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Se ha encontrado asociaci&#243;n entre psoriasis y diabetes mellitus&#44; obesidad&#44; enfermedad coronaria&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; enfermedad de Crohn&#44; c&#225;ncer y depresi&#243;n&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha despertado un gran inter&#233;s por las comorbilidades relacionadas con la psoriasis tanto desde el punto de vista del diagn&#243;stico precoz como de su prevenci&#243;n y tratamiento y repercusi&#243;n en el manejo de la enfermedad psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Relaci&#243;n entre psoriasis y afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Factores de riesgo cardiovascular</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis puede coexistir con otras enfermedades&#44; posiblemente debido al proceso inflamatorio al que est&#225;n sometidos los pacientes&#46; De entre ellos destacan la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la hipertensi&#243;n&#44; la hiperlipemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; todos ellos factores de riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41;&#46; Los motivos por los que el RCV est&#225; aumentado son m&#250;ltiples&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de un proceso inflamatorio sist&#233;mico que ocasiona el incremento de enfermedades inflamatorias como ateroesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento en esta poblaci&#243;n de estilos de vida no saludables con un aumento de la ingesta de alcohol&#44; tabaco y sedentarismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aumento de los factores de RCV como hipertensi&#243;n&#44; diabetes y dislipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los f&#225;rmacos usados en el tratamiento de la psoriasis como la ciclosporina &#40;CSA&#41; o la acitretina pueden incrementar el RCV&#46; La CSA puede aumentar la presi&#243;n arterial y producir hiperlipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y la acitretina puede modificar el perfil lip&#237;dico&#44; aumentando los triglic&#233;ridos y el colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios que relacionan la psoriasis con estas enfermedades sist&#233;micas son estudios observacionales epidemiol&#243;gicos&#46; Por eso&#44; hay autores que ponen en duda el car&#225;cter sist&#233;mico de la psoriasis o que exista un mecanismo com&#250;n entre estas comorbilidades y la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La coexistencia de varias enfermedades no precisa obligatoriamente la existencia de mecanismos comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Aunque diversos autores han puesto de relieve la coexistencia de psoriasis y arteriosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y han encontrado que la psoriasis es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular &#40;infarto de miocardio&#41;&#44; especialmente en pacientes j&#243;venes con psoriasis graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; otros no han encontrado dicha asociaci&#243;n&#44; pero no inclu&#237;an a pacientes j&#243;venes y la mayor&#237;a eran psoriasis que no precisaban tratamiento sist&#233;mico o fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se analizan los mecanismos responsables de las alteraciones sist&#233;micas y renales&#44; parece estar implicado fundamentalmente el proceso inflamatorio sist&#233;mico&#46; La inflamaci&#243;n producir&#237;a un incremento de la resistencia a la insulina&#44; y adem&#225;s las citocinas presentes&#44; como las adiponectinas&#44; se correlacionan con la tensi&#243;n arterial y la LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La inflamaci&#243;n&#44; junto con la infecci&#243;n&#44; induce m&#250;ltiples alteraciones en el metabolismo de los l&#237;pidos y lipoprote&#237;nas&#44; muchas de ellas proaterog&#233;nicas&#58; aumenta los triglic&#233;ridos y el colesterol total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Un gran n&#250;mero de estudios han comparado los niveles de l&#237;pidos en suero en los controles y los pacientes con psoriasis&#46; Los resultados han sido extremadamente variables&#44; por las diferencias en la gravedad de la psoriasis o en comorbilidades como la obesidad que pueden afectar al metabolismo de los l&#237;pidos&#46; En general&#44; hay una tendencia a un aumento de los triglic&#233;ridos en suero y una disminuci&#243;n de HDL en los pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de artritis psori&#225;sica tambi&#233;n aumenta el RCV&#44; por lo que parece que la presencia de un fen&#243;meno inflamatorio sist&#233;mico puede ser un factor de RCV por s&#237; mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En estos casos m&#225;s graves&#44; se ha observado un incremento de los marcadores inflamatorios como la prote&#237;na C reactiva y la velocidad de sedimentaci&#243;n globular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se ha descrito una activaci&#243;n de los linfocitos T y la producci&#243;n de citocinas como el TNF&#945;&#44; causantes del estado inflamatorio&#44; que se han relacionado con el aumento de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Asociaci&#243;n entre psoriasis y enfermedad renal</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una alta prevalencia de enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en pacientes con psoriasis&#44; con un riesgo incrementado que var&#237;a seg&#250;n los diferentes