck y Danielssen en un grupo de pacientes noruegos con lepra&#46; Se trata de una forma grave y poco frecuente de infestaci&#243;n masiva por el ectopar&#225;sito <span class="elsevierStyleItalic">Sarcoptes scabiei</span> var<span class="elsevierStyleItalic">&#46; hominis</span>&#44; responsable tambi&#233;n de la escabiosis cl&#225;sica&#46; La principal diferencia entre ambos cuadros reside en el n&#250;mero de &#225;caros por individuo&#44; que en la forma noruega puede superar el mill&#243;n de unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de 4 semanas del contacto inicial con el ectopar&#225;sito&#44; el hu&#233;sped desarrolla una reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo IV frente al mismo&#44; lo que limita su diseminaci&#243;n&#46; En los individuos con sarna costrosa este mecanismo est&#225; alterado&#44; gener&#225;ndose una inflamaci&#243;n ineficaz y una respuesta inmune desequilibrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los casos de sarna noruega se describen en pacientes inmunodeprimidos&#59; sin embargo&#44; en los neonatos y los lactantes&#44; la presencia de un sistema inmune inmaduro&#44; la dificultad para el rascado &#40;mecanismo de eliminaci&#243;n de los &#225;caros y sus t&#250;neles&#41;&#44; el hacinamiento&#44; la desnutrici&#243;n o la institucionalizaci&#243;n pueden justificar su aparici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico se caracteriza por la presencia de eritema y descamaci&#243;n difusos&#44; asociados a costras adherentes de predominio acral&#46; En la mayor&#237;a de los casos se describe onicodistrofia&#44; as&#237; como engrosamiento distal de la l&#225;mina ungueal&#44; que puede constituir un reservorio para los &#225;caros&#44; huevos y heces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las lesiones propias de la escabiosis cl&#225;sica&#44; como los surcos acarinos y las ves&#237;culas perladas&#44; pueden ocultarse bajo las placas de hiperqueratosis o incluso no estar presentes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta forma at&#237;pica de presentaci&#243;n cl&#237;nica demora el diagn&#243;stico&#44; sobre todo en edades tempranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Si se realizan anal&#237;ticas&#44; es habitual observar una marcada eosinofilia&#44; as&#237; como una posible elevaci&#243;n de las inmunoglobulinas&#44; especialmente de IgE e IgG&#46; Sin embargo&#44; basta con llevar a cabo un raspado de las escamas y visualizarlas con el microscopio &#243;ptico para evidenciar el gran n&#250;mero de &#225;caros&#44; huevos o heces presentes&#44; como se muestra en nuestro caso&#44; y confirmar el diagn&#243;stico de escabiosis&#44; descartando otras entidades tales como psoriasis&#44; queratodermia palmo-plantar&#44; eccema cr&#243;nico&#44; pitiriasis <span class="elsevierStyleItalic">rubra pilaris</span>&#44; s&#237;ndrome de Netherton o de Omenn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante realizar un correcto tratamiento para evitar la persistencia o la recidiva de la enfermedad&#44; as&#237; como la sobreinfecci&#243;n de las lesiones&#46; La permetrina al 5&#37; en crema es de elecci&#243;n&#44; tambi&#233;n en neonatos y lactantes&#44; contando con un buen perfil de seguridad por su m&#237;nima absorci&#243;n percut&#225;nea&#46; Puede ser necesario asociar queratol&#237;ticos t&#243;picos &#40;urea al 10&#37; en crema&#41; e incluso ivermectina oral&#44; aprobada en ni&#241;os mayores de 5 a&#241;os o con peso superior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;dosis de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en el d&#237;a 1 y el d&#237;a 7 de tratamiento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es fundamental insistir en el tratamiento de convivientes y en el adecuado manejo de f&#243;mites y vestuario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la excepcionalidad de la escabiosis costrosa en lactantes en nuestro medio&#44; es necesario conocer su cuadro cl&#237;nico para poder realizar un diagn&#243;stico y tratamiento adecuados&#44; evitando posibles complicaciones y nuevos contagios&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 109. Núm. 8.
Páginas 741-742 (octubre 2018)
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Vol. 109. Núm. 8.
Páginas 741-742 (octubre 2018)
Casos para el diagnóstico
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Eritema difuso e hiperqueratosis acral en un lactante
Diffuse Erythema and Acral Hyperkeratosis in a Newborn
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A. Gómez-Zubiaur
Autor para correspondencia
agomezubiaur@gmail.com

Autor para correspondencia.
, I. Spanoudi-Kitrimi, A. Torrelo
Servicio de Dermatología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
Este artículo ha recibido
Disponible módulo formativo: Volumen 109 - Número 8. Saber más
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Historia clínica

Un lactante de 2 meses de edad, sin antecedentes personales o familiares relevantes, fue remitido desde un centro penitenciario para la valoración de unas lesiones cutáneas extensas, que se iniciaron en su segunda semana de vida. Asociaba disminución del apetito y gran irritabilidad, con dificultad para conciliar el sueño y llanto constante. No había sido estudiado previamente por este cuadro ni se habían realizado tratamientos específicos.

