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Los datos de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes muestran que Espa&#241;a&#44; con 2&#46;183 donantes y 5&#46;261 &#243;rganos trasplantados en 2017&#44; vuelve a revalidar por vigesimosexto a&#241;o consecutivo su liderazgo mundial&#44; con una tasa de 47 donantes por mill&#243;n de poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este liderazgo nos concede la oportunidad de desarrollar nuestra especialidad en este campo y de aportar una mayor calidad en el tratamiento de estos pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las particularidades del paciente trasplantado han generado el establecimiento de consultas espec&#237;ficas&#44; tanto en nuestra especialidad&#44; como en las propias del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La inmunosupresi&#243;n a la que est&#225;n sometidos estos pacientes los predispone a un mayor riesgo de presentar ciertas enfermedades&#44; y condiciona que con frecuencia estas adopten caracter&#237;sticas diferentes de las habituales&#44; en las que solo la pr&#225;ctica y el conocimiento de estos pacientes permitir&#225;n su detecci&#243;n temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El diagn&#243;stico precoz&#44; la educaci&#243;n del paciente y la prevenci&#243;n del c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; especialmente el carcinoma epidermoide&#44; ocupan la principal tarea de estas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; el paciente trasplantado ingresado posee unas particularidades que deben considerarse&#46; En primer lugar&#44; cuando se toma la decisi&#243;n de realizar el trasplante el paciente debe ser evaluado para descartar que no presente ning&#250;n antecedente neopl&#225;sico que contraindique el trasplante&#44; como un melanoma o un carcinoma espinocelular de alto riesgo&#46; Asimismo&#44; es necesario reconocer los factores de riesgo para el desarrollo de c&#225;ncer cut&#225;neo tras el trasplante&#46; Si bien estas exploraciones se pueden realizar en consulta&#44; lo habitual es que se aproveche el ingreso pretrasplante para avisar al dermat&#243;logo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; en el paciente reci&#233;n trasplantado&#44; la piel es un &#243;rgano centinela en el que cualquier cambio puede indicar una alteraci&#243;n sist&#233;mica&#44; como rechazo&#44; infecci&#243;n o reacci&#243;n por f&#225;rmacos&#46; La opini&#243;n del dermat&#243;logo entrenado en este tipo de pacientes deber&#237;a ser tenida en cuenta y la experiencia en su manejo es un grado de calidad que solo se adquiere con la presencia del dermat&#243;logo en la sala de hospital&#46; Un ejemplo es este art&#237;culo de Pereira et al&#46;&#44; que recoge las consultas realizadas al servicio de Dermatolog&#237;a por parte de una unidad de trasplante renal&#44; objetivando las particularidades que hacen que este paciente resulte m&#225;s complejo en su manejo&#46; El n&#250;mero de interconsultas por causa infecciosa es mayor y&#44; adem&#225;s de tener unas causas propias del inmunodeprimido&#44; sus manifestaciones cl&#237;nicas y su tratamiento pueden ser diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Este hecho se traduce en un mayor n&#250;mero de visitas por consulta&#44; en un mayor n&#250;mero de biopsias y en un tratamiento sist&#233;mico en un mayor n&#250;mero de pacientes&#44; comparado con los estudios de consulta al dermat&#243;logo en poblaci&#243;n general ingresada en hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9-13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; un porcentaje importante &#40;m&#225;s de un tercio&#41; de los pacientes ingresados y visitados durante el ingreso ser&#225;n derivados para seguimiento ambulatorio&#44; donde el papel del dermat&#243;logo ya est&#225; establecido&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro punto que este art&#237;culo pone de relieve es la justificaci&#243;n del dermat&#243;logo en la sala&#46; En Estados Unidos se ha constituido la Sociedad de Dermatolog&#237;a Hospitalaria&#44; que con sus art&#237;culos nos hace llegar la importancia de la dermatolog&#237;a en el cuidado del paciente ingresado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El dermat&#243;logo aporta una precisi&#243;n diagn&#243;stica y un tratamiento correcto en el paciente hospitalario&#44; que beneficia no solo al paciente&#44; sino al hospital en su conjunto con ahorro de pruebas innecesarias y estancias m&#225;s cortas&#46; Adem&#225;s&#44; este grupo de trabajo nos instruye sobre la actitud con la que debemos responder a esta demanda para ser reconocidos como especialistas no solo en las consultas externas&#44; sino tambi&#233;n en el &#225;mbito hospitalario&#44; y estrategias para gestionar de manera eficiente y con la m&#225;xima calidad posible esta parte de los servicios de Dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Los cambios en el diagn&#243;stico y en el tratamiento no son excepcionales&#44; y se denota la necesidad de una mayor dedicaci&#243;n docente hacia nuestra especialidad por parte de la plantilla m&#233;dica y param&#233;dica hospitalaria&#44; lo que justifica nuevamente la existencia de un dermat&#243;logo en la sala<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9-11&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la presencia del dermat&#243;logo como especialista interconsultor genera unas obligaciones que debemos cumplir&#44; como son responder las interconsultas de forma r&#225;pida y responsabilizarnos de los pacientes en la parte que nos corresponda en su manejo&#46; En muchos centros espa&#241;oles este trabajo supone un esfuerzo a&#241;adido&#44; ya que la principal tarea adjudicada al dermat&#243;logo es la asistencia de pacientes en las consultas externas y en el ambulatorio&#46; La interconsulta hospitalaria no deber&#237;a ser una tarea &#171;a&#241;adida&#187;&#44; sino reconocerse como una m&#225;s de las funciones del dermat&#243;logo dentro del organigrama del servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto adem&#225;s&#44; Pereira et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> recogen una encuesta realizada a los m&#233;dicos interconsultores donde&#44; adem&#225;s de valorar si fue relevante para el paciente la opini&#243;n del dermat&#243;logo&#44; se eval&#250;a si supuso alg&#250;n cambio en la actitud terap&#233;utica&#46; El resultado de esta encuesta depara unos criterios para optimizar las consultas y as&#237; realizarla durante el ingreso o derivarla a consulta externa&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el papel del dermat&#243;logo en el seguimiento ambulatorio del paciente trasplantado est&#225; establecido para su educaci&#243;n&#44; prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de enfermedad cut&#225;nea&#44; no menos justificado&#44; importante e interesante es nuestro papel cuando este paciente est&#225; ingresado&#46; De hecho&#44; la destreza adquirida con su trato en consulta facilitar&#225; y agilizar&#225; su trato en el ingreso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Art&#237;culos como el de Pereira et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> sit&#250;an al dermat&#243;logo como parte integrante del equipo m&#233;dico que realiza su labor con pacientes de elevada complejidad&#44; como es el caso de los trasplantados&#44; y del cual dependen decisiones que pueden modificar el diagn&#243;stico&#44; manejo y tratamiento&#46; Bienvenidas sean todas aquellas aportaciones que demuestran que somos una especialidad a tener en cuenta si se quiere considerar la calidad asistencial como un objetivo de nuestra sanidad&#46;</p></span>"
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Vol. 109. Núm. 10.
Páginas 851-852 (diciembre 2018)
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EDITORIAL
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El dermatólogo en el manejo del paciente trasplantado ingresado
Role of the Dermatologist in the Care of Hospitalized Transplant Patients
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B. Escutia Muñoz
Autor para correspondencia
bescutiamu@gmail.com

