INTRODUCCION
El cáncer de piel es el más frecuente de todos los tumores malignos y su incidencia está en aumento1-3. En este incremento parece que la exposición solar excesiva, ya sea de forma crónica o esporádica, juega un papel esencial2, 3. Esto justifica la realización de campañas destinadas a la prevención primaria del cáncer cutáneo, las cuales están basadas fundamentalmente en promover la fotoprotección4.
La estrategia más efectiva para la prevención primaria del cáncer de piel es la educación de niños pequeños y sus familiares por diversos motivos:
-- La mayor parte de la exposición solar la recibimos en las dos primeras décadas de nuestra vida5.
-- En una parte importante de la población existe una relación directa entre exposición solar recibida en la infancia y número de nevus melanocíticos desarrollados6, 7.
-- Las quemaduras sufridas en la infancia parecen ser un factor de riesgo para el desarrollo de melanoma y carcinoma basocelular en la vida adulta8-10.
-- Por último, la infancia es el período de la vida en el que se establecen hábitos, actitudes y estilos de vida, siendo más fácil modificar comportamientos relacionados con la salud en los niños que en los adultos11.
Por todo ello debe ponerse el máximo esfuerzo en los programas dirigidos a promover la fotoprotección de niños y adolescentes.
Pese a estas razones, y a diferencia de otros muchos países12, 13, incluso de países mediterráneos como el nuestro14, 15, no disponemos de ningún programa educativo escolar institucional en materia de fotoprotección. Por otro lado, diversos estudios han demostrado que los hábitos y los conocimientos sobre fotoprotección de los niños y adolescentes españoles no son buenos16-18.
Por todo ello nos planteamos el objetivo de realizar un programa educativo escolar en materia de fotoprotección y posteriormente evaluar su efectividad para enseñar a los niños unos correctos conocimientos y hábitos de protección solar, disminuyendo en ellos la incidencia de quemaduras solares y el gusto por el bronceado.
MÉTODOS
Diseño
Realizamos un estudio experimental piloto multicéntrico en dos grupos de niños de primer ciclo de Educación Primaria (EP) de las provincias de Huesca y Zaragoza: uno que había recibido el programa SolSano frente a otro que no (grupo control).
Sujetos del estudio
Un total de 412 niños participaron en el estudio: 222 en el grupo con intervención y 190 en el grupo control. Todos ellos pertenecían a 7 colegios elegidos al azar, 4 urbanos (2 privados y 2 públicos) y 3 rurales, y fueron tomados todos los niños del curso. Para que tanto el grupo con intervención como el control pertenecieran a los mismos colegios (lo que en cierto modo ayuda a que el nivel social de las familias de ambos grupos sea similar) y fueran de la misma edad, pero no hubiera contaminación entre ellos19, los tomamos de cursos académicos consecutivos. Es decir, todos los alumnos encuestados eran de segundo de EP y realizaron la encuesta al inicio del mismo tras las vacaciones de verano, pero el grupo control la hizo un año antes, en septiembre de 1999, y el grupo con intervención en septiembre de 2000.
Programa educativo SolSano
El programa educativo SolSano está dirigido a los niños de primer ciclo de EP (entre 6 y 8 años), ya que esta edad está considerada la más joven capaz de entender y asimilar este tipo de información20-22. SolSano se realiza en la escuela y es llevado a cabo por el propio profesor, como la mayoría de los programas educativos similares de otros países11, 12, 23. Dada la importancia de la familia, en especial de los padres, en el comportamiento y la salud de los niños24, 25 nuestro programa involucra en sus materiales a padres y a hijos.
SolSano ha sido realizado por un equipo multidisciplinario siguiendo las recomendaciones publicadas para ello26, 27 y tomando como modelo el programa norteamericano SunSafe, con el permiso expreso de los autores28. Nuestro programa consta de una guía didáctica para los maestros, un cuaderno de actividades para cada alumno y un folleto informativo sobre fotoprotección infantil dirigido a padres.
SolSano se impartió a los alumnos de primer curso de EP en los meses previos a las vacaciones de verano (mayo-junio de 2000), ya que es en este período del año cuando estos programas tienen un mayor impacto20. La evaluación del mismo se hizo a la vuelta de las vacaciones, es decir, al inicio de segundo curso de EP (septiembre de 2000).
Evaluación de la efectividad del programa SolSano
La evaluación del programa se hizo mediante un cuestionario de nueve preguntas: dos a las que los niños debían responder mediante dibujos y 7 preguntas tipo test. Las primeras utilizan la técnica «dibuja y escribe» ya empleada en investigaciones previas sobre el tema de la fotoprotección18, 29-31. Las preguntas tipo test tomaron como base el cuestionario utilizado por Aldrich et al27 modificado para nuestro ámbito escolar.
