TERAPÉUTICA

Empleo del colgajo axial frontonasal en cirugía reconstructiva de punta nasal

MATIAS MAYOR ARENAL*, PEDRO HERRANZ PINTO*, CÉSAR COLMENERO DIAZ**, ISABEL BURON ALVAREZ*, MERCEDES SIGÜENZA SANZ*, LUIS PÉREZ-ESPAÑA*, MARIANO CASADO JIMÉNEZ*

* Servicio de Dermatología.

** Servicio de Cirugía Maxilo-Facial.

Hospital La Paz. Universidad Autónoma. Madrid.

Correspondencia:

MARIANO CASADO JIMÉNEZ. 

Servicio de Dermatología. 

Hospital Universitario La Paz. 

Paseo de la Castellana, 261. 

28046 Madrid.

Aceptado el 8 de noviembre de 1999.

Resumen.--La corrección de defectos de gran tamaño localizados en el dorso y la punta nasales tras la extirpación de lesiones tumorales debe realizarse mediante colgajos locales o a distancia. Éstos aportan un tejido de gran similitud en textura, color y grosor superior al proporcionado por los injertos de piel. El colgajo frontonasal descrito por Marchac es una variante del colgajo pannasal de Rieger que incorpora una excelente vascularización axial a través de la arteria angular. Esta modificación aumenta la movilidad, permitiendo un amplio descenso y rotación para la cobertura de defectos en la punta nasal.

Aportamos el caso de una mujer de 80 años que presentaba un carcinoma basocelular de gran tamaño localizado en tercio distal del dorso y la punta nasales. Tras la extirpación se empleó un colgajo axial frontonasal para la corrección del defecto resultante, obteniéndose un excelente resultado cosmético. Describimos la técnica y comentamos las ventajas que aporta en cirugía reconstructiva nasal.

Palabras clave: Colgajo axial frontonasal. Colgajo pannasal. Carcinoma basocelular. Reconstrucción nasal.

Abstract.--Large repairs of defects on the tip or dorsum of the nose secondary to surgical excision of tumoral lesions should be based on remaining nasal skin whenever possible. This is due to the unique texture and color of this skin. The axial fronto-nasal flap described by Marchac is a modification of a flap described earlier by Rieger based on a excellent axial vascularitation through angular artery. This modification increases mobility and allows a big slide and rotation for the reconstruction of defects of the nasal tip.

We present the case of a 80-year-old woman with a previous diagnosis of basal cell carcinoma. It was located on the tip and lower third of the dorsum ot the nose. An axial fronto-nasal flap was performed for the repair of the skin defect left after the surgical excision. The aesthetic result obtained was satisfactory. The description of the technique, its advantages and disadvantages are discused and revisited.

Key words: Basal cell carcinoma. Nasal reconstruction. Axial fronto-nasal flap.

Mayor Arenal M, Herranz Pinto P, Colmenera Díaz C, Burón Álva-rez I, Sigüenza Sanz M, Pérez-España L, Casado Jiménez M. The use of axial fronto-nasal flap in reconstructive surgery of the nasal tip. Actas Dermosifiliograf 2000;91;101-105.

INTRODUCCIÓN

El colgajo glabelar extendido, también denominado colgajo dorsal nasal, es una técnica que permite la reconstrucción inmediata, en un único tiempo quirúrgico, de la pérdida de sustancia consecutiva a la excisión de lesiones tumorales localizadas en dorso, superficies laterales y punta nasales (1). Aporta piel con características similares o idénticas a las del defecto creado, y las líneas cicatrizales resultantes tras la sutura, especialmente en personas de edad avanzada, quedan enmascaradas con los pliegues naturales, por lo que en poco tiempo son prácticamente imperceptibles (2, 3). Desde el diseño original que realizó Rieger hasta la actualidad han sido descritas múltiples variantes técnicas. Daniel Marchac propuso una modificación del colgajo pannasal de Rieger, con vascularización axial suministrada por la arteria angular, que proporciona una gran seguridad en la corrección de defectos nasales distales y buenos resultados cosméticos (4, 5).

