Documento de consenso
Documento de consenso de fototerapia en psoriasis del Grupo Español de Psoriasis: ultravioleta B de banda estrecha (UVBBE), láser y fuentes monocromáticas de excímeros y terapia fotodinámica
Narrowband UV-B, Monochromatic Excimer Laser, and Photodynamic Therapy in Psoriasis: A Consensus Statement of the Spanish Psoriasis Group
J.M. Carrascosaa,
, J.L. López-Estebaranzb, G. Carreteroc, E. Daudénd, C. Ferrándiza, D. Vidale, I. Belinchónf, M. Sánchez-Regañag, L. Puigh, Grupo Español de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología
Autor para correspondencia
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Badalona, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Fundación de Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
c Unidad de Dermatología, Hospital General Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
d Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
e Servicio de Dermatología, Hospital Sant Joan Despí Moisés Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España
f Sección de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
g Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Sagrado Corazón, Barcelona, España
h Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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En este contexto, resulta conveniente reevaluar el papel de los tratamientos clásicos en el manejo de las formas moderadas y graves de la enfermedad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente documento se lleva a cabo la evaluación de la terapia ultravioleta B de banda estrecha (UVBBE) considerada en la actualidad, por su relación entre riesgo y beneficio, como la de primera elección en la fototerapia de la psoriasis. Asimismo, se repasan estos aspectos para variantes de fototerapia de reciente introducción en el tratamiento de la psoriasis, como los sistemas y láseres de excímeros y la terapia fotodinámica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El texto incluye, para las variantes terapéuticas citadas, una actualización acerca del perfil de eficacia, las indicaciones y contraindicaciones, la selección de paciente, el tratamiento combinado y diversas consideraciones clínicas en función del perfil del paciente o de las características de la enfermedad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Método</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manuscrito ha sido redactado por un grupo de dermatólogos expertos en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave con fototerapia pertenecientes al Grupo Español de Psoriasis (GEP) de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Para la elaboración de las guías se ha efectuado una revisión de las guías propias previas, una revisión extensa en las bases de datos <span class="elsevierStyleItalic">Medline</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane</span> de la literatura existente, así como la experiencia clínica de los miembros del GEP. El documento, una vez elaborado, fue sometido a la consideración de todos los componentes del GEP, reelaborándose en aquellos puntos considerados de discusión. En la medida de lo posible las conclusiones y recomendaciones obtenidas se han evaluado de acuerdo con criterios establecidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las recomendaciones que contienen pueden verse modificadas por nuevos datos disponibles en el futuro. Las presentes directrices están destinadas a proporcionar ayuda al dermatólogo en el tratamiento de la psoriasis moderada o grave, y no pretenden ser una guía estricta de tratamiento. En cada caso la decisión terapéutica debe ser individualizada con el único objetivo de beneficiar al paciente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia ultravioleta B de banda estrecha</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia UVBBE se fundamenta en el empleo de la radiación UVB restringida a una pequeña banda espectral de emisión en torno a los 311 nanómetros (nm), la cual fue determinada en estudios experimentales como la óptima en el tratamiento de la psoriasis evitándose, por el contrario, la emisión de radiación por debajo de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm, de gran potencial eritematógeno pero no terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acción de la fototerapia es complejo y puede explicarse por la acción combinada de la inhibición de la proliferación epidérmica, de un efecto antiinflamatorio secundario a la apoptosis linfocitaria, así como a diversas acciones inmunomoduladoras que incluyen la inhibición de la actividad de las células presentadoras de antígeno, la modificación del fenotipo Th1 hacia uno Th2 y la inducción de linfocitos T reguladores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En trabajos recientes se ha demostrado asimismo que la terapia UVBBE inhibe la subpoblación de linfocitos Th17 y tiene efectos antiangiogénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia a corto plazo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia UVBBE es una alternativa terapéutica de eficacia contrastada en el tratamiento a corto plazo de la psoriasis en placas moderada y extensa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia UVBBE es más eficaz y menos eritematógena que la radiación UVB de banda ancha (calidad de evidencia 2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Además, permite perspectivas de respuesta similares a las de la terapia PUVA en la mayoría de los pacientes, aunque inferiores en los individuos con PASI <span class="elsevierStyleItalic">(Psoriasis Area Severity Index)</span> más elevado o en determinadas zonas como las piernas. Los periodos de remisión son en general menores que los de este último tratamiento (nivel de evidencia 2)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que buena parte de los trabajos de referencia en terapia UVBBE se llevaron a cabo en la década de los 90 del pasado siglo, solo en unos pocos aparecen reflejados parámetros de eficacia tales como el índice PASI o el BSA <span class="elsevierStyleItalic">(Body Surface Area)</span> que permitan su comparación con otras alternativas terapéuticas. En su conjunto, cabe esperar una respuesta satisfactoria (PASI 75-90) en el 40-80% de los pacientes al final del tratamiento (unas 6-8 semanas, unas 18-24 sesiones con una frecuencia de 3 sesiones por semana)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El inicio de la respuesta ocurre hacia la segunda semana (6-8 sesiones), con un máximo hacia las 6-8 semanas (20-24 sesiones). Teniendo en cuenta las limitaciones antes citadas en cuanto al diseño de los trabajos, no es posible calcular parámetros de manejo habitual en estudios de metaanálisis tales como el <span class="elsevierStyleItalic">number to treat (NNT)</span>, esto es, el número de pacientes que será necesario tratar para conseguir un resultado satisfactorio como el PASI 75. Sin embargo, en una estimación realizada a partir de estudios controlados y tomando como referencia de placebo otros trabajos, se estimó que el NNT con terapia UVBBE se situaría entre 1,1 a 2,3 si se consideraba un placebo del 3% y entre el 1,4-4,4 en el límite superior de un placebo del 19%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia a largo plazo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia UVBBE no está indicada para el control a largo plazo, recomendándose su suspensión en el momento de alcanzar la respuesta completa o casi completa. Tras su suspensión, la recaída ocurre en el 30-60% de los pacientes en un intervalo de 12 semanas, y solo el 10-25% mantienen los beneficios del tratamiento después de pasados 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,20</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de pautas de mantenimiento no está indicado de forma rutinaria. Aunque en algún trabajo se propone que aquellas podrían mejorar discretamente las perspectivas de mantenimiento de la