La psoriasis es una enfermedad eritematodescamativa crónica de la piel que afecta entre un 2 y un 3% de la población caucásica1. En España su prevalencia corresponde al 1,4% en población general2. Se estima que la psoriasis representa un 8,7% de las consultas dermatológicas3, y alrededor de un 25% de los pacientes diagnosticados de psoriasis presenta formas moderadas o graves de la enfermedad4. El diagnóstico de la psoriasis es habitualmente clínico5 y su gravedad depende de la extensión de superficie corporal afectada6.

En general, el tratamiento de la psoriasis moderada o grave se basa en el uso de fármacos sistémicos y/o fototerapia7,8. Sin embargo, estos tratamientos pueden presentar múltiples limitaciones en su administración a largo plazo, como puede ser la presencia de toxicidad acumulada9 o una pérdida de eficacia10. En este sentido, la aparición de los fármacos biológicos ha supuesto un importante avance en el tratamiento de la psoriasis ya que, en general, son eficaces y seguros11, tienen pocos efectos adversos12,13 y baja o nula probabilidad de aparición de interacciones con otros medicamentos14. Estos fármacos pueden ser utilizados tanto en monoterapia15 como en combinación con otros fármacos16, sobre todo sistémicos, lo que confiere una gran versatilidad al tratamiento. En cualquier caso, el tratamiento definitivo de los pacientes con psoriasis debe ser pautado siempre de manera individualizada5,17,18.

Los fármacos biológicos corresponden a un grupo de proteínas activas entre las que se encuentran anticuerpos monoclonales, proteínas de fusión y citocinas recombinantes cuya diana farmacológica se focaliza específicamente en los mecanismos implicados en la inmunopatogénesis de la psoriasis18. En la actualidad, en España existen 4 fármacos biológicos aprobados para su uso en pacientes con psoriasis19: adalimumab, etanercept e infliximab (agentes anti-TNF) y ustekinumab (anticuerpo monoclonal dirigido contra las interleucinas 12 y 23)18.

Debido a que la psoriasis, especialmente en sus formas moderada y grave, constituye una patología altamente invalidante, capaz de dar lugar a una importante pérdida de calidad de vida en el paciente20, es fundamental llegar a conseguir un buen control de la misma, especialmente a largo plazo. Habitualmente, el manejo de estos pacientes se realiza desde los Servicios de Dermatología18, por lo que la experiencia de estos especialistas es fundamental para el establecimiento de tratamientos adecuados. A pesar de que existen multitud de guías y recomendaciones de uso de los fármacos biológicos en psoriasis17,18, muy pocos son los estudios que tienen en consideración la opinión, basada en la experiencia, del profesional21, imprescindible para conocer la realidad del manejo de los pacientes con psoriasis moderada o grave con fármacos biológicos en España.

Entre marzo y junio de 2009 fueron enviadas un total de 207 encuestas, de las que se recuperaron cumplimentadas 190 (tasa de participación del 92%). Los dermatólogos que respondieron a estas encuestas se encontraban distribuidos por la geografía española de manera proporcional a la población general, representando la realidad nacional en lo que a Comunidades Autónomas se refiere. El 57% de los especialistas encuestados fueron varones. La media de edad (IC 95%) correspondió a 43 (42-44) años y el tiempo de experiencia en el ejercicio profesional fue de 15 (14-16) años. El 45% de los dermatólogos encuestados tenía una experiencia profesional de menos de 13 años. El 98% de los dermatólogos encuestados declaró ejercer en un hábitat urbano o metropolitano, y el 93% en el ámbito hospitalario, aunque no de manera exclusiva (el 42% de los dermatólogos ejercía también en consulta ambulatoria y el 60% en consulta privada).

De acuerdo con la práctica clínica habitual de los dermatólogos encuestados, el número medio de pacientes que visitan semanalmente es de 145 (133-157), de los cuales alrededor de un 8% (7-9) (12 pacientes, aproximadamente) lo hacen por psoriasis moderada y un 3% (2-4) (4 pacientes aproximadamente) lo hacen por psoriasis grave. Además, en la mayoría de los casos —60% (57-63) de los pacientes con psoriasis moderada y 65% (61-69) de los pacientes con psoriasis grave—, los pacientes que llegan a la consulta del dermatólogo ya han sido diagnosticados previamente de este proceso. Los facultativos que llevarían a cabo el diagnóstico de los pacientes en estos casos, habrían sido un médico de atención primaria u otro dermatólogo en el 50 y 47% de las ocasiones, respectivamente. El seguimiento de estos pacientes se estaría llevando a cabo con una periodicidad trimestral, según el 71% de los dermatólogos consultados, y los principales procedimientos utilizados para la valoración de la gravedad de la psoriasis moderada-grave serían el índice PASI y el BSA (utilizados por el 97 y 78% de los dermatólogos, respectivamente).

