INTRODUCCION

La dermatitis alérgica de contacto por calzado se describió en 19291. Es relativamente poco frecuente si se compara con el amplio uso de estos complementos. Es importante realizar el diagnóstico precozmente, pues si se cronifica el cuadro pueden aparecer lesiones dolorosas o complicarse con sobreinfecciones que dificultan y/o impiden la deambulación normal. Aunque la morfología y la topografía de las lesiones puede orientar el diagnóstico, la clave está en los resultados de las pruebas epicutáneas. Es frecuente que los eccemas por calzado aparezcan sobre dermatosis previas como dermatitis atópica y psoriasis, lo cual puede dificultar el diagnóstico y complicar la evolución2, 3.

Clásicamente se describen varios patrones clínicos que se han relacionado con diferentes alergenos; los dos más frecuentes son el patrón eccematoso y el hiperqueratósico. El eccematoso se caracteriza por lesiones descamativas o vesículo-exudativo-costrosas, pruriginosas localizadas en dorso de pies y zona distal; los alergenos responsables suelen ser el cromo, las resinas que se usan en la fabricación de pegamentos, las sustancias usadas en la fabricación de cuero sintético o los colorantes. El patrón hiperqueratósico se caracteriza sobre todo por lesiones en plantas; los alergenos relacionados son las gomas (antioxidantes y aceleradores de la vulcanización). Se describen otras formas clínicas más raras como la leucodermia del dorso del pie, producida por los compuestos fenólicos: el monobenzileter de hidroquinona, usado como antioxidante de gomas y el paraterbutilfenol, parte de la resina paraterbutilfenol-formaldehido que se usa como pegamento. El eccema purpúrico, también co-nocido como síndrome PPPP, es una capilaritis tóxica producida por sensibilización a una amina usada como antioxidante en la fabricación de gomas negras, isopropyl-parafenilendiamina4.

En las dermatitis de contacto al calzado se ven incriminados múltiples alergenos, pues son muchas las sustancias que se utilizan en el proceso de elaboración de un zapato y además cambian de unas áreas geográficas a otras, lo cual explica la diferente frecuencia en cuanto a alergenos implicados según las distintas series. Así, en las series españolas4, también en nuestro caso, es el dicromato potásico, utilizado en el curtido de la piel, el alergeno más frecuentemente encontrado; también en algunas series de India5 el cromo es el más frecuente. Sin embargo, en series anglosajonas3, 6, 9 y en una japonesa10 son los aditivos de las gomas, sobre todo los antioxidantes y aceleradores, los más habituales. Pero todavía existe un alto porcentaje de casos, entre el 14,5%3 y el 25%4, con clínica de dermatitis de contacto por calzado, donde no conseguimos averiguar el alergeno causal, lo que podría explicarse porque en la industria del calzado cada vez se usan más productos.

Son pocas las revisiones que se han realizado en los últimos años en España sobre el eccema de contacto por calzado4, 11, por lo que consideramos interesante el trabajo actual en el que revisamos los casos vistos en nuestro servicio en los últimos 2 años.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre enero de 1999 y marzo de 2001 se vieron en la consulta de eccemas del Servicio de Dermatología del Hospital 12 de Octubre 41 pacientes con sospecha de dermatitis de contacto al calzado, lo que supone un 5,5% de los pacientes parcheados en el servicio (41/748). Consideramos pacientes sospechosos aquéllos con lesiones típicas, sobre todo en pies con una historia compatible; descartamos los pacientes que aunque tenían lesiones en pies, presentaban también lesiones en otras localizaciones que nos hacían sospechar como más probable otro diagnóstico. En cada paciente se realizó una anamnesis completa donde se recogieron entre otros datos: antecedentes personales y familiares de atopia u otras dermatosis, profesión, características clínicas y topografía de las lesiones.