remisión, deben tenerse en cuenta los inconvenientes asociados a la prolongación del tratamiento y los efectos secundarios a largo plazo de las dosis acumuladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones de manejo clínico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia UVBBE es un tratamiento seguro y eficaz para la mayor parte de los pacientes con psoriasis moderada y grave y, de hecho, representa una buena alternativa para muchos pacientes en los que otros tratamientos no son posibles o suponen un riesgo excesivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Las únicas contraindicaciones absolutas son las dermatosis fotosensibles al espectro UVB, como el lupus eritematoso subagudo, las porfirias o la urticaria solar, y las enfermedades con trastornos en la reparación del ADN, como el xeroderma pigmentoso. Sin embargo, de forma previa al tratamiento debe llevarse a cabo una evaluación individualizada y un repaso de aquellas situaciones en las que su relación riesgo/beneficio debe evaluarse con cautela (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>). No es necesaria la práctica de procedimientos analíticos, salvo que se sospeche clínica sugestiva de lupus eritematoso subagudo. La monitorización se reduce a la evaluación de la eficacia y la tolerancia durante las sesiones, así como a la inspección cutánea anual en aquellos pacientes que lleguen a alcanzar dosis excesivas (ver efectos secundarios a largo plazo, carcinogénesis). La implementación de la fototerapia en un centro hospitalario supone inconvenientes importantes en costes de desplazamiento y tiempo por parte del paciente, cuya accesibilidad debe comprobarse antes de iniciar el tratamiento. En diversos países europeos se ha probado con éxito la fototerapia domiciliaria, que no está disponible en nuestro medio en la mayor parte del territorio.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolos terapéuticos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está establecida la pauta terapéutica ideal en la terapia UVBBE, circunstancia a la que contribuyen probablemente tanto la variedad en el equipo empleado como la heterogeneidad en las poblaciones tratadas. La elección de la pauta terapéutica puede llevarse a cabo de forma indistinta tomando como referencia la dosis eritematógena mínima (DEM), o la aplicación de dosis fijas según el fototipo del paciente. La segunda opción permite una estrategia más individualizada y adaptada al paciente y probablemente más rápida. Sin embargo, no se han podido demostrar diferencias significativas entre una y otra en cuanto a eficacia o seguridad. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> proponemos pautas para una y otra opción. A partir de la pauta de referencia, deben hacerse ajustes por pacientes según el eritema. De este modo, ante la aparición de eritema no sintomático se ajusta el incremento al 50% (por ejemplo, al pautar el incremento hacerlo al 10% en vez de al 20%). Si aparece eritema mínimamente sintomático se mantiene la última dosis, valorándose un ajuste en las sesiones posteriores (por ejemplo, si se planteaba un incremento del 40% por sesión hacerlo solo en un 20%). En el caso de detectarse un eritema sintomático claro se suspenderá de forma transitoria el tratamiento, reiniciándose con la última dosis que fue bien tolerada.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia más habitual de las sesiones es de 3 por semana, separadas 48 horas entre sí. De forma alternativa, según la disponibilidad, pueden administrarse de 2 a 5 por semana.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han propuesto pautas eritematógenas, con dosis inicial del 70% de la DEM e incrementos de dosis por sesión del 40%, que permitirían reducir el número de sesiones necesarias para la respuesta óptima en una media de unas 3-5 sesiones por ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Sin embargo, además de no detectarse diferencias con respecto al resultado al final del tratamiento, los protocolos suberitematógenos son mejor tolerados y, en consencuencia, mejor aceptados por el paciente, debiéndose recordar, además, la probable relación entre el grado de eritema y el potencial carcinogénico de la terapia UVBBE. En el caso de escogerse el protocolo eritematógeno se recomienda una evaluación del paciente después de 4-5 sesiones con vistas a prever y atenuar posibles efectos adversos, fundamentalmente episodios de eritema sintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Las diferencias en las características raciales de distintas poblaciones podrían justificar diferencias notables en cuanto a la tolerancia y evolución con protocolos eritematógenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios a corto plazo</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto secundario más frecuente es el eritema, en particular en pautas eritematógenas. Ocurre en alrededor del 50% de los ciclos terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,22</span></a>, aunque resulta significativo y molesto para el paciente solo en el 16% de los casos que reciben pautas conservadoras, y únicamente supone causa de suspensión definitiva en el 2% de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Este efecto secundario es más frecuente en pacientes obesos y en individuos de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. El prurito, en particular en las primeras sesiones, y la xerosis son efectos secundarios frecuentes, aunque bien tolerados y responden en la mayoría de los casos al empleo de emolientes o de antihistamínicos. En un trabajo reciente se ha identificado el prurito de las lesiones cutáneas de forma previa al tratamiento como un marcador pronóstico de que se requerirá un mayor número de sesiones y un tratamiento más prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. De todos modos, recomendamos reducir el incremento de dosis o incluso mantener la última dosis bien tolerada y tratar de forma sintomática el prurito (emolientes y antihistamínicos con efecto sedante, como desclorfenhidramina) con vistas a mejorar el bienestar del paciente y favorecer la adherencia al tratamiento.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha descrito la aparición de ampollas asintomáticas limitadas a las áreas tratadas entre las 96 y 120 horas después del tratamiento, no acompañadas de hallazgos significativos en los estudios de inmunofluorescencia directa ni de alteraciones en el metabolismo de las porfirinas, probablemente relacionadas con la rápida disminución de la acantosis epidérmica durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Se trata, en cualquier caso, de un efecto adverso muy poco frecuente en la práctica clínica.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios a largo plazo</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fotoenvejecimiento</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que la exposición crónica a la radiación UVB y UVA acelera el fotoenvejecimiento. Aunque carecemos de estudios en los que se hayan evaluado de forma específica los efectos de la terapia UVBBE en el fotoenvejecimiento, esta circunstancia puede comprobarse en la práctica en aquellos pacientes tratados de forma prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinogénesis</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de estudios teóricos o de laboratorio se ha considerado que el potencial carcinogénico de la radiación UVBBE es similar al de la radiación UVB convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. Por el contrario, se considera menor que el asumido en el caso de la terapia PUVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Considerando como hipótesis que el potencial carcinogénico de la terapia UVBBE fuese similar al de la luz solar, se ha calculado que la administración de un número entre 400 y 1.200 tratamientos durante toda la vida podría incrementar el riesgo relativo de padecer cáncer cutáneo no melanoma entre 1,2 y 2 