Los aspectos valorados mediante los dibujos fueron los métodos que los padres emplean para fotoproteger a sus hijos y los utilizados por los mismos niños. Las preguntas tipo test evaluaban:
-- En qué lugares o situaciones se protegen del sol.
-- El factor de protección solar (FPS) utilizado.
-- Si repetían la aplicación de crema.
-- Si continuaban aplicándosela aunque estuvieran bronceados.
-- Si se habían quemado con el sol el verano anterior.
-- Su gusto por el bronceado.
-- Su fototipo.
El hecho de colocar en primer lugar las preguntas «dibuja y escribe» es para evitar que los niños deduzcan que se les está preguntando sobre fotoprotección y así no influir en lo que representen en sus dibujos. La evaluación de éstos se hizo por dos investigadores independientes (una dermatóloga y una psicopedagoga). Un dibujo fue considerado no válido cuando no se podía entender lo dibujado y el texto acompañante estaba ausente o no era aclaratorio.
Análisis estadístico
En primer lugar se realizó un cálculo de frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas y la media, con su desviación estándar y la mediana de las cuantitativas. La comparación entre los dos grupos, el de la intervención y el control, se realizó mediante cálculo de la diferencia de proporciones con su intervalo de confianza al 95%. Para estudiar las asociaciones entre variables cualitativas utilizamos la prueba de Chi cuadrado y posteriormente analizamos las diferencias por estratos. Para todos los test la relación fue considerada estadísticamente significativa para una p < 0,05. La proporción de acuerdo entre los evaluadores de los dibujos se estudió mediante el índice kappa.
RESULTADOS
Un total de 412 niños realizaron la encuesta: 222 recibieron el programa SolSano y 190 no. La media y mediana de edad era 7 años (tabla 1). El grupo que había recibido el programa y el grupo control eran homogéneos en cuanto a edad, sexo y fototipos (tabla 1). Sin embargo, el grupo de colegios urbanos era significativamente más numeroso que el de rurales.
Ciento ochenta y uno (81,5%) de los 222 niños que habían recibido el programa SolSano realizaron dibujos válidos en la primera pregunta frente a 182 (95%) de los 190 niños que no lo recibieron. En la segunda pregunta fueron válidos 164 (73,8%) dibujos de niños que habían recibido el programa frente a 172 (90,5%) de los que no lo habían recibido. En las preguntas tipo test, 222 (100%) fueron válidas en el grupo con programa frente a 170 (89,5%) en el grupo control. De los 20 casos invalidados, 5 no respondieron a las preguntas y en los 15 restantes las respuestas eran incompletas y/o mal señaladas. No se han excluido del estudio los sujetos que no han respondido a todas las preguntas por ser independientes la evaluación de los dibujos y de las preguntas del test. El índice kappa entre los dos observadores que evaluaron los dibujos fue 0,87.
Resultados de los dibujos
En la primera pregunta se observa una representación significativamente mayor de todos los métodos de fotoprotección en los dibujos de los niños que habían recibido el programa SolSano frente a los que no lo habían recibido (tabla 2). En la segunda, en el grupo con intervención fue mayor el de niños que se dibujaron con ropa, gorras, gafas y crema que en el grupo control, siendo las diferencias entre ambos estadísticamente significativas (tabla 3). Únicamente no se encontraron estas diferencias entre ambos grupos en la representación de sombra.
Resultados de las preguntas tipo test
En la tabla 4 se resumen los resultados de las preguntas tipo test del cuestionario. En relación con el FPS utilizado, mientras que el 66,22% de los niños que habían recibido el programa decían utilizarlo igual o mayor a 15, el 62,35% de los niños que no lo habían recibido decían no saber qué FPS utilizaban (tabla 4). En cuanto a la repetición y la continuidad de aplicación del fotoprotector, no existían diferencias significativas entre los niños que habían recibido el programa y el grupo control (tabla 4).
Tampoco existían diferencias entre los niños con y sin programa en lo que se refiere a las situaciones en las que creían necesaria la fotoprotección, salvo en sus juegos en el parque o en la plaza (tabla 4). Un 13,4% [IC: 5,3% a 21,5%] más de los alumnos que había recibido SolSano creían necesario fotoprotegerse en esta situación.
