Establecer una serie de recomendaciones sobre el manejo de APs con un enfoque eminentemente práctico, dirigido tanto a reumatólogos como a dermatólogos.

• 1.

  Seleccionar herramientas de cribado, evaluación y clasificación de APs recomendadas en las principales guías, señalando las más adecuadas para cada especialidad (reumatología o dermatología) y situación clínica.

• 2.

  Desarrollar algoritmos diagnósticos y terapéuticos enfocados al manejo conjunto de la APs por dermatólogos y reumatólogos.

• 3.

  Establecer pautas o recomendaciones para el manejo coordinado de la APs.

En la figura 1 se presenta un algoritmo con las actuaciones del dermatólogo en el cribado de la APs.

Figura 1.

Cribado de artritis psoriásica (APs) en consulta de dermatología.

BSA: Body Surface Area; PASI: Psoriasis Area and Severity Index.

(0.48MB).

Dentro de la exploración clínica del paciente con Ps, el dermatólogo debe incluir periódicamente el cribado de APs, y de forma muy especial en aquellos pacientes en los que hay factores que aumentan la probabilidad de esta asociación, tales como presencia de onicopatía, obesidad o extensa afectación cutánea (>3áreas afectadas por Ps) o localizaciones como el cuero cabelludo o el pliegue interglúteo.

Tal como se menciona en las publicaciones del Grupo de Trabajo en Comorbilidades asociadas a la Psoriasis23,24, el diagnóstico de artritis inflamatoria o la constatación de evidencia radiográfica de neoformación ósea yuxtaarticular (excluidos los osteófitos), hacen difícil la aplicación de los criterios CASPAR en la práctica clínica fuera de la consulta de reumatología, por lo que proponen unos criterios de derivación a reumatología basados en una simplificación de los criterios CASPAR (tabla 3). Estos criterios serían indicativos únicamente de sospecha de APs.

Para aplicar esta simplificación de los criterios CASPAR, el dermatólogo realizará la anamnesis sobre la presencia de dolor musculoesquelético inflamatorio (tabla 4) o tumefacción articular actual periférica (especialmente en rodillas, tobillos y pequeñas articulaciones de las manos) y la existencia de dolor inflamatorio o nocturno en el esqueleto axial (tabla 5), así como en zonas de inserción tendinosa, sobre todo en talones (tendón de Aquiles) y fascia plantar (plantas de los pies)34. Se inspeccionarán y explorarán las articulaciones e inserciones tendinosas sospechosas, en busca de rubor, calor, limitación de movilidad, tumefacción y dolor. Se inspeccionarán las extremidades en busca de onicopatía psoriásica (distrofia, onicólisis, pitting, hiperqueratosis) y de dactilitis (tumefacción de todo un dedo, de manos o pies, «dedo en salchicha»)23.

Cuando un paciente con diagnóstico de APs sea remitido al dermatólogo, este evaluará la presencia de Ps, con búsqueda exhaustiva de sus formas más frecuentemente asociadas a la APs (uñas, cuero cabelludo, pliegue interglúteo…). El dermatólogo informará al reumatólogo de la situación clínica del paciente en relación a la Ps, incluyendo una propuesta de manejo conjunto.

Determinadas lesiones cutáneas, especialmente la pustulosis palmoplantar asociada a dolor musculoesquelético (principalmente si es de localización torácica anterior, aunque también puede ser de columna dorsal, articulación sacroilíaca unilateral o una monoartritis en una articulación grande), requiere la realización de diagnóstico diferencial con el síndrome sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis (SAPHO). El dermatólogo hará el estudio de las lesiones cutáneas y remitirá al reumatólogo para el estudio y la filiación de las manifestaciones musculoesqueléticas.

En la figura 2 se presenta un algoritmo con las actuaciones del reumatólogo en el cribado de la APs.

Figura 2.

Cribado de artritis psoriásica (APs) en consulta de reumatología.