Exploración física

Se observaron placas costrosas-hiperqueratósicas amarillentas, gruesas y adheridas en palmas, plantas (fig. 1a) y en cuero cabelludo. En el tronco y las extremidades presentaba eritema difuso, pápulas milimétricas y descamación superficial, con algunas erosiones (fig. 1b). Además, en las 10 uñas de las manos se describió onicodistrofia y engrosamiento distal significativo de la lámina ungueal.

Figura 1
(0.35MB).
Pruebas complementarias

Se realizó un raspado manual de una de las lesiones del tronco, y se visualizó al microscopio óptico (fig. 2).

Figura 2
(0.05MB).

En la analítica de sangre destacó importante leucocitosis (27.000 células/mm3), con un 36% de eosinófilos (absolutos 10.000 células/mm3). No se detectaron otras alteraciones en el hemograma o la bioquímica. Los niveles de IgA, IgG e IgM se encontraban dentro del rango de normalidad. Las serologías fueron negativas para los virus hepatitis B y C, la sífilis y el virus de la inmunodeficiencia humana.

¿Cuál es su diagnóstico?

Diagnóstico

Sarna costrosa o hiperqueratósica en un lactante.

Evolución y tratamiento

Se prescribió permetrina al 5% en crema, desde el cuero cabelludo hasta los pies, respetando únicamente la región perioral. Se realizó la primera aplicación con el paciente hospitalizado el mismo día de la valoración y a los 7 días se repitió el tratamiento en el centro penitenciario. Al cabo de un mes, las lesiones se habían resuelto.

Comentario

La sarna costrosa, hiperqueratósica o noruega es una variante de escabiosis, descrita por primera vez en 1848 por Boeck y Danielssen en un grupo de pacientes noruegos con lepra. Se trata de una forma grave y poco frecuente de infestación masiva por el ectoparásito Sarcoptes scabiei var. hominis, responsable también de la escabiosis clásica. La principal diferencia entre ambos cuadros reside en el número de ácaros por individuo, que en la forma noruega puede superar el millón de unidades1.

Al cabo de 4 semanas del contacto inicial con el ectoparásito, el huésped desarrolla una reacción de hipersensibilidad tipo IV frente al mismo, lo que limita su diseminación. En los individuos con sarna costrosa este mecanismo está alterado, generándose una inflamación ineficaz y una respuesta inmune desequilibrada2. La mayoría de los casos de sarna noruega se describen en pacientes inmunodeprimidos; sin embargo, en los neonatos y los lactantes, la presencia de un sistema inmune inmaduro, la dificultad para el rascado (mecanismo de eliminación de los ácaros y sus túneles), el hacinamiento, la desnutrición o la institucionalización pueden justificar su aparición3.

El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de eritema y descamación difusos, asociados a costras adherentes de predominio acral. En la mayoría de los casos se describe onicodistrofia, así como engrosamiento distal de la lámina ungueal, que puede constituir un reservorio para los ácaros, huevos y heces4. Las lesiones propias de la escabiosis clásica, como los surcos acarinos y las vesículas perladas, pueden ocultarse bajo las placas de hiperqueratosis o incluso no estar presentes.

Esta forma atípica de presentación clínica demora el diagnóstico, sobre todo en edades tempranas5. Si se realizan analíticas, es habitual observar una marcada eosinofilia, así como una posible elevación de las inmunoglobulinas, especialmente de IgE e IgG. Sin embargo, basta con llevar a cabo un raspado de las escamas y visualizarlas con el microscopio óptico para evidenciar el gran número de ácaros, huevos o heces presentes, como se muestra en nuestro caso, y confirmar el diagnóstico de escabiosis, descartando otras entidades tales como psoriasis, queratodermia palmo-plantar, eccema crónico, pitiriasis rubra pilaris, síndrome de Netherton o de Omenn6.

Es importante realizar un correcto tratamiento para evitar la persistencia o la recidiva de la enfermedad, así como la sobreinfección de las lesiones. La permetrina al 5% en crema es de elección, también en neonatos y lactantes, contando con un buen perfil de seguridad por su mínima absorción percutánea. Puede ser necesario asociar queratolíticos tópicos (urea al 10% en crema) e incluso ivermectina oral, aprobada en niños mayores de 5 años o con peso superior a 15kg (dosis de 0,2mg/kg en el día 1 y el día 7 de tratamiento)7. Es fundamental insistir en el tratamiento de convivientes y en el adecuado manejo de fómites y vestuario3.

A pesar de la excepcionalidad de la escabiosis costrosa en lactantes en nuestro medio, es necesario conocer su cuadro clínico para poder realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados, evitando posibles complicaciones y nuevos contagios.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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