El porcentaje de niños que había padecido quemadura solar en el último verano fue un 12,79% (IC: 3,3% a 22,3%) más alto en el grupo control que en el sometido al programa. Casi un 14% (IC: 4,1% a 22,9%) más de alumnos manifestaron un gusto por el bronceado en el grupo control que en el grupo con SolSano. Para ambas variables las diferencias entre los dos grupos fueron estadísticamente significativas (tabla 4).
Análisis de la efectividad del programa SolSano por subgrupos
Estudiamos si el programa SolSano se mostraba más efectivo en aquellos niños con más riesgo de padecer cáncer de piel en el futuro, como son los niños con piel clara (fototipos I y II), o en aquellos que a priori pueden mostrar un mayor gusto por el bronceado, como son los del sexo femenino.
En cuanto al antecedente de quemadura solar, tomando conjuntamente todos los alumnos de los dos grupos, se observó una mayor incidencia de quemaduras solares en los niños con fototipos I y II (92/138 [66,67%]) que en aquellos con fototipos III y IV (38/245 [15,51%]). Sin embargo, mientras que en el grupo de los alumnos que han recibido el programa SolSano, los de fototipos I-II tenían 7 veces más posibilidades de quemarse que los de fototipos III-IV (OR = 6,95; IC: 3,44 a 14,14), en el grupo que no había recibido el programa, aquéllos tenían 21 veces más posibilidades de sufrirla que éstos (OR = 21,5; IC: 8,81 a 53,81).
En relación con el gusto por el bronceado existían diferencias por sexos y fototipos. Así, las niñas sin programa tenían tres veces más posibilidades de mostrar un gusto por el bronceado que las niñas sometidas al mismo (OR = 3,13; IC: 1,59 a 6,25). Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas en el gusto por el bronceado en el grupo de los niños varones con o sin intervención (χ2MH = 0,04; p = 0,96). En cuanto al fototipo, los niños de piel clara (fototipos I y II) que no recibieron el programa tenían 4 veces más posibilidades de mostrar un gusto por el bronceado que los de dichos fototipos que sí lo recibieron (OR = 4,17; IC: 1,79 a 10), mientras que los niños con piel más oscura (fototipos III y IV) no mostraban diferencias significativas en el gusto por el bronceado según hubieran o no recibido el programa (χ2MH = 0,23; p = 0,63).
No se encontraron diferencias en la efectividad del programa dependiendo de que los niños pertenecieran a un colegio rural o urbano.
DISCUSION
Nuestros resultados muestran que el programa SolSano enseña a los niños a fotoprotegerse adecuadamente, logrando una reducción significativa del número de ellos que sufren quemaduras solares y de los que afirman tener un gusto por el bronceado.
El trabajo presentado tiene sus limitaciones. Al tratarse de un estudio piloto, la muestra es pequeña y la evaluación se hace a corto plazo, por lo que se precisan investigaciones más amplias, en número de participantes y en duración, que corroboren los buenos resultados que hemos obtenido. No obstante, este estudio es una buena base para aplicar el programa SolSano de forma amplia en el contexto de una campaña escolar para la prevención del cáncer cutáneo.
Otra posible limitación de nuestra investigación es que la evaluación del programa se hace mediante un cuestionario y, por tanto, puede ser que lo que dicen los niños sobre su comportamiento no se corresponda con lo que realmente hacen32. La utilización de un cuestionario mixto, con dibujos y preguntas tipo test, intenta subsanar dicho problema. Las dos primeras preguntas utilizan la técnica «dibuja y escribe», desarrollada por la pedagoga Noreen Wetton. Esta técnica toma como punto de partida las experiencias y vivencias previas de los niños a partir de los 5 años de edad y es una buena forma de medir sus conocimientos y percepciones acerca de distintos aspectos relacionados con la salud29, 30, 33. En el caso de niños pequeños, como los de nuestro estudio, a veces son dibujos con un escaso control del trazo y resultan difíciles de interpretar. Por esta razón algunas cuestiones fueron interrogadas mediante preguntas tipo test.
Otra limitación del estudio es que no hemos incluido la variable nivel social de la familia, factor que puede influir en el conocimiento y las actitudes de los niños respecto a la fotoprotección. El hecho de que los niños del grupo con intervención y los del grupo control pertenezcan a los mismos colegios ayuda a que no haya desigualdades muy importantes en el nivel social de los alumnos de ambos grupos.
