Elaboración mediante el método Delphi de recomendaciones para el manejo coordinado (reumatólogo/dermatólogo) de la artritis psoriásica

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FAME: fármaco modulador de la enfermedad. *En caso de ineficacia o intolerancia por vía oral se puede considerar la vía parenteral." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa artritis psoriásica (APs) es una enfermedad musculoesquelética inflamatoria crónica que se asocia a la psoriasis (Ps). La prevalencia de la Ps en la población general oscila del 0,1 al 2,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, y entre el 6 y el 42% de los pacientes con Ps presentan artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Aproximadamente en el 70% de los casos de APs la afectación cutánea precede a la aparición de síntomas musculoesqueléticos, mientras que estos son el primer síntoma de la enfermedad en el 15% de los casos, produciéndose ambos simultáneamente en otro 15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El riesgo de APs permanece constante desde el diagnóstico inicial de Ps, llegando al 20,5% tras 30años del diagnóstico. 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Alrededor del 20-30% de los pacientes pueden tener manifestaciones axiales (sacroileítis, espondiloartritis) y periféricas (artritis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Durante la evolución de la enfermedad puede ocurrir que una forma oligoarticular evolucione a poliarticular, o viceversa.En 1973, Moll y Wright<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> fueron los primeros que consideraron la APs como una entidad clínica diferente a otras enfermedades reumatológicas, definiéndola como una artritis inflamatoria seronegativa para el factor reumatoide (FR–) asociada a Ps. En 2006, el Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) desarrolló los criterios CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Entre sus principales ventajas se encuentra el hecho de que permiten clasificar tanto a pacientes sin Ps como a pacientes con FR+. Estas características, junto con su aplicación rápida y fácil, hace que actualmente sean los más utilizados para establecer el diagnóstico de APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Debido a su asociación con la Ps, y a que esta precede a la aparición de la APs en la mayoría de los casos, la consulta de dermatología es clave para su detección precoz. Sin embargo, los datos no son demasiado alentadores. Un reciente estudio mostró que casi el 30% de los pacientes con Ps seguidos en una consulta de dermatología tenían una APs sin diagnosticar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Por todos esos motivos, el diagnóstico precoz de la APs y su pronta derivación a reumatología constituyen un reto importante para el dermatólogo, ya que hay evidencia de que el manejo precoz puede frenar la progresión del daño articular y el número de articulaciones afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Como manifestación clínica predictora de APs, clásicamente se ha asociado la presencia de onicopatía psoriásica con artritis (80-90% en APs comparado con un 40-50% de pacientes sin artritis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Por otro lado, aunque no se ha apreciado correlación entre la gravedad de la Ps y la APs, sí se ha encontrado asociación entre la gravedad de la Ps y la posibilidad de desarrollarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Las localizaciones de Ps en el cuero cabelludo, retroauricular y del surco interglúteo se asocian más frecuentemente a APs. 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Con el objeto de poder establecer un diagnóstico de sospecha de APs en pacientes con Ps se han diseñado cuestionarios de cribado de APs (PASE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, PEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>,ToPAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, PASQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> y EARP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>), pero su sensibilidad y especificidad caen muy por debajo del 50% cuando se excluyen la formas poliarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, presentando el inconveniente de que aún no se dispone de versiones validadas en español. En una guía de práctica clínica reciente para el manejo de la comorbilidad en pacientes con Ps<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a> se recomienda la aplicación de criterios CASPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, pero simplificándolos y adaptándolos al ámbito dermatológico, como herramienta para establecer la sospecha diagnóstica de APs. Los pacientes con sospecha de APs serían derivados a reumatología para confirmación del diagnóstico.El manejo clínico de la Ps y de la APs debería ser coordinado, ya que la mayoría de los tratamientos sistémicos utilizados en Ps como los fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) y la terapia biológica también se utilizan en el tratamiento de la APs. Las recomendaciones terapéuticas de la Ps deberán realizarse teniendo en cuenta el tipo y la gravedad de la APs, y viceversa. Por esta razón, con este documento se pretende elaborar pautas y criterios para el manejo conjunto (reumatólogo/dermatólogo) de la APs, dentro del marco de las recomendaciones de las guías actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23-32</a> más utilizadas en nuestro medio.ObjetivosGeneralEstablecer una serie de recomendaciones sobre el manejo de APs con un enfoque eminentemente práctico, dirigido tanto a reumatólogos como a dermatólogos.Específicos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Seleccionar herramientas de cribado, evaluación y clasificación de APs recomendadas en las principales guías, señalando las más adecuadas para cada especialidad (reumatología o dermatología) y situación clínica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Desarrollar algoritmos diagnósticos y terapéuticos enfocados al manejo conjunto de la APs por dermatólogos y reumatólogos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Establecer pautas o recomendaciones para el manejo coordinado de la APs.</li></ul>MetodologíaPara la elaboración de este estudio se ha constituido un grupo de trabajo formado por una serie de expertos clínicos (6reumatólogos y 6dermatólogos) y 2epidemiólogos con experiencia en la elaboración de guías de práctica clínica y documentos de consenso. La iniciativa partió de los 2investigadores principales (LP, dermatólogo, y JDC, reumatólogo), y cada uno de ellos invitó a participar al resto de los panelistas, en su especialidad correspondiente, teniendo en consideración su experiencia en el tema. Se ha realizado una revisión no sistemática de trabajos recientes, propuestos por los panelistas, sobre recomendaciones para el manejo de APs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23-32</a>. Partiendo del documento de consenso elaborado por la Sociedad Española de Reumatología (SER) sobre el uso de terapias biológicas en la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> y del trabajo de consenso sobre «Abordaje Integral de la Comorbilidad del Paciente con Psoriasis» del Grupo de Trabajo en Comorbilidades asociadas a la Psoriasis de la Asociación Española de Dermatología y Venereología (AEDV)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>, se han diseñado los esquemas iniciales de los algoritmos y de las herramientas de evaluación, pronóstico y tratamiento. Sobre ellos se han ido incorporando recomendaciones extraídas de los otros trabajos revisados, especialmente en los casos en que la información no era lo suficientemente explícita o precisa. El grupo de expertos clínicos ha dirigido y supervisado todas las fases del estudio y ha participado en la formulación de criterios para los que no se ha encontrado suficiente evidencia y en el establecimiento de recomendaciones para el manejo coordinado de la APs.Una vez obtenido el primer borrador del documento, mediante una encuesta Delphi con metodología RAND/UCLA modificada, los expertos han votado en escala 1 a 9 (1=totalmente en desacuerdo, 9=totalmente de acuerdo) las nuevas recomendaciones. Se han incluido en el documento las recomendaciones en las que ≥70% de los panelistas ha puntuado ≥7. Las recomendaciones que no alcanzaron un grado de acuerdo (GA) ≥70% fueron reformuladas y sometidas a una nueva puntuación. En caso de no llegar a alcanzar este acuerdo, fueron desestimadas.En las nuevas recomendaciones elaboradas por el panel de expertos se presenta el nivel de evidencia (NE), el grado de recomendación según el Center for Evidenced Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> y el GA entre los expertos, es decir, el porcentaje de expertos que puntuó ≥7.ResultadosEn las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> se resumen las recomendaciones del panel para cribado, plan terapéutico y seguimiento conjuntos de los pacientes con APs. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge las recomendaciones dirigidas a dermatólogos y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, las dirigidas a reumatólogos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Cribado de la artritis psoriásica en consulta de dermatologíaEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta un algoritmo con las actuaciones del dermatólogo en el cribado de la APs.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Dentro de la exploración clínica del paciente con Ps, el dermatólogo debe incluir periódicamente el cribado de APs, y de forma muy especial en aquellos pacientes en los que hay factores que aumentan la probabilidad de esta asociación, tales como presencia de onicopatía, obesidad o extensa afectación cutánea (>3áreas afectadas por Ps) o localizaciones como el cuero cabelludo o el pliegue interglúteo.Tal como se menciona en las publicaciones del Grupo de Trabajo en Comorbilidades asociadas a la Psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>, el diagnóstico de artritis inflamatoria o la constatación de evidencia radiográfica de neoformación ósea yuxtaarticular (excluidos los osteófitos), hacen difícil la aplicación de los criterios CASPAR en la práctica clínica fuera de la consulta de reumatología, por lo que proponen unos criterios de derivación a reumatología basados en una simplificación de los criterios CASPAR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Estos criterios serían indicativos únicamente de sospecha de APs.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Para aplicar esta simplificación de los criterios CASPAR, el dermatólogo realizará la anamnesis sobre la presencia de dolor musculoesquelético inflamatorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>) o tumefacción articular actual periférica (especialmente en rodillas, tobillos y pequeñas articulaciones de las manos) y la existencia de dolor inflamatorio o nocturno en el esqueleto axial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>), así como en zonas de inserción tendinosa, sobre todo en talones (tendón de Aquiles) y fascia plantar (plantas de los pies)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Se inspeccionarán y explorarán las articulaciones e inserciones tendinosas sospechosas, en busca de rubor, calor, limitación de movilidad, tumefacción y dolor. Se inspeccionarán las extremidades en busca de onicopatía psoriásica (distrofia, onicólisis, pitting, hiperqueratosis) y de dactilitis (tumefacción de todo un dedo, de manos o pies, «dedo en salchicha»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Cuando un paciente con diagnóstico de APs sea remitido al dermatólogo, este evaluará la presencia de Ps, con búsqueda exhaustiva de sus formas más frecuentemente asociadas a la APs (uñas, cuero cabelludo, pliegue interglúteo…). El dermatólogo informará al reumatólogo de la situación clínica del paciente en relación a la Ps, incluyendo una propuesta de manejo conjunto.Determinadas lesiones cutáneas, especialmente la pustulosis palmoplantar asociada a dolor musculoesquelético (principalmente si es de localización torácica anterior, aunque también puede ser de columna dorsal, articulación sacroilíaca unilateral o una monoartritis en una articulación grande), requiere la realización de diagnóstico diferencial con el síndrome sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis (SAPHO). El dermatólogo hará el estudio de las lesiones cutáneas y remitirá al reumatólogo para el estudio y la filiación de las manifestaciones musculoesqueléticas.Cribado de artritis psoriásica en consulta de reumatología, evaluación pronósticaEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se presenta un algoritmo con las actuaciones del reumatólogo en el cribado de la APs.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La sospecha de APs en consulta de reumatología puede darse, bien ante un paciente con Ps remitido para estudio desde dermatología, o bien en un paciente (con o sin Ps) que consulta a reumatología por dolor articular (axial o periférico), dactilitis y/o entesitis. Los criterios CASPAR, especialmente si se sospecha APs periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, unidos a radiografía de sacroilíacas y exploración de la movilidad vertebral (para detectar APs axial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, pueden ser de utilidad en el diagnóstico inicial. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se presentan los criterios del grupo GRAPPA para el diagnóstico de APs axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Si se sospecha entesitis, además del examen clínico de tendones, ligamentos y cápsulas de inserción (dolor, sensibilidad o inflamación a la palpación/presión) pueden ser de utilidad la ecografía Doppler y la resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. La dactilitis, presente en el 16-48% de los casos de APs, es un indicador de gravedad de la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. En ocasiones, una dactilitis aislada recurrente puede ser la única manifestación clínica de APs.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Entre los cuadros clínicos con los que el reumatólogo deberá hacer diagnóstico diferencial se encuentra el síndrome SAPHO. Se trata de una enfermedad reumática, seronegativa, de baja incidencia, que se asocia a lesiones cutáneas del tipo pustulosis palmoplantar. Preferentemente se localiza en las articulaciones esternoclaviculares y esternocostales de la pared torácica anterior, aunque también puede producir sacroileítis, afectación vertebral dorsal o sinovitis de grandes articulaciones. Entre sus características diferenciales con la APs destacan: su localización preferentemente torácica, afectación sacroilíaca unilateral, oligoartritis periférica no erosiva y la presencia de hiperostosis.En caso de confirmarse el diagnóstico de APs, el reumatólogo deberá hacer la evaluación inicial, incidiendo en la forma clínica de la APs. La evaluación inicial debe incluir historia clínica, exploración física, pruebas de laboratorio y radiológicas, y herramientas de evaluación estandarizadas y validadas, como el DAS28 (Disease Activity Score basado en recuento de 28articulaciones) para la afectación periférica de la APs o el Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) para las manifestaciones axiales de la enfermedad. Las herramientas utilizadas deben permitir medir la actividad inflamatoria, la función y el daño estructural, así como la respuesta al tratamiento y la toxicidad del mismo. También resulta de interés medir aspectos fundamentales para el paciente como la calidad de vida. Los criterios de remisión y actividad se basarán en los resultados de la evaluación. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se resumen los parámetros a tener en cuenta en la evaluación de la APs periférica. Esta tabla incluye los parámetros a medir inicialmente y los parámetros a tener en cuenta en la evaluación de la respuesta al tratamiento (tanto de AINE como de FAME o de biológicos). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> se presentan los parámetros a valorar en la APs axial. En ambas tablas se incluye una valoración de la afectación cutánea/ungueal que, en caso de que no esté disponible, se debe solicitar al dermatólogo, junto con el plan terapéutico de la afectación dermatológica.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>La forma clínica de la APs se basará en los resultados de esta evaluación. A efectos prácticos la APs se puede clasificar, en función del componente predominante, como APs de predominio periférico (con o sin componente axial) y APs de predominio axial (con o sin componente periférico). A su vez, cada una de ellas, de cara al pronóstico y al tratamiento, se estratifica basándose en la actividad clínica (signos y síntomas clínicos, reactantes de fase aguda), daño estructural, función y repercusión sobre la calidad de vida. En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0045">tablas 9 y 10</a>, y con fines prácticos para este documento, se presenta una propuesta de clasificación pronóstica de la APs, basada en las referencias revisadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27-29</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia>Con frecuencia la gravedad de la APs no se corresponde con la de la Ps, por lo que en toda evaluación habrá que añadir el informe dermatológico para conocer el Psoriasis Area and Severity Index (PASI) y la Body Surface Area (BSA) (%) y el tratamiento dermatológico recomendado, ya que el plan terapéutico deberá hacerse de forma conjunta, contemplando tanto la situación articular como la cutánea.Plan terapéutico conjunto (reumatólogo/dermatólogo) de la artritis psoriásicaEl objetivo del tratamiento de la APs es la remisión de la enfermedad o, en su defecto, la reducción al mínimo de la actividad inflamatoria (MAE; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>) para alcanzar una mejoría significativa de los síntomas y signos, preservar la capacidad funcional, mantener una buena calidad de vida y controlar el daño estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,36</a>. En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0060">tablas 12–14</a> se muestran los objetivos terapéuticos según el tratamiento, en APs periférica y axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia>Los AINE, con o sin infiltraciones locales de glucocorticoides, son de utilidad en la APs periférica leve con una afectación dermatológica que responda bien a la terapia tópica (corticosteroides, análogos de la vitaminaD) o fototerapia con PUVA/UVB.Si la afectación dermatológica no responde al tratamiento anterior o requiere terapia sistémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0075">tabla 15</a>), es recomendable la utilización de FAME (solos o combinados). En pacientes con formas periféricas moderadas/graves se recomienda también la utilización de FAME (solos o en combinación) e incluso de corticoides sistémicos a dosis bajas. Si hay afectación dermatológica hay que tener cuidado con los corticoides sistémicos, ya que pueden producir un empeoramiento de la Ps<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. En APs la terapia biológica está indicada en los casos en que existe intolerancia a los FAME, están contraindicados o han fracasado. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se presenta un algoritmo terapéutico para la APs periférica, basado en el documento SER de consenso sobre el uso de terapias biológicas en APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. En él se incluyen los criterios de fracaso terapéutico y recomendaciones para la evaluación del tratamiento.