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Los estudios prospectivos y retrospectivos realizados hasta la fecha no han permitido demostrar una mayor incidencia de cáncer cutáneo no melanoma de forma dependiente a las dosis recibidas. De este modo, en un estudio en el que se evaluaron 24.753 pacientes/año de tratamiento con UVBBE no se identificó un incremento en la incidencia de ninguna variedad de cáncer cutáneo, ni siquiera en el subgrupo de pacientes que había recibido mayor número de sesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En un estudio de metaanálisis en el que se analizaron 11 trabajos referidos a la incidencia de cáncer cutáneo, y que recogían un total de 3.400 pacientes, no se identificó un incremento de este efecto adverso con respecto a lo esperado en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. De todos modos, no podemos descartar que un seguimiento prolongado en aquellos pacientes que han recibido dosis elevadas sí que condicione un incremento de la carcinogénesis en el futuro. Por este motivo, recomendamos diversas propuestas con vistas a minimizar el impacto de la carcinogénesis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). Aunque en algunas guías terapéuticas se propone un límite de sesiones acumuladas a lo largo de la vida, esta propuesta se basa en supuestos teóricos sin evidencia científica firme en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones especiales</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento combinado</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia UVBBE y tratamientos tópicos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su conjunto, la combinación de diversos espectros de radiación UV con corticoides tópicos puede acelerar la respuesta terapéutica, pero no influye en el resultado final, e incluso puede favorecer una recurrencia más rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Su empleo parece adecuado como complemento a la fototerapia en aquellas zonas poco accesibles a la radiación UV, tales como los pliegues o el cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. La adición de calcipotriol y tazaroteno a las pautas de UVBBE permite una reducción de la dosis acumulada y del número de tratamientos en la psoriasis, aunque no aumenta la eficacia con respecto a la fototerapia por sí sola<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a> (nivel de evidencia 2). Con frecuencia los pacientes prefieren el primero de los fármacos debido a su mejor tolerancia y cualidades cosméticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Cuando decida combinarse la fototerapia con derivados de la vitamina D —y en general con cualquier sustancia aplicada de forma tópica—, estos deben aplicarse después de la sesión, o al menos espaciar la administración del fármaco en 2 horas para evitar interferencias entre ambos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación con antralinas, tanto en pauta de contacto corto como empleando modificaciones de la pauta clásica de Ingram en el tratamiento de la psoriasis, permite obtener resultados comparables a los obtenidos con estas pautas en el caso de la terapia UVB de banda ancha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>. No se ha investigado, sin embargo, si los resultados son mejores a los que cabe esperar con UVBBE en monoterapia. Por otro lado, las antralinas presentan inconvenientes asociados a sus cualidades cosméticas, y su empleo está limitado a unidades de fototerapia en hospital de día.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de aceite mineral o de ácido oleico al 5% previa a la terapia UVB de BE incrementa la eficacia de esta fuente de radiación en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a>. Por el contrario, la vaselina en capa gruesa o los excipientes oleosos que contienen ácido salicílico resultan contraproducentes, al actuar como protectores solares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación de terapia UVBBE con psoraleno tópico podría incrementar discretamente la respuesta, aunque también añade inconvenientes, como eritema sintomático o hiperpigmentación locales, y su empleo en la práctica clínica es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia UVBBE y tratamientos sistémicos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación de UVBBE y acitretino resulta útil en aquellos casos de psoriasis en placas moderada o extensa con respuesta insuficiente a la foto(quimio)terapia o al acitretino en monoterapia, con resultados comparables a los de la terapia re-PUVA, si bien no está demostrado que permita conseguir periodos de remisión más prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> (calidad de la evidencia 2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de protocolos diseñados de forma específica para la terapia UVBBE se recomiendan pautas de consenso propuestas de forma genérica para otras variantes de fototerapia (calidad de evidencia 4) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. En general, son suficientes dosis bajas de acitretino, que favorecen una buena tolerancia. Debe recordarse que la recomendación de disminuir las dosis de UVBBE en asociación con acitretino se fundamenta en supuestos relacionados con el mecanismo de acción de acitretino sobre la acantosis epidérmica, no sobre estudios específicos de una reducción de la DEM durante la fototerapia.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación o el empleo secuencial de metotrexato o ciclosporina con terapia UVBBE se asocia a una reducción en el número de sesiones o de la dosis acumulada, aunque sin repercusión en la eficacia final ni en la duración del periodo de remisión. Debe tenerse en cuenta, además, que en las consideraciones previas a la combinación deben sumarse las propias a ambos tratamientos por separado, por lo que no existen argumentos suficientes para recomendar estas asociaciones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52-54</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia UVBBE y fármacos biológicos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia referida a la combinación de las diversas variantes de fototerapia con los nuevos fármacos biológicos es limitada. Sin embargo, y debido tanto a su rapidez de acción como a su perfil de seguridad y mecanismo de acción, restringido a la piel, la terapia UVBBE resulta, <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>, una opción atractiva en la asociación a los nuevos fármacos biológicos. Consideramos tres escenarios en los que se pueden emplear combinaciones de UVBBE y fármacos biológicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimización de respuesta a corto plazo. Esto es, empleo combinado de la fototerapia UVBBE y el fármaco biológico para acelerar e incrementar las perspectivas de respuesta con respecto al fármaco biológico en monoterapia. La mayor experiencia en este punto procede de la combinación de UVBBE con etanercept. De este modo, según se deriva de unos pocos estudios aleatorizados y abiertos, la asociación de ambos tratamientos permite mejorar las perspectivas de la respuesta en un 20-30% con respecto al tratamiento con el fármaco biológico en monoterapia, además de acortar en un porcentaje similar el tiempo necesario para alcanzar el PASI 75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> (nivel de evidencia 3).