estudios entre 1&#44;28-1&#44;9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El desarrollo de enfermedad renal ocurre m&#225;s en aquellos casos de afectaci&#243;n cut&#225;nea m&#225;s extensa&#44; y es independiente del uso de f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos como antiinflamatorios no esteroideos o inmunosupresores&#44; as&#237; como de otros factores cl&#225;sicos como edad y sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta relaci&#243;n parece ser dependiente del estado inflamatorio caracter&#237;stico de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los estudios encuentran una asociaci&#243;n entre psoriasis y ERC en los pacientes con psoriasis m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La presencia de artritis psori&#225;sica supone un incremento del riesgo de sufrir ERC incluso en fases muy avanzadas&#44; estimando algunos autores un riesgo relativo de 2&#44;97 comparado con poblaci&#243;n sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de la afectaci&#243;n renal en el paciente con psoriasis son m&#250;ltiples&#46; En un primer lugar&#44; el ri&#241;&#243;n es un &#243;rgano diana de los factores de RCV cl&#225;sicos&#44; en un segundo lugar&#44; las enfermedades autoinmunes son causa de afectaci&#243;n glomerular&#44; y por &#250;ltimo&#44; la implicaci&#243;n de varios de los tratamientos usados en el control de la psoriasis en el da&#241;o renal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ERC se define como la disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; expresada por un filtrado glomerular &#40;FG&#41; inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o como la presencia de da&#241;o renal de forma persistente durante al menos 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Da&#241;o renal se entiende como cualquier alteraci&#243;n anat&#243;mica&#44; o la existencia en la orina de proteinuria o hematuria&#46; Por tanto el concepto de da&#241;o renal incluye diagn&#243;stico por m&#233;todo directo &#40;alteraciones histol&#243;gicas en biopsia renal&#41; o de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria&#44; variaciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de albuminuria patol&#243;gica es muy superior en pacientes con psoriasis frente a controles y los par&#225;metros de gravedad de la psoriasis se correlacionan significativamente con la albuminuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">El ri&#241;&#243;n como &#243;rgano diana de factores de riesgo cardiovascular en la psoriasis</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ERC se encuentra estrechamente relacionada con el envejecimiento de la poblaci&#243;n y la elevada prevalencia de diabetes e hipertensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El desarrollo de la enfermedad renal se relaciona directamente con factores de riesgo muy prevalentes en el paciente con psoriasis como la hipertensi&#243;n&#44; la diabetes&#44; la obesidad&#44; la dislipidemia y el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; que tambi&#233;n son factores de RCV de forma independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; cualquiera de estas alteraciones puede desarrollarse en paralelo y contribuir mutuamente a su progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos factores de forma independiente incrementan el riesgo de presentar ERC&#44; por lo que la uni&#243;n de varios de ellos incrementa m&#225;s a&#250;n esta posibilidad&#46; No es de extra&#241;ar por lo tanto que un paciente como el psori&#225;sico&#44; con varios de estos factores&#44; tenga una mayor probabilidad de desarrollar ERC&#46; La hipertensi&#243;n tanto sist&#243;lica como diast&#243;lica es un predictor independiente de desarrollo de enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La diabetes es igualmente un importante factor de da&#241;o vascular con implicaci&#243;n renal&#46; As&#237;&#44; la nefropat&#237;a diab&#233;tica ocurre en un 25-40&#37; de los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con una enfermedad prolongada y es en s&#237; misma otro factor de RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La obesidad es un factor bien conocido de deterioro de la funci&#243;n renal&#44; al igual que el s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Psoriasis y enfermedad glomerular</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay numerosos casos aislados de diferentes tipos de glomerulonefritis y psoriasis&#44; pero son pocos los estudios que han estudiado de una manera completa la relaci&#243;n entre psoriasis y glomerulonefritis&#46; Recientemente&#44; en un extenso estudio realizado en 4&#46;344 pacientes con psoriasis seguidos 5 a&#241;os&#44; se ha visto un incremento de los casos de glomerulonefritis en estos pacientes &#40;HR 1&#44;50&#59; IC 95&#37; 1&#44;24-1&#44;81&#41; que puede ser otro factor de deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Este incremento es mayor en pacientes con una psoriasis m&#225;s grave&#44; y con artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Entre los casos descritos&#44; la glomerulonefritis m&#225;s frecuente fue la mesangioproliferativa con y sin dep&#243;sitos de IgA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;36</span></a>&#46; Este tipo de glomerulonefritis es frecuente en enfermedades autoinmunes e infecciosas&#44; y aunque no se conocen sus mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#44; el aumento de la s&#237;ntesis de