<elsevierMultimedia ident="tbl0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Los FAME con eficacia demostrada en la APs periférica incluyen la sulfasalazina (SSZ), el metotrexato (MTX), la leflunomida (LEF) y la ciclosporinaA, si bien los más recomendados en APs por su perfil riesgo-beneficio son el MTX y la LEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Sin embargo, en Ps el MTX es el FAME más recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, por lo que sería de elección en el caso de que concurrieran APs y Ps. Las pautas para cada FAME en el tratamiento de la APs se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0080">tabla 16</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0080"></elsevierMultimedia>En APs de predominio periférico se considerará el uso de terapia biológica cuando no exista respuesta adecuada a un FAME o a la combinación entre ellos, durante al menos 3meses, de los cuales al menos 2meses deben ser a dosis plena (salvo que problemas de tolerancia o toxicidad limiten la dosis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Los AINE y la fisioterapia son el tratamiento de elección en la APs axial leve/moderada, en donde la afectación dermatológica no precise tratamiento con FAME o biológicos. Sin embargo, los FAME no han demostrado ser eficaces en la APs axial, por tanto ante el fracaso de AINE, o en el caso de que la afectación dermatológica sea refractaria al tratamiento tópico o requiera terapia sistémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0075">tabla 15</a>), está recomendada la terapia biológica. En APs de predomino axial se considerará el uso de terapia biológica ante el fallo de al menos 2 AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un periodo de 4semanas cada AINE a la dosis máxima recomendada o tolerada, excepto que haya evidencia de toxicidad o contraindicación a los AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. El algoritmo terapéutico para APs axial, basado igualmente en el documento de la SER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Actualmente hay 4fármacos biológicos con indicación aprobada por las agencias reguladoras para el tratamiento de los síntomas y signos de la APs activa refractaria a la terapia convencional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0085">tabla 17</a>): adalimumab (ADA), etanercept (ETN), golimumab e infliximab (IFX) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>No hay datos de comparaciones directas que avalen la superioridad de un fármaco biológico sobre otro en el tratamiento de la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, por lo que la elección concreta dependerá del criterio médico, de las circunstancias particulares de cada paciente y de las diferentes estructuras, antigenicidad y mecanismos de acción de las diferentes terapias biológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. En base a datos de registros internacionales y estudios observacionales en pacientes con APs, ETN podría asociarse con una mayor supervivencia al comparar con los otros anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40-42</a>.Si a los 3-4 meses de iniciar la terapia biológica no hay respuesta (en poliarticulares, DAS28>3,2 o DAS28 entre 2,6 y 3,2 pero sin descenso de 1,2puntos desde el valor previo) o si la respuesta inicialmente alcanzada se pierde, no hay evidencia que avale un cambio en la dosificación de los agentes biológicos, por lo que se debería plantear un cambio en la estrategia terapéutica, cambiando a otro agente biológico. Si la respuesta es aceptable (en poliarticulares, DAS28 entre 2,6 y 3,2 y/o un descenso de 1,2puntos desde el valor previo) se recomienda continuar el tratamiento pudiendo asociarle un FAME. En caso de haberse obtenido el objetivo terapéutico, se recomienda continuar el tratamiento y evaluar a los 3-4meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.No hay suficiente evidencia actual en pacientes con APs que se encuentren en situación de remisión con terapia biológica que permita recomendar la reducción de dosis o alargamiento del periodo entre dosis, si bien, de forma individualizada, se puede considerar una desintensificación del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. En este sentido se ha publicado alguna experiencia con terapia biológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Esta área se considera actualmente un objetivo prioritario de investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Seguimiento conjunto (reumatólogo/dermatólogo) de la artritis psoriásicaExiste muy poca información en la literatura acerca de la monitorización y el seguimiento que hay que realizar a los pacientes con APs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44-46</a>. Las recomendaciones están, por lo tanto, basadas en opiniones de expertos.Como normal general, el seguimiento de la APs se realizará en la consulta de reumatología, pero si el dermatólogo detectara algún signo o síntoma que sugiriese un empeoramiento de la APs, remitirá al paciente a consulta de reumatología para revisión. El dermatólogo también consensuará con el reumatólogo cualquier cambio de tratamiento que pueda afectar directamente al curso de la APs (especialmente de FAME y/o terapia biológica). Igualmente, el reumatólogo consensuará con el dermatólogo cualquier cambio de tratamiento que pueda afectar directamente al curso de la Ps (especialmente de FAME y/o terapia biológica).En las visitas de seguimiento de la APs, el reumatólogo realizará una evaluación más breve y dirigida que la realizada en la primera visita; en la historia debe constar una exploración física, análisis de laboratorio con hemograma, bioquímica general, PCR y VSG y una evaluación del pronóstico. Con la visita de seguimiento se pretende hacer una evaluación de la actividad de la APs que permita valorar la eficacia del tratamiento y la adherencia, así como monitorizar los posibles efectos adversos del tratamiento.En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0035">tablas 7 y 8</a> se presentan los parámetros a evaluar y los instrumentos recomendados en el seguimiento de la APs. Para evaluar la actividad de la enfermedad se recogerán datos objetivos como el número de articulaciones dolorosas e inflamadas, la presencia de dactilitis y entesitis y la valoración global de la enfermedad por el médico, y al mismo tiempo datos subjetivos como la evaluación de la actividad de la enfermedad por parte del paciente y del dolor en la última semana, mediante escala visual numérica (EVN); también se incluirán parámetros analíticos de inflamación (PCR y VSG), y evaluación sociolaboral (astenia, capacidad funcional, calidad de vida). Puede ser útil la recogida de información sobre el uso de tratamientos sintomáticos. Para valorar la respuesta al tratamiento, a pesar de sus limitaciones, es recomendable el cálculo del DAS28 en las formas poliarticulares. Aunque es un índice desarrollado para artritis reumatoide, la familiaridad que el reumatólogo tiene por su uso cotidiano y la buena capacidad para medir la respuesta a los tratamientos lo convierten en una herramienta atractiva en la práctica diaria para las formas poliarticulares. En la valoración del tratamiento de las formas axiales se recomienda el cálculo del BASDAI. Para la monitorización de los efectos adversos de los tratamientos se recomienda la realización de hemograma y bioquímica general, además de las evaluaciones específicas requeridas por cada fármaco.Es necesario igualmente recoger datos sobre la evaluación de la piel y uñas, especialmente en las formas de Ps moderada/grave, con derivación al dermatólogo para que informe sobre el PASI, la BSA y el plan terapéutico propuesto, siempre que se crea clínicamente necesario.Deben realizarse radiografías de las articulaciones sintomáticas durante el seguimiento del paciente. En el caso de las formas poliarticulares se deben realizar radiografías anteroposteriores de manos y pies. Se realizarán con periodicidad anual en artritis de reciente inicio (los primeros 3-4años), y posteriormente la frecuencia variará según la actividad de la enfermedad.En pacientes sin clínica aguda, bien controlados y que no precisen otro tipo de evaluación especial por su tratamiento farmacológico u otras circunstancias, se les realizará seguimiento cada 6-12meses. Cuando sea preciso establecer la efectividad de una intervención terapéutica, vigilar el cumplimiento terapéutico, o si la situación clínica lo demanda, se realizará seguimiento cada 4-6semanas, hasta 3-4meses del inicio de la intervención terapéutica o estabilización del cuadro clínico.En ocasiones el tratamiento con TB puede producir una reacción paradójica sobre la Ps produciendo una exacerbación de las lesiones o su aparición de novo en pacientes que no tenían Ps previa. Estos brotes de Ps asociados a la terapia biológica pueden aparecer al cabo de días o años del inicio del anti-TNF, y su forma de presentación más frecuente es la Ps palmoplantar, pustulosa o en placas. La actitud terapéutica en estos casos dependerá de la extensión de las lesiones y de la respuesta a su tratamiento tópico. Si las lesiones son tolerables con BSA<5-10%, se tratarán con terapia tópica (esteroides, queratolíticos y análogos de la vitaminaD). Si el problema no mejora, se considerará un cambio de TB o la supresión de este tipo de fármacos. En lesiones tolerables, pero con BSA>5-10% o con afectación palmoplantar, se considerará un cambio de TB y tratamiento tópico con corticoides oclusivos, asociando fototerapia, acitetrino y/o FAME (MTX, ciclosporinaA); si el problema no mejora, se considerará un cambio de TB o su supresión. Ante lesiones más severas o intolerables por el paciente, o si este prefiere interrumpir el TB, se suprimirá y se le aplicará tratamiento tópico. El reumatólogo deberá remitir al dermatólogo, para diagnóstico, a los pacientes en tratamiento con terapia biológica que desarrollen o empeoren de sus lesiones en la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a>. Si el dermatólogo confirma la naturaleza psoriásica de las lesiones de novo o la exacerbación de la Ps, propondrá un plan terapéutico al reumatólogo, de acuerdo con la gravedad o la extensión de la afectación dermatológica.En cualquier caso, la comunicación entre atención primaria, dermatología y reumatología debe ser ágil y eficaz.DiscusiónEn los últimos años ha surgido un interés creciente por el estudio de la APs y por su consideración como una entidad clínica independiente del resto de las espondiloartritis. Su asociación con la Ps, la afectación de articulaciones periféricas, la dactilitis y las peculiaridades de su afectación axial en relación con la espondilitis anquilopoyética hacen recomendable considerar a la APs como una enfermedad diferente que precisa de evaluación y manejo específicos.Recientemente se han publicado 2revisiones monográficas sobre APs dirigidas a dermatólogos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a> y multitud de guías y recomendaciones para su manejo, unas dirigidas al área de reumatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27-31</a> y otras a la de dermatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23-26</a>. En las recientes publicaciones del Grupo de Trabajo en Comorbilidades asociadas a la Psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a> se aborda cuál debe ser el papel del dermatólogo tanto en el diagnóstico como en la derivación hacia reumatología de los pacientes con APs. Sin embargo, no contemplan en profundidad cuál debe ser el papel del dermatólogo en el control de la APs y cómo deben interaccionar reumatólogos y dermatólogos para decidir el tratamiento más adecuado a cada caso y hacer la evaluación de la respuesta al tratamiento, en función de la situación clínica tanto de la Ps como de la APs.En el estudio multicéntrico CALIPSO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>, realizado en España hace unos años, se encontraron importantes diferencias en el manejo clínico y el seguimiento de los pacientes con APs, según sean atendidos en consultas de reumatología o de dermatología. Sus autores consideran que estas diferencias son indicativas de una falta de consenso en su abordaje, y recomiendan la elaboración de protocolos estandarizados de actuación con pautas diagnósticas, de clasificación y de manejo clínico y terapéutico, así como criterios de derivación entre dermatología y reumatología. El presente documento surge como una iniciativa dirigida a abordar este problema y supone un punto de vista complementario a las guías y documentos de consenso publicados, aportando recomendaciones específicas para unificar criterios y mejorar el manejo conjunto de la APs por ambas especialidades médicas.El hecho de que este documento parta de una revisión no sistemática no debe suponer una limitación al mismo. La revisión se realiza para seleccionar herramientas usuales y aceptadas de diagnóstico, evaluación y manejo terapéutico de la APs, que sirvan de esquema y soporte al proyecto. Es decir, son el marco en el que se incluyen las recomendaciones elaboradas por los panelistas del estudio para el manejo coordinado de la APs.Las recomendaciones se basan exclusivamente en la opinión de los expertos. Para dotarlas de robustez se ha empleado un criterio estricto de acuerdo entre los panelistas (>= 70% de puntuaciones en los 3valores extremos). Por otra parte, en la composición del panel han participado tanto reumatólogos como dermatólogos, por lo que las recomendaciones han sido consensuadas por ambos grupos de panelistas. Por estas razones, es de esperar que sean de utilidad en el manejo integral de la APs.En conclusión, este documento contiene recomendaciones y pautas dirigidas a dermatólogos y reumatólogos, con el fin de mejorar el manejo coordinado de la APs, si bien son los dermatólogos, con su papel crucial en el diagnóstico precoz y derivación, así como en la evaluación de la Ps como información complementaria para el establecimiento pronóstico y terapéutico de la APs, quienes sin duda se podrán beneficiar más con su lectura.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónEste trabajo ha sido realizado con financiación independiente de Pfizer S.L.U.Conflicto de interesesLos siguientes autores han recibido financiación por asesoramiento como experto, participación en ensayos clínicos o conferencias de las compañías: Abbott (Juan de Dios Cañete, Esteban Daudén, Gregorio Carretero, Lluís Puig, José Luis Sánchez-Carazo y José Luis López-Estebaranz); Celgene (Juan de Dios Cañete, Esteban Daudén y Lluís Puig); Janssen-Cilag (Juan de Dios Cañete, Esteban Daudén, Gregorio Carretero, Lluís Puig y José Luis López-Estebaranz); MSD y/o MSD-Schering-Plough y/o Merck Serono (Juan de Dios Cañete, Esteban Daudén, Gregorio Carretero, Lluís Puig, José Luis Sánchez-Carazo y José Luis López-Estebaranz); Pfizer y/o Wyeth y/o Pfizer-Wyeth (Juan de Dios Cañete, Esteban Daudén, Gregorio Carretero, Lluís Puig, José Luis Sánchez-Carazo y José Luis López-Estebaranz); Amgen (Esteban Daudén y Lluís Puig); Astellas (Esteban Daudén); Boehringer (Lluís Puig); Centocor Ortho Biotech Inc (Esteban Daudén y Lluís Puig); Galderma (Esteban Daudén); Glaxo y/o GSK (Esteban Daudén); Leo Pharma (Esteban Daudén, Gregorio Carretero y Lluís Puig); Novartis (Esteban Daudén, Gregorio Carretero y Lluís Puig), y VBL (Lluís Puig).El resto de los autores declaran no presentar ningún potencial conflicto de intereses con el contenido del presente manuscrito. Todos los autores del manuscrito consideran que han actuado con total independencia en su elaboración." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres327884" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec309531" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres327885" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec309532" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "General" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Específicos" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Metodología" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Cribado de la artritis psoriásica en consulta de dermatología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Cribado de artritis psoriásica en consulta de reumatología, evaluación pronóstica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Plan terapéutico conjunto (reumatólogo/dermatólogo) de la artritis psoriásica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Seguimiento conjunto (reumatólogo/dermatólogo) de la artritis psoriásica" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack77922" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-04-14" "fechaAceptado" => "2013-07-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec309531" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artritis psoriásica" 1 => "Recomendaciones clínicas" 2 => "Manejo coordinado" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec309532" "palabras" => array:3 [ 0 => "Psoriatic arthritis" 1 => "Clinical recommendations" 2 => "Coordinated management" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta al sistema musculoesquelético, se asocia a psoriasis y suele producir destrucción articular con pérdida de función y calidad de vida. Su presentación clínica es heterogénea, con extremos fenotípicos que pueden solaparse con la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante. La psoriasis suele preceder a la artritis psoriásica, y la consulta de dermatología es el lugar clave para su detección precoz. Muchos tratamientos utilizados en psoriasis también se utilizan en artritis psoriásica, por tanto las recomendaciones terapéuticas para la psoriasis deben realizarse teniendo en cuenta el tipo y la gravedad de la artritis psoriásica, y viceversa. El objetivo de este documento es establecer pautas para el manejo coordinado (reumatólogo/dermatólogo) de la artritis psoriásica. Ha sido elaborado mediante la técnica Delphi por un grupo multidisciplinar (6reumatólogos, 6dermatólogos y 2epidemiólogos) y contiene recomendaciones, tablas y algoritmos para diagnóstico, criterios de derivación y tratamiento de la artritis psoriásica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Psoriatic arthritis, a chronic inflammatory musculoskeletal disease that is associated with psoriasis, causes joint erosions, accompanied by loss of function and quality of life. The clinical presentation is variable, with extreme phenotypes that can mimic rheumatoid arthritis or ankylosing spondylitis. Because psoriasis usually presents before psoriatic arthritis, the dermatologist plays a key role in early detection of the latter. As many treatments used in psoriasis are also used in psoriatic arthritis, treatment recommendations should take into consideration the type and severity of both conditions. This consensus paper presents guidelines for the coordinated management of psoriatic arthritis by rheumatologists and dermatologists. The paper was drafted by a multidisciplinary group (6rheumatologists, 6dermatologists, and 2epidemiologists) using the Delphi method and contains recommendations, tables, and algorithms for the diagnosis, referral, and treatment of patients with psoriatic arthritis." ] ] "multimedia" => array:22 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2500 "Ancho" => 3337 "Tamanyo" => 500253 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cribado de artritis psoriásica (APs) en consulta de dermatología. BSA: Body Surface Area; PASI: Psoriasis Area and Severity Index." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2018 "Ancho" => 3337 "Tamanyo" => 517933 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cribado de artritis psoriásica (APs) en consulta de reumatología. BSA: Body Surface Area; PASI: Psoriasis Area and Severity Index; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1939 "Ancho" => 3337 "Tamanyo" => 500646 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo terapéutico en artritis psoriásica (APs) periférica. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; FAME: fármaco modulador de la enfermedad; GC: glucocorticoides; TB: terapia biológica." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2484 "Ancho" => 3337 "Tamanyo" => 531191 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo terapéutico en artritis psoriásica (APs) axial. AINE: antiinflamatorio no esteroideo; COXIB: inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa; FAME: fármaco modulador de la enfermedad; GC: glucocorticoides; TB: terapia biológica." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 3058 "Ancho" => 2337 "Tamanyo" => 348590 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pauta de escalada rápida con metotrexato (MTX). FAME: fármaco modulador de la enfermedad. *En caso de ineficacia o intolerancia por vía oral se puede considerar la vía parenteral." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "APs: artritis psoriásica; BS: Body Surface Area; GA: grado de acuerdo; GR: grado de recomendación; NE: nivel de evidencia; PASI: Psoriasis Area Severity Index; Ps: psoriasis.En negrita, recomendaciones comunes a dermatólogos y reumatólogos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Los dermatólogos deben incluir periódicamente el cribado de APs, y de forma muy especial en aquellos pacientes en los que hay factores asociados como presencia de onicopatía, obesidad, afectación cutánea extensa (>3áreas afectadas por Ps) o localizaciones como el cuero cabelludo o el pliegue interglúteo (NE: 5; GR: D; GA: 83%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Los dermatólogos explicarán al paciente que el tabaquismo y la obesidad pueden dificultar el manejo de su Ps, así como predisponer al desarrollo de APs (NE: 5; GR: D; GA: 83%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Los dermatólogos deben investigar la presencia de APs, al menos una vez al año en pacientes con Ps en tratamiento tópico y cada 6meses en pacientes con Ps en tratamiento sistémico o con afectación ungueal y/o de pliegues (NE: 5; GR: D; GA: 83%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. En un paciente con Ps se sospechará APs si se cumple alguna de las siguientes condiciones: dolor inflamatorio o tumefacción articular periférica; dolor inflamatorio o nocturno en el esqueleto axial; evidencia de entesitis (sobre todo en el tendón de Aquiles o las fascias plantares); dactilitis actual, definida como hinchazón de todo el dedo, o historia previa de dactilitis recogida por un reumatólogo (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Si existe sospecha de APs, el dermatólogo deberá derivar el paciente a reumatología incluyendo un informe con la puntuación del PASI, el área de superficie corporal afectada (% BSA, Body Surface Area) y el tratamiento actual de Ps, así como una propuesta de manejo conjunto (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Ante un paciente remitido por un reumatólogo con diagnóstico de APs para valoración de Ps, el dermatólogo explorará la existencia actual o no de Ps, incidiendo especialmente en las localizaciones más típicamente asociadas a la APs (uñas, pliegues, cuero cabelludo…). En caso de confirmarse Ps actual, informará al reumatólogo, adjuntándole PASI, BSA (%) y propuesta de tratamiento para la Ps (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Si el paciente remitido por el reumatólogo para valoración de Ps no presentara Ps actual, se informará al paciente sobre la posibilidad de que en el futuro desarrolle un cuadro de Ps y se le recomendará que solicite cita ante la presencia de lesiones cutáneas/ungueales (NE: 5; GR: D; GA: 83%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Ante un paciente con pustulosis palmoplantar y dolor musculoesquelético, el dermatólogo hará el estudio de las lesiones cutáneas y derivará al reumatólogo para completar el diagnóstico diferencial con el síndrome SAPHO (NE: 5; GR: D; GA: 92%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. El plan terapéutico del paciente con APs debe trazarse conjuntamente por el reumatólogo y dermatólogo, basándose en la afectación articular/axial/entesis al cutánea (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Se recomienda revisar al menos una vez al año a los pacientes con APs si están controlados y no precisan otra monitorización farmacológica (NE: 5; GR: D; GA: 92%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. En la valoración de la efectividad del tratamiento pautado deben participar ambos especialistas (NE: 5; GR: D; GA: 92%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12. Las decisiones de modificación o mantenimiento del tratamiento deben ser consensuadas por ambos especialistas (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13. Si el dermatólogo confirma la presencia de psoriasis paradójica en un paciente con APs en tratamiento con terapia biológica, instaurará el tratamiento tópico o sistémico oportuno según la gravedad o la extensión de las lesiones. Así mismo, propondrá al reumatólogo el mantenimiento, el cambio o la supresión de la terapia biológica de acuerdo con la gravedad de la afectación dermatológica y con la respuesta al tratamiento instaurado (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479900.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones dirigidas a dermatólogos" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "APs: artritis psoriásica; BSA: Body Surface Area; GA: grado de acuerdo; GR: grado de recomendación; NE: nivel de evidencia; PASI: Psoriasis Area Severity Index; Ps: psoriasis; SER: Sociedad Española de Reumatología.En negrita se destacan, recomendaciones comunes a dermatólogos y reumatólogos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Para el diagnóstico inicial de la APs en reumatología se recomienda la utilización de los criterios CASPAR ante sospecha de APs periférica y complementar con estudio radiológico de sacroilíacas, movilidad vertebral y anamnesis sobre el dolor, ante sospecha de APs axial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>) (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Ante sospecha de APs axial, si el paciente presenta dolor lumbar inflamatorio junto con dolor en nalga alternante, y la radiología convencional es normal o equívoca, se recomienda la realización de estudios de resonancia magnética (sacroilíacas y/o columna lumbar) (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Para hacer la evaluación inicial pronóstica de la APs en reumatología, se recomienda medir la actividad inflamatoria, la afectación de la función y el daño estructural. Para ello se recomienda la medición de los parámetros de las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0035">tablas 7 y 8</a> (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Ante la coexistencia de lesiones cutáneas del tipo pustulosis palmoplantar y dolor musculoesquelético, el reumatólogo deberá hacer diagnóstico diferencial con el síndrome SAPHO (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Si se confirma la existencia de APs en un paciente sin diagnóstico de Ps, el reumatólogo debe derivar el paciente a dermatología para su estudio, con un informe clínico de la APs y propuesta de manejo conjunto (NE: 5; GR: D; GA: 75%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Si se confirma la existencia de APs en un paciente con diagnóstico de Ps, el reumatólogo, si no dispone de él, solicitará al dermatólogo un informe clínico sobre la situación actual de la Ps (PASI y BSA) y el tratamiento que recibe. Una vez obtenida la información, completará la evaluación pronóstica, la clasificación de la APs y el plan de tratamiento. Informará de ello al dermatólogo con una propuesta de manejo conjunto (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Si no se confirma la existencia de APs en un paciente con diagnóstico de Ps y sospecha de APs, en la valoración por el reumatólogo se recomienda la realización de ecografía de la entesis (aquílea/cuadricipital/rotuliana). Si en ausencia de otras causas mecánicas u ocupacionales se encuentran hallazgos patológicos (alteración de la ecogenicidad, erosión, calcificación o bursitis), se recomienda valoración del paciente por el reumatólogo cada 6meses. Si no se encuentran hallazgos patológicos en la ecografía se recomienda valoración del paciente en un plazo no superior a 12meses (NE: 5; GR: D; GA: 92%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Este documento recomienda seguir las pautas de tratamiento para la APs recomendadas por la SER descritas en este apartado y que están incorporadas en los algoritmos terapéuticos de las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3 y 4</a> (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Se recomienda realizar un seguimiento sistematizado de los pacientes con APs que incluya la recogida de datos sociolaborales, clínicos, analíticos, radiológicos y de respuesta/toxicidad del tratamiento. Para ello se recomienda la medición de los parámetros de las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0035">tablas 7 y 8</a> (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. El plan terapéutico del paciente con APs debe trazarse conjuntamente por el reumatólogo y dermatólogo, basándose en la afectación articular/axial/entesis y en la cutánea (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. Se recomienda revisar al menos una vez al año a los pacientes con APs si están controlados y no precisan otra monitorización farmacológica (NE: 5; GR: D; GA: 92%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12. Los pacientes con APs en los que se deba evaluar la efectividad, el cumplimiento terapéutico o los efectos adversos de los fármacos, o que precisen una monitorización específica, deberán ser evaluados cada 4-6semanas durante 3-4meses (NE: 5; GR: D; GA: 75%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13. Los pacientes con APs y reagudización grave, efectos adversos inesperados al tratamiento, fiebre o rápido deterioro en su condición general deben ser evaluados en el menor tiempo posible, no más allá de una semana (NE: 5; GR: D; GA: 92%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14. El reumatólogo deberá remitir al dermatólogo, por sospecha de psoriasis paradójica, a los pacientes en tratamiento con terapia biológica que desarrollen nuevas lesiones en la piel o presenten empeoramiento de las preexistentes (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15. En la valoración de la efectividad del tratamiento pautado deben participar ambos especialistas (NE: 5; GR: D; GA: 92%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16. Las decisiones de modificación o mantenimiento del tratamiento deben ser consensuadas por ambos especialistas (NE: 5; GR: D; GA: 100%). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479906.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones dirigidas a reumatólogos" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Dauden et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con psoriasis se sospechará artritis psoriásica ante alguno de las siguientes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor inflamatorio o tumefacción articular periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor inflamatorio o nocturno en esqueleto axial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entesitis (sobre todo en tendón de Aquiles o fascias plantares) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dactilitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479909.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de sospecha de artritis psoriásica (APs) (basados en una simplificación de los criterios CASPAR)" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Predominio nocturno, sobre todo en la segunda mitad de la madrugada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asocia rigidez matinal articular importante (>30-45 min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alivia o mejora con la actividad y/o ejercicio físico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empeora con el reposo prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suele mejorar con antiinflamatorios no esteroideos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479904.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características del dolor inflamatorio de la artritis periférica (según opinión del panel de expertos)" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Habitualmente el dolor y la limitación son menores que en la espondilitis anquilosante.Fuente: Ritchlin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad de inicio <45años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración >3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigidez matutina >30 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio insidioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría con el ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor alternante en nalgas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede acompañarse de limitación de la movilidad vertebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479907.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características del dolor inflamatorio axial (según criterios del grupo GRAPPA)" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Deberá cumplir el criterio1 y al menos otro de los criterios.RM: resonancia magnética.Fuente: Ritchlin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Dolor vertebral inflamatorio: edad de inicio <45años, duración >3 meses, rigidez matutina >30 min, inicio insidioso, mejoría con el ejercicio, dolor alternante en nalgas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Limitación de la movilidad cervical, torácica o lumbar en los planos sagital y frontal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Al menos, sacroileítis unilateral ≥ grado2 en radiografía simple, presencia de sindesmofitos, en RM de articulaciones sacroilíacas: edema en médula ósea, erosiones o disminución del espacio articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479894.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos de artritis psoriásica axial" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AP: anteroposterior; BSA: Body Surface Area; DAS28: Disease Activity Score; EQ-5D: European Quality of Life-5 Dimensions; EVA: escala visual analógica; EVN: escala visual numérica; HAQ: Health Assessment Questionnaire; NAD: número de articulaciones dolorosas; NAPSI: Nail Psoriasis Severity Index; NAT: número de articulaciones tumefactas; PASI: Psoriasis Area Severity Index; PsAQol: Psoriatic Arthritis Quality of Life Instrument; SF-36/12: Short Form-36/12 Health Survey; VSG/PCR: velocidad de sedimentación globular/proteína C reactiva.Fuente: Ritchlin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, Sociedad Española de Reumatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> y Fernández-Sueiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración de artritis periférica y/o entesitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recuento de:NAT66, NAT28NAD68, NAD28Dactilitis/entesitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración global del dolor en la última semana por el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA o EVN (0-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración global de la enfermedad por el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA o EVN (0-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración global de la enfermedad por el médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA o EVN (0-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reactantes de fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>Analítica general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VSG/PCRHemograma, bioquímica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice compuesto de actividad clínica en las poliarticulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cálculo de DAS28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración de la astenia en la última semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA o EVN (0-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración de la capacidad funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración de la calidad de vida con cuestionarios validados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Genéricos (SF-36, SF-12 o EQ-5D) o específicos (PsAQol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración del daño estructural: técnicas de diagnóstico por la imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiografía de manos, pies y otras articulaciones afectadas (una vez al año durante los 3-4primeros años).Cálculo del Índice de Sharp-van der Heijde modificado para artritis psoriásicaEn la primera evaluación: radiografía de articulaciones sacroilíacas para descartar componente axial asintomáticoLa radiología no es útil para el diagnóstico precoz, especialmente de las afectaciones de la entesis. Recientemente se está dando importancia a la utilidad de la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52,53</a>, la resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,55</a>, la gammagrafía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> y la tomografía axial por emisión de positrones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> para el diagnóstico precoz en fases asintomáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración de la afectación cutánea/ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PASI/NAPSIBSA (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479902.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Estos parámetros se estudiarán en la evaluación inicial, cuando se quiera evaluar la actividad de la enfermedad y cuando tenga que evaluarse la respuesta a tratamiento con FAME o con biológicos. No son necesarios en la evaluación en tratamiento con AINE, ya que no se espera que se modifiquen a causa de este tratamiento." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación de la artritis psoriásica con manifestaciones periféricas. Parámetros a evaluar e instrumento(s) recomendados" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AP: anteroposterior; BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; BASMI: Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index; BSA: Body Surface Area; EVA: escala visual analógica; EVN: escala visual numérica; NAPSI: Nail Psoriasis Severity Index; PASI: Psoriasis Area Severity Index; VSG/PCR: velocidad de sedimentación globular/proteína C reactiva;Fuente: Ritchlin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, Sociedad Española de Reumatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> y Fernández-Sueiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación de la actividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BASDAI (puntuación global) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración global del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA o EVN de la última semana (0-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración global de la función física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BASFI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración específica de la movilidad espinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BASMI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración de fatiga, dolor axial y rigidez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BASDAI (subescalas de dolor, fatiga y duración de rigidez con EVN 0-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reactantes de fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>Analítica general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VSG/PCRHemograma, bioquímica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración del daño estructural: radiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiografía AP de pelvis (sacroilíacas y caderas), radiografía AP y lateral de columna lumbar, y lateral de columna cervicalLa radiología no es útil para el diagnóstico precoz, especialmente de las afectaciones de la entesis. Recientemente se está dando importancia a la utilidad de la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52,53</a>, la resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,55</a>, la gammagrafía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> y la tomografía axial por emisión de positrones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> para el diagnóstico precoz en fases aún asintomáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración de artritis periférica y/o dactilitis/entesitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de articulaciones periféricas tumefactas, dactilitis y/o entesitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración de afectación cutánea/ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PASI/NAPSIBSA (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479897.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Estos parámetros se estudiarán en la evaluación inicial, cuando se quiera evaluar la actividad de la enfermedad y cuando tenga que evaluarse la respuesta a tratamiento." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación de la artritis psoriásica con manifestación axial. Parámetros a evaluar e instrumento(s) recomendados" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; DAS28: Disease Activity Score; EVN: escala visual numérica; PCR: proteína C reactiva; VDNp: valoración del dolor nocturno axial por el paciente; VGEm: valoración global de la enfermedad por el médico; VGEp: valoración general de la enfermedad por el paciente; VSG: velocidad de sedimentación globular;" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin actividad o en remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En afectación poliarticular: DAS28<2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En afectación oligoarticular (≤4 articulaciones): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin clínica de artritis/entesitis/dactilitisVGEm en EVN (0-10)<1VGEp en EVN (0-10)<1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin elevación de PCR o VSG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin impacto sobre la calidad de vida, la capacidad laboral y el ocio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actividad leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En afectación poliarticular: DAS28≥2,4 y <3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En afectación oligoarticular (≤4 articulaciones): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica de artritis/entesitis/dactilitisVGEm en EVN (0-10)<4VGEp en EVN (0-10)<4 o elevación de PCR o VSG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Impacto leve sobre la calidad de vida, la capacidad laboral y el ocio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actividad moderada/grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En afectación poliarticular: DAS28≥3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En afectación oligoarticular (4 articulaciones): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica de artritis/entesitis/dactilitisVGEm en EVN (0-10)≥4VGEp en EVN (0-10)≥4 o elevación de PCR o VSG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Impacto moderado/grave sobre la calidad de vida, la capacidad laboral y el ocio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479910.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "Propuesta de clasificación clínica de artritis psoriásica con fines prácticos para este documento." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación clínica de la artritis psoriásica periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a>" ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; EVN: escala visual numérica; PCR: proteína C reactiva; VDNp: valoración del dolor nocturno axial por el paciente; VGEm: valoración global de la enfermedad por el médico; VGEp: valoración general de la enfermedad por el paciente; VSG: velocidad de sedimentación globular." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin actividad o en remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BASDAI<2, y/o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin impacto sobre la calidad de vida, la capacidad laboral y el ocio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actividad leve/moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BASDAI≥2 y <4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VGEm en EVN (0-10)≥2 y <4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al menos uno de los siguientes criterios: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VDNp en EVN (0-10)≥2 y <4VGEp en EVN (0-10)≥2 y <4.Elevación discreta de PCR o de VSG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Impacto leve/moderado sobre la calidad de vida, la capacidad laboral y el ocio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actividad moderada/grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BASDAI≥4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VGEm en EVN (0-10)≥4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al menos uno de los siguientes criterios: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VDNp en EVN (0-10)≥4VGEp en EVN (0-10)≥4Elevación moderada o alta de PCR o VSG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Impacto moderado/grave sobre la calidad de vida, la capacidad laboral y el ocio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479901.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "Propuesta de clasificación clínica de artritis psoriásica con fines prácticos para este documento." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación clínica de la artritis psoriásica axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">a</a>" ] ] 15 => array:7 [ "identificador" => "tbl0055" "etiqueta" => "Tabla 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BSA: Body Surface Area; EVN: escala visual numérica; HAQ; Health Assessment Questionnaire; NAD: número de articulaciones dolorosas; NAT: número de articulaciones tumefactas; PASI: Psoriasis Area Severity Index; VDp:valoración del dolor por el paciente; VGEp: valoración general de la enfermedad por el paciente.Fuente: Coates et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se considera que se ha llegado a una MAE si concurren, al menos, 5 de las siguientes circunstancias: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. NAD≤1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. NAT≤1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. PASI≤1 o BSA≤3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. VDp en EVN (0-10)≤1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. VGEp en EVN (0-10)≤2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. HAQ≤0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Número de entesis dolorosas≤1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479895.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de Mínima Actividad de la Enfermedad (MAE) en artritis psoriásica periférica" ] ] 16 => array:7 [ "identificador" => "tbl0060" "etiqueta" => "Tabla 12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AINE: antiinflamatorios no esteroideos; DAS: Disease Activity Score; FAME: fármaco modulador de la enfermedad; MAE: mínima actividad de la enfermedad.La administración de tratamiento correcto con FAME no biológico supone tratamiento con FAME o combinación de ellos durante al menos 3meses, de los cuales al menos en 2meses debe ser a dosis plena (salvo que la intolerancia o la toxicidad limiten las dosis)La administración correcta de tratamiento biológico implica mantenerlo a la dosis recomendada durante, al menos, 3-4meses.Fuente: Ritchlin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> y Fernández-Sueiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En poliartritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tras administración correcta de AINE o FAME no biológicos:DAS28<3,2 y/o se ha conseguido una MAETras administración correcta de tratamiento biológico:Deseable: DAS28<2,6Aceptable: DAS28 (<3,2 o un descenso de 1,2 desde el previo) y/o se ha conseguido una MAE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En oligoartritis o monoartritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desaparición completa de la inflamación, y/o se ha conseguido una MAE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tanto en poliartritis como en monoartritis para conseguir el objetivo terapéutico NO pueden concurrir ninguna de las siguientes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Progresión radiológica articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcada impotencia funcional o alteración importante de la calidad de vida o de la actividad laboral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manifestaciones extraarticulares incontroladas o recurrentes (uveítis de repetición, manifestaciones gastrointestinales…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extensa afectación cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de los reactantes de fase aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479905.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Objetivo terapéutico en artritis psoriásica de predominio periférico" ] ] 17 => array:7 [ "identificador" => "tbl0065" "etiqueta" => "Tabla 13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; EVN: escala visual numérica; VDANp: valoración del dolor axial nocturno por el paciente; VGEm: valoración global de la enfermedad por el médico; VGEp: valoración general de la enfermedad por el paciente.Fuente: Ritchlin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> y Fernández-Sueiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tras administración de tratamiento correcto con AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a>Si no hay aumento de los reactantes de fase aguda y, además concurren todas las circunstancias siguientes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. BASDAI<4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. VGM<4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. VGEp con EVN (0-10)<4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. VDANp con EVN (0-10)<4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tras la administración de tratamiento correcto con biológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a>Deben concurrir las 3 circunstancias siguientes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. BASDAI, disminución en relación al previo del 50% o de 2 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. VGEm, disminución en relación al previo del 50% o de 2 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Disminución del 50% en al menos uno de los siguientes si estaban elevados en el previo: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VGEp con EVN (0-10), si el previo≥4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VDANp con EVN (0-10), si el previo≥4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VSG y/o PCR, si las previas estaban elevadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479903.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "La administración de tratamiento correcto con AINE implica el tratamiento con al menos 2AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un periodo de 4semanas cada AINE a la dosis máxima recomendada o tolerada, excepto que haya evidencia de toxicidad o contraindicación a los AINE." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "b" "nota" => "La administración correcta de tratamiento biológico implica mantenerlo a la dosis recomendada durante, al menos, 3-4meses." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Objetivo terapéutico en artritis psoriásica de predominio axial" ] ] 18 => array:7 [ "identificador" => "tbl0070" "etiqueta" => "Tabla 14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Fuente: Ritchlin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> y Fernández-Sueiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si tras el tratamiento correcto mejoran todos los siguientes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La impotencia funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los signos de actividad inflamatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La alteración en la actividad laboral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479896.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "a" "nota" => "La administración correcta de tratamiento biológico implica mantenerlo a la dosis recomendada durante 3-4meses." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Objetivo terapéutico tras la administración correcta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">a</a> de tratamiento biológico en dactilitis y/o entesitis" ] ] 19 => array:7 [ "identificador" => "tbl0075" "etiqueta" => "Tabla 15" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BSA: Body Surface Area; DLQI: Dermatology Life Quality Index; PASI: Psoriasis Area Severity Index.Fuente: Puig et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Está indicado tratamiento sistémico si se da alguna de las siguientes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad no controlada con tratamiento tópico y fototerapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PASI>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad extensa: BSA>5-10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rápido empeoramiento de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones en zonas visibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Repercusión funcional por afectación palmoplantar o genital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Percepción subjetiva de severidad (DLQI>10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extensa eritrodermia o psoriasis pustular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de artritis psoriásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479908.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicación de tratamiento sistémico en psoriasis" ] ] 20 => array:7 [ "identificador" => "tbl0080" "etiqueta" => "Tabla 16" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "LEF: leflunomida; MTX: metotrexato; SSA: sulfasalazina.Fuente: Fernández-Sueiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FAME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pauta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,5mg/semana. Si al mes no hay remisión, incrementar según pauta de escalada rápida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LEF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20mg/día (si intolerancia: 10mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3g/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-5mg/kg/día (si efectos adversos, dosis máxima tolerada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479899.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Artritis psoriásica periférica. Pauta inicial (3 primeros meses) de cada uno de los FAME" ] ] 21 => array:7 [ "identificador" => "tbl0085" "etiqueta" => "Tabla 17" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "i.v.: intravenosa; s.c.: subcutánea." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre comercial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis ficha técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vía de administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Humira® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40mg cada 2semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">s.c. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enbrel® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25mg 2veces/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">s.c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50mg cada semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Golimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simponi® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50mg cada mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">s.c. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remicade® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5mg/kg, semanas 0, 2 y 6, y cada 8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479898.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis y vía de administración de las terapias biológicas con indicación aprobada para la APs. Primeras 52 semanas de tratamiento" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:58 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psoriasis is common, carries a substantial burden even when not extensive, and is associated with widespread treatment dissatisfaction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "R.S. Stern" 1 => "T. Nijsten" 2 => "S.R. Feldman" 3 => "D.J. Margolis" 4 => "T. Rolstad" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1046/j.1087-0024.2003.09102.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Investig Dermatol Symp Proc" "fecha" => "2004" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "136" "paginaFinal" => "139" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15083780" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psoriatic arthritis: Epidemiology, clinical features, course, and outcome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D.D. Gladman" 1 => "C. Antoni" 2 => "P. Mease" 3 => "D.O. Clegg" 4 => "P. Nash" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2004.032482" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2005" "volumen" => "64" "numero" => "Suppl 2" "paginaInicial" => "ii14" "paginaFinal" => "ii17" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15708927" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The diagnosis and treatment of early psoriatic arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.P. Anandarajah" 1 => "C.T. 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Artículo especial

Elaboración mediante el método Delphi de recomendaciones para el manejo coordinado (reumatólogo/dermatólogo) de la artritis psoriásica

Recommendations for the Coordinated Management of Psoriatic Arthritis by Rheumatologists and Dermatologists: A Delphi Study

J.D. Cañetea, E. Daudénb, R. Queiroc, M.D. Aguilard, J.L. Sánchez-Carazoe, J.M. Carrascosaf, G. Carreterog, M.L. García-Vivarh, P. Lázarod, J.L. López-Estebaranzi, C. Montillaj, J. Ramíreza, J. Rodríguez-Morenok, L. Puigl,

Autor para correspondencia

lpuig@santpau.cat

Autor para correspondencia.