En lo que respecta al tratamiento los dermatólogos consultados indicaron que el 90% (88-92) de los pacientes con psoriasis moderada-grave que acuden a consulta se encuentran en tratamiento activo, y de estos el 31% (28-34) se encuentra tratado con fármacos biológicos. De acuerdo con la experiencia de los especialistas, en alrededor del 28% (25-31) de los pacientes que se encuentra en tratamiento con fármacos biológicos se hace necesario un cambio de principio activo. Este cambio, según la experiencia clínica de los dermatólogos consultados (fig. 2A), correspondería sobre todo a una sustitución del fármaco pautado por otro biológico, especialmente en el caso de efalizumab (actualmente retirado de su comercialización), donde un 52% de los especialistas habría realizado esta modificación del tratamiento. Los cambios relacionados con la dosificación de principio activo serían únicamente destacables en el caso de etanercept, donde un 20% de los dermatólogos habría llevado a cabo una disminución de dosis durante el tratamiento de sus pacientes. El principal motivo para realizar cambios en el tratamiento biológico correspondería a una respuesta insuficiente del mismo, o a la aparición de alguna reacción adversa (fig. 2B). Especialmente destacable sería el caso de los motivos de cambio de efalizumab, donde la mayoría de los dermatólogos encuestados indicaron cambiar de tratamiento por una intervención quirúrgica programada (80%) o abandono prematuro del paciente (72%). Únicamente 9 (5%) de los dermatólogos encuestados indicaron que la causa de finalización de tratamiento con efalizumab fuese debido a su retirada de comercialización.

Figura 2.

Principales modificaciones de tratamiento con fármacos biológicos (A) y motivos por los que se han realizado (B), según la experiencia profesional de los dermatólogos encuestados.

(0.57MB).

De acuerdo con la práctica clínica habitual de la mayoría de los dermatólogos encuestados (73%; entre el 67 y el 79% según el principio activo considerado), los fármacos biológicos se administrarían como monoterapia en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave. Además, la pauta de tratamiento más frecuentemente utilizada correspondería a la de tipo continuo, utilizada «siempre» o «casi siempre» por más del 50% de los dermatólogos (entre el 53 y el 59%, según el fármaco). El tratamiento intermitente sería elegido «siempre» o «casi siempre» con etanercept por el 58% de los profesionales consultados, mientras que el resto de los fármacos serían elegidos para esta pauta por menos del 20% de los dermatólogos consultados.

En opinión de los dermatólogos un principio activo biológico óptimo debe contar con un buen perfil de: a) seguridad; b) eficacia a largo plazo; y c) tolerabilidad, atributos valorados con una media de 4,8 (4,7-4,9), 4,6 (4,5-4,7) y 4,5 (4,4-4,6) puntos sobre 5, respectivamente, en escala de importancia. Estos atributos fueron también los que, en la práctica clínica habitual, cuentan con una mayor consideración al pautar tratamiento en pacientes con psoriasis moderada-grave. Especialmente destacable para los dermatólogos es la seguridad del fármaco, considerada «siempre» para establecer un tratamiento por el 79% de los especialistas consultados (fig. 3).

Figura 3.

Consideración otorgada, por los dermatólogos consultados, a los diferentes atributos de los fármacos biológicos en la elección de un fármaco para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave en su práctica clínica habitual.

(0.44MB).

Por otra parte, independientemente de las propiedades del propio fármaco biológico, para instaurar una determinada pauta de tratamiento, los dermatólogos participantes indicaron considerar «siempre» otros factores tales como la propia gravedad de la psoriasis (79%) o la presencia de enfermedades concomitantes (63%) (fig. 4). Además, al tener en cuenta el tipo de pauta terapéutica utilizada se observó que la mayoría de los especialistas consultados tienen «siempre» en cuenta factores tales como la posibilidad de embarazo (68 y 70% de los dermatólogos en caso de tratamiento intermitente y continuo, respectivamente) y una eventual infección (62 y 69% en caso de tratamiento intermitente y continuo, respectivamente). No fueron apreciadas diferencias importantes entre las prioridades consideradas por los dermatólogos encuestados en función del tipo de pauta terapéutica utilizada. Además, la mayoría de los dermatólogos encuestados (81%) indicaron que «siempre» o «casi siempre» seguían las recomendaciones recogidas en las guías terapéuticas, además de estar influenciados por los hábitos de prescripción adquiridos (72%) y las especificaciones de la ficha técnica del producto (71%). Un 12% de los dermatólogos indicó estar influenciado «siempre» o «casi siempre» por la página web del producto en Internet.