BSA: Body Surface Area; PASI: Psoriasis Area and Severity Index; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía.

(0.49MB).

La sospecha de APs en consulta de reumatología puede darse, bien ante un paciente con Ps remitido para estudio desde dermatología, o bien en un paciente (con o sin Ps) que consulta a reumatología por dolor articular (axial o periférico), dactilitis y/o entesitis. Los criterios CASPAR, especialmente si se sospecha APs periférica29, unidos a radiografía de sacroilíacas y exploración de la movilidad vertebral (para detectar APs axial)27, pueden ser de utilidad en el diagnóstico inicial. En la tabla 6 se presentan los criterios del grupo GRAPPA para el diagnóstico de APs axial27. Si se sospecha entesitis, además del examen clínico de tendones, ligamentos y cápsulas de inserción (dolor, sensibilidad o inflamación a la palpación/presión) pueden ser de utilidad la ecografía Doppler y la resonancia magnética29. La dactilitis, presente en el 16-48% de los casos de APs, es un indicador de gravedad de la APs35. En ocasiones, una dactilitis aislada recurrente puede ser la única manifestación clínica de APs.

Entre los cuadros clínicos con los que el reumatólogo deberá hacer diagnóstico diferencial se encuentra el síndrome SAPHO. Se trata de una enfermedad reumática, seronegativa, de baja incidencia, que se asocia a lesiones cutáneas del tipo pustulosis palmoplantar. Preferentemente se localiza en las articulaciones esternoclaviculares y esternocostales de la pared torácica anterior, aunque también puede producir sacroileítis, afectación vertebral dorsal o sinovitis de grandes articulaciones. Entre sus características diferenciales con la APs destacan: su localización preferentemente torácica, afectación sacroilíaca unilateral, oligoartritis periférica no erosiva y la presencia de hiperostosis.

En caso de confirmarse el diagnóstico de APs, el reumatólogo deberá hacer la evaluación inicial, incidiendo en la forma clínica de la APs. La evaluación inicial debe incluir historia clínica, exploración física, pruebas de laboratorio y radiológicas, y herramientas de evaluación estandarizadas y validadas, como el DAS28 (Disease Activity Score basado en recuento de 28articulaciones) para la afectación periférica de la APs o el Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) para las manifestaciones axiales de la enfermedad. Las herramientas utilizadas deben permitir medir la actividad inflamatoria, la función y el daño estructural, así como la respuesta al tratamiento y la toxicidad del mismo. También resulta de interés medir aspectos fundamentales para el paciente como la calidad de vida. Los criterios de remisión y actividad se basarán en los resultados de la evaluación. En la tabla 7 se resumen los parámetros a tener en cuenta en la evaluación de la APs periférica. Esta tabla incluye los parámetros a medir inicialmente y los parámetros a tener en cuenta en la evaluación de la respuesta al tratamiento (tanto de AINE como de FAME o de biológicos). En la tabla 8 se presentan los parámetros a valorar en la APs axial. En ambas tablas se incluye una valoración de la afectación cutánea/ungueal que, en caso de que no esté disponible, se debe solicitar al dermatólogo, junto con el plan terapéutico de la afectación dermatológica.

La forma clínica de la APs se basará en los resultados de esta evaluación. A efectos prácticos la APs se puede clasificar, en función del componente predominante, como APs de predominio periférico (con o sin componente axial) y APs de predominio axial (con o sin componente periférico). A su vez, cada una de ellas, de cara al pronóstico y al tratamiento, se estratifica basándose en la actividad clínica (signos y síntomas clínicos, reactantes de fase aguda), daño estructural, función y repercusión sobre la calidad de vida. En las tablas 9 y 10, y con fines prácticos para este documento, se presenta una propuesta de clasificación pronóstica de la APs, basada en las referencias revisadas27-29.