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b Servicio de Dermatología, IIS-Princesa, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España

c Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

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de los casos&#44; produci&#233;ndose ambos simult&#225;neamente en otro 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El riesgo de APs permanece constante desde el diagn&#243;stico inicial de Ps&#44; llegando al 20&#44;5&#37; tras 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del diagn&#243;stico&#46; Se ha estimado que el tiempo medio desde el diagn&#243;stico de Ps hasta la aparici&#243;n de APs es de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente la APs se consider&#243; de curso m&#225;s benigno que la artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#59; sin embargo&#44; posteriormente se ha evidenciado que tiene un curso progresivo que ocasiona erosiones articulares y p&#233;rdida de la funci&#243;n articular&#44; comparable al de la AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Su expresi&#243;n cl&#237;nica es muy heterog&#233;nea&#44; pudiendo manifestarse como espondiloartritis&#44; artritis perif&#233;rica&#44; dactilitis o entesitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n es la artritis oligoarticular perif&#233;rica&#44; junto con la forma poliarticular sim&#233;trica&#44; similar a la de la AR&#46; La forma axial pura&#44; similar a la espondilitis anquilosante&#44; es mucho menos frecuente&#46; Alrededor del 20-30&#37; de los pacientes pueden tener manifestaciones axiales &#40;sacroile&#237;tis&#44; espondiloartritis&#41; y perif&#233;ricas &#40;artritis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Durante la evoluci&#243;n de la enfermedad puede ocurrir que una forma oligoarticular evolucione a poliarticular&#44; o viceversa&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1973&#44; Moll y Wright<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> fueron los primeros que consideraron la APs como una entidad cl&#237;nica diferente a otras enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; defini&#233;ndola como una artritis inflamatoria seronegativa para el factor reumatoide &#40;FR&#8211;&#41; asociada a Ps&#46; En 2006&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis</span> &#40;GRAPPA&#41; desarroll&#243; los criterios CASPAR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Entre sus principales ventajas se encuentra el hecho de que permiten clasificar tanto a pacientes sin Ps como a pacientes con FR&#43;&#46; Estas caracter&#237;sticas&#44; junto con su aplicaci&#243;n r&#225;pida y f&#225;cil&#44; hace que actualmente sean los m&#225;s utilizados para establecer el diagn&#243;stico de APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su asociaci&#243;n con la Ps&#44; y a que esta precede a la aparici&#243;n de la APs en la mayor&#237;a de los casos&#44; la consulta de dermatolog&#237;a es clave para su detecci&#243;n precoz&#46; Sin embargo&#44; los datos no son demasiado alentadores&#46; Un reciente estudio mostr&#243; que casi el 30&#37; de los pacientes con Ps seguidos en una consulta de dermatolog&#237;a ten&#237;an una APs sin diagnosticar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por todos esos motivos&#44; el diagn&#243;stico precoz de la APs y su pronta derivaci&#243;n a reumatolog&#237;a constituyen un reto importante para el dermat&#243;logo&#44; ya que hay evidencia de que el manejo precoz puede frenar la progresi&#243;n del da&#241;o articular y el n&#250;mero de articulaciones afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como manifestaci&#243;n cl&#237;nica predictora de APs&#44; cl&#225;sicamente se ha asociado la presencia de onicopat&#237;a psori&#225;sica con artritis &#40;80-90&#37; en APs comparado con un 40-50&#37; de pacientes sin artritis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por otro lado&#44; aunque no se ha apreciado correlaci&#243;n entre la gravedad de la Ps y la APs&#44; s&#237; se ha encontrado asociaci&#243;n entre la gravedad de la Ps y la posibilidad de desarrollarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las localizaciones de Ps en el cuero cabelludo&#44; retroauricular y del surco intergl&#250;teo se asocian m&#225;s frecuentemente a APs&#46; Tambi&#233;n se ha descrito asociaci&#243;n entre la obesidad y el desarrollo de APs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n del diagn&#243;stico de APs puede resultar dif&#237;cil en la consulta dermatol&#243;gica&#44; ya que adem&#225;s de precisar el examen cuidadoso de entesis&#44; articulaciones y raquis&#44; se requieren pruebas de imagen de dif&#237;cil valoraci&#243;n en este medio&#46; Por otro lado&#44; es inviable una valoraci&#243;n por el reumat&#243;logo de todos los pacientes con Ps&#46; Por ello es necesario que el dermat&#243;logo pueda establecer un diagn&#243;stico de sospecha mediante la exploraci&#243;n y la anamnesis del paciente con Ps&#46; Con el objeto de poder establecer un diagn&#243;stico de sospecha de APs en pacientes con Ps se han dise&#241;ado cuestionarios de cribado de APs &#40;PASE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; PEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44;ToPAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; PASQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y EARP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#41;&#44; pero su sensibilidad y especificidad caen muy por debajo del 50&#37; cuando se excluyen la formas poliarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; presentando el inconveniente de que a&#250;n no se dispone de versiones validadas en espa&#241;ol&#46; En una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica reciente para el manejo de la comorbilidad en pacientes con Ps<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> se recomienda la aplicaci&#243;n de criterios CASPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pero simplific&#225;ndolos y adapt&#225;ndolos al &#225;mbito dermatol&#243;gico&#44; como herramienta para establecer la sospecha diagn&#243;stica de APs&#46; Los pacientes con sospecha de APs ser&#237;an derivados a reumatolog&#237;a para confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo cl&#237;nico de la Ps y de la APs deber&#237;a ser coordinado&#44; ya que la mayor&#237;a de los tratamientos sist&#233;micos utilizados en Ps como los f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41; y la terapia biol&#243;gica tambi&#233;n se utilizan en el tratamiento de la APs&#46; Las recomendaciones terap&#233;uticas de la Ps deber&#225;n realizarse teniendo en cuenta el tipo y la gravedad de la APs&#44; y viceversa&#46; Por esta raz&#243;n&#44; con este documento se pretende elaborar pautas y criterios para el manejo conjunto &#40;reumat&#243;logo&#47;dermat&#243;logo&#41; de la APs&#44; dentro del marco de las recomendaciones de las gu&#237;as actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23-32</span></a> m&#225;s utilizadas en nuestro medio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">General</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer una serie de recomendaciones sobre el manejo de APs con un enfoque eminentemente pr&#225;ctico&#44; dirigido tanto a reumat&#243;logos como a dermat&#243;logos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Espec&#237;ficos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seleccionar herramientas de cribado&#44; evaluaci&#243;n y clasificaci&#243;n de APs recomendadas en las principales gu&#237;as&#44; se&#241;alando las m&#225;s adecuadas para cada especialidad &#40;reumatolog&#237;a o dermatolog&#237;a&#41; y situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar algoritmos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos enfocados al manejo conjunto de la APs por dermat&#243;logos y reumat&#243;logos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer pautas o recomendaciones para el manejo coordinado de la APs&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Metodolog&#237;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de este estudio se ha constituido un grupo de trabajo formado por una serie de expertos cl&#237;nicos &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reumat&#243;logos y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dermat&#243;logos&#41; y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>epidemi&#243;logos con experiencia en la elaboraci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y documentos de consenso&#46; La iniciativa parti&#243; de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>investigadores principales &#40;LP&#44; dermat&#243;logo&#44; y JDC&#44; reumat&#243;logo&#41;&#44; y cada uno de ellos invit&#243; a participar al resto de los panelistas&#44; en su especialidad correspondiente&#44; teniendo en consideraci&#243;n su experiencia en el tema&#46; Se ha realizado una revisi&#243;n no sistem&#225;tica de trabajos recientes&#44; propuestos por los panelistas&#44; sobre recomendaciones para el manejo de APs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23-32</span></a>&#46; Partiendo del documento de consenso elaborado por la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;SER&#41; sobre el uso de terapias biol&#243;gicas en la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y del trabajo de consenso sobre &#171;Abordaje Integral de la Comorbilidad del Paciente con Psoriasis&#187; del Grupo de Trabajo en Comorbilidades asociadas a la Psoriasis de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; se han dise&#241;ado los esquemas iniciales de los algoritmos y de las herramientas de evaluaci&#243;n&#44; pron&#243;stico y tratamiento&#46; Sobre ellos se han ido incorporando recomendaciones extra&#237;das de los otros trabajos revisados&#44; especialmente en los casos en que la informaci&#243;n no era lo suficientemente expl&#237;cita o precisa&#46; El grupo de expertos cl&#237;nicos ha dirigido y supervisado todas las fases del estudio y ha participado en la formulaci&#243;n de criterios para los que no se ha encontrado suficiente evidencia y en el establecimiento de recomendaciones para el manejo coordinado de la APs&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenido el primer borrador del documento&#44; mediante una encuesta Delphi con metodolog&#237;a RAND&#47;UCLA modificada&#44; los expertos han votado en escala 1 a 9 &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>totalmente en desacuerdo&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>totalmente de acuerdo&#41; las nuevas recomendaciones&#46; Se han incluido en el documento las recomendaciones en las que &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; de los panelistas ha puntuado &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; Las recomendaciones que no alcanzaron un grado de acuerdo &#40;GA&#41; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; fueron reformuladas y sometidas a una nueva puntuaci&#243;n&#46; En caso de no llegar a alcanzar este acuerdo&#44; fueron desestimadas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las nuevas recomendaciones elaboradas por el panel de expertos se presenta el nivel de evidencia &#40;NE&#41;&#44; el grado de recomendaci&#243;n seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">Center for Evidenced Based Medicine de Oxford</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y el GA entre los expertos&#44; es decir&#44; el porcentaje de expertos que puntu&#243; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> se resumen las recomendaciones del panel para cribado&#44; plan terap&#233;utico y seguimiento conjuntos de los pacientes con APs&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge las recomendaciones dirigidas a dermat&#243;logos y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; las dirigidas a reumat&#243;logos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cribado de la artritis psori&#225;sica en consulta de dermatolog&#237;a</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta un algoritmo con las actuaciones del dermat&#243;logo en el cribado de la APs&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la exploraci&#243;n cl&#237;nica del paciente con Ps&#44; el dermat&#243;logo debe incluir peri&#243;dicamente el cribado de APs&#44; y de forma muy especial en aquellos pacientes en los que hay factores que aumentan la probabilidad de esta asociaci&#243;n&#44; tales como presencia de onicopat&#237;a&#44; obesidad o extensa afectaci&#243;n cut&#225;nea &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#225;reas afectadas por Ps&#41; o localizaciones como el cuero cabelludo o el pliegue intergl&#250;teo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se menciona en las publicaciones del Grupo de Trabajo en Comorbilidades asociadas a la Psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; el diagn&#243;stico de artritis inflamatoria o la constataci&#243;n de evidencia radiogr&#225;fica de neoformaci&#243;n &#243;sea yuxtaarticular &#40;excluidos los oste&#243;fitos&#41;&#44; hacen dif&#237;cil la aplicaci&#243;n de los criterios CASPAR en la pr&#225;ctica cl&#237;nica fuera de la consulta de reumatolog&#237;a&#44; por lo que proponen unos criterios de derivaci&#243;n a reumatolog&#237;a basados en una simplificaci&#243;n de los criterios CASPAR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Estos criterios ser&#237;an indicativos &#250;nicamente de sospecha de APs&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aplicar esta simplificaci&#243;n de los criterios CASPAR&#44; el dermat&#243;logo realizar&#225; la anamnesis sobre la presencia de dolor musculoesquel&#233;tico inflamatorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; o tumefacci&#243;n articular actual perif&#233;rica &#40;especialmente en rodillas&#44; tobillos y peque&#241;as articulaciones de las manos&#41; y la existencia de dolor inflamatorio o nocturno en el esqueleto axial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#44; as&#237; como en zonas de inserci&#243;n tendinosa&#44; sobre todo en talones &#40;tend&#243;n de Aquiles&#41; y fascia plantar &#40;plantas de los pies&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se inspeccionar&#225;n y explorar&#225;n las articulaciones e inserciones tendinosas sospechosas&#44; en busca de rubor&#44; calor&#44; limitaci&#243;n de movilidad&#44; tumefacci&#243;n y dolor&#46; Se inspeccionar&#225;n las extremidades en busca de onicopat&#237;a psori&#225;sica &#40;distrofia&#44; onic&#243;lisis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span>&#44; hiperqueratosis&#41; y de dactilitis &#40;tumefacci&#243;n de todo un dedo&#44; de manos o pies&#44; &#171;dedo en salchicha&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando un paciente con diagn&#243;stico de APs sea remitido al dermat&#243;logo&#44; este evaluar&#225; la presencia de Ps&#44; con b&#250;squeda exhaustiva de sus formas m&#225;s frecuentemente asociadas a la APs &#40;u&#241;as&#44; cuero cabelludo&#44; pliegue intergl&#250;teo&#8230;&#41;&#46; El dermat&#243;logo informar&#225; al reumat&#243;logo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente en relaci&#243;n a la Ps&#44; incluyendo una propuesta de manejo conjunto&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinadas lesiones cut&#225;neas&#44; especialmente la pustulosis palmoplantar asociada a dolor musculoesquel&#233;tico &#40;principalmente si es de localizaci&#243;n tor&#225;cica anterior&#44; aunque tambi&#233;n puede ser de columna dorsal&#44; articulaci&#243;n sacroil&#237;aca unilateral o una monoartritis en una articulaci&#243;n grande&#41;&#44; requiere la realizaci&#243;n de diagn&#243;stico diferencial con el s&#237;ndrome sinovitis&#44; acn&#233;&#44; pustulosis&#44; hiperostosis y oste&#237;tis &#40;SAPHO&#41;&#46; El dermat&#243;logo har&#225; el estudio de las lesiones cut&#225;neas y remitir&#225; al reumat&#243;logo para el estudio y la filiaci&#243;n de las manifestaciones musculoesquel&#233;ticas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cribado de artritis psori&#225;sica en consulta de reumatolog&#237;a&#44; evaluaci&#243;n pron&#243;stica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se presenta un algoritmo con las actuaciones del reumat&#243;logo en el cribado de la APs&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha de APs en consulta de reumatolog&#237;a puede darse&#44; bien ante un paciente con Ps remitido para estudio desde dermatolog&#237;a&#44; o bien en un paciente &#40;con o sin Ps&#41; que consulta a reumatolog&#237;a por dolor articular &#40;axial o perif&#233;rico&#41;&#44; dactilitis y&#47;o entesitis&#46; Los criterios CASPAR&#44; especialmente si se sospecha APs perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; unidos a radiograf&#237;a de sacroil&#237;acas y exploraci&#243;n de la movilidad vertebral &#40;para detectar APs axial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; pueden ser de utilidad en el diagn&#243;stico inicial&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se presentan los criterios del grupo GRAPPA para el diagn&#243;stico de APs axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Si se sospecha entesitis&#44; adem&#225;s del examen cl&#237;nico de tendones&#44; ligamentos y c&#225;psulas de inserci&#243;n &#40;dolor&#44; sensibilidad o inflamaci&#243;n a la palpaci&#243;n&#47;presi&#243;n&#41; pueden ser de utilidad la ecograf&#237;a Doppler y la resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La dactilitis&#44; presente en el 16-48&#37; de los casos de APs&#44; es un indicador de gravedad de la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En ocasiones&#44; una dactilitis aislada recurrente puede ser la &#250;nica manifestaci&#243;n cl&#237;nica de APs&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los cuadros cl&#237;nicos con los que el reumat&#243;logo deber&#225; hacer diagn&#243;stico diferencial se encuentra el s&#237;ndrome SAPHO&#46; Se trata de una enfermedad reum&#225;tica&#44; seronegativa&#44; de baja incidencia&#44; que se asocia a lesiones cut&#225;neas del tipo pustulosis palmoplantar&#46; Preferentemente se localiza en las articulaciones esternoclaviculares y esternocostales de la pared tor&#225;cica anterior&#44; aunque tambi&#233;n puede producir sacroile&#237;tis&#44; afectaci&#243;n vertebral dorsal