IgA polim&#233;rica en estas enfermedades parece estar implicado en su origen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Asociaci&#243;n entre diferentes tratamientos de la psoriasis y el desarrollo de enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia en la literatura sobre la relaci&#243;n de ERC con los f&#225;rmacos usados en el tratamiento de la psoriasis como la CSA o el metotrexato o con la propia psoriasis&#46; El motivo es que es bien conocida la nefrotoxicidad de ambos tratamientos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CSA se ha relacionado con hipertensi&#243;n&#44; afectaci&#243;n renal y procesos linfoproliferativos&#46; Por esos motivos no se aconseja su uso m&#225;s de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La CSA tambi&#233;n puede causar un fracaso renal agudo al producir una vasoconstricci&#243;n de la arteriola aferente&#46; Su suspensi&#243;n mejora la funci&#243;n renal en 5-7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero la CSA puede ocasionar una ERC no recuperable cuando se usa durante periodos prolongados&#46; El tiempo estimado como de riesgo de uso de CSA es variable&#44; pero el estudio original que detect&#243; da&#241;o renal por CSA estima que los tratamientos superiores a 12 meses presentan un mayor riesgo de desarrollar da&#241;o renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Se ha comprobado que el uso discontinuo no mejora este efecto y es comparable al uso continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Numerosos estudios realizados en trasplante hep&#225;tico no han encontrado relaci&#243;n entre unas dosis altas o no de CSA&#44; ni con niveles altos con el desarrollo de enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato puede ocasionar da&#241;o renal por precipitaci&#243;n en los t&#250;bulos renales o por efecto directo del propio f&#225;rmaco sobre los t&#250;bulos renales&#44; pues su eliminaci&#243;n es en un 90&#37; en los ri&#241;ones&#46; Su toxicidad depende de los niveles en sangre una vez administrado&#46; Los niveles superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;M a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;M a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se asocian a alta probabilidad de nefrotoxicidad&#44; especialmente en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Existen publicaciones sobre nefrotoxicidad por metotrexato en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Aunque la dosis empleada en la psoriasis es baja&#44; y no hay muchos casos reportados en estos pacientes&#44; conviene saber que existe la posibilidad de llegar a dosis nefrot&#243;xicas&#44; al existir una alta variabilidad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de antiinflamatorios no esteroideos se ha relacionado igualmente con un incremento de da&#241;o renal en los casos de psoriasis moderada y grave con un riesgo relativo de 1&#44;69<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En muchas ocasiones los antiinflamatorios no esteroideos se usan junto al metotrexato por lo que pueden aumentar el da&#241;o renal&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los tratamientos biol&#243;gicos&#44; por un lado&#44; se han descrito casos de enfermedad renal autoinmune inducida por estos tratamientos en pacientes con diversas enfermedades entre ellas psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;53</span></a>&#46; La mayor&#237;a son glomerulonefritis membranosas&#44; tambi&#233;n se han descritos nefritis granulomatosas&#46; Se han agrupado en&#58; glomerulonefritis asociadas a vasculitis sist&#233;mica&#44; glomerulonefritis en s&#237;ndromes lupus-like y alteraciones renales autoinmunes aisladas&#46; La mayor&#237;a son casos relacionados con anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Por otro lado&#44; los tratamientos biol&#243;gicos&#44; dada su ausencia de toxicidad org&#225;nica&#44; son una buena opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes con ERC&#44; incluso en sus estadios finales&#44; y ya hay casos de pacientes con psoriasis en hemodi&#225;lisis tratados con &#233;xito con distintos biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Implicaciones sist&#233;micas de la enfermedad renal en el paciente con psoriasis</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">La enfermedad renal cr&#243;nica como factor de riesgo cardiovascular</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ERC es un problema de salud p&#250;blica importante que afecta al 10&#37; de la poblaci&#243;n adulta y a m&#225;s del 20&#37; de los mayores de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; sabi&#233;ndose adem&#225;s que est&#225; infradiagnosticada&#46; Es un factor de RCV independiente&#44; de manera que el riesgo de mortalidad cardiovascular asociada a la ERC es superior al de progresi&#243;n a la di&#225;lisis o trasplante&#46; La enfermedad cardiovascular asociada a la ERC es tratable y potencialmente prevenible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conveniente conocer que el deterioro de la funci&#243;n renal se relaciona con el desarrollo de enfermedad cardiovascular y muerte&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se debe estudiar la existencia de proteinuria &#40;albuminuria&#41; y funci&#243;n renal en la poblaci&#243;n de riesgo&#46; Debido a la alta incidencia de enfermedad renal en pacientes con psoriasis&#44; esta posibilidad debe de ser contemplada&#46; El RCV ocurre desde que se