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nerviosas&#44; etc&#46;&#41;&#46; Este depender&#225; de la regi&#243;n anat&#243;mica y del tipo y caracter&#237;sticas del tumor que vamos a extirpar &#40;benigno&#47;maligno&#44; superficial&#47;infiltrante&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento del plano adecuado en cada zona nos permitir&#225; asegurar la supervivencia de los colgajos e injertos y evitar&#225; secuelas est&#233;ticas y funcionales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de este art&#237;culo es revisar las caracter&#237;sticas anat&#243;micas claves para conocer el nivel de disecci&#243;n m&#225;s adecuado en cada &#225;rea anat&#243;mica de la cabeza y del cuello&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello&#44; repasaremos los conceptos de&#58; sistema musculoaponeur&#243;tico superficial &#40;SMAS&#41;&#44; planos quir&#250;rgicos seg&#250;n las regiones anat&#243;micas &#40;en la cabeza y el cuello&#41;&#44; planos en puntos cr&#237;ticos&#44; as&#237; como maniobras &#250;tiles para conseguir un plano adecuado&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sistema musculoaponeur&#243;tico superficial</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SMAS fue descrito por Mitz y Peyron&#233; en 1974<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se trata de una capa fibromuscular que conecta y envuelve los m&#250;sculos de la expresi&#243;n facial&#46; Proporciona un marco conceptual para comprender mejor las capas fasciales y la localizaci&#243;n de las estructuras neurovasculares importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estructura&#44; caracter&#237;sticas y funciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a></span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SMAS divide la grasa subcut&#225;nea en dos capas&#46; Contiene septos fibrosos que se extienden perpendicularmente a trav&#233;s de la grasa hasta conectarse con la dermis suprayacente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Act&#250;a como una red para distribuir la contracci&#243;n de la musculatura facial a la piel&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sirve de gu&#237;a al cirujano dermat&#243;logo para realizar la disecci&#243;n y movilizaci&#243;n del tejido por los planos adecuados&#44; protegiendo las estructuras vitales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protege a los nervios y las arterias vitales que discurren bajo el SMAS y&#44; bajo este plano&#44; se encuentra la fascia profunda&#46; &#201;sta&#44; seg&#250;n la zona anat&#243;mica&#44; cubre el hueso&#44; el cart&#237;lago&#44; los m&#250;sculos de la masticaci&#243;n o las v&#237;sceras &#40;periostio&#44; pericondrio&#44; fascia del temporal y fascia par&#243;tido- maset&#233;rica&#41;&#46; En ocasiones estos dos planos &#40;el SMAS y la fascia profunda&#41; est&#225;n fusionados como en la par&#243;tida y en el borde anterior del masetero&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertas t&#233;cnicas de rejuvenecimiento se basan en la distribuci&#243;n y manipulaci&#243;n o fijaci&#243;n del SMAS de la cabeza y el cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Regiones del sistema musculoaponeur&#243;tico superficial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SMAS consta de distintas zonas con grosor y consistencia diferentes separadas por marcas naturales y con contracci&#243;n independiente&#46; Incluso en una misma zona su consistencia y grosor var&#237;an&#46; As&#237;&#44; es m&#225;s grueso en las zonas superior y lateral de la cara y menos en la parte inferior y central &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs&#46; 2&#46; A y B</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primera zona&#46; Los l&#237;mites son el cigoma y el reborde orbitario superior&#44; terminando en la protuberancia occipital&#59; el SMAS se divide para envolver al m&#250;sculo frontal&#46; La capa profunda contin&#250;a con la galea en el cuero cabelludo y con la fascia temporal superficial en la sien&#44; por lo que estos t&#233;rminos son sin&#243;nimos&#46; De nuevo la galea o SMAS se divide para envolver al m&#250;sculo occipital&#44; es decir&#44; SMAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>galea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fascia temporal superficial&#46; Son estructuralmente continuos y funcionalmente sin&#243;nimos&#46;Existe una interrupci&#243;n del SMAS a nivel del cigoma a causa de las uniones de las diversas capas fasciales en el arco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segunda zona&#46; Se extiende hasta el cuello como el platisma y sigue hasta el surco y el pliegue nasofaciales y el cart&#237;lago auricular&#46; En la