Autor para correspondencia.
Servicio de Dermotología, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
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Disponible módulo formativo: Volumen 109 - Número 10. Saber más
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La lectura del artículo de Pereira et al.1 nos muestra 2aspectos que deben hacernos reflexionar sobre nuestra especialidad. Por un lado, la presencia de la dermatología en el equipo del manejo del paciente trasplantado y, por otro, la presencia de la dermatología en el hospital, conocida como dermatología hospitalaria.

El manejo del paciente trasplantado es complejo y requiere de la intervención de diferentes especialistas expertos que deben estar coordinados en un equipo multidisciplinar que permita que estos pacientes sean tratados con la calidad que obliga el proceso de un trasplante. España es líder y ejemplo para el resto del mundo en la donación y trasplante de órganos. Los datos de la Organización Nacional de Trasplantes muestran que España, con 2.183 donantes y 5.261 órganos trasplantados en 2017, vuelve a revalidar por vigesimosexto año consecutivo su liderazgo mundial, con una tasa de 47 donantes por millón de población2. Este liderazgo nos concede la oportunidad de desarrollar nuestra especialidad en este campo y de aportar una mayor calidad en el tratamiento de estos pacientes.

Las particularidades del paciente trasplantado han generado el establecimiento de consultas específicas, tanto en nuestra especialidad, como en las propias del trasplante3. La inmunosupresión a la que están sometidos estos pacientes los predispone a un mayor riesgo de presentar ciertas enfermedades, y condiciona que con frecuencia estas adopten características diferentes de las habituales, en las que solo la práctica y el conocimiento de estos pacientes permitirán su detección temprana4. El diagnóstico precoz, la educación del paciente y la prevención del cáncer cutáneo, especialmente el carcinoma epidermoide, ocupan la principal tarea de estas clínicas5,6.