confirma un aumento de microalbuminuria&#44; aun con funci&#243;n renal normal&#44; y este riesgo aumenta a medida que la funci&#243;n renal se deteriora&#44; y en fases avanzadas el riesgo de enfermedad cardiovascular es hasta 20-30 veces el de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de filtraci&#243;n glomerular estimada y la microalbuminuria &#40;30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o macroalbuminuria &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; se usan para evaluar la fase de la alteraci&#243;n renal&#46; Una tasa de filtraci&#243;n glomerular estimada inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min define la insuficiencia renal e implica un aumento significativo del RCV&#46; La albuminuria a menudo acompa&#241;a a la tasa de filtraci&#243;n glomerular estimada reducida&#44; y la combinaci&#243;n de las 2 tiene un efecto aditivo&#46; Inicialmente hay que tratar de controlar los factores de riesgo en pacientes con alteraci&#243;n renal&#46; Los pacientes con alteraci&#243;n renal y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y&#47;o insuficiencia cardiaca a menudo no est&#225;n tratados con toda la medicaci&#243;n posible y en ellos se debe prestar una atenci&#243;n especial para mejorar su supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Valorar factores de riesgo cardiovascular emergentes</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con insuficiencia renal se pierde progresivamente la capacidad de excretar f&#243;sforo&#46; Para conseguir incrementar la eliminaci&#243;n urinaria de f&#243;sforo&#44; aumentan los mecanismos fosfat&#250;ricos&#44; como son la parathormona &#40;PTH&#41; y el FGF23&#44; que mantienen la capacidad fosfat&#250;rica total normal&#46; El FGF23 es una fosfatonina de 251 amino&#225;cidos&#44; que tiene como misi&#243;n mantener el f&#243;sforo en niveles normales descendiendo su absorci&#243;n tubular renal&#44; inhibiendo la actividad del cotransportador Na&#47;P tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> en el t&#250;bulo proximal&#46; Pero adem&#225;s inhibe la actividad de la 1 alfa hidroxilasa&#44; y reduce as&#237; la s&#237;ntesis de 1-25 dihidroxicolecalciferol a expensas del calcidiol y aumenta la 24 alfa hidroxilasa que incrementa el catabolismo de la vitamina D&#46; Es decir&#44; el paciente con insuficiencia renal tiene un descenso de la vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; El aumento de la PTH y del FGF23&#44; as&#237; como el descenso de la vitamina D&#44; aumenta el RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con psoriasis tiene un descenso en los niveles de vitamina D y un aumento en los valores de PTH&#46; El d&#233;ficit de vitamina D en el paciente con psoriasis puede llegar al 80&#37; en invierno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; El origen del d&#233;ficit de vitamina D en la psoriasis no ha sido bien estudiado&#44; pero sus implicaciones pueden ser varias&#46; En primer lugar&#44; el d&#233;ficit de vitamina D puede ser responsable de causar osteoporosis&#44; descender la respuesta inmune&#44; aumentar el riesgo de diabetes y de mortalidad por causa cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Pero adem&#225;s&#44; el d&#233;ficit de vitamina D tiene importantes implicaciones en la patog&#233;nesis de la psoriasis&#44; pues existen receptores de vitamina D responsables del crecimiento y diferenciaci&#243;n del queratinocito y de las funciones inmunes de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas y linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; De hecho el uso t&#243;pico de derivados de la vitamina D se ha empleado en el tratamiento de la psoriasis&#44; as&#237; como existe la posibilidad de que la fototerapia incremente la vitamina D end&#243;gena y sea uno de sus mecanismos de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46; Igualmente se ha observado un incremento de la PTH s&#233;rica en el paciente con psoriasis que puede tener implicaciones directas sobre el RCV de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; El origen de este aumento se debe posiblemente al d&#233;ficit de vitamina D&#44; pero no se puede descartar un mecanismo fosfat&#250;rico por descenso de la eliminaci&#243;n renal de f&#243;sforo&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones a los dermat&#243;logos para prevenir da&#241;o&#46; Qu&#233; hacer&#44; cu&#225;ndo y cada cu&#225;nto</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos expuesto&#44; la psoriasis es una enfermedad inflamatoria con repercusi&#243;n sist&#233;mica en muchos casos&#44; que se asocia a varios factores de RCV&#46; Por todo ello parece prudente tener en cuenta estas posibilidades cuando se trata a un paciente con psoriasis &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estudio de enfermedad renal</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable&#44; al menos en las formas moderadas-graves&#44; al igual que en otras enfermedades inflamatorias&#44; realizar al menos una vez al a&#241;o un estudio de funci&#243;n renal&#44; incluyendo microalbuminuria&#44; creatinina y FG estimado por f&#243;rmulas&#46; Las f&#243;rmulas m&#225;s usadas son las derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease &#40;MDRD&#41; conocida como MDRD-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> o la del Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration conocida como CKD-EPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Algunos