Figura 4.

Principales factores considerados por los dermatólogos consultados para establecer una pauta de tratamiento con un fármaco biológico.

(0.44MB).

La utilización de una encuesta de opinión a los dermatólogos españoles ha permitido recoger datos sobre los principales criterios que utilizan estos especialistas para establecer un tratamiento de elección con fármacos biológicos en pacientes con psoriasis moderada-grave. Estos criterios se basan en la experiencia del especialista en su práctica clínica diaria, y se apoyan en la necesidad de individualizar estos tratamientos a cada paciente en particular18. De acuerdo con los resultados obtenidos el 11% de los pacientes atendidos en consultas de Dermatología lo harían a causa de psoriasis moderada o grave, dato que estaría muy por encima de los datos indicados en la literatura, que sitúan en un 9% el porcentaje de pacientes con psoriasis y en un 2% los casos de psoriasis moderada-grave3,22. Esta diferencia podría ser debida a dos factores principales. Por una parte, a la tendencia al aumento de la incidencia de esta patología23 y a que los dermatólogos consultados debían tener experiencia suficiente en el uso de fármacos biológicos, utilizados en pacientes con formas moderadas o graves de la enfermedad5,18. Por otra parte, y de acuerdo con estudios previos22, la mayoría de los pacientes que llegan a la consulta del dermatólogo ya habrían sido diagnosticados por el médico de atención primaria o por otro dermatólogo, lo que podría implicar que los pacientes derivados por estos facultativos llegaran en un estado más avanzado de la enfermedad, en concordancia con los datos anteriormente comentados. No pueden descartarse, tampoco, errores en la apreciación de los dermatólogos con respecto al peso relativo de esta dermatosis en sus consultas, teniendo en cuenta la metodología empleada, basada en encuestas en las que se solicitaba un porcentaje en función de su experiencia clínica.

Respecto a la gravedad de la enfermedad llama la atención el elevado porcentaje de especialistas que indican utilizar el PASI o la BSA como procedimiento de valoración de los pacientes. Se ha estimado que estos índices, si bien constituyen la forma habitual de determinación de la gravedad de la psoriasis en los ensayos clínicos24,25, se emplean de forma mucho más limitada en la práctica clínica habitual22,26. Este aumento en el uso de las escalas PASI y BSA podría encontrarse relacionado con el mayor porcentaje de pacientes moderados-graves que son atendidos en las consultas de los especialistas consultados, así como en una tendencia a la estandarización por parte de los profesionales, a resultas de la profusión y difusión de trabajos sobre la psoriasis moderada y grave durante los últimos años.

Según indicaron los dermatólogos encuestados, casi la totalidad de los pacientes con psoriasis moderada-grave (90%) que acuden a sus consultas estarían siendo tratados de manera activa. Este dato sería concordante con las guías y recomendaciones existentes respecto al manejo de estos pacientes5. Considerando los datos aportados por los dermatólogos, el uso de fármacos biológicos en estos pacientes habría ido en aumento en los últimos años. Según datos disponibles en estudios previos26 el uso de estos fármacos en pacientes con psoriasis de moderada a grave habría aumentado del 23 al 31%. Este dato estaría todavía por debajo del porcentaje de pacientes tratados con fármacos biológicos por dermatólogos de otros países27. La pauta terapéutica preferida por los especialistas consultados correspondería a monoterapia y, siempre que fuese posible, en tratamiento continuo, si bien en el caso de etanercept más de la mitad de los dermatólogos (58%) se plantearía también la posibilidad de usar una pauta intermitente.

A diferencia de los fármacos convencionales28, los dermatólogos encuestados indicaron que únicamente en un 28% de los pacientes tenía que cambiar el fármaco biológico utilizado en algún momento del tratamiento. Los motivos más habituales para este cambio serían una falta de actividad o la aparición de efectos adversos, y la solución generalmente correspondería al cambio a otro biológico (especialmente en el caso del efalizumab). En el momento en el que se diseñó la encuesta efalizumab se encontraba todavía comercializado en España. Sin embargo, debido a problemas en su seguridad, el 19 de febrero de 2009 fue suspendida su comercialización19. Esta suspensión sería el principal motivo por el cual efalizumab fue el fármaco biológico con una mayor tasa de modificaciones en el tratamiento, procediendo a sustituirse por otro fármaco biológico.