Del mismo modo, el paciente trasplantado ingresado posee unas particularidades que deben considerarse. En primer lugar, cuando se toma la decisión de realizar el trasplante el paciente debe ser evaluado para descartar que no presente ningún antecedente neoplásico que contraindique el trasplante, como un melanoma o un carcinoma espinocelular de alto riesgo. Asimismo, es necesario reconocer los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer cutáneo tras el trasplante. Si bien estas exploraciones se pueden realizar en consulta, lo habitual es que se aproveche el ingreso pretrasplante para avisar al dermatólogo.

En segundo lugar, en el paciente recién trasplantado, la piel es un órgano centinela en el que cualquier cambio puede indicar una alteración sistémica, como rechazo, infección o reacción por fármacos. La opinión del dermatólogo entrenado en este tipo de pacientes debería ser tenida en cuenta y la experiencia en su manejo es un grado de calidad que solo se adquiere con la presencia del dermatólogo en la sala de hospital. Un ejemplo es este artículo de Pereira et al., que recoge las consultas realizadas al servicio de Dermatología por parte de una unidad de trasplante renal, objetivando las particularidades que hacen que este paciente resulte más complejo en su manejo. El número de interconsultas por causa infecciosa es mayor y, además de tener unas causas propias del inmunodeprimido, sus manifestaciones clínicas y su tratamiento pueden ser diferentes7,8. Este hecho se traduce en un mayor número de visitas por consulta, en un mayor número de biopsias y en un tratamiento sistémico en un mayor número de pacientes, comparado con los estudios de consulta al dermatólogo en población general ingresada en hospital9-13.

Finalmente, un porcentaje importante (más de un tercio) de los pacientes ingresados y visitados durante el ingreso serán derivados para seguimiento ambulatorio, donde el papel del dermatólogo ya está establecido.

El otro punto que este artículo pone de relieve es la justificación del dermatólogo en la sala. En Estados Unidos se ha constituido la Sociedad de Dermatología Hospitalaria, que con sus artículos nos hace llegar la importancia de la dermatología en el cuidado del paciente ingresado13,14. El dermatólogo aporta una precisión diagnóstica y un tratamiento correcto en el paciente hospitalario, que beneficia no solo al paciente, sino al hospital en su conjunto con ahorro de pruebas innecesarias y estancias más cortas. Además, este grupo de trabajo nos instruye sobre la actitud con la que debemos responder a esta demanda para ser reconocidos como especialistas no solo en las consultas externas, sino también en el ámbito hospitalario, y estrategias para gestionar de manera eficiente y con la máxima calidad posible esta parte de los servicios de Dermatología15,16. Los cambios en el diagnóstico y en el tratamiento no son excepcionales, y se denota la necesidad de una mayor dedicación docente hacia nuestra especialidad por parte de la plantilla médica y paramédica hospitalaria, lo que justifica nuevamente la existencia de un dermatólogo en la sala9-11,14.

Por otra parte, la presencia del dermatólogo como especialista interconsultor genera unas obligaciones que debemos cumplir, como son responder las interconsultas de forma rápida y responsabilizarnos de los pacientes en la parte que nos corresponda en su manejo. En muchos centros españoles este trabajo supone un esfuerzo añadido, ya que la principal tarea adjudicada al dermatólogo es la asistencia de pacientes en las consultas externas y en el ambulatorio. La interconsulta hospitalaria no debería ser una tarea «añadida», sino reconocerse como una más de las funciones del dermatólogo dentro del organigrama del servicio12.

En este punto además, Pereira et al.1 recogen una encuesta realizada a los médicos interconsultores donde, además de valorar si fue relevante para el paciente la opinión del dermatólogo, se evalúa si supuso algún cambio en la actitud terapéutica. El resultado de esta encuesta depara unos criterios para optimizar las consultas y así realizarla durante el ingreso o derivarla a consulta externa.

Si el papel del dermatólogo en el seguimiento ambulatorio del paciente trasplantado está establecido para su educación, prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedad cutánea, no menos justificado, importante e interesante es nuestro papel cuando este paciente está ingresado. De hecho, la destreza adquirida con su trato en consulta facilitará y agilizará su trato en el ingreso.

Artículos como el de Pereira et al.1 sitúan al dermatólogo como parte integrante del equipo médico que realiza su labor con pacientes de elevada complejidad, como es el caso de los trasplantados, y del cual dependen decisiones que pueden modificar el diagnóstico, manejo y tratamiento. Bienvenidas sean todas aquellas aportaciones que demuestran que somos una especialidad a tener en cuenta si se quiere considerar la calidad asistencial como un objetivo de nuestra sanidad.

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