Con frecuencia la gravedad de la APs no se corresponde con la de la Ps, por lo que en toda evaluación habrá que añadir el informe dermatológico para conocer el Psoriasis Area and Severity Index (PASI) y la Body Surface Area (BSA) (%) y el tratamiento dermatológico recomendado, ya que el plan terapéutico deberá hacerse de forma conjunta, contemplando tanto la situación articular como la cutánea.

El objetivo del tratamiento de la APs es la remisión de la enfermedad o, en su defecto, la reducción al mínimo de la actividad inflamatoria (MAE; tabla 11) para alcanzar una mejoría significativa de los síntomas y signos, preservar la capacidad funcional, mantener una buena calidad de vida y controlar el daño estructural29,36. En las tablas 12–14 se muestran los objetivos terapéuticos según el tratamiento, en APs periférica y axial29.

Los AINE, con o sin infiltraciones locales de glucocorticoides, son de utilidad en la APs periférica leve con una afectación dermatológica que responda bien a la terapia tópica (corticosteroides, análogos de la vitaminaD) o fototerapia con PUVA/UVB.

Si la afectación dermatológica no responde al tratamiento anterior o requiere terapia sistémica (tabla 15), es recomendable la utilización de FAME (solos o combinados). En pacientes con formas periféricas moderadas/graves se recomienda también la utilización de FAME (solos o en combinación) e incluso de corticoides sistémicos a dosis bajas. Si hay afectación dermatológica hay que tener cuidado con los corticoides sistémicos, ya que pueden producir un empeoramiento de la Ps27. En APs la terapia biológica está indicada en los casos en que existe intolerancia a los FAME, están contraindicados o han fracasado. En la figura 3 se presenta un algoritmo terapéutico para la APs periférica, basado en el documento SER de consenso sobre el uso de terapias biológicas en APs29. En él se incluyen los criterios de fracaso terapéutico y recomendaciones para la evaluación del tratamiento.

Figura 3.

Algoritmo terapéutico en artritis psoriásica (APs) periférica.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; FAME: fármaco modulador de la enfermedad; GC: glucocorticoides; TB: terapia biológica.

(0.48MB).

Los FAME con eficacia demostrada en la APs periférica incluyen la sulfasalazina (SSZ), el metotrexato (MTX), la leflunomida (LEF) y la ciclosporinaA, si bien los más recomendados en APs por su perfil riesgo-beneficio son el MTX y la LEF29. Sin embargo, en Ps el MTX es el FAME más recomendado37, por lo que sería de elección en el caso de que concurrieran APs y Ps. Las pautas para cada FAME en el tratamiento de la APs se resumen en la tabla 16.

En APs de predominio periférico se considerará el uso de terapia biológica cuando no exista respuesta adecuada a un FAME o a la combinación entre ellos, durante al menos 3meses, de los cuales al menos 2meses deben ser a dosis plena (salvo que problemas de tolerancia o toxicidad limiten la dosis)29.

Los AINE y la fisioterapia son el tratamiento de elección en la APs axial leve/moderada, en donde la afectación dermatológica no precise tratamiento con FAME o biológicos. Sin embargo, los FAME no han demostrado ser eficaces en la APs axial, por tanto ante el fracaso de AINE, o en el caso de que la afectación dermatológica sea refractaria al tratamiento tópico o requiera terapia sistémica (tabla 15), está recomendada la terapia biológica. En APs de predomino axial se considerará el uso de terapia biológica ante el fallo de al menos 2 AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un periodo de 4semanas cada AINE a la dosis máxima recomendada o tolerada, excepto que haya evidencia de toxicidad o contraindicación a los AINE29. El algoritmo terapéutico para APs axial, basado igualmente en el documento de la SER29, se presenta en la figura 4.

Figura 4.

Algoritmo terapéutico en artritis psoriásica (APs) axial.

AINE: antiinflamatorio no esteroideo; COXIB: inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa; FAME: fármaco modulador de la enfermedad; GC: glucocorticoides; TB: terapia biológica.