Los fármacos biológicos, a excepción de efalizumab, han demostrado tener una elevada seguridad y pocos efectos adversos21, cualidades altamente valoradas por los dermatólogos en aras de mantener la calidad de vida de los pacientes con psoriasis moderada o grave26. De acuerdo con esto, las principales propiedades que, en opinión de los dermatólogos consultados, debería tener el fármaco biológico de elección serían, por este orden de prioridad: a) seguridad; b) eficacia a largo plazo; y c) tolerabilidad. En este sentido, no es extraño que uno de los principales criterios de selección de un fármaco determinado, además de la propia gravedad de la psoriasis, sea la presencia de enfermedades concomitantes. Es conocido que la mayoría de los fármacos biológicos constituyen una buena opción de tratamiento en pacientes con comorbilidades16. Además, la mayoría de los dermatólogos encuestados indicaron tener en cuenta «siempre» la posibilidad de embarazo de las mujeres tratadas con fármacos biológicos, ya que aunque no se recomienda el uso de estos principios activos durante la gestación, podrían ser utilizados con precaución en mujeres en edad fértil29. El uso de fármacos biológicos, sin embargo, también requiere de precauciones especiales, tales como la evaluación de un eventual riesgo de infección18, dato que fue confirmado por la mayoría de los especialistas encuestados.

Debido al propio diseño del estudio, basado en una encuesta de opinión, los datos que se presentan deben interpretarse con precaución, ya que proceden de la opinión de los especialistas participantes. Estas diferentes opiniones, procedentes de 190 dermatólogos que ejercen en diferentes centros y ámbitos asistenciales, pueden ser causa de gran variabilidad en los resultados obtenidos. Sin embargo, al fundamentarse en la experiencia profesional y práctica clínica habitual de los dermatólogos, constituyen una fuente de información importante a tener en consideración. Con el fin de obtener las respuestas más objetivas posibles se establecieron diferentes procedimientos para garantizar la libre respuesta de los participantes. Todas las encuestas fueron cumplimentadas de forma individual y anónima. Esta información del proceso se hizo constar en la hoja informativa entregada a cada uno de los dermatólogos participantes y en el consentimiento informado que posteriormente firmaron. Por otra parte, se comprobó la posibilidad de un eventual sesgo de tipo geográfico que, en el estudio que se presenta, estaría ausente debido a que los dermatólogos participantes en la encuesta se encontraron distribuidos por toda la geografía española, de acuerdo con la población general30. Además, la encuesta fue facilitada a especialistas que ejercían su actividad asistencial tanto en el ámbito hospitalario como en consultas ambulatorias, independientemente de su ámbito de financiación (público o privado).

Por todo lo expuesto, los resultados obtenidos son de gran interés, ya que la realización de encuestas de opinión a los especialistas, basadas en su experiencia clínica, permiten recoger datos correspondientes al criterio médico en la práctica clínica habitual, datos que, a través de las historias clínicas, no podrían ser registrados. Por otra parte, sería de máximo interés poder llevar a cabo una comparación entre los datos obtenidos de la opinión profesional de los especialistas y los datos clínicos reflejados en las historias clínicas de los pacientes.

Es indudable que la terapia biológica representa una alternativa de gran interés para el tratamiento de los pacientes con psoriasis moderada-grave. En este sentido coinciden multitud de publicaciones presentes en la literatura científica. En España, de acuerdo con la opinión de los dermatólogos con experiencia en el uso de estos fármacos, algo más de la cuarta parte de los pacientes con psoriasis moderada-grave estarían siendo tratados con fármacos biológicos. A pesar de que los datos del trabajo que se presenta proceden de una encuesta de opinión y no pueden ser generalizados, su comparación con datos obtenidos mediante el mismo procedimiento indican que el uso de los fármacos biológicos en pacientes con psoriasis moderada-grave se habría visto incrementado en los últimos años.

En opinión de la mayoría de los especialistas consultados los fármacos biológicos de elección deberían contar, en orden de prioridad, con un buen perfil de seguridad, eficacia a largo plazo y buena tolerabilidad.

La realización de este estudio ha sido posible gracias a la financiación de Wyeth Farma, S.A. (actualmente Pfizer) y ha contado con el apoyo logístico y técnico de IMS Health®.

El Dr. Ara declara ser miembro de Advisory Board de Pfizer, Janssen y Abbott. Además, recibe honorarios por impartir ponencias con las siguientes compañías farmacéuticas: Abbott, Janssen, MSD y Pfizer. La Dra. Pérez declara no tener ningún conflicto de intereses. El Dr. Ferrando declara haber impartido ponencias con los laboratorios Abbott y Janssen. Además, ha colaborado en diferentes estudios de investigación para Pfizer.