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de las fluctuaciones o pérdidas transitorias de respuesta propias al curso de la enfermedad en pacientes tratados de forma prolongada con fármacos biológicos. La experiencia publicada, limitada a algunos casos aislados en los que las exacerbaciones de la psoriasis fueron controladas con pautas adicionales y transitorias de terapia UVBBE, sin suspender el fármaco biológico, resulta insuficiente para poder llevar a cabo una recomendación al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56,57</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transición entre tratamientos. No existe suficiente evidencia para recomendar el empleo de la terapia UVBBE en la transición entre la suspensión de un tratamiento con fármacos sistémicos clásicos o biológicos y el inicio de otro con el fin de evitar la exacerbación de la psoriasis y la consiguiente pérdida de calidad de vida del paciente hasta conseguir que el nuevo tratamiento sea efectivo. Sin embargo, y teniendo en cuenta la curva de respuesta a la terapia UVBBE, se recomienda iniciarla al suspender la terapia saliente o incluso dos o tres semanas antes, para mantenerla durante 6-10 semanas hasta que el nuevo fármaco biológico inicie la respuesta (nivel de evidencia 4).</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como principal inconveniente a todas estas propuestas cabe citar la posibilidad de que la terapia UVBBE pueda potenciar la mayor incidencia de cáncer cutáneo no melanoma en pacientes tratados con fármacos anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58,59</span></a>, motivo que ha justificado que su asociación con fármacos biológicos sea desaconsejada en algunas guías. En cualquier caso, la combinación de fármacos biológicos con terapia UVBBE debería restringirse a momentos puntuales de la enfermedad, y no considerarse una estrategia a medio o largo plazo, además de valorarse de forma individual</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variantes de psoriasis diferentes a las formas en placas</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las formas limitadas de psoriasis ofrece en general problemas para el tratamiento con terapia UVBBE con el utillaje de cuerpo entero empleado para las formas generalizadas. Sin embargo, se han desarrollado aparatos específicos para la administración de fototerapia de forma localizada.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la psoriasis del cuero cabelludo presenta problemas logísticos evidentes para la administración de UVBBE, se han desarrollado terminales específicas en forma de peine o de fibra óptica para la administración en el domicilio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. La experiencia al respecto es limitada. En un estudio sobre 44 pacientes se obtuvieron resultados similares a los alcanzados con una solución de valerato de betametasona después de tres semanas de tratamiento, aunque las recaídas fueron menos frecuentes en el grupo tratado con fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen algunas experiencias anecdóticas favorables, la terapia UVBBE no es un tratamiento adecuado en la mayoría de los casos de psoriasis intertriginosa, ungueal o en las formas pustulosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62-64</span></a>. Las perspectivas de respuesta en la psoriasis palmoplantar se consideran inferiores a las obtenidas con terapia PUVA, por lo que solo debería emplearse cuando esta última no esté disponible o cuando no sea posible otro tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Tampoco existe experiencia relevante en el tratamiento de psoriasis eritrodérmica con fototerapia en general, o con terapia UVBBE en particular, e incluso debe desaconsejarse teniendo en cuenta la inestabilidad y riesgo de fotosensibilidad que presenta esta variante de psoriasis en algunos pacientes. Por el contrario, sí podría emplearse como mantenimiento una vez controlado el proceso con otros tratamientos sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Psoriasis en la infancia</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia UVBBE ha sido probada con éxito en pequeñas series clínicas, con perspectivas de respuesta completa o casi completa incluso superiores a las de los pacientes adultos —entre el 60 y el 90%— y con buena tolerancia a corto plazo (evidencia 3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67,68</span></a>. Sin embargo, el diseño abierto y a menudo retrospectivo y los limitados índices PASI en el momento de la inclusión justifican prudencia en esta aseveración. Con vistas a minimizar el impacto de la radiación UVB a largo plazo, deberían evitarse, sin embargo, dosis acumuladas excesivas y ser particularmente cuidadosos con la protección ocular. Asimismo, deben tenerse en cuenta otras consideraciones tales como la interferencia de las sesiones en el ritmo escolar y los riesgos asociados a tratamientos alternativos.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Psoriasis durante la gestación y lactancia</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia UVB ancha o estrecha es considerada como un tratamiento seguro tanto durante la gestación como durante la lactancia, no habiéndose referido casos de daño fetal en la literatura (nivel de evidencia 4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunación y terapia UVBBE</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia de que terapia UVBBE altere la respuesta a la vacunación, por lo que puede llevarse a cabo según las recomendaciones generales atendiendo a la edad y al perfil clínico del paciente.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Psoriasis y enfermedades crónicas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia UVBBE es una alternativa de primera elección en pacientes con psoriasis moderada y grave y con antecedentes de hepatopatía crónica, de forma independiente a su naturaleza y gravedad. También es eficaz y bien tolerada en pacientes con infección crónica por el VIH, sin asociarse a un deterioro de la función inmunológica o a un incremento de infecciones oportunistas o de neoplasias cutáneas (nivel de evidencia 3), por lo que debe ser considerada como alternativa de primera elección en estos pacientes con psoriasis extensa no controlable con tratamientos tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Psoriasis y neoplasia visceral o hematológica</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia UVBBE es una opción de primera línea junto con los retinoides orales en pacientes con psoriasis moderada y grave y con antecedentes de neoplasia visceral, de forma independiente a su naturaleza y riesgo de recurrencia con respuesta insuficiente a tratamientos tópicos.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Psoriasis y comorbilidades</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado cómo la terapia UVB se asocia a un incremento en los niveles de vitamina D. Teniendo en cuenta los efectos beneficiosos de esta hormona sobre el metabolismo y la inmunidad, esta circunstancia podría condicionar una acción beneficiosa sobre las comorbilidades asociadas a la psoriasis, como la diabetes mellitus o la morbilidad cardiovascular. Sin embargo, esta posibilidad no ha sido probada en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71,72</span></a>.</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Coste</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estimaciones del coste de la terapia UVBBE en nuestro medio. El coste de un ciclo completo de terapia UVBBE en un centro especializado europeo fue estimado en 325 € (año 2006), de los cuales el 70% se correspondía a gastos de personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>.</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Láser y fuentes monocromáticas de excímeros (308<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm)</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El láser de excímeros es una fuente de luz que emite un haz monocromático de 308<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de longitud de onda. Permite el tratamiento de forma individualizada de las zonas lesionales respetando la piel sana. De esta forma se minimizan los posibles riesgos de fotoenvejecimiento y fotocarcinogénesis asociados a la fototerapia tradicional. El spot de tratamiento en los láseres iniciales era de 14-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro. Hoy día existen otros dispositivos de luz monocromática con spots mayores (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> hasta 512<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y menor coste. La diferencia entre un láser de excímeros y un sistema monocromático de excímeros básicamente es que el láser emite una luz monocromática de 308<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm coherente y unidireccional producida en un resonador óptico, mientras que los sistemas no láser actuales emiten una luz monocromática no unidireccional, sino divergente. Ambos sistemas utilizan como medio productor del haz de 308<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm cloruro de xenon.