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 80 años que acudió a consulta presentando una lesión tumoral, bien delimitada, de consistencia firme, con telangiectasias en superficie, de 1,5 cm de diámetro, localizada en el tercio distal del dorso y punta nasales. La paciente refería una evolución aproximada de 1 año, con crecimiento rápido y progresivo en los últimos 6 meses. El diagnóstico clínico correspondía a un carcinoma basocelular, siendo confirmado mediante el estudio histológico de la lesión (Fig. 1).

FIG. 1.--Carcinoma basocelular localizado en punta nasal.

Se llevó a cabo un estudio general y analítico completo, sin ponerse de manifiesto alteración alguna que contraindicara la intervención quirúrgica. Para realizar la cobertura del defecto resultante en la punta nasal se planeó un colgajo axial frontonasal (Fig. 2). Previa anestesia local con lidocaína al 2% de la piel glabelar, pirámide y punta nasal se extirpó completamente la lesión tumoral con un margen de seguridad de 4 mm, profundizando hasta el plano cartilaginoso (Fig. 3). El levantamiento del colgajo se efectuó siguiendo un plano profundo, submuscular y supraosteocartilaginoso con objeto de preservar la arteria angular, emergente en el canto interno, que vasculariza al colgajo (Fig. 4). En la glabela, el plano de despegamiento utilizado fue más superficial, subcutáneo, para evitar el abultamiento postoperatorio en el puente nasal y canto interno dado el mayor grosor del tejido celular subcutáneo de la piel glabelar. Se realizó un amplio avance y rotación del colgajo, con despegamiento previo de la piel adyacente para favorecer su movilidad, hasta cubrir el defecto creado en la punta nasal tras la extirpación del carcinoma basocelular, suturándose posteriormente por planos (Fig. 5).

FIG. 2.--Diseño del colgajo axial frontonasal.

FIG. 3.--Defecto nasal creado tras la excisión tumoral profundizando hasta el plano cartilaginoso.

FIG. 4.--Levantamiento del colgajo. Obsérvese el pedículo vascular situado a nivel del canto interno.

FIG. 5.--Avance y rotación del colgajo hasta cubrir el defecto.

Tras la intervención se apreció una discreta elevación de la punta nasal, habitual en las fases iniciales del postoperatorio en cirugía oncológica nasal distal, que fue disminuyendo progresivamente. Al cabo de 6 meses el resultado cosmético y funcional han sido muy satisfactorios, habiendo desaparecido la deformidad nasal inicial (Fig. 6).

FIG. 6.--Aspecto clínico 6 meses después de la cirugía.

DISCUSIÓN

En 1967, Rieger describió una técnica que proporciona un buen resultado cosmético en la corrección de defectos de tamaño igual o inferior a 2 cm de diámetro localizados en el tercio inferior de la pirámide y punta nasales (6, 7). Se trata de un colgajo glabelar extendido, de avance y rotación, aprovechando la gran laxitud cutánea de la región glabelar, y posibilitado gracias a un amplio despegamiento de los tegumentos de la pirámide nasal. Posee una ventajosa relación base-altura, siendo por ello infrecuente la necrosis distal (8). El plano de despegamiento es superficial y su vascularización es indeterminada a través de los pequeños vasos del pedículo cutáneo situado en la pared lateral nasal (Fig. 7). No es recomendable estrechar en exceso el pedículo al tratar de corregir deformidades para evitar isquemia distal y el consiguiente fracaso de la técnica. En 1970, Marchac describió una modificación del colgajo pannasal de Rieger bajo el nombre de colgajo axial frontonasal que evita este contratiempo (4).

FIG. 7.--El colgajo pannasal de Rieger tiene vascularización indeterminada, precisando un pedículo lateral amplio.

El colgajo axial frontonasal posee una vascularización axial a través del pedículo nasofrontal interno, situado a nivel del ligamento palpebral interno. En su inicio se dispone horizontalmente a media distancia entre el canto interno y la ceja, a nivel de la línea media, antes de bifurcarse para irrigar la nariz y la frente. El pedículo nasofrontal interno está alimentado en su base por la arteria angular, rama terminal de la arteria facial, y en la parte superior por las arterias frontal interna y nasal, ramas de la arteria oftálmica.