Entre las ventajas de nuestro trabajo destaca que es un estudio experimental en el que un grupo con intervención es comparado con un control, lo que evita el fenómeno «test re-test», es decir, que los niños repitan el mismo cuestionario antes y después de la intervención14. Sin embargo, puede tener el sesgo de que sean grupos con diferentes conocimientos sobre el tema, aunque como se ha expuesto en el apartado de material y métodos hemos intentado que los grupos fueran homogéneos en edad, sexo, fototipo y colegios de procedencia.
Podríamos pensar que España, un país mediterráneo, con un mayor porcentaje de habitantes con fototipos III y IV que los países del norte de Europa, no necesita de este tipo de programas. Sin embargo, el cáncer de piel es muy prevalente en nuestro país y estamos sometidos a una gran cantidad de radiación ultravioleta de forma crónica, superior a los países del norte de Europa15, 34. Además, países de nuestra área geográfica, como Francia, están realizando programas educativos similares a SolSano con resultados beneficiosos14.
El objetivo del programa SolSano parece cumplido: que los niños adquieran unos buenos conocimientos y hábitos en materia de fotoprotección. Esto queda patente en que más del 60% de los alumnos que recibieron el programa dijeron usar un FPS igual o mayor a 15, mientras que más del 60% de los niños que no lo recibieron desconocían el FPS que utilizaban. También se observaron diferencias en cuanto a la necesidad de fotoprotección cuando juegan en el parque o en la plaza (diferencia de porcentaje del 13,35% a favor de los que habían realizado SolSano). Por tanto, al igual que otros programas, SolSano ha enseñado a los niños que la fotoprotección es necesaria en cualquier actividad en la que haya una exposición solar prolongada, como son sus juegos cotidianos al aire libre22.
Tanto en la tabla 2 como en la 3 prácticamente todos los métodos fotoprotectores fueron más representados por los alumnos que habían recibido el programa que por los controles. Tan sólo en la representación de sombra (tabla 3) no existían diferencias entre ambos grupos, quizá porque los niños realizan sus juegos y actividades en una constante movilidad, por lo que se dibujan más con ropas y gorros que bajo una sombra. En nuestros resultados pueden parecer muy bajos los porcentajes de niños que usan distintos métodos de fotoprotección. Sin embargo, comparando con otros estudios que también utilizan la técnica de «dibuja y escribe» en la evaluación, nuestros porcentajes son incluso superiores35; hay que considerar que no se les pregunta directamente sobre fotoprotección. Otro aspecto importante es que nuestros niños no sólo dibujaron más cremas, sino también más ropas, gorros y gafas, lo cual es un objetivo importante en los programas educativos en materia de fotoprotección36-40.
Por otra parte, el programa ha conseguido disminuir la incidencia de quemaduras solares, resultado que, según Bastuji et al, indica ya en sí mismo una efectividad del programa14. Además, SolSano disminuyó el porcentaje de niños con gusto por el bronceado. Esto apoya lo apuntado por algunos autores, que aseguran que para cambiar la actitud de la población hacia el bronceado las campañas deben dirigirse a niños pequeños39.
Por último, nuestro programa benefició más a los grupos más vulnerables. Así, son los niños con fototipos claros que han recibido el programa los que presentan una menor incidencia de quemaduras y un menor gusto por el bronceado. SolSano, por tanto, responde a uno de los requisitos que se les pide a este tipo de intervenciones: llegar especialmente a las personas con más susceptibilidad de cáncer cutáneo2, 41. Asi-mismo, las niñas que suelen mostrar más gusto por el bronceado que los niños y, por tanto, se pueden considerar como grupo vulnerable13, 42, también se beneficiaron más del programa al disminuir su actitud
positiva hacia el bronceado.
El presente estudio piloto muestra que el programa SolSano proporciona unos conocimientos y hábitos adecuados sobre fotoprotección a los niños, teniendo además una excelente acogida por parte de los profesores, quienes destacaron «la forma lúdica y plástica con la que conseguía sus objetivos». El programa SolSano está siendo impartido ya en toda la Comunidad Autónoma de Aragón; esto nos permitirá realizar un estudio de cohortes para valorar la permanencia de los resultados del programa en los niños a lo largo del tiempo y conocer la necesidad de intervenciones en otros cursos escolares y/o en ámbitos distintos de la escuela.
AGRADECIMIENTOS
A los profesores de los colegios que han llevado a la práctica de forma experimental en sus aulas el programa SolSano.
A los autores del programa SunSafe, y en especial al doctor A. Dietrich por cedernos sus materiales como base para realizar nuestro programa SolSano.
Al doctor Juan P. Alonso Pérez de Ágreda por la supervisión metodológica del estudio.
Al Servicio Aragonés de Salud, quien ha editado los materiales del programa SolSano.