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El láser de excímeros fue utilizado por primera vez en 1997 en el tratamiento de la psoriasis comparándolo con UVB de banda estrecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. Mostró su eficacia requiriendo una menor dosis acumulativa y menor número de sesiones de tratamiento. El mecanismo de acción sería la inducción de apoptosis de linfocitos T, caracterizada por la rotura de cadenas de ADN y la expresión de proteínas mitocondriales asociada a la muerte celular. Penetraría más en la piel que los UVBBE y necesitaría menor densidad de energía que estos al poseer una mayor irradiancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75,76</span></a>.</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las propuestas iniciales Trehan et al describieron una mejoría superior al 75% en 11 de 16 pacientes tras un mes de tratamiento con dosis de entre 8-16 DEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. El problema con estas altas dosis es la aparición de lesiones ampollosas y quemaduras. En general, la mayoría de los estudios utilizan dosis más moderadas, de entre 1 a 3 DEM, y ajustan la dosis según la respuesta. En un estudio multicéntrico abierto realizado en 124 pacientes utilizando una dosis inicial de 3 DEM, tras dos sesiones de tratamiento consiguieron un aclaramiento de más del 75% de las lesiones en el 84% de los pacientes, mientras que tras una media de 6,2 tratamientos aclararon totalmente el 72% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. Este tratamiento es más eficaz en el manejo de las lesiones maculosas de psoriasis que en la psoriasis en placas o palmo-plantar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79,80</span></a>. En un estudio prospectivo abierto en 120 pacientes se describió una mejoría superior al 90% en el 85,3% tras 13 sesiones de láser de excímeros a una dosis de 3 DEM e incrementos de 1 DEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. En otro estudio en 152 pacientes con psoriasis en placas se consiguió, tras un máximo de 16 sesiones, aclaramiento total en el 57% y mejoría significativa en otro 27%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El láser excímero se ha utilizado con éxito en la psoriasis de cuero cabelludo usando un peine o ventilador para retirar el cabello de la acción del láser o fuente de luz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83,84</span></a>. También se ha utilizado con éxito en psoriasis palmoplantares. En un estudio abierto realizado por Nistico et al en 54 pacientes consiguieron un aclaramiento de las lesiones en el 57% de los pacientes, con una media de 10 sesiones en las lesiones palmares y de 13 en las plantares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> con dosis iniciales de 1-3 DEM e incrementos de 250-500 mJ/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en cada sesión.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El láser excímero puede emplearse como complemento al tratamiento con PUVA, permitiendo la reducción de la dosis acumulada de UVA y alcanzándose la remisión en la mitad de tiempo y sesiones que si no se utilizara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El láser excímero podría asociarse a una remisión prolongada de las lesiones tratadas en buena parte de los casos. La duración media de la remisión de las lesiones tras finalizar el tratamiento se sitúa en torno a los 3-4 meses, aunque puede extenderse incluso hasta el año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos del uso de los sistemas de excímeros a largo plazo y en sesiones de mantenimiento. No obstante, dado el carácter de fototerapia, y aunque su aplicación es localizada, no creemos que tenga justificación su uso a largo plazo de forma continuada.</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se limita exclusivamente a la zona tratada. Los efectos adversos más frecuentes son eritema, quemazón e hiperpigmentación. La aparición de ampollas puede ocurrir cuando se utilizan altas densidades de energía. No se dispone de datos sobre su seguridad a largo plazo.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Régimen terapéutico</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está establecida la pauta terapéutica ideal en la terapia con láser o sistemas monocromáticos de excímeros. En general, se realizan de 1 a 3 sesiones semanales, con un mínimo de 48 horas entre sesiones, dependiendo de la disponibilidad y la conveniencia del paciente y facultativo. La dosis inicial se establece según la DEM del paciente, aplicándose entre 1-3 DEM. Las dosis posteriores se incrementan según la respuesta y los efectos adversos. El efecto ideal consiste en conseguir un leve eritema tras las sesiones (dosis suberitematógenas). Si este no se alcanza se incrementa 15-25% la dosis. Si el eritema es intenso se reduce la dosis 15-25%. Si aparecen ampollas/costras esa zona no se trata hasta la resolución de las mismas. En general se precisan entre 10-15 sesiones de tratamiento. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> hacemos una propuesta de régimen terapéutico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situaciones especiales</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos del uso de los sistemas de excímeros durante el embarazo ni durante la lactancia. No obstante, la mayoría de los autores considera segura su utilización en estas situaciones. Existe escasa experiencia en el tratamiento en niños, siendo los resultados similares a los de los adultos. Los datos de seguridad son similares a los descritos en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones y limitaciones</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener precaución en pacientes con enfermedades fotosensibles, lupus eritematoso, xeroderma pigmentoso, antecedentes de melanoma y pacientes radiados previamente. No existe experiencia suficiente ni seguimiento a largo plazo que permitan establecer el riesgo de carcinogénesis de esta fuente de luz, pero la aplicación limitada restringe el riesgo a las zonas tratadas.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Coste</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estimaciones del coste de la terapia con excímeros en nuestro medio. No obstante, aunque los aparatos tipo láser son mucho más costosos, los actuales sistemas monocromáticos de excímeros tienen un coste similar a la mayor parte de las cabinas de fototerapia (UVA/UVBBE). Si bien una sesión de excímeros puede considerarse más cara que una sesión de fototerapia tradicional (PUVA o UVBBE), al precisarse menos sesiones los costes se reducen de forma importante y el tratamiento en general es preferido por los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89,90</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia fotodinámica</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia fotodinámica es una modalidad terapéutica que requiere la aplicación de un fotosensibilizante tópico o sistémico que se depositará en las células metabólicamente más activas y que, posteriormente, se activará con la irradiación de una fuente de luz. Son precisos 3 elementos: fotosensibilizante, fuente de luz y oxígeno. Se ha utilizado de forma experimental para el tratamiento de la psoriasis en los últimos años. Una de las ventajas que podría tener esta modalidad terapéutica frente a otras formas de fototerapia es que carece de efecto carcinogénico.