(0.51MB).

Actualmente hay 4fármacos biológicos con indicación aprobada por las agencias reguladoras para el tratamiento de los síntomas y signos de la APs activa refractaria a la terapia convencional (tabla 17): adalimumab (ADA), etanercept (ETN), golimumab e infliximab (IFX) (fig. 5).

Figura 5.

Pauta de escalada rápida con metotrexato (MTX).

FAME: fármaco modulador de la enfermedad.

*En caso de ineficacia o intolerancia por vía oral se puede considerar la vía parenteral.

(0.33MB).

No hay datos de comparaciones directas que avalen la superioridad de un fármaco biológico sobre otro en el tratamiento de la APs38, por lo que la elección concreta dependerá del criterio médico, de las circunstancias particulares de cada paciente y de las diferentes estructuras, antigenicidad y mecanismos de acción de las diferentes terapias biológicas39. En base a datos de registros internacionales y estudios observacionales en pacientes con APs, ETN podría asociarse con una mayor supervivencia al comparar con los otros anti-TNF40-42.

Si a los 3-4 meses de iniciar la terapia biológica no hay respuesta (en poliarticulares, DAS28>3,2 o DAS28 entre 2,6 y 3,2 pero sin descenso de 1,2puntos desde el valor previo) o si la respuesta inicialmente alcanzada se pierde, no hay evidencia que avale un cambio en la dosificación de los agentes biológicos, por lo que se debería plantear un cambio en la estrategia terapéutica, cambiando a otro agente biológico. Si la respuesta es aceptable (en poliarticulares, DAS28 entre 2,6 y 3,2 y/o un descenso de 1,2puntos desde el valor previo) se recomienda continuar el tratamiento pudiendo asociarle un FAME. En caso de haberse obtenido el objetivo terapéutico, se recomienda continuar el tratamiento y evaluar a los 3-4meses29.

No hay suficiente evidencia actual en pacientes con APs que se encuentren en situación de remisión con terapia biológica que permita recomendar la reducción de dosis o alargamiento del periodo entre dosis, si bien, de forma individualizada, se puede considerar una desintensificación del tratamiento29. En este sentido se ha publicado alguna experiencia con terapia biológica43. Esta área se considera actualmente un objetivo prioritario de investigación36.

Existe muy poca información en la literatura acerca de la monitorización y el seguimiento que hay que realizar a los pacientes con APs44-46. Las recomendaciones están, por lo tanto, basadas en opiniones de expertos.

Como normal general, el seguimiento de la APs se realizará en la consulta de reumatología, pero si el dermatólogo detectara algún signo o síntoma que sugiriese un empeoramiento de la APs, remitirá al paciente a consulta de reumatología para revisión. El dermatólogo también consensuará con el reumatólogo cualquier cambio de tratamiento que pueda afectar directamente al curso de la APs (especialmente de FAME y/o terapia biológica). Igualmente, el reumatólogo consensuará con el dermatólogo cualquier cambio de tratamiento que pueda afectar directamente al curso de la Ps (especialmente de FAME y/o terapia biológica).

En las visitas de seguimiento de la APs, el reumatólogo realizará una evaluación más breve y dirigida que la realizada en la primera visita; en la historia debe constar una exploración física, análisis de laboratorio con hemograma, bioquímica general, PCR y VSG y una evaluación del pronóstico. Con la visita de seguimiento se pretende hacer una evaluación de la actividad de la APs que permita valorar la eficacia del tratamiento y la adherencia, así como monitorizar los posibles efectos adversos del tratamiento.