o sinovitis de grandes articulaciones&#46; Entre sus caracter&#237;sticas diferenciales con la APs destacan&#58; su localizaci&#243;n preferentemente tor&#225;cica&#44; afectaci&#243;n sacroil&#237;aca unilateral&#44; oligoartritis perif&#233;rica no erosiva y la presencia de hiperostosis&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de confirmarse el diagn&#243;stico de APs&#44; el reumat&#243;logo deber&#225; hacer la evaluaci&#243;n inicial&#44; incidiendo en la forma cl&#237;nica de la APs&#46; La evaluaci&#243;n inicial debe incluir historia cl&#237;nica&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; pruebas de laboratorio y radiol&#243;gicas&#44; y herramientas de evaluaci&#243;n estandarizadas y validadas&#44; como el DAS28 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score</span> basado en recuento de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>articulaciones&#41; para la afectaci&#243;n perif&#233;rica de la APs o el <span class="elsevierStyleItalic">Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index</span> &#40;BASDAI&#41; para las manifestaciones axiales de la enfermedad&#46; Las herramientas utilizadas deben permitir medir la actividad inflamatoria&#44; la funci&#243;n y el da&#241;o estructural&#44; as&#237; como la respuesta al tratamiento y la toxicidad del mismo&#46; Tambi&#233;n resulta de inter&#233;s medir aspectos fundamentales para el paciente como la calidad de vida&#46; Los criterios de remisi&#243;n y actividad se basar&#225;n en los resultados de la evaluaci&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se resumen los par&#225;metros a tener en cuenta en la evaluaci&#243;n de la APs perif&#233;rica&#46; Esta tabla incluye los par&#225;metros a medir inicialmente y los par&#225;metros a tener en cuenta en la evaluaci&#243;n de la respuesta al tratamiento &#40;tanto de AINE como de FAME o de biol&#243;gicos&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> se presentan los par&#225;metros a valorar en la APs axial&#46; En ambas tablas se incluye una valoraci&#243;n de la afectaci&#243;n cut&#225;nea&#47;ungueal que&#44; en caso de que no est&#233; disponible&#44; se debe solicitar al dermat&#243;logo&#44; junto con el plan terap&#233;utico de la afectaci&#243;n dermatol&#243;gica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma cl&#237;nica de la APs se basar&#225; en los resultados de esta evaluaci&#243;n&#46; A efectos pr&#225;cticos la APs se puede clasificar&#44; en funci&#243;n del componente predominante&#44; como APs de predominio perif&#233;rico &#40;con o sin componente axial&#41; y APs de predominio axial &#40;con o sin componente perif&#233;rico&#41;&#46; A su vez&#44; cada una de ellas&#44; de cara al pron&#243;stico y al tratamiento&#44; se estratifica bas&#225;ndose en la actividad cl&#237;nica &#40;signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#44; reactantes de fase aguda&#41;&#44; da&#241;o estructural&#44; funci&#243;n y repercusi&#243;n sobre la calidad de vida&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0045">tablas 9 y 10</a>&#44; y con fines pr&#225;cticos para este documento&#44; se presenta una propuesta de clasificaci&#243;n pron&#243;stica de la APs&#44; basada en las referencias revisadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia la gravedad de la APs no se corresponde con la de la Ps&#44; por lo que en toda evaluaci&#243;n habr&#225; que a&#241;adir el informe dermatol&#243;gico para conocer el <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area and Severity Index</span> &#40;PASI&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">Body Surface Area</span> &#40;BSA&#41; &#40;&#37;&#41; y el tratamiento dermatol&#243;gico recomendado&#44; ya que el plan terap&#233;utico deber&#225; hacerse de forma conjunta&#44; contemplando tanto la situaci&#243;n articular como la cut&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Plan terap&#233;utico conjunto &#40;reumat&#243;logo&#47;dermat&#243;logo&#41; de la artritis psori&#225;sica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de la APs es la remisi&#243;n de la enfermedad o&#44; en su defecto&#44; la reducci&#243;n al m&#237;nimo de la actividad inflamatoria &#40;MAE&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>&#41; para alcanzar una mejor&#237;a significativa de los s&#237;ntomas y signos&#44; preservar la capacidad funcional&#44; mantener una buena calidad de vida y controlar el da&#241;o estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;36</span></a>&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0060">tablas 12&#8211;14</a> se muestran los objetivos terap&#233;uticos seg&#250;n el tratamiento&#44; en APs perif&#233;rica y axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE&#44; con o sin infiltraciones locales de glucocorticoides&#44; son de utilidad en la APs perif&#233;rica leve con una afectaci&#243;n dermatol&#243;gica que responda bien a la terapia t&#243;pica &#40;corticosteroides&#44; an&#225;logos de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41; o fototerapia con PUVA&#47;UVB&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la afectaci&#243;n dermatol&#243;gica no responde al tratamiento anterior o requiere terapia sist&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0075">tabla 15</a>&#41;&#44; es recomendable la utilizaci&#243;n de FAME &#40;solos o combinados&#41;&#46; En pacientes con formas perif&#233;ricas moderadas&#47;graves se recomienda tambi&#233;n la utilizaci&#243;n de FAME &#40;solos o en combinaci&#243;n&#41; e incluso de corticoides sist&#233;micos a dosis bajas&#46; Si hay afectaci&#243;n dermatol&#243;gica hay que tener cuidado con los corticoides sist&#233;micos&#44; ya que pueden producir un empeoramiento de la Ps<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En APs la terapia biol&#243;gica est&#225; indicada en los casos en que existe intolerancia a los FAME&#44; est&#225;n contraindicados o han fracasado&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se presenta un algoritmo terap&#233;utico para la APs perif&#233;rica&#44; basado en el documento SER de consenso sobre el uso de terapias biol&#243;gicas en APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En &#233;l se incluyen los criterios de fracaso terap&#233;utico y recomendaciones para la evaluaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FAME con eficacia demostrada en la APs perif&#233;rica incluyen la sulfasalazina &#40;SSZ&#41;&#44; el metotrexato &#40;MTX&#41;&#44; la leflunomida &#40;LEF&#41; y la ciclosporina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; si bien los m&#225;s recomendados en APs por su perfil riesgo-beneficio son el MTX y la LEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en Ps el MTX es el FAME m&#225;s recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; por lo que ser&#237;a de elecci&#243;n en el caso de que concurrieran APs y Ps&#46; Las pautas para cada FAME en el tratamiento de la APs se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0080">tabla 16</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0080"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En APs de predominio perif&#233;rico se considerar&#225; el uso de terapia biol&#243;gica cuando no exista respuesta adecuada a un FAME o a la combinaci&#243;n entre ellos&#44; durante al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; de los cuales al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses deben ser a dosis plena &#40;salvo que problemas de tolerancia o toxicidad limiten la dosis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE y la fisioterapia son el tratamiento de elecci&#243;n en la APs axial leve&#47;moderada&#44; en donde la afectaci&#243;n dermatol&#243;gica no precise tratamiento con FAME o biol&#243;gicos&#46; Sin embargo&#44; los FAME no han demostrado ser eficaces en la APs axial&#44; por tanto ante el fracaso de AINE&#44; o en el caso de que la afectaci&#243;n dermatol&#243;gica sea refractaria al tratamiento t&#243;pico o requiera terapia sist&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0075">tabla 15</a>&#41;&#44; est&#225; recomendada la terapia biol&#243;gica&#46; En APs de predomino axial se considerar&#225; el uso de terapia biol&#243;gica ante el fallo de al menos 2 AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un periodo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas cada AINE a la dosis m&#225;xima recomendada o tolerada&#44; excepto que haya evidencia de toxicidad o contraindicaci&#243;n a los AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El algoritmo terap&#233;utico para APs axial&#44; basado igualmente en el documento de la SER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#225;rmacos biol&#243;gicos con indicaci&#243;n aprobada por las agencias reguladoras para el tratamiento de los s&#237;ntomas y signos de la APs activa refractaria a la terapia convencional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0085">tabla 17</a>&#41;&#58; adalimumab &#40;ADA&#41;&#44; etanercept &#40;ETN&#41;&#44; golimumab e infliximab &#40;IFX&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos de comparaciones directas que avalen la superioridad de un f&#225;rmaco biol&#243;gico sobre otro en el tratamiento de la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; por lo que la elecci&#243;n concreta depender&#225; del criterio m&#233;dico&#44; de las circunstancias particulares de cada paciente y de las diferentes estructuras&#44; antigenicidad y mecanismos de acci&#243;n de las diferentes terapias biol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En base a datos de registros internacionales y estudios observacionales en pacientes con APs&#44; ETN podr&#237;a asociarse con una mayor supervivencia al comparar con los otros anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40-42</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a los 3-4 meses de iniciar la terapia biol&#243;gica no hay respuesta &#40;en poliarticulares&#44; DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2 o DAS28 entre 2&#44;6 y 3&#44;2 pero sin descenso de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos desde el valor previo&#41; o si la respuesta inicialmente alcanzada se pierde&#44; no hay evidencia que avale un cambio en la dosificaci&#243;n de los agentes biol&#243;gicos&#44; por lo que se deber&#237;a plantear un cambio en la estrategia terap&#233;utica&#44; cambiando a otro agente biol&#243;gico&#46; Si la respuesta es aceptable &#40;en poliarticulares&#44; DAS28 entre 2&#44;6 y 3&#44;2 y&#47;o un descenso de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos desde el valor previo&#41; se recomienda continuar el tratamiento pudiendo asociarle un FAME&#46; En caso de haberse obtenido el objetivo terap&#233;utico&#44; se recomienda continuar el tratamiento y evaluar a los 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay suficiente evidencia actual en pacientes con APs que se encuentren en situaci&#243;n de remisi&#243;n con terapia biol&#243;gica que permita recomendar la reducci&#243;n de dosis o alargamiento del periodo entre dosis&#44; si bien&#44; de forma individualizada&#44; se puede considerar una desintensificaci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En este sentido se ha publicado alguna experiencia con terapia biol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Esta &#225;rea se considera actualmente un objetivo prioritario de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Seguimiento conjunto &#40;reumat&#243;logo&#47;dermat&#243;logo&#41; de la artritis psori&#225;sica</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe muy poca informaci&#243;n en la literatura acerca de la monitorizaci&#243;n y el seguimiento que hay que realizar a los pacientes con APs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44-46</span></a>&#46; Las recomendaciones est&#225;n&#44; por lo tanto&#44; basadas en opiniones de expertos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como normal general&#44; el seguimiento de la APs se realizar&#225; en la consulta de reumatolog&#237;a&#44; pero si el dermat&#243;logo detectara alg&#250;n signo o s&#237;ntoma que sugiriese un empeoramiento de la APs&#44; remitir&#225; al paciente a consulta de reumatolog&#237;a para revisi&#243;n&#46; El dermat&#243;logo tambi&#233;n consensuar&#225; con el reumat&#243;logo cualquier cambio de tratamiento que pueda afectar directamente al curso de la APs &#40;especialmente de FAME y&#47;o terapia biol&#243;gica&#41;&#46; Igualmente&#44; el reumat&#243;logo consensuar&#225; con el dermat&#243;logo cualquier cambio de tratamiento que pueda afectar directamente al curso de la Ps &#40;especialmente de FAME y&#47;o terapia biol&#243;gica&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las visitas de seguimiento de la APs&#44; el reumat&#243;logo realizar&#225; una evaluaci&#243;n m&#225;s breve y dirigida que la realizada en la primera visita&#59; en la historia debe constar una exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; an&#225;lisis de laboratorio con hemograma&#44; bioqu&#237;mica general&#44; PCR y VSG y una evaluaci&#243;n del pron&#243;stico&#46; Con la visita de seguimiento se pretende hacer una evaluaci&#243;n de la actividad de la APs que permita valorar la eficacia del tratamiento y la adherencia&#44; as&#237; como monitorizar los posibles efectos adversos del tratamiento&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0035">tablas 7 y 8</a> se presentan los par&#225;metros a evaluar y los instrumentos recomendados en el seguimiento de la APs&#46; Para evaluar la actividad de la enfermedad se recoger&#225;n datos objetivos como el n&#250;mero de articulaciones dolorosas e inflamadas&#44; la presencia de dactilitis y entesitis y la valoraci&#243;n global de la enfermedad por el m&#233;dico&#44; y al mismo tiempo datos subjetivos como la evaluaci&#243;n de la actividad de la enfermedad por parte del paciente y del dolor en la &#250;ltima semana&#44; mediante escala visual num&#233;rica &#40;EVN&#41;&#59; tambi&#233;n se incluir&#225;n par&#225;metros anal&#237;ticos de inflamaci&#243;n &#40;PCR y VSG&#41;&#44; y evaluaci&#243;n sociolaboral &#40;astenia&#44; capacidad funcional&#44; calidad de vida&#41;&#46; Puede ser &#250;til la recogida de informaci&#243;n sobre el uso de tratamientos sintom&#225;ticos&#46; Para valorar la respuesta al tratamiento&#44; a pesar de sus limitaciones&#44; es recomendable el c&#225;lculo del DAS28 en las formas poliarticulares&#46; Aunque es un &#237;ndice desarrollado para artritis reumatoide&#44; la familiaridad que el reumat&#243;logo tiene por su uso cotidiano y la buena capacidad para medir la respuesta a los tratamientos lo convierten en una herramienta atractiva en la pr&#225;ctica diaria para las formas poliarticulares&#46; En la valoraci&#243;n del tratamiento de las formas axiales se recomienda el c&#225;lculo del BASDAI&#46; Para la monitorizaci&#243;n de los efectos adversos de los tratamientos se recomienda la realizaci&#243;n de hemograma y bioqu&#237;mica general&#44; adem&#225;s de las evaluaciones espec&#237;ficas requeridas por cada f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario igualmente recoger datos sobre la evaluaci&#243;n de la piel y u&#241;as&#44; especialmente en las formas de Ps moderada&#47;grave&#44; con derivaci&#243;n al dermat&#243;logo para que informe sobre el PASI&#44; la BSA y el plan terap&#233;utico propuesto&#44; siempre que se crea cl&#237;nicamente necesario&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben realizarse radiograf&#237;as de las articulaciones sintom&#225;ticas durante el seguimiento del paciente&#46; En el caso de las formas poliarticulares se deben realizar radiograf&#237;as anteroposteriores de manos y pies&#46; Se realizar&#225;n con periodicidad anual en artritis de reciente inicio &#40;los primeros 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; y posteriormente la frecuencia variar&#225; seg&#250;n la actividad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sin cl&#237;nica aguda&#44; bien controlados y que no precisen otro tipo de evaluaci&#243;n especial por su tratamiento farmacol&#243;gico u otras circunstancias&#44; se les realizar&#225; seguimiento cada 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Cuando sea preciso establecer la efectividad de una intervenci&#243;n terap&#233;utica&#44; vigilar el cumplimiento terap&#233;utico&#44; o si la situaci&#243;n cl&#237;nica lo demanda&#44; se realizar&#225; seguimiento cada 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; hasta 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del inicio de la intervenci&#243;n terap&#233;utica o estabilizaci&#243;n del cuadro cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones el tratamiento con TB puede producir una reacci&#243;n parad&#243;jica sobre la Ps produciendo una exacerbaci&#243;n de las lesiones o su aparici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> en pacientes que no ten&#237;an Ps previa&#46; Estos brotes de Ps asociados a la terapia biol&#243;gica pueden aparecer al cabo de d&#237;as o a&#241;os del inicio del anti-TNF&#44; y su forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente es la Ps palmoplantar&#44; pustulosa o en placas&#46; La actitud terap&#233;utica en estos casos depender&#225; de la extensi&#243;n de las lesiones y de la respuesta a su tratamiento t&#243;pico&#46; Si las lesiones son tolerables con BSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-10&#37;&#44; se tratar&#225;n con terapia t&#243;pica &#40;esteroides&#44; queratol&#237;ticos y an&#225;logos de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46; Si el problema no mejora&#44; se considerar&#225; un cambio de TB o la supresi&#243;n de este tipo de f&#225;rmacos&#46; En lesiones tolerables&#44; pero con BSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-10&#37; o con afectaci&#243;n palmoplantar&#44; se considerar&#225; un cambio de TB y tratamiento t&#243;pico con corticoides oclusivos&#44; asociando fototerapia&#44; acitetrino y&#47;o FAME &#40;MTX&#44; ciclosporina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#59; si el problema no mejora&#44; se considerar&#225; un cambio de TB o su supresi&#243;n&#46; Ante lesiones m&#225;s severas o intolerables por el paciente&#44; o si este prefiere interrumpir el TB&#44; se suprimir&#225; y se le aplicar&#225; tratamiento