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han empleado tanto fotosensibilizantes tópicos a distintas concentraciones (ácido aminolevulínico [ALA] a concentraciones entre 0,1 y 20%, metil-ALA y azul de metileno) como sistémicos (ALA oral y verteporfin i.v.) y fuentes de luz variadas (rojas, azules, diodos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91,92</span></a>. Los estudios existentes en la psoriasis se han realizado con un número limitado de pacientes (inferior a 20) y los resultados en general han sido de discretos a moderados. Los regímenes terapéuticos no están estandarizados, utilizándose en general entre 1 y 3 sesiones semanales y hasta 12 semanas de tratamiento. En dos estudios comparando la aplicación de ALA tópico con la de ditranol o no se encontraron diferencias en cuanto a eficacia o fueron escasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>. En otra publicación que compara terapia fotodinámica con ALA tópico y UVBBE durante 6-12 semanas se mostró la superioridad y mejor tolerabilidad de la terapia UVBBE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>. Uno de los problemas encontrados en todos los estudios es la mala tolerancia por dolor y quemazón provocada por el tratamiento que en algunos casos obligaba a suspender el mismo. Este efecto adverso ha demostrado cursar paralelo a la concentración del fotosensibilizante utilizado y la dosis de densidad de energía aplicada. Otra de las limitaciones de esta modalidad terapéutica es su alto coste. Por todo ello, es necesario el desarrollo de nuevos fotosensibilizantes más eficaces y con menores efectos adversos para ser utilizados en el tratamiento de la psoriasis en el futuro. En esta dirección un reciente estudio utilizando azul de metileno tópico ha demostrado su eficacia en placas de psoriasis resistentes. Otro fotosensibilizante que está demostrando su eficacia y seguridad en otras patologías dermatológicas (micosis fungoide) y podría aplicarse en el tratamiento de la psoriasis es la talocianina Pc4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>.</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia UVBBE representa un tratamiento de primera elección en el panorama terapéutico actual de la psoriasis cuando se considere insuficiente el tratamiento tópico. Sus principales ventajas son la eficacia, seguridad y tolerancia, mientras que como inconvenientes fundamentales deben incluirse los requerimientos logísticos, la escasa disponibilidad de centros especializados y la ausencia de efecto sobre la artropatía y zonas no fotoexpuestas. De este modo, la elección de la terapia UVBBE o de otro tratamiento clásico o biológico deberá realizarse de forma individualizada en función de las características del paciente. El perfil de seguridad y su mecanismo de acción limitado a la piel lo convierten en una opción adecuada en el manejo de la psoriasis moderada y grave en el embarazo y en el contexto de determinadas comorbilidades y enfermedades subyacentes.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variantes de fototerapia localizada a través de luz o láser excímeros o, en menor medida, la terapia fotodinámica aportan como ventajas el tratamiento limitado a las lesiones psoriásicas y un menor número total de sesiones. Sin embargo, es un tratamiento restringido a psoriasis de extensión limitada, los efectos secundarios locales son apreciables y su disponibilidad, hoy por hoy, es escasa.</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres96211" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83370" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres96210" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83369" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" ] 6 => array:3 [ "identificador" => 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la reevaluación del papel de los tratamientos clásicos en el manejo de estas formas de la enfermedad. En el presente documento se lleva a cabo la evaluación de la terapia ultravioleta B de banda estrecha (UVBBE) considerada en la actualidad, por su relación entre riesgo y beneficio, como la de primera elección en la fototerapia de la psoriasis. Por otra parte, se ha revisado y evaluado la terapia con sistemas y láseres de excímeros y la terapia fotodinámica en la psoriasis. El uso de estas terapias localizadas, aún limitado a pocos centros a escala nacional, constituye una alternativa terapéutica fundamentalmente en formas limitadas y recalcitrantes de psoriasis. En el siguiente documento se evalúan el perfil de eficacia, la seguridad, los esquemas terapéuticos, el tratamiento combinado y diversas consideraciones clínicas en función del perfil del paciente o de las características de la enfermedad.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Novel treatment strategies and new information concerning the management of moderate to severe psoriasis justify a reassessment of the role of the classic therapies in this setting. This consensus statement evaluates narrowband UV-B therapy, which is currently considered the phototherapy option of choice in psoriasis because of its risk-to-benefit ratio. The role of excimer laser and photodynamic therapies are also discussed. These targeted therapies are still only available in a small number of centers in Spain and are used principally in the treatment of localized and recalcitrant forms of psoriasis. We discuss the efficacy and safety of phototherapy as well as treatment regimens, combination therapy, and clinical considerations relating to the characteristics of the patient or the disease.</p>" ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. La intervención terapéutica viene apoyada por un metaanálisis que incluye al menos un estudio doble ciego de asignación aleatoria y de alta calidad (cálculo del tamaño muestral, gráfico de flujo, análisis por intención de tratamiento, tamaño suficiente) con resultados concordantes, o por varios estudios de alta calidad concordantes entre sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. La intervención terapéutica viene apoyada por un estudio de alta calidad o varios estudios de menor calidad o de asignación no aleatoria, caso-control o de cohorte, con resultados concordantes entre sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. La intervención terapéutica viene apoyada por un estudio de menor calidad o estudios no comparativos con resultados concordantes entre sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Escasa evidencia empírica, o no sistemática (incluye opinión de expertos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182321.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niveles de evidencia</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DEM: dosis eritematógena mínima; PASI: <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area Severity Index</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Indicación. Psoriasis en placas moderada a grave en la que no sea posible el control con tratamientos tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Aprobación. Más de 20 años de experiencia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Protocolo. Dosis inicial en función del fototipo o DEM (del 35 al 70%). Incrementos por sesión del 10 al 40% con el eritema como referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Inicio de la respuesta. A las 2-3 semanas (después de 8-10 sesiones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Eficacia a corto plazo. Escasos estudios con índice PASI. PASI 75 de 40-80% hacia la semana 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Eficacia a largo plazo. La terapia UVBBE no está diseñada para llevarse a cabo a largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Contraindicaciones. Enfermedades fotosensibles desencadenadas por el espectro UVB. Enfermedades asociadas a déficit de reparación