La ERC se encuentra estrechamente relacionada con el envejecimiento de la población y la elevada prevalencia de diabetes e hipertensión arterial30. El desarrollo de la enfermedad renal se relaciona directamente con factores de riesgo muy prevalentes en el paciente con psoriasis como la hipertensión, la diabetes, la obesidad, la dislipidemia y el síndrome metabólico, que también son factores de RCV de forma independiente31. Por lo tanto, cualquiera de estas alteraciones puede desarrollarse en paralelo y contribuir mutuamente a su progresión32.

Todos estos factores de forma independiente incrementan el riesgo de presentar ERC, por lo que la unión de varios de ellos incrementa más aún esta posibilidad. No es de extrañar por lo tanto que un paciente como el psoriásico, con varios de estos factores, tenga una mayor probabilidad de desarrollar ERC. La hipertensión tanto sistólica como diastólica es un predictor independiente de desarrollo de enfermedad renal33. La diabetes es igualmente un importante factor de daño vascular con implicación renal. Así, la nefropatía diabética ocurre en un 25-40% de los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con una enfermedad prolongada y es en sí misma otro factor de RCV34. La obesidad es un factor bien conocido de deterioro de la función renal, al igual que el síndrome metabólico35.

Hay numerosos casos aislados de diferentes tipos de glomerulonefritis y psoriasis, pero son pocos los estudios que han estudiado de una manera completa la relación entre psoriasis y glomerulonefritis. Recientemente, en un extenso estudio realizado en 4.344 pacientes con psoriasis seguidos 5 años, se ha visto un incremento de los casos de glomerulonefritis en estos pacientes (HR 1,50; IC 95% 1,24-1,81) que puede ser otro factor de deterioro de la función renal. Este incremento es mayor en pacientes con una psoriasis más grave, y con artritis psoriásica26. Entre los casos descritos, la glomerulonefritis más frecuente fue la mesangioproliferativa con y sin depósitos de IgA29,36. Este tipo de glomerulonefritis es frecuente en enfermedades autoinmunes e infecciosas, y aunque no se conocen sus mecanismos fisiopatológicos, el aumento de la síntesis de IgA polimérica en estas enfermedades parece estar implicado en su origen37.

Existe controversia en la literatura sobre la relación de ERC con los fármacos usados en el tratamiento de la psoriasis como la CSA o el metotrexato o con la propia psoriasis. El motivo es que es bien conocida la nefrotoxicidad de ambos tratamientos.

La CSA se ha relacionado con hipertensión, afectación renal y procesos linfoproliferativos. Por esos motivos no se aconseja su uso más de 2 años38. La CSA también puede causar un fracaso renal agudo al producir una vasoconstricción de la arteriola aferente. Su suspensión mejora la función renal en 5-7 días39.

Pero la CSA puede ocasionar una ERC no recuperable cuando se usa durante periodos prolongados. El tiempo estimado como de riesgo de uso de CSA es variable, pero el estudio original que detectó daño renal por CSA estima que los tratamientos superiores a 12 meses presentan un mayor riesgo de desarrollar daño renal40. Se ha comprobado que el uso discontinuo no mejora este efecto y es comparable al uso continuo41. Numerosos estudios realizados en trasplante hepático no han encontrado relación entre unas dosis altas o no de CSA, ni con niveles altos con el desarrollo de enfermedad renal42.

El metotrexato puede ocasionar daño renal por precipitación en los túbulos renales o por efecto directo del propio fármaco sobre los túbulos renales, pues su eliminación es en un 90% en los riñones. Su toxicidad depende de los niveles en sangre una vez administrado. Los niveles superiores a 10μM a las 24h o más de 1μM a las 48h se asocian a alta probabilidad de nefrotoxicidad, especialmente en ancianos43. Existen publicaciones sobre nefrotoxicidad por metotrexato en pacientes con psoriasis44,45. Aunque la dosis empleada en la psoriasis es baja, y no hay muchos casos reportados en estos pacientes, conviene saber que existe la posibilidad de llegar a dosis nefrotóxicas, al existir una alta variabilidad.

El uso de antiinflamatorios no esteroideos se ha relacionado igualmente con un incremento de daño renal en los casos de psoriasis moderada y grave con un riesgo relativo de 1,6926. En muchas ocasiones los antiinflamatorios no esteroideos se usan junto al metotrexato por lo que pueden aumentar el daño renal.

Respecto a los tratamientos biológicos, por un lado, se han descrito casos de enfermedad renal autoinmune inducida por estos tratamientos en pacientes con diversas enfermedades entre ellas psoriasis46–53. La mayoría son glomerulonefritis membranosas, también se han descritos nefritis granulomatosas. Se han agrupado en: glomerulonefritis asociadas a vasculitis sistémica, glomerulonefritis en síndromes lupus-like y alteraciones renales autoinmunes aisladas. La mayoría son casos relacionados con anti-TNF54. Por otro lado, los tratamientos biológicos, dada su ausencia de toxicidad orgánica, son una buena opción terapéutica en pacientes con ERC, incluso en sus estadios finales, y ya hay casos de pacientes con psoriasis en hemodiálisis tratados con éxito con distintos biológicos55.

La ERC es un problema de salud pública importante que afecta al 10% de la población adulta y a más del 20% de los mayores de 60 años56, sabiéndose además que está infradiagnosticada. Es un factor de RCV independiente, de manera que el riesgo de mortalidad cardiovascular asociada a la ERC es superior al de progresión a la diálisis o trasplante. La enfermedad cardiovascular asociada a la ERC es tratable y potencialmente prevenible57.