t&#243;pico&#46; El reumat&#243;logo deber&#225; remitir al dermat&#243;logo&#44; para diagn&#243;stico&#44; a los pacientes en tratamiento con terapia biol&#243;gica que desarrollen o empeoren de sus lesiones en la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Si el dermat&#243;logo confirma la naturaleza psori&#225;sica de las lesiones <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o la exacerbaci&#243;n de la Ps&#44; propondr&#225; un plan terap&#233;utico al reumat&#243;logo&#44; de acuerdo con la gravedad o la extensi&#243;n de la afectaci&#243;n dermatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; la comunicaci&#243;n entre atenci&#243;n primaria&#44; dermatolog&#237;a y reumatolog&#237;a debe ser &#225;gil y eficaz&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusi&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os ha surgido un inter&#233;s creciente por el estudio de la APs y por su consideraci&#243;n como una entidad cl&#237;nica independiente del resto de las espondiloartritis&#46; Su asociaci&#243;n con la Ps&#44; la afectaci&#243;n de articulaciones perif&#233;ricas&#44; la dactilitis y las peculiaridades de su afectaci&#243;n axial en relaci&#243;n con la espondilitis anquilopoy&#233;tica hacen recomendable considerar a la APs como una enfermedad diferente que precisa de evaluaci&#243;n y manejo espec&#237;ficos&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>revisiones monogr&#225;ficas sobre APs dirigidas a dermat&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> y multitud de gu&#237;as y recomendaciones para su manejo&#44; unas dirigidas al &#225;rea de reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27-31</span></a> y otras a la de dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23-26</span></a>&#46; En las recientes publicaciones del Grupo de Trabajo en Comorbilidades asociadas a la Psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> se aborda cu&#225;l debe ser el papel del dermat&#243;logo tanto en el diagn&#243;stico como en la derivaci&#243;n hacia reumatolog&#237;a de los pacientes con APs&#46; Sin embargo&#44; no contemplan en profundidad cu&#225;l debe ser el papel del dermat&#243;logo en el control de la APs y c&#243;mo deben interaccionar reumat&#243;logos y dermat&#243;logos para decidir el tratamiento m&#225;s adecuado a cada caso y hacer la evaluaci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#44; en funci&#243;n de la situaci&#243;n cl&#237;nica tanto de la Ps como de la APs&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio multic&#233;ntrico CALIPSO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; realizado en Espa&#241;a hace unos a&#241;os&#44; se encontraron importantes diferencias en el manejo cl&#237;nico y el seguimiento de los pacientes con APs&#44; seg&#250;n sean atendidos en consultas de reumatolog&#237;a o de dermatolog&#237;a&#46; Sus autores consideran que estas diferencias son indicativas de una falta de consenso en su abordaje&#44; y recomiendan la elaboraci&#243;n de protocolos estandarizados de actuaci&#243;n con pautas diagn&#243;sticas&#44; de clasificaci&#243;n y de manejo cl&#237;nico y terap&#233;utico&#44; as&#237; como criterios de derivaci&#243;n entre dermatolog&#237;a y reumatolog&#237;a&#46; El presente documento surge como una iniciativa dirigida a abordar este problema y supone un punto de vista complementario a las gu&#237;as y documentos de consenso publicados&#44; aportando recomendaciones espec&#237;ficas para unificar criterios y mejorar el manejo conjunto de la APs por ambas especialidades m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que este documento parta de una revisi&#243;n no sistem&#225;tica no debe suponer una limitaci&#243;n al mismo&#46; La revisi&#243;n se realiza para seleccionar herramientas usuales y aceptadas de diagn&#243;stico&#44; evaluaci&#243;n y manejo terap&#233;utico de la APs&#44; que sirvan de esquema y soporte al proyecto&#46; Es decir&#44; son el marco en el que se incluyen las recomendaciones elaboradas por los panelistas del estudio para el manejo coordinado de la APs&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones se basan exclusivamente en la opini&#243;n de los expertos&#46; Para dotarlas de robustez se ha empleado un criterio estricto de acuerdo entre los panelistas &#40;&#62;&#61; 70&#37; de puntuaciones en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>valores extremos&#41;&#46; Por otra parte&#44; en la composici&#243;n del panel han participado tanto reumat&#243;logos como dermat&#243;logos&#44; por lo que las recomendaciones han sido consensuadas por ambos grupos de panelistas&#46; Por estas razones&#44; es de esperar que sean de utilidad en el manejo integral de la APs&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; este documento contiene recomendaciones y pautas dirigidas a dermat&#243;logos y reumat&#243;logos&#44; con el fin de mejorar el manejo coordinado de la APs&#44; si bien son los dermat&#243;logos&#44; con su papel crucial en el diagn&#243;stico precoz y derivaci&#243;n&#44; as&#237; como en la evaluaci&#243;n de la Ps como informaci&#243;n complementaria para el establecimiento pron&#243;stico y terap&#233;utico de la APs&#44; quienes sin duda se podr&#225;n beneficiar m&#225;s con su lectura&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido realizado con financiaci&#243;n independiente de Pfizer S&#46;L&#46;U&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes autores han recibido financiaci&#243;n por asesoramiento como experto&#44; participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos o conferencias de las compa&#241;&#237;as&#58; Abbott &#40;Juan de Dios Ca&#241;ete&#44; Esteban Daud&#233;n&#44; Gregorio Carretero&#44; Llu&#237;s Puig&#44; Jos&#233; Luis S&#225;nchez-Carazo y Jos&#233; Luis L&#243;pez-Estebaranz&#41;&#59; Celgene &#40;Juan de Dios Ca&#241;ete&#44; Esteban Daud&#233;n y Llu&#237;s Puig&#41;&#59; Janssen-Cilag &#40;Juan de Dios Ca&#241;ete&#44; Esteban Daud&#233;n&#44; Gregorio Carretero&#44; Llu&#237;s Puig y Jos&#233; Luis L&#243;pez-Estebaranz&#41;&#59; MSD y&#47;o MSD-Schering-Plough y&#47;o Merck Serono &#40;Juan de Dios Ca&#241;ete&#44; Esteban Daud&#233;n&#44; Gregorio Carretero&#44; Llu&#237;s Puig&#44; Jos&#233; Luis S&#225;nchez-Carazo y Jos&#233; Luis L&#243;pez-Estebaranz&#41;&#59; Pfizer y&#47;o Wyeth y&#47;o Pfizer-Wyeth &#40;Juan de Dios Ca&#241;ete&#44; Esteban Daud&#233;n&#44; Gregorio Carretero&#44; Llu&#237;s Puig&#44; Jos&#233; Luis S&#225;nchez-Carazo y Jos&#233; Luis L&#243;pez-Estebaranz&#41;&#59; Amgen &#40;Esteban Daud&#233;n y Llu&#237;s Puig&#41;&#59; Astellas &#40;Esteban Daud&#233;n&#41;&#59; Boehringer &#40;Llu&#237;s Puig&#41;&#59; Centocor Ortho Biotech Inc &#40;Esteban Daud&#233;n y Llu&#237;s Puig&#41;&#59; Galderma &#40;Esteban Daud&#233;n&#41;&#59; Glaxo y&#47;o GSK &#40;Esteban Daud&#233;n&#41;&#59; Leo Pharma &#40;Esteban Daud&#233;n&#44; Gregorio Carretero y Llu&#237;s Puig&#41;&#59; Novartis &#40;Esteban Daud&#233;n&#44; Gregorio Carretero y Llu&#237;s Puig&#41;&#44; y VBL &#40;Llu&#237;s Puig&#41;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores declaran no presentar ning&#250;n potencial conflicto de intereses con el contenido del presente manuscrito&#46; Todos los autores del manuscrito consideran que han actuado con total independencia en su elaboraci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La artritis psori&#225;sica es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica que afecta al sistema musculoesquel&#233;tico&#44; se asocia a psoriasis y suele producir destrucci&#243;n articular con p&#233;rdida de funci&#243;n y calidad de vida&#46; Su presentaci&#243;n cl&#237;nica es heterog&#233;nea&#44; con extremos fenot&#237;picos que pueden solaparse con la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante&#46; La psoriasis suele preceder a la artritis psori&#225;sica&#44; y la consulta de dermatolog&#237;a es el lugar clave para su detecci&#243;n precoz&#46; Muchos tratamientos utilizados en psoriasis tambi&#233;n se utilizan en artritis psori&#225;sica&#44; por tanto las recomendaciones terap&#233;uticas para la psoriasis deben realizarse teniendo en cuenta el tipo y la gravedad de la artritis psori&#225;sica&#44; y viceversa&#46; El objetivo de este documento es establecer pautas para el manejo coordinado &#40;reumat&#243;logo&#47;dermat&#243;logo&#41; de la artritis psori&#225;sica&#46; Ha sido elaborado mediante la t&#233;cnica Delphi por un grupo multidisciplinar &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reumat&#243;logos&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dermat&#243;logos y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>epidemi&#243;logos&#41; y contiene recomendaciones&#44; tablas y algoritmos para diagn&#243;stico&#44; criterios de derivaci&#243;n y tratamiento de la artritis psori&#225;sica&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Los dermat&#243;logos deben incluir peri&#243;dicamente el cribado de APs&#44; y de forma muy especial en aquellos pacientes en los que hay factores asociados como presencia de onicopat&#237;a&#44; obesidad&#44; afectaci&#243;n cut&#225;nea extensa &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#225;reas afectadas por Ps&#41; o localizaciones como el cuero cabelludo o el pliegue intergl&#250;teo &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 83&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Los dermat&#243;logos explicar&#225;n al paciente que el tabaquismo y la obesidad pueden dificultar el manejo de su Ps&#44; as&#237; como predisponer al desarrollo de APs &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 83&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Los dermat&#243;logos deben investigar la presencia de APs&#44; al menos una vez al a&#241;o en pacientes con Ps en tratamiento t&#243;pico y cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en pacientes con Ps en tratamiento sist&#233;mico o con afectaci&#243;n ungueal y&#47;o de pliegues &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 83&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; En un paciente con Ps se sospechar&#225; APs si se cumple alguna de las siguientes condiciones&#58; dolor inflamatorio o tumefacci&#243;n articular perif&#233;rica&#59; dolor inflamatorio o nocturno en el esqueleto axial&#59; evidencia de entesitis &#40;sobre todo en el tend&#243;n de Aquiles o las fascias plantares&#41;&#59; dactilitis actual&#44; definida como hinchaz&#243;n de todo el dedo&#44; o historia previa de dactilitis recogida por un reumat&#243;logo &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Si existe sospecha de APs&#44; el dermat&#243;logo deber&#225; derivar el paciente a reumatolog&#237;a incluyendo un informe con la puntuaci&#243;n del PASI&#44; el &#225;rea de superficie corporal afectada &#40;&#37; BSA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Body Surface Area</span>&#41; y el tratamiento actual de Ps&#44; as&#237; como una propuesta de manejo conjunto &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Ante un paciente remitido por un reumat&#243;logo con diagn&#243;stico de APs para valoraci&#243;n de Ps&#44; el dermat&#243;logo explorar&#225; la existencia actual o no de Ps&#44; incidiendo especialmente en las localizaciones m&#225;s t&#237;picamente asociadas a la APs &#40;u&#241;as&#44; pliegues&#44; cuero cabelludo&#8230;&#41;&#46; En caso de confirmarse Ps actual&#44; informar&#225; al reumat&#243;logo&#44; adjunt&#225;ndole PASI&#44; BSA &#40;&#37;&#41; y propuesta de tratamiento para la Ps &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Si el paciente remitido por el reumat&#243;logo para valoraci&#243;n de Ps no presentara Ps actual&#44; se informar&#225; al paciente sobre la posibilidad de que en el futuro desarrolle un cuadro de Ps y se le recomendar&#225; que solicite cita ante la presencia de lesiones cut&#225;neas&#47;ungueales &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 83&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Ante un paciente con pustulosis palmoplantar y dolor musculoesquel&#233;tico&#44; el dermat&#243;logo har&#225; el estudio de las lesiones cut&#225;neas y derivar&#225; al reumat&#243;logo para completar el diagn&#243;stico diferencial con el s&#237;ndrome SAPHO &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 92&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">9&#46; El plan terap&#233;utico del paciente con APs debe trazarse conjuntamente por el reumat&#243;logo y dermat&#243;logo&#44; bas&#225;ndose en la afectaci&#243;n articular&#47;axial&#47;entesis al cut&#225;nea &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">10&#46; Se recomienda revisar al menos una vez al a&#241;o a los pacientes con APs si est&#225;n controlados y no precisan otra monitorizaci&#243;n farmacol&#243;gica &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 92&#37;&#41;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">11&#46; En la valoraci&#243;n de la efectividad del tratamiento pautado deben participar ambos especialistas &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 92&#37;&#41;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">12&#46; Las decisiones de modificaci&#243;n o mantenimiento del tratamiento deben ser consensuadas por ambos especialistas &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#46; Si el dermat&#243;logo confirma la presencia de psoriasis parad&#243;jica en un paciente con APs en tratamiento con terapia biol&#243;gica&#44; instaurar&#225; el tratamiento t&#243;pico o sist&#233;mico oportuno seg&#250;n la gravedad o la extensi&#243;n de las lesiones&#46; As&#237; mismo&#44; propondr&#225; al reumat&#243;logo el mantenimiento&#44; el cambio o la supresi&#243;n de la terapia biol&#243;gica de acuerdo con la gravedad de la afectaci&#243;n dermatol&#243;gica y con la respuesta al tratamiento instaurado &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Para el diagn&#243;stico inicial de la APs en reumatolog&#237;a se recomienda la utilizaci&#243;n de los criterios CASPAR ante sospecha de APs perif&#233;rica y complementar con estudio radiol&#243;gico de sacroil&#237;acas&#44; movilidad vertebral y anamnesis sobre el dolor&#44; ante sospecha de APs axial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41; &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Ante sospecha de APs axial&#44; si el paciente presenta dolor lumbar inflamatorio junto con dolor en nalga alternante&#44; y la radiolog&#237;a convencional es normal o equ&#237;voca&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de estudios de resonancia magn&#233;tica &#40;sacroil&#237;acas y&#47;o columna lumbar&#41; &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Para hacer la evaluaci&#243;n inicial pron&#243;stica de la APs en reumatolog&#237;a&#44; se recomienda medir la actividad inflamatoria&#44; la afectaci&#243;n de la funci&#243;n y el da&#241;o estructural&#46; Para ello se recomienda la medici&#243;n de los par&#225;metros de las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0035">tablas 7 y 8</a> &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Ante la coexistencia de lesiones cut&#225;neas del tipo pustulosis palmoplantar y dolor musculoesquel&#233;tico&#44; el reumat&#243;logo deber&#225; hacer diagn&#243;stico diferencial con el s&#237;ndrome SAPHO &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Si se confirma la existencia de APs en un paciente sin diagn&#243;stico de Ps&#44; el reumat&#243;logo debe derivar el paciente a dermatolog&#237;a para su estudio&#44; con un informe cl&#237;nico de la APs y propuesta de manejo conjunto &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 75&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Si se confirma la existencia de APs en un paciente con diagn&#243;stico de Ps&#44; el reumat&#243;logo&#44; si no dispone de &#233;l&#44; solicitar&#225; al dermat&#243;logo un informe cl&#237;nico sobre la situaci&#243;n actual de la Ps &#40;PASI y BSA&#41; y el tratamiento que recibe&#46; Una vez obtenida la informaci&#243;n&#44; completar&#225; la evaluaci&#243;n pron&#243;stica&#44; la clasificaci&#243;n de la APs y el plan de tratamiento&#46; Informar&#225; de ello al dermat&#243;logo con una propuesta de manejo conjunto &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Si no se confirma la existencia de APs en un paciente con diagn&#243;stico de Ps y sospecha de APs&#44; en la valoraci&#243;n por el reumat&#243;logo se recomienda la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a de la entesis &#40;aqu&#237;lea&#47;cuadricipital&#47;rotuliana&#41;&#46; Si en ausencia de otras causas mec&#225;nicas u ocupacionales se encuentran hallazgos patol&#243;gicos &#40;alteraci&#243;n de la ecogenicidad&#44; erosi&#243;n&#44; calcificaci&#243;n o bursitis&#41;&#44; se recomienda valoraci&#243;n del paciente por el reumat&#243;logo cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Si no se encuentran hallazgos patol&#243;gicos en la ecograf&#237;a se recomienda valoraci&#243;n del paciente en un plazo no superior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 92&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Este documento recomienda seguir las pautas de tratamiento para la APs recomendadas por la SER descritas en este apartado y que est&#225;n incorporadas en los algoritmos terap&#233;uticos de las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3 y 4</a> &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; Se recomienda realizar un seguimiento sistematizado de los pacientes con APs que incluya la recogida de datos sociolaborales&#44; cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos&#44; radiol&#243;gicos y de respuesta&#47;toxicidad del tratamiento&#46; Para ello se recomienda la medici&#243;n de los par&#225;metros de las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0035">tablas 7 y 8</a> &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">10&#46; El plan terap&#233;utico del paciente con APs debe trazarse conjuntamente por el reumat&#243;logo y dermat&#243;logo&#44; bas&#225;ndose en la afectaci&#243;n articular&#47;axial&#47;entesis y en la cut&#225;nea &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">11&#46; Se recomienda revisar al menos una vez al a&#241;o a los pacientes con APs si est&#225;n controlados y no precisan otra monitorizaci&#243;n farmacol&#243;gica &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 