autores recomiendan realizar una microalbuminuria&#44; una creatinina y un FG a aquellos pacientes con psoriasis con placas en m&#225;s de un 3&#37; de la superficie corporal&#44; y extremar el cuidado con el uso de f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#44; como metotrexato o CSA&#44; independientemente de la enfermedad en la que se emplee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En el caso de usar f&#225;rmacos potencialmente nefrot&#243;xicos&#44; la monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n renal debe de ser incrementada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La existencia de da&#241;o renal desaconseja los f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#46; Igualmente es recomendable no usar f&#225;rmacos como la CSA durante periodos superiores a 2 a&#241;os&#46; El uso de f&#225;rmacos no nefrot&#243;xicos puede ser una alternativa razonable para reducir este riesgo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se detecte un descenso del FG o un incremento de la microalbuminuria con respecto a determinaciones previas&#44; el paciente debe de ser valorado detenidamente por si fuera preciso ser remitido a un nefr&#243;logo&#46; No debemos olvidar que es un paciente cr&#243;nico&#44; y cuanto m&#225;s precoz sea el diagn&#243;stico de afectaci&#243;n renal&#44; mejor ser&#225; su estabilizaci&#243;n&#44; pues no es recuperable&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estudio de factores de riesgo cardiovascular</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente con psoriasis&#44; especialmente en las formas moderadas o graves&#44; debe de hacerse un estudio de factores de RCV cl&#225;sicos como hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes&#44; dislipidemia o sobrepeso&#47;obesidad&#44; con el fin de evitar un evento cardiovascular&#46; Las formas de psoriasis m&#225;s extensas tienen mayor riesgo de sufrir otras comorbilidades&#44; tambi&#233;n las que presentan otras manifestaciones extracut&#225;neas de la enfermedad como la artritis&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mensajes clave de este trabajo se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abbvie ha promovido y financiado las reuniones presenciales de los integrantes de este grupo de trabajo&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abbvie ha facilitado reuniones para los integrantes del grupo pero ninguno de sus empleados ha participado en el desarrollo y elaboraci&#243;n del material cient&#237;fico&#44; las discusiones o el texto escrito&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raquel Rivera ha participado en asesor&#237;as para Laboratorios Abbvie&#44; Janssen&#44; Lilly y Pfizer&#44; como ponente para MSD&#44; Abbvie&#44; Janssen&#44; Leo Pharma&#44; Novartis y Pfizer&#44; como investigador para Abbvie&#44; Pfizer&#44; Janssen&#44; Celgene&#44; Lilly&#44; Novartis&#44; Leo Pharma y recibido ayuda para asistir a congresos de Abbvie&#44; Janssen&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Leo Pharma&#44; Celgene y MSD</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Todas las psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Psoriasis graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;05 &#40;1&#44;02-1&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;93 &#40;1&#44;79-2&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;09 &#40;IC 95&#37; 0&#44;94-1&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;15 &#40;0&#44;84-1&#44;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;15 &#40;1&#44;70-10&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;13 &#40;0&#44;84-1&#44;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;94 &#40;1&#44;71-5&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Filtrado glomerular estimado por f&#243;rmulas &#40;MDRD-4 o CKD-EPI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Microalbuminuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Si se usan f&#225;rmacos potencialmente nefrot&#243;xicos incrementar la monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n renal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Valoraci&#243;n por nefr&#243;logo si se produce descenso del filtrado glomerular o aumento de microalbuminuria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Control de factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos&#58; hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; dislipidemia o sobrepeso&#47;obesidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Existe un aumento de la enfermedad renal en los pacientes con psoriasis&#44; especialmente en las formas m&#225;s graves de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La psoriasis tiene un mayor riesgo de ocasionar una glomerulonefritis mesangial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El da&#241;o vascular secundario a la inflamaci&#243;n y al resto de las comorbilidades asociadas puede ser la causa de la mayor prevalencia de da&#241;o renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diferentes tratamientos usados en la psoriasis son nefrot&#243;xicos usados de una manera prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En pacientes con psoriasis moderada-grave o con artritis psori&#225;sica deben de realizarse controles peri&#243;dicos de la funci&#243;n renal&#44; determinando el filtrado glomerular y la proteinuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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