del ADN como xeroderma pigmentoso. Debe valorarse de forma cuidadosa su conveniencia en pacientes con antecedentes de melanoma, nevo displásico múltiple y antecedente de cáncer cutáneo no melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Reacciones adversas. Eritema (hasta en el 20-50% en algún momento del tratamiento según la pauta empleada), en general bien tolerado. Condiciona el ajuste de la dosis. Xerosis y prurito. A largo plazo, daño actínico. Potencial incremento de carcinogénesis —no demostrado— en pacientes con dosis acumuladas altas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Monitorización basal. Inspección cutánea con vistas a descartar lesiones malignas o premalignas. Anamnesis específica acerca de historia de episodios de fotosensibilidad. Evaluación de medicación basal del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Monitorización durante el tratamiento. Evaluación periódica (cada 2-3 semanas) de la tolerancia y eficacia al tratamiento. Inspección cutánea completa en pacientes con más de 200 tratamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. Otras consideraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Puede administrarse durante la infancia, con especial cuidado de limitar las dosis acumuladas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Puede administrarse durante la gestación y la lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Resulta de primera elección en pacientes con psoriasis moderada y grave y dolencias crónicas, así como en pacientes con antecedentes de neoplasias viscerales o hematológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Se ha descrito mayor incidencia de eritema en pacientes de edad avanzada y en pacientes obesos. En estos casos, debe realizarse un incremento prudente de las dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- El tratamiento combinado de elección es el acitretino, en general a dosis de 10 a 25 mg/día. No existe certeza acerca de la seguridad en el tratamiento combinado con fármacos biológicos, por lo que esta posibilidad deberá emplearse solo en momentos puntuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- No tiene ningún efecto en la artropatía, por lo que si esta afectación es relevante, deberán valorarse otros tratamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Existe escasa evidencia de la utilidad de la terapia UVBBE en las formas localizadas de psoriasis, aunque puede ser una buena alternativa mediante el empleo de utillaje específico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182324.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen tabular de la terapia ultravioleta B de banda estrecha (UVBBE)</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad inferior a los 10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia de cáncer cutáneo no melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de lesiones cutáneas premalignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia inmunosupresora concomitante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototipo I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad (mayor posibilidad de eritema) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos potencialmente asociados a fototoxia/ fotoalergia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182322.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Situaciones en las que la relación riesgo/beneficio debe evaluarse de forma individualizada antes del inicio de la terapia ultravioleta B de banda estrecha</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación de la indicación terapéutica y alternativas disponibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación de antecedentes que desaconsejen o representen un inconveniente para su empleo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Explicación y entrega de la hoja de información al paciente, explicación de pros y contras. Comprobar que el paciente puede acudir de forma regular a las sesiones de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consentimiento informado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinación del fototipo (o de la DEM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inspección clínica de lesiones cutáneas premalignas/malignas en pacientes de riesgo (queratosis actínicas, nevos melanocíticos atípicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación clínica y sintomática de la extensión de la dermatosis que justifica el tratamiento mediante PASI <span class="elsevierStyleItalic">(Psoriasis Area Severity Index)</span>, BSA <span class="elsevierStyleItalic">(Body Surface Area)</span> y DLQI <span class="elsevierStyleItalic">(Dermatology Life Quality Index)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recoger todos los tratamientos prescritos al paciente, haciendo particular hincapié en aquellos que puedan asociarse a fotosensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anamnesis específica acerca de historia de episodios de fotosensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182323.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consideraciones individualizadas previas al inicio del tratamiento con terapia ultravioleta B de banda estrecha</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Dosis inicial</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Según fototipo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200 mJ/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250 mJ/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300 mJ/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400 mJ/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DEM</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Protocolo suberitematógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35-50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Protocolo eritematógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Incrementos por sesión</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Fototipos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Protocolo suberitematógeno</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Protocolo eritematógeno</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Dosis máxima aproximada</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Fototipos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.200-1.500 mJ/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.500-1.700 mJ/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.800-2.300 mJ/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.000 mJ/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Número medio de sesiones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Protocolos suberitematógenos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Protocolo eritematógeno</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182317.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuestas de protocolo de terapia ultravioleta B de banda estrecha basadas en el fototipo y la DEM (dosis eritematógena mínima)</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Registro y sustitución de fármacos con potencial fototóxico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La aplicación de pautas suberitematógenas puede permitir resultados satisfactorios con respecto a las pautas eritematógenas aun a costa de un mayor número de sesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe evitarse la exposición solar ambiental intensa el día de la sesión. Puede permitirse la exposición solar prudente durante los fines de semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se ha observado una mayor incidencia de eritema en los individuos mayores de 70 años, recomendándose un incremento cuidadoso de dosis en este grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Restringir las pautas de mantenimiento a aquellos individuos en los que no existan alternativas más seguras y eficaces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empleo de cremas fotoprotectoras labiales y de gafas con filtro para la radiación UV durante las sesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empleo de cremas fotoprotectoras durante las sesiones sobre aquellas áreas no afectadas por la dermatosis, en particular en las sometidas a exposición solar ambiental (por ejemplo la cara, el dorso de manos y el escote) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendar fotoprotección frente a la exposición solar ambiental a fin de evitar una acumulación de daño actínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182320.