92&#37;&#41;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46; Los pacientes con APs en los que se deba evaluar la efectividad&#44; el cumplimiento terap&#233;utico o los efectos adversos de los f&#225;rmacos&#44; o que precisen una monitorizaci&#243;n espec&#237;fica&#44; deber&#225;n ser evaluados cada 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas durante 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 75&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46; Los pacientes con APs y reagudizaci&#243;n grave&#44; efectos adversos inesperados al tratamiento&#44; fiebre o r&#225;pido deterioro en su condici&#243;n general deben ser evaluados en el menor tiempo posible&#44; no m&#225;s all&#225; de una semana &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 92&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46; El reumat&#243;logo deber&#225; remitir al dermat&#243;logo&#44; por sospecha de psoriasis parad&#243;jica&#44; a los pacientes en tratamiento con terapia biol&#243;gica que desarrollen nuevas lesiones en la piel o presenten empeoramiento de las preexistentes &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">15&#46; En la valoraci&#243;n de la efectividad del tratamiento pautado deben participar ambos especialistas &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 92&#37;&#41;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">16&#46; Las decisiones de modificaci&#243;n o mantenimiento del tratamiento deben ser consensuadas por ambos especialistas &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con psoriasis se sospechar&#225; artritis psori&#225;sica ante alguno de las siguientes&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor inflamatorio o tumefacci&#243;n articular perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor inflamatorio o nocturno en esqueleto axial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entesitis &#40;sobre todo en tend&#243;n de Aquiles o fascias plantares&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dactilitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Predominio nocturno&#44; sobre todo en la segunda mitad de la madrugada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asocia rigidez matinal articular importante &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-45 min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alivia o mejora con la actividad y&#47;o ejercicio f&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Empeora con el reposo prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suele mejorar con antiinflamatorios no esteroideos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Edad de inicio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rigidez matutina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio insidioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a con el ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor alternante en nalgas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede acompa&#241;arse de limitaci&#243;n de la movilidad vertebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">1&#46; Dolor vertebral inflamatorio&#58; edad de inicio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; duraci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses&#44; rigidez matutina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 min&#44; inicio insidioso&#44; mejor&#237;a con el ejercicio&#44; dolor alternante en nalgas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Limitaci&#243;n de la movilidad cervical&#44; tor&#225;cica o lumbar en los planos sagital y frontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Al menos&#44; sacroile&#237;tis unilateral &#8805; grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en radiograf&#237;a simple&#44; presencia de sindesmofitos&#44; en RM de articulaciones sacroil&#237;acas&#58; edema en m&#233;dula &#243;sea&#44; erosiones o disminuci&#243;n del espacio articular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n de artritis perif&#233;rica y&#47;o entesitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recuento de&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NAT<span class="elsevierStyleInf">66</span>&#44; NAT<span class="elsevierStyleInf">28</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NAD<span class="elsevierStyleInf">68</span>&#44; NAD<span class="elsevierStyleInf">28</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dactilitis&#47;entesitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n global del dolor en la &#250;ltima semana por el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EVA o EVN &#40;0-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n global de la enfermedad por el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EVA o EVN &#40;0-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n global de la enfermedad por el m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EVA o EVN &#40;0-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reactantes de fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Anal&#237;tica general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VSG&#47;PCRHemograma&#44; bioqu&#237;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#205;ndice compuesto de actividad cl&#237;nica en las poliarticulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;lculo de DAS28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n de la astenia en la &#250;ltima semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EVA o EVN &#40;0-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n de la capacidad funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HAQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n de la calidad de vida con cuestionarios validados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gen&#233;ricos &#40;SF-36&#44; SF-12 o EQ-5D&#41; o espec&#237;ficos &#40;PsAQol&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n del da&#241;o estructural&#58; t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por la imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Radiograf&#237;a de manos&#44; pies y otras articulaciones afectadas &#40;una vez al a&#241;o durante los 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeros a&#241;os&#41;&#46;C&#225;lculo del &#205;ndice de Sharp-van der Heijde modificado para artritis psori&#225;sicaEn la primera evaluaci&#243;n&#58; radiograf&#237;a de articulaciones sacroil&#237;acas para descartar componente axial asintom&#225;ticoLa radiolog&#237;a no es &#250;til para el diagn&#243;stico precoz&#44; especialmente de las afectaciones de la entesis&#46; Recientemente se est&#225; dando importancia a la utilidad de la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#44; la resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#44; la gammagraf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y la tomograf&#237;a axial por emisi&#243;n de positrones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> para el diagn&#243;stico precoz en fases asintom&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n de la afectaci&#243;n cut&#225;nea&#47;ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PASI&#47;NAPSIBSA &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n de la actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BASDAI &#40;puntuaci&#243;n global&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n global del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EVA o EVN de la &#250;ltima semana &#40;0-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n global de la funci&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n espec&#237;fica de la movilidad espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n de fatiga&#44; dolor axial y rigidez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BASDAI &#40;subescalas de dolor&#44; fatiga y duraci&#243;n de rigidez con EVN 0-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reactantes de fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Anal&#237;tica general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VSG&#47;PCRHemograma&#44; bioqu&#237;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n del da&#241;o estructural&#58; radiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Radiograf&#237;a AP de pelvis &#40;sacroil&#237;acas y caderas&#41;&#44; radiograf&#237;a AP y lateral de columna lumbar&#44; y lateral de columna cervicalLa radiolog&#237;a no es &#250;til para el diagn&#243;stico precoz&#44; especialmente de las afectaciones de la entesis&#46; Recientemente se est&#225; dando importancia a la utilidad de la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#44; la resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#44; la gammagraf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y la tomograf&#237;a axial por emisi&#243;n de positrones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> para el diagn&#243;stico precoz en fases a&#250;n asintom&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n de artritis perif&#233;rica y&#47;o dactilitis&#47;entesitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de articulaciones perif&#233;ricas tumefactas&#44; dactilitis y&#47;o entesitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n de afectaci&#243;n cut&#225;nea&#47;ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PASI&#47;NAPSIBSA &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Sin actividad o en remisi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">En afectaci&#243;n oligoarticular &#40;&#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4 articulaciones&#41;&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sin elevaci&#243;n de PCR o VSG</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sin impacto sobre la calidad de vida&#44; la capacidad laboral y el ocio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Actividad leve</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">En afectaci&#243;n oligoarticular &#40;&#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4 articulaciones&#41;&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Impacto leve sobre la calidad de vida&#44; la capacidad laboral y el ocio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Actividad moderada&#47;grave</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">En afectaci&#243;n poliarticular&#58; DAS28</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">En afectaci&#243;n oligoarticular &#40;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4 articulaciones&#41;&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cl&#237;nica de artritis&#47;entesitis&#47;dactilitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VGEm en EVN &#40;0-10&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VGEp en EVN &#40;0-10&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 o elevaci&#243;n de PCR o VSG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Impacto moderado&#47;grave sobre la calidad de vida&#44; la capacidad laboral y el ocio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Sin actividad o en remisi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sin impacto sobre la calidad de vida&#44; la capacidad laboral y el ocio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Actividad leve&#47;moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">VGEm en EVN &#40;0-10&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2 y &#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Al menos uno de los siguientes criterios&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VDNp en EVN &#40;0-10&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VGEp en EVN &#40;0-10&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Elevaci&#243;n discreta de PCR o de VSG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Impacto leve&#47;moderado sobre la calidad de vida&#44; la capacidad laboral y el ocio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Actividad moderada&#47;grave</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Al menos uno de los siguientes criterios&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VDNp en EVN &#40;0-10&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VGEp en EVN &#40;0-10&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Elevaci&#243;n moderada o alta de PCR o VSG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Impacto moderado&#47;grave sobre la calidad de vida&#44; la capacidad laboral y el ocio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Se considera que se ha llegado a una MAE si concurren&#44; al menos&#44; 5 de las siguientes circunstancias&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; NAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; NAT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o BSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; VDp en EVN &#40;0-10&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; VGEp en EVN &#40;0-10&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; HAQ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; N&#250;mero de entesis dolorosas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En poliartritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tras administraci&#243;n correcta de AINE o FAME no biol&#243;gicos&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2 y&#47;o se ha conseguido una MAE<span class="elsevierStyleItalic">Tras administraci&#243;n correcta de tratamiento biol&#243;gico&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deseable&#58; DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aceptable&#58; DAS28 &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2 o un descenso de 1&#44;2 desde el previo&#41; y&#47;o se ha conseguido una MAE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En oligoartritis o monoartritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desaparici&#243;n completa de la inflamaci&#243;n&#44; y&#47;o se ha conseguido una MAE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tanto en poliartritis como en monoartritis para conseguir el objetivo terap&#233;utico NO pueden concurrir ninguna de las siguientes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Progresi&#243;n radiol&#243;gica articular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Marcada impotencia funcional o alteraci&#243;n importante de la calidad de vida o de la actividad laboral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones extraarticulares incontroladas o recurrentes &#40;uve&#237;tis de repetici&#243;n&#44; manifestaciones gastrointestinales&#8230;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Extensa afectaci&#243;n cut&#225;nea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aumento de los reactantes de fase aguda</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tras administraci&#243;n de tratamiento correcto con AINE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Si no hay aumento de los reactantes de fase aguda y&#44; adem&#225;s concurren todas las circunstancias siguientes&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; BASDAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; VGM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; VGEp con EVN &#40;0-10&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; VDANp con EVN &#40;0-10&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tras la administraci&#243;n de tratamiento correcto con biol&#243;gico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Deben concurrir las 3 circunstancias siguientes&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; BASDAI&#44; disminuci&#243;n en relaci&#243;n al previo del 50&#37; o de 2 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; VGEm&#44; disminuci&#243;n en relaci&#243;n al previo del 50&#37; o de 2 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Disminuci&#243;n del 50&#37; en al menos uno de los siguientes si estaban elevados en el previo&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VGEp con EVN &#40;0-10&#41;&#44; si el previo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VDANp con EVN &#40;0-10&#41;&#44; si el previo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VSG y&#47;o PCR&#44; si las previas estaban elevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Si tras el tratamiento correcto mejoran todos los siguientes&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La impotencia funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los signos de actividad inflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La alteraci&#243;n en la actividad laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Est&#225; indicado tratamiento sist&#233;mico si se da alguna de las siguientes&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad no controlada con tratamiento t&#243;pico y fototerapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad extensa&#58; BSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Repercusi&#243;n funcional por afectaci&#243;n palmoplantar o genital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extensa eritrodermia o psoriasis pustular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presencia de artritis psori&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FAME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pauta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46; Si al mes no hay remisi&#243;n&#44; incrementar seg&#250;n pauta de escalada r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LEF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;si intolerancia&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclosporina A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;si efectos adversos&#44; dosis m&#225;xima tolerada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre comercial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis ficha t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">V&#237;a de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Humira<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enbrel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Remicade<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; semanas 0&#44; 2 y 6&#44; y cada 8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2013.07.001

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2023 Junio	58	27	85
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2023 Febrero	72	30	102
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