En las tablas 7 y 8 se presentan los parámetros a evaluar y los instrumentos recomendados en el seguimiento de la APs. Para evaluar la actividad de la enfermedad se recogerán datos objetivos como el número de articulaciones dolorosas e inflamadas, la presencia de dactilitis y entesitis y la valoración global de la enfermedad por el médico, y al mismo tiempo datos subjetivos como la evaluación de la actividad de la enfermedad por parte del paciente y del dolor en la última semana, mediante escala visual numérica (EVN); también se incluirán parámetros analíticos de inflamación (PCR y VSG), y evaluación sociolaboral (astenia, capacidad funcional, calidad de vida). Puede ser útil la recogida de información sobre el uso de tratamientos sintomáticos. Para valorar la respuesta al tratamiento, a pesar de sus limitaciones, es recomendable el cálculo del DAS28 en las formas poliarticulares. Aunque es un índice desarrollado para artritis reumatoide, la familiaridad que el reumatólogo tiene por su uso cotidiano y la buena capacidad para medir la respuesta a los tratamientos lo convierten en una herramienta atractiva en la práctica diaria para las formas poliarticulares. En la valoración del tratamiento de las formas axiales se recomienda el cálculo del BASDAI. Para la monitorización de los efectos adversos de los tratamientos se recomienda la realización de hemograma y bioquímica general, además de las evaluaciones específicas requeridas por cada fármaco.

Es necesario igualmente recoger datos sobre la evaluación de la piel y uñas, especialmente en las formas de Ps moderada/grave, con derivación al dermatólogo para que informe sobre el PASI, la BSA y el plan terapéutico propuesto, siempre que se crea clínicamente necesario.

Deben realizarse radiografías de las articulaciones sintomáticas durante el seguimiento del paciente. En el caso de las formas poliarticulares se deben realizar radiografías anteroposteriores de manos y pies. Se realizarán con periodicidad anual en artritis de reciente inicio (los primeros 3-4años), y posteriormente la frecuencia variará según la actividad de la enfermedad.

En pacientes sin clínica aguda, bien controlados y que no precisen otro tipo de evaluación especial por su tratamiento farmacológico u otras circunstancias, se les realizará seguimiento cada 6-12meses. Cuando sea preciso establecer la efectividad de una intervención terapéutica, vigilar el cumplimiento terapéutico, o si la situación clínica lo demanda, se realizará seguimiento cada 4-6semanas, hasta 3-4meses del inicio de la intervención terapéutica o estabilización del cuadro clínico.

En ocasiones el tratamiento con TB puede producir una reacción paradójica sobre la Ps produciendo una exacerbación de las lesiones o su aparición de novo en pacientes que no tenían Ps previa. Estos brotes de Ps asociados a la terapia biológica pueden aparecer al cabo de días o años del inicio del anti-TNF, y su forma de presentación más frecuente es la Ps palmoplantar, pustulosa o en placas. La actitud terapéutica en estos casos dependerá de la extensión de las lesiones y de la respuesta a su tratamiento tópico. Si las lesiones son tolerables con BSA<5-10%, se tratarán con terapia tópica (esteroides, queratolíticos y análogos de la vitaminaD). Si el problema no mejora, se considerará un cambio de TB o la supresión de este tipo de fármacos. En lesiones tolerables, pero con BSA>5-10% o con afectación palmoplantar, se considerará un cambio de TB y tratamiento tópico con corticoides oclusivos, asociando fototerapia, acitetrino y/o FAME (MTX, ciclosporinaA); si el problema no mejora, se considerará un cambio de TB o su supresión. Ante lesiones más severas o intolerables por el paciente, o si este prefiere interrumpir el TB, se suprimirá y se le aplicará tratamiento tópico. El reumatólogo deberá remitir al dermatólogo, para diagnóstico, a los pacientes en tratamiento con terapia biológica que desarrollen o empeoren de sus lesiones en la piel47,48. Si el dermatólogo confirma la naturaleza psoriásica de las lesiones de novo o la exacerbación de la Ps, propondrá un plan terapéutico al reumatólogo, de acuerdo con la gravedad o la extensión de la afectación dermatológica.

En cualquier caso, la comunicación entre atención primaria, dermatología y reumatología debe ser ágil y eficaz.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.