En todos los pacientes se realizó la prueba del parche con la batería estándar de alergenos del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto (GEIDC) (True Test, Pharmacia, Hillerod, Denmark), suplementados con alergenos Chemotecnique® (Malmo, Suecia) para completar la batería estándar y la batería de calzado de Chemotecnique. Las pruebas se dispusieron en la parte alta de la espalda, montados en Leukotest (BDF, Hamburg, Alemania) y se mantuvieron 48 horas. Las lecturas se realizaron a las 48 y 96 horas siguiendo las normas del ICDRG. Las pruebas con los productos propios se realizaron en 7 pacientes tomando una lámina fina de las zonas del calzado en contacto con la piel.

RESULTADOS

La incidencia de los eccemas por calzado en nuestro servicio fue del 5,5%; se sospechó en 41 pacientes, encontrándose positividades en 18. El intervalo de edades estaba entre 16 y 64 años (media de 35). La incidencia por sexo fue de 11 hombres (61%) y 7 mujeres (39%).

Catorce de esos 18 pacientes tenían antecedentes personales de atopia (78%); 11 de ellos presentaban clínica de eccema, 2 de dishidrosis, 1 de liquen simple y 2 de rinoconjuntivitis. Un paciente era curtidor profesional y los demás usuarios.

En cuanto a la clínica, sólo 7 pacientes (39%) tenían lesiones exclusivamente en los pies, el resto presentaba también lesiones en otras localizaciones; el curtidor presentaba lesiones en antebrazos, piernas y glúteos, pero no en pies. En cuanto al tipo de lesiones, en 16 eran de tipo eccematoso exudativo (89%); los otros 2 pacientes tenían lesiones hiperqueratósicas. No vimos ningún paciente con lesiones de tipo leucodérmico o purpúrico.

Los resultados de las pruebas epicutáneas realizadas fueron los siguientes: en esos 18 pacientes se encontraron 32 positividades en la batería de calzado y 41 en la estándar. Doce de estos pacientes (67%) tenían más de una positividad en la batería de calzado. En esta batería de calzado (tabla 1) el alergeno más frecuentemente encontrado fue el dicromato potásico, en 15 pacientes (83%), con relevancia actual en todos; el segundo más frecuente fue el sulfato de níquel en 8 enfermos (44%), aunque con relevancia pasada en todos; en 2 pacientes (11%) aparecieron positividades a gomas: isopropilfenilfenilendiamina y difenilguanidina con relevancia actual; en 2 pacientes (11%) se encontraron positividades a colorantes: parafenilendiamina y 4-aminoazobenceno, también con relevancia presente en todos; la colofonia, usada como adhesivo y puede que también en betunes, fue positiva en un paciente (5,5%), aunque consideramos que la relevancia era pasada o dudosa; la resina de p-tert-butifenolformaldehido también fue positiva en otro enfermo (5,5%), lo consideramos como relevancia presente, y el Kathon CG, que se emplea como biocida, fue también positivo en un paciente (5,5%), con relevancia desconocida.

Los resultados de la batería estándar pueden verse en la tabla 2; el alergeno más frecuente también fue el dicromato potásico encontrado también en 15 pacientes (83%). Comparando los resultados de la batería estándar y la de calzados, sólo en un paciente (5,5%), el que presentó positividad a la difenilguanidina, no se encontraría uno de los alergenos responsables de su cuadro, pero este paciente presentaba también reacción al dicromato; todos los demás podían ser diagnosticados sólo por la batería estándar. Encontramos otras discordancias comparando los resultados de las dos baterías; así con la batería estándar encontramos 3 positividades a la parafenilendiamina, mientras que con la del calzado sólo encontramos 2; aunque la paciente que era negativa, según la batería de calzado, a la parafenilendiamina era positiva a dicromato, encontrando también alergeno responsable de su cuadro clínico; también en los resultados a RPTBFF encontramos 3 positividades, una dudosa, según la batería estándar y sólo una en la batería de calzado, pero en los 2 pacientes en los que fue negativa la resina paratertbutilfenolformaldehido (RPTBFF) encontramos en la batería de calzado otros alergenos que nos pueden también explicar la clínica, en un paciente colorantes y en otro dicromato.

En 7 pacientes se parchearon también calzados propios, en 6 (86%) fue negativo y en el restante (14%) dudoso.