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estrategias destinadas a minimizar el riesgo de carcinogénesis en los pacientes tratados con terapia ultravioleta B de banda estrecha</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">UVBBE: radiación ultravioleta B de banda estrecha; RUV: radiación ultravioleta.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis: 0,3-0,5 mg/kg/día, o 25 mg/día si el peso > 70 y 10 mg/d si el peso < 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de 1 a 2 semanas antes del comienzo de la fototerapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En el caso de que acitretino se añada a la terapia UVBBE una vez iniciada esta última puede reducirse el 30% la dosis de RUV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En aquellos casos en los que se tome como referencia el fototipo se recomienda prudencia al incrementar la dosis (por ejemplo incremento cada 2 sesiones en la terapia UVBBE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una vez alcanzado el aclaramiento puede valorarse suspender la fototerapia y mantener la dosis de acitretino para el control del paciente a largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182319.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Administración de acitretino junto a las pautas de terapia ultravioleta B de banda estrecha</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DEM: dosis eritematógena mínima; PASI: <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area Severity Index</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Indicación. Psoriasis en placas en la que no sea posible el control con tratamientos tópicos y cuya extensión no supere el 20% del tegumento cutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Aprobación. Experiencia limitada a los últimos 10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Protocolo. Dosis inicial en función de la DEM (x 2-3). Incrementos por sesión del 10 al 40%, con el eritema como referencia. En lesiones muy hiperqueratósicas utilizar queratolíticos de forma previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Inicio de la respuesta. A las 2-3 semanas (después de 6-10 sesiones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Eficacia a corto plazo. Escasos estudios con índice PASI. PASI 75 en 80-90% hacia la semana 6-8 (13-16 sesiones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Eficacia a largo plazo. La terapia con sistemas de excímeros no está diseñada para llevarse a cabo a largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Contraindicaciones. Enfermedades fotosensibles desencadenadas por el espectro UVB. Enfermedades asociadas a déficit de reparación del ADN como xeroderma pigmentoso. Debe valorarse de forma cuidadosa su conveniencia en pacientes con antecedentes de melanoma, nevo displásico múltiple y antecedente de cáncer cutáneo no melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Reacciones adversas. Eritema (hasta en el 50%), en general bien tolerado, lesiones vesiculoampollosas, hiperpigmentación postinflamatoria. Potencial incremento de daño actínico y carcinogénesis —no demostrado— en pacientes con dosis acumuladas altas de forma limitada a las zonas tratadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Monitorización basal. Inspección cutánea con vistas a descartar lesiones malignas o premalignas. Anamnesis específica acerca de historia de episodios de fotosensibilidad. Evaluación de la medicación basal del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Monitorización durante el tratamiento. Evaluación periódica de la tolerancia y eficacia al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. Otras consideraciones: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay experiencia de su uso durante la gestación y lactancia, si bien no existen datos para considerarla una contraindicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tampoco existe experiencia suficiente de su uso en población infantil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No tiene ningún efecto en la artropatía, por lo que si esta afectación es relevante, deberán valorarse otras posibilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En formas localizadas de psoriasis (cuero cabelludo y palmo-plantar) constituye una buena alternativa terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182318.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen tabular de los sistemas de excímeros en psoriasis</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:95 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guías españolas basadas en la evidencia sobre el tratamiento de la psoriasis moderada a grave con fármacos biológicos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr." "fecha" => "2009" "volumen" => "100" "paginaInicial" => "386" "paginaFinal" => "413" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG); Berufsverband Deutscher Dermatologen (BVDD).Evidence-based (S3) guidelines for the treatment of psoriasisvulgaris" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1610-0387.2007.06172.x" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Dtsch Dermatol Ges." "fecha" => "2007" "volumen" => "5" "numero" => "Suppl 3" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "119" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Action spectrum for phototherapy of psoriasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Invest Dermatol." "fecha" => "1981" "volumen" => "76" "paginaInicial" => "359" "paginaFinal" => "362" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ortel B, Hönigsmann H. Phototherapy and photochemotherapy. En: Hawk JLM, editor. 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| 2024 Septiembre | 438 | 52 | 490 |
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| 2015 Diciembre | 12 | 25 | 37 |
| 2015 Noviembre | 10 | 33 | 43 |
| 2015 Octubre | 9 | 31 | 40 |
| 2015 Septiembre | 8 | 21 | 29 |
| 2015 Agosto | 15 | 12 | 27 |
| 2015 Julio | 81 | 2 | 83 |
| 2015 Junio | 71 | 29 | 100 |
| 2015 Mayo | 102 | 31 | 133 |
| 2015 Abril | 113 | 31 | 144 |
| 2015 Marzo | 68 | 17 | 85 |
| 2015 Febrero | 57 | 15 | 72 |
| 2015 Enero | 82 | 18 | 100 |
| 2014 Diciembre | 75 | 13 | 88 |
| 2014 Noviembre | 54 | 19 | 73 |
| 2014 Octubre | 84 | 28 | 112 |
| 2014 Septiembre | 65 | 20 | 85 |
| 2014 Agosto | 73 | 32 | 105 |
| 2014 Julio | 74 | 35 | 109 |
| 2014 Junio | 80 | 27 | 107 |
| 2014 Mayo | 95 | 20 | 115 |
| 2014 Abril | 69 | 12 | 81 |
| 2014 Marzo | 70 | 49 | 119 |
| 2014 Febrero | 65 | 35 | 100 |
| 2014 Enero | 60 | 47 | 107 |
| 2013 Diciembre | 64 | 40 | 104 |
| 2013 Noviembre | 59 | 50 | 109 |
| 2013 Octubre | 85 | 58 | 143 |
| 2013 Septiembre | 61 | 40 | 101 |
| 2013 Agosto | 53 | 64 | 117 |
| 2013 Julio | 84 | 64 | 148 |
| 2013 Junio | 62 | 71 | 133 |
| 2013 Mayo | 70 | 106 | 176 |
| 2013 Abril | 57 | 60 | 117 |
| 2013 Marzo | 18 | 31 | 49 |
| 2013 Febrero | 51 | 11 | 62 |
| 2013 Enero | 25 | 15 | 40 |
| 2012 Diciembre | 16 | 8 | 24 |
| 2012 Noviembre | 5 | 14 | 19 |
| 2012 Octubre | 8 | 13 | 21 |
| 2012 Septiembre | 3 | 7 | 10 |
| 2012 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2012 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2011 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Abril | 11 | 0 | 11 |
| 2011 Marzo | 4 | 0 | 4 |
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