La arteria angular, que establece anastomosis con las arterias supraorbitarias, asegura la viabilidad de este colgajo (4, 9). Este hecho anatómico es de vital importancia en la realización de la técnica y aporta una serie de ventajas respecto al colgajo descrito por Rieger (Fig. 8).

FIG. 8.--El colgajo frontonasal descrito por Marchac posee vascularización axial a cargo de la arteria angular, permitiendo, si fuera necesario, estrechar la base.

La intervención es sencilla, se realiza en un único tiempo quirúrgico y la morbilidad postoperatoria asociada es muy escasa. Una vez realizada la extirpación de la pieza quirúrgica con adecuado margen de seguridad el diseño es similar a un colgajo glabelar, prolongándose en este caso la incisión medialmente respecto al ligamento parpebral interno y a través de la pared lateral nasal hasta el borde externo del defecto creado en la punta nasal. La diferencia básica estriba en el plano de despegamiento, que debe ser profundo, por debajo de la musculatura nasal, a nivel supraosteocartilaginoso, para de este modo englobar en su base la arteria angular que le proporciona su vascularización. El despegamiento debe ser amplio, especialmente en la glabela y en la pared nasal homolateral a la base del colgajo, para permitir un amplio avance y rotación del mismo. El pedículo vascular debe disecarse cuidadosamente para no dañar la arteria angular y evitar un compromiso vascular en el postoperatorio.

La existencia de una vascularización axial proporciona gran seguridad en la vitalidad del colgajo, siendo menor el riesgo de necrosis distal; gracias a ello, además, al precisar una base de menores dimensiones que los colgajos con vascularización al azar permite una rotación mayor que en el colgajo pannasal de Rieger. Otra ventaja que aporta este colgajo es la posibilidad de estrechar aún más la base durante la intervención inicial o en procedimientos quirúrgicos secundarios cuando la situación lo requiera. Este evento puede acontecer, entre otras situaciones, cuando sea necesario aumentar la rotación del colgajo al ampliar los márgenes de seguridad, al corregir las habituales deformidades conocidas como «orejas de perro» originadas por la rotación en la raíz o en la pared lateral nasal o al reeadaptar el colgajo si existiera exceso de tensión.

Es, además, una técnica de gran seguridad oncológica, pues permite una excisión profunda de la lesión englobando cartílago y hueso, asegurando la correcta cobertura del defecto originado merced a la profundidad adecuada del plano de despegamiento utilizado (4).

Desde el diseño original hasta la actualidad han sido descritas pequeñas modificaciones técnicas que contribuyen a un ajuste más preciso de las líneas de sutura y proporcionan una mejoría estética en el resultado final (9, 10, 11).

En conclusión, el colgajo axial frontonasal es una técnica muy segura, indicada en la reparación de grandes defectos localizados en la mitad inferior y punta nasales, especialmente en personas de edad avanzada, que proporciona un tejido homogéneo en textura y color, obteniéndose un excelente resultado cosmético (12).

BIBLIOGRAFIA

11.Jackson IT. Colgajos locales en la reconstrucción de cabeza y cuello. Barcelona: Salvat Editores, SA; 1990. p. 107-9.

12.Armijo M. Cirugía de la pirámide nasal. En: Camacho F, De Dulanto F. Cirugía dermatológica. Madrid: Grupo Aula Médica; 1995. p. 431-8.

13.Russo de la Torre F. Colgajos cutáneos faciales (II): técnicas de reconstrucción de la pirámide nasal. Piel 1998;13: 44-55.

14.Marchac D. Lambeau de rotation fronto-nasal. Ann Chir Plast 1970;15:1149.

15.Marchac D, Ai Khatib B. Les résultats à distance du lambeau fronto-nasal. Ann Chir Plast 1974;19:335-8.

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12. Marchac D, Papadopoulos O, Duport G. Curative and aesthetic results of surgical treatment of 138 basal cell carcinomas. J Dermatol Surg Oncol 1982;8:379-87.