DISCUSION

En nuestro caso encontramos una incidencia de dermatitis por calzado del 5,5% de los parcheados, cifra similar a las encontradas en la literatura, entre el 3% y el 11%9. Como en la mayoría de series, es más frecuente en las edades medias de la vida. En cuanto a la incidencia por sexos, eran mayoría los hombres, al igual que en otras series3, donde se encuentran un 53% de hombres frente a un 47% de mujeres; esta cifra contrasta con las cifras de parcheado en la población general, 38% en hombres frente a un 62% de mujeres. Los antecedentes personales de atopia en nuestra serie los encontramos en un 78% de los casos; en otras series varía entre el 43%3 y el 62,5%9 (58% en adultos y 41% en niños6).

El diagnóstico definitivo de dermatitis de contacto por calzado requiere de pruebas epicutáneas; en nuestro caso el alergeno más implicado era el cromo en un 83%, con relevancia presente, seguido por el sulfato de níquel (44%), aunque con relevancia pasada, el grupo de las gomas, 11% con relevancia presente, colorantes en 11% con relevancia presente, colofonia 5,5% con relevancia dudosa ¿pasada?, RPTBFF 5,5% con relevancia presente y Kathon CG 5,5% con relevancia desconocida. Cabe destacar la poca aportación en nuestro caso de la batería de calzado frente a la estándar, pues sólo en un paciente (5,5%) no hubiéramos encontrado uno de los alergenos responsables si hubiéramos utilizado sólo la batería estándar; aunque, como también presentaba reacción al dicromato, no hubiera quedado sin ser diagnosticado; esta aportación nos parece interesante, pues no hemos encontrado en la literatura revisada análisis similares. También comparamos nuestros resultados con algunas de las series más importantes de la literatura revisada (tabla 3); cabe destacar que en las series anglosajonas3, 6, 7, 9 los alergenos más frecuentes son las gomas. En la serie de Romaguera de 19874, con 225 pacientes, el alergeno más frecuente también era el cromo, aunque, divididos los pacientes en grupos según períodos de años, observaba que en el último período (entre 1983 y 1985) el más frecuente fue la resina de para-tert-butilfenolformaldehido. En una serie de la India, Bajaj et al en 19915 también encontraron el cromo como alergeno más frecuente en un 31% de los pacientes. Esta disparidad en los alergenos más frecuentemente implicados puede ser debida a las diferencias en la composición o elaboración entre los calzados usados en nuestro país respecto a otros.

Respecto a las pruebas con calzados propios, sólo las realizamos en 7 pacientes, siendo negativas en 6 y dudosa en el otro; estos resultados difieren bastante de lo encontrado, por ejemplo, por Freeman3, que obtuvo positividades en un 65% de los pacientes a los que realizó pruebas con calzado propio, destacando además que en el 14,5% de éstos no encontraron ningún alergeno implicado en las baterías probadas; esta autora aplicó pequeñas piezas, mejor que raspado, de las distintas partes del zapato, de unos 2 cm2, humedecidas con suero salino, y recomienda tomar muestras de varios pares de calzados. Consideramos interesante la realización de pruebas con propios, a pesar de lo incómodo que pueda resultar, porque son muchas las sustancias que se utilizan en la fabricación de calzado y además cada día surgen nuevas, por lo que resulta casi imposible poder testar todas en cada paciente sospechoso de tener un eccema alérgico por calzado.

CONCLUSION

Hemos presentado 18 pacientes con eccema alérgico por componentes del calzado vistos en nuestro hospital en los últimos 2 años; cabe destacar la mayor incidencia en edades medias de la vida y en hombres, así como una elevada frecuencia (78%) de antecedentes atópicos entre ellos. El patrón clínico más frecuente es el eccematoso exudativo, y la mayoría de los enfermos, alrededor de un 60%, tenía lesiones, además de en los pies, en otras localizaciones. El alergeno más frecuentemente implicado en nuestra serie, con gran diferencia respecto a los demás, fue el cromo (83%) a diferencia de otras series anglosajonas donde se encuentran sobre todo gomas. Es importante señalar que sólo con la batería estándar podríamos haber encontrado el alergeno responsable en la mayoría de los pacientes.