La terapia UVBBE se fundamenta en el empleo de la radiación UVB restringida a una pequeña banda espectral de emisión en torno a los 311 nanómetros (nm), la cual fue determinada en estudios experimentales como la óptima en el tratamiento de la psoriasis evitándose, por el contrario, la emisión de radiación por debajo de 300nm, de gran potencial eritematógeno pero no terapéutico3,4.

El mecanismo de acción de la fototerapia es complejo y puede explicarse por la acción combinada de la inhibición de la proliferación epidérmica, de un efecto antiinflamatorio secundario a la apoptosis linfocitaria, así como a diversas acciones inmunomoduladoras que incluyen la inhibición de la actividad de las células presentadoras de antígeno, la modificación del fenotipo Th1 hacia uno Th2 y la inducción de linfocitos T reguladores5,6. En trabajos recientes se ha demostrado asimismo que la terapia UVBBE inhibe la subpoblación de linfocitos Th17 y tiene efectos antiangiogénicos7.

La terapia UVBBE es una alternativa terapéutica de eficacia contrastada en el tratamiento a corto plazo de la psoriasis en placas moderada y extensa8-11.

La terapia UVBBE es más eficaz y menos eritematógena que la radiación UVB de banda ancha (calidad de evidencia 2)12. Además, permite perspectivas de respuesta similares a las de la terapia PUVA en la mayoría de los pacientes, aunque inferiores en los individuos con PASI (Psoriasis Area Severity Index) más elevado o en determinadas zonas como las piernas. Los periodos de remisión son en general menores que los de este último tratamiento (nivel de evidencia 2)13,14.

Debido a que buena parte de los trabajos de referencia en terapia UVBBE se llevaron a cabo en la década de los 90 del pasado siglo, solo en unos pocos aparecen reflejados parámetros de eficacia tales como el índice PASI o el BSA (Body Surface Area) que permitan su comparación con otras alternativas terapéuticas. En su conjunto, cabe esperar una respuesta satisfactoria (PASI 75-90) en el 40-80% de los pacientes al final del tratamiento (unas 6-8 semanas, unas 18-24 sesiones con una frecuencia de 3 sesiones por semana)15-17 (tabla 2). El inicio de la respuesta ocurre hacia la segunda semana (6-8 sesiones), con un máximo hacia las 6-8 semanas (20-24 sesiones). Teniendo en cuenta las limitaciones antes citadas en cuanto al diseño de los trabajos, no es posible calcular parámetros de manejo habitual en estudios de metaanálisis tales como el number to treat (NNT), esto es, el número de pacientes que será necesario tratar para conseguir un resultado satisfactorio como el PASI 75. Sin embargo, en una estimación realizada a partir de estudios controlados y tomando como referencia de placebo otros trabajos, se estimó que el NNT con terapia UVBBE se situaría entre 1,1 a 2,3 si se consideraba un placebo del 3% y entre el 1,4-4,4 en el límite superior de un placebo del 19%18,19.

La terapia UVBBE no está indicada para el control a largo plazo, recomendándose su suspensión en el momento de alcanzar la respuesta completa o casi completa. Tras su suspensión, la recaída ocurre en el 30-60% de los pacientes en un intervalo de 12 semanas, y solo el 10-25% mantienen los beneficios del tratamiento después de pasados 6 meses14,20.

El empleo de pautas de mantenimiento no está indicado de forma rutinaria. Aunque en algún trabajo se propone que aquellas podrían mejorar discretamente las perspectivas de mantenimiento de la remisión, deben tenerse en cuenta los inconvenientes asociados a la prolongación del tratamiento y los efectos secundarios a largo plazo de las dosis acumuladas20.

La terapia UVBBE es un tratamiento seguro y eficaz para la mayor parte de los pacientes con psoriasis moderada y grave y, de hecho, representa una buena alternativa para muchos pacientes en los que otros tratamientos no son posibles o suponen un riesgo excesivo21. Las únicas contraindicaciones absolutas son las dermatosis fotosensibles al espectro UVB, como el lupus eritematoso subagudo, las porfirias o la urticaria solar, y las enfermedades con trastornos en la reparación del ADN, como el xeroderma pigmentoso. Sin embargo, de forma previa al tratamiento debe llevarse a cabo una evaluación individualizada y un repaso de aquellas situaciones en las que su relación riesgo/beneficio debe evaluarse con cautela (tablas 3 y 4). No es necesaria la práctica de procedimientos analíticos, salvo que se sospeche clínica sugestiva de lupus eritematoso subagudo. La monitorización se reduce a la evaluación de la eficacia y la tolerancia durante las sesiones, así como a la inspección cutánea anual en aquellos pacientes que lleguen a alcanzar dosis excesivas (ver efectos secundarios a largo plazo, carcinogénesis). La implementación de la fototerapia en un centro hospitalario supone inconvenientes importantes en costes de desplazamiento y tiempo por parte del paciente, cuya accesibilidad debe comprobarse antes de iniciar el tratamiento. En diversos países europeos se ha probado con éxito la fototerapia domiciliaria, que no está disponible en nuestro medio en la mayor parte del territorio.