Es conveniente conocer que el deterioro de la función renal se relaciona con el desarrollo de enfermedad cardiovascular y muerte. En la práctica clínica se debe estudiar la existencia de proteinuria (albuminuria) y función renal en la población de riesgo. Debido a la alta incidencia de enfermedad renal en pacientes con psoriasis, esta posibilidad debe de ser contemplada. El RCV ocurre desde que se confirma un aumento de microalbuminuria, aun con función renal normal, y este riesgo aumenta a medida que la función renal se deteriora, y en fases avanzadas el riesgo de enfermedad cardiovascular es hasta 20-30 veces el de la población general58.

La tasa de filtración glomerular estimada y la microalbuminuria (30-300mg/24h) o macroalbuminuria (>300mg/24h) se usan para evaluar la fase de la alteración renal. Una tasa de filtración glomerular estimada inferior a 60ml/min define la insuficiencia renal e implica un aumento significativo del RCV. La albuminuria a menudo acompaña a la tasa de filtración glomerular estimada reducida, y la combinación de las 2 tiene un efecto aditivo. Inicialmente hay que tratar de controlar los factores de riesgo en pacientes con alteración renal. Los pacientes con alteración renal y cardiopatía isquémica y/o insuficiencia cardiaca a menudo no están tratados con toda la medicación posible y en ellos se debe prestar una atención especial para mejorar su supervivencia59.

En los pacientes con insuficiencia renal se pierde progresivamente la capacidad de excretar fósforo. Para conseguir incrementar la eliminación urinaria de fósforo, aumentan los mecanismos fosfatúricos, como son la parathormona (PTH) y el FGF23, que mantienen la capacidad fosfatúrica total normal. El FGF23 es una fosfatonina de 251 aminoácidos, que tiene como misión mantener el fósforo en niveles normales descendiendo su absorción tubular renal, inhibiendo la actividad del cotransportador Na/P tipo ii en el túbulo proximal. Pero además inhibe la actividad de la 1 alfa hidroxilasa, y reduce así la síntesis de 1-25 dihidroxicolecalciferol a expensas del calcidiol y aumenta la 24 alfa hidroxilasa que incrementa el catabolismo de la vitamina D. Es decir, el paciente con insuficiencia renal tiene un descenso de la vitamina D60. El aumento de la PTH y del FGF23, así como el descenso de la vitamina D, aumenta el RCV61.

El paciente con psoriasis tiene un descenso en los niveles de vitamina D y un aumento en los valores de PTH. El déficit de vitamina D en el paciente con psoriasis puede llegar al 80% en invierno62. El origen del déficit de vitamina D en la psoriasis no ha sido bien estudiado, pero sus implicaciones pueden ser varias. En primer lugar, el déficit de vitamina D puede ser responsable de causar osteoporosis, descender la respuesta inmune, aumentar el riesgo de diabetes y de mortalidad por causa cardiovascular63,64. Pero además, el déficit de vitamina D tiene importantes implicaciones en la patogénesis de la psoriasis, pues existen receptores de vitamina D responsables del crecimiento y diferenciación del queratinocito y de las funciones inmunes de las células dendríticas y linfocitos T65. De hecho el uso tópico de derivados de la vitamina D se ha empleado en el tratamiento de la psoriasis, así como existe la posibilidad de que la fototerapia incremente la vitamina D endógena y sea uno de sus mecanismos de acción66,67. Igualmente se ha observado un incremento de la PTH sérica en el paciente con psoriasis que puede tener implicaciones directas sobre el RCV de estos pacientes68. El origen de este aumento se debe posiblemente al déficit de vitamina D, pero no se puede descartar un mecanismo fosfatúrico por descenso de la eliminación renal de fósforo.

Es recomendable, al menos en las formas moderadas-graves, al igual que en otras enfermedades inflamatorias, realizar al menos una vez al año un estudio de función renal, incluyendo microalbuminuria, creatinina y FG estimado por fórmulas. Las fórmulas más usadas son las derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) conocida como MDRD-469 o la del Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration conocida como CKD-EPI70. Algunos autores recomiendan realizar una microalbuminuria, una creatinina y un FG a aquellos pacientes con psoriasis con placas en más de un 3% de la superficie corporal, y extremar el cuidado con el uso de fármacos nefrotóxicos, como metotrexato o CSA, independientemente de la enfermedad en la que se emplee20. En el caso de usar fármacos potencialmente nefrotóxicos, la monitorización de la función renal debe de ser incrementada15. La existencia de daño renal desaconseja los fármacos nefrotóxicos. Igualmente es recomendable no usar fármacos como la CSA durante periodos superiores a 2 años. El uso de fármacos no nefrotóxicos puede ser una alternativa razonable para reducir este riesgo.

Cuando se detecte un descenso del FG o un incremento de la microalbuminuria con respecto a determinaciones previas, el paciente debe de ser valorado detenidamente por si fuera preciso ser remitido a un nefrólogo. No debemos olvidar que es un paciente crónico, y cuanto más precoz sea el diagnóstico de afectación renal, mejor será su estabilización, pues no es recuperable.

En el paciente con psoriasis, especialmente en las formas moderadas o graves, debe de hacerse un estudio de factores de RCV clásicos como hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia o sobrepeso/obesidad, con el fin de evitar un evento cardiovascular. Las formas de psoriasis más extensas tienen mayor riesgo de sufrir otras comorbilidades, también las que presentan otras manifestaciones extracutáneas de la enfermedad como la artritis.

Los mensajes clave de este trabajo se muestran en la tabla 3.