No está establecida la pauta terapéutica ideal en la terapia UVBBE, circunstancia a la que contribuyen probablemente tanto la variedad en el equipo empleado como la heterogeneidad en las poblaciones tratadas. La elección de la pauta terapéutica puede llevarse a cabo de forma indistinta tomando como referencia la dosis eritematógena mínima (DEM), o la aplicación de dosis fijas según el fototipo del paciente. La segunda opción permite una estrategia más individualizada y adaptada al paciente y probablemente más rápida. Sin embargo, no se han podido demostrar diferencias significativas entre una y otra en cuanto a eficacia o seguridad. En la tabla 5 proponemos pautas para una y otra opción. A partir de la pauta de referencia, deben hacerse ajustes por pacientes según el eritema. De este modo, ante la aparición de eritema no sintomático se ajusta el incremento al 50% (por ejemplo, al pautar el incremento hacerlo al 10% en vez de al 20%). Si aparece eritema mínimamente sintomático se mantiene la última dosis, valorándose un ajuste en las sesiones posteriores (por ejemplo, si se planteaba un incremento del 40% por sesión hacerlo solo en un 20%). En el caso de detectarse un eritema sintomático claro se suspenderá de forma transitoria el tratamiento, reiniciándose con la última dosis que fue bien tolerada.

La frecuencia más habitual de las sesiones es de 3 por semana, separadas 48 horas entre sí. De forma alternativa, según la disponibilidad, pueden administrarse de 2 a 5 por semana.

Algunos autores han propuesto pautas eritematógenas, con dosis inicial del 70% de la DEM e incrementos de dosis por sesión del 40%, que permitirían reducir el número de sesiones necesarias para la respuesta óptima en una media de unas 3-5 sesiones por ciclo22. Sin embargo, además de no detectarse diferencias con respecto al resultado al final del tratamiento, los protocolos suberitematógenos son mejor tolerados y, en consencuencia, mejor aceptados por el paciente, debiéndose recordar, además, la probable relación entre el grado de eritema y el potencial carcinogénico de la terapia UVBBE. En el caso de escogerse el protocolo eritematógeno se recomienda una evaluación del paciente después de 4-5 sesiones con vistas a prever y atenuar posibles efectos adversos, fundamentalmente episodios de eritema sintomático23. Las diferencias en las características raciales de distintas poblaciones podrían justificar diferencias notables en cuanto a la tolerancia y evolución con protocolos eritematógenos23,24.

El láser de excímeros es una fuente de luz que emite un haz monocromático de 308nm de longitud de onda. Permite el tratamiento de forma individualizada de las zonas lesionales respetando la piel sana. De esta forma se minimizan los posibles riesgos de fotoenvejecimiento y fotocarcinogénesis asociados a la fototerapia tradicional. El spot de tratamiento en los láseres iniciales era de 14-30mm de diámetro. Hoy día existen otros dispositivos de luz monocromática con spots mayores (16cm2 hasta 512cm2) y menor coste. La diferencia entre un láser de excímeros y un sistema monocromático de excímeros básicamente es que el láser emite una luz monocromática de 308nm coherente y unidireccional producida en un resonador óptico, mientras que los sistemas no láser actuales emiten una luz monocromática no unidireccional, sino divergente. Ambos sistemas utilizan como medio productor del haz de 308nm cloruro de xenon.

El láser de excímeros fue utilizado por primera vez en 1997 en el tratamiento de la psoriasis comparándolo con UVB de banda estrecha74. Mostró su eficacia requiriendo una menor dosis acumulativa y menor número de sesiones de tratamiento. El mecanismo de acción sería la inducción de apoptosis de linfocitos T, caracterizada por la rotura de cadenas de ADN y la expresión de proteínas mitocondriales asociada a la muerte celular. Penetraría más en la piel que los UVBBE y necesitaría menor densidad de energía que estos al poseer una mayor irradiancia75,76.

Se limita exclusivamente a la zona tratada. Los efectos adversos más frecuentes son eritema, quemazón e hiperpigmentación. La aparición de ampollas puede ocurrir cuando se utilizan altas densidades de energía. No se dispone de datos sobre su seguridad a largo plazo.

No está establecida la pauta terapéutica ideal en la terapia con láser o sistemas monocromáticos de excímeros. En general, se realizan de 1 a 3 sesiones semanales, con un mínimo de 48 horas entre sesiones, dependiendo de la disponibilidad y la conveniencia del paciente y facultativo. La dosis inicial se establece según la DEM del paciente, aplicándose entre 1-3 DEM. Las dosis posteriores se incrementan según la respuesta y los efectos adversos. El efecto ideal consiste en conseguir un leve eritema tras las sesiones (dosis suberitematógenas). Si este no se alcanza se incrementa 15-25% la dosis. Si el eritema es intenso se reduce la dosis 15-25%. Si aparecen ampollas/costras esa zona no se trata hasta la resolución de las mismas. En general se precisan entre 10-15 sesiones de tratamiento. En la tabla 8 hacemos una propuesta de régimen terapéutico.