parte preauricular de la mejilla&#44; debajo del cigoma&#44; el SMAS es una capa gruesa y fibrosa bajo la grasa subcut&#225;nea&#46; Como hemos dicho&#44; en la parte lateral de la mejilla est&#225; muy unido a la fascia parot&#237;dea&#46; Al extenderse hacia el surco nasofacial y el reborde infraorbital se vuelve delgado&#44; especialmente en la parte media de la cara&#46; En el borde infraorbital lateral el ligamento cigom&#225;tico fija el SMAS y el cigom&#225;tico mayor&#46;El pliegue nasolabial es un l&#237;mite real y una zona de transici&#243;n&#46; Aqu&#237; la parte media la dermis se vuelve m&#225;s gruesa y casi no hay grasa subcut&#225;nea&#44; la dermis y el m&#250;sculo orbicular se oponen el uno al otro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tercera zona&#46; Comprende el surco nasofacial&#44; la nariz&#44; el pliegue nasolabial&#44; la zona perioral y los labios cut&#225;neos superiores e inferiores&#46; En esta zona existe la fascia superficial&#44; pero es mucho m&#225;s delgada y menos distinguible&#46; Adem&#225;s existe poca o nula grasa subcut&#225;nea&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Relaciones del sistema musculoaponeur&#243;tico superficial con las estructuras neurovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la zona superior de la cara los vasos y los nervios sensoriales penetran al SMAS dentro de su cara superficial o sobre su superficie a lo largo de la cara superficial del frontal &#40;supraorbitario y supratroclear&#41;&#46; En la zona superior de la cara&#44; por tanto&#44; un plano seguro y avascular ser&#225; el que se localiza por debajo del SMAS y por encima del periostio&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;rea temporal&#44; la rama temporal del facial cruza la cara superficial del arco cigom&#225;tico y luego transcurre dentro del SMAS&#44; superficial a la fascia temporal profunda&#44; junto con la rama anterior de la arteria temporal superficial hasta su entrada en el m&#250;sculo frontal&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inferior al cigoma&#44; el SMAS cubre la par&#243;tida y se hace contiguo al platisma&#46; En este plano el conducto parot&#237;deo y la rama bucal del facial se encuentran dentro de la par&#243;tida&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la zona inferior de la cara los nervios motores discurren profundos al SMAS y superficiales al masetero y al cuerpo adiposo bucal &#40;la mitad superior del cuerpo adiposo bucal est&#225; situado por debajo de la capa profunda de la fascia del temporal&#41;&#46; Estos penetran en los m&#250;sculos de la expresi&#243;n facial desde su superficie inferior&#44; excepto en los m&#250;sculos elevador del &#225;ngulo de la boca&#44; buccinador y mentoniano&#44; que son inervados desde su superficie&#46; Lo mismo sucede con los vasos y los nervios sensoriales que discurren profundos al SMAS y permanecen a ese nivel&#44; a excepci&#243;n de sus ramas terminales&#46; El plano de disecci&#243;n en esta zona ser&#225; por tanto superficial al SMAS&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bandas ligamentosas que soportan las estructuras faciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a></span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ligamentos de retenci&#243;n fuertes en la cara conocidos como ligamentos osteocut&#225;neos y fasciocut&#225;neos&#46; Conectan el hueso a la piel o tejidos blandos entre s&#237;&#46; Con el envejecimiento se vuelven laxos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las uniones fasciocut&#225;neas provienen de la dermis y se unen al SMAS subyacente&#46; Son m&#250;ltiples y fuertes&#44; sobre todo en las a&#233;reas de la frente&#44; los ojos&#44; la nariz&#44; los labios y el ment&#243;n&#46; Son menos fuertes en las &#225;reas laterales de las mejillas y el cuello&#44; y flojos en las &#225;reas mediales de mejillas y sienes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ligamentos osteocut&#225;neos conectan el hueso a la piel&#46; Se encuentran entre el periostio y la piel suprayacente&#46; Son los m&#225;s fuertes de las uniones ligamentosas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ligamento cigom&#225;tico &#40;cigomaticocut&#225;neo o parche de Mc Gregor&#41; tiene su origen en el hueso cigom&#225;tico superior y se inserta en la dermis&#44; el borde inferior del orbicular y la grasa ocular&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ligamento mandibular o mandibulocut&#225;neo une la mand&#237;bula al platisma y al depresor de &#225;ngulo de la boca&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Planos por regiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de evitar el da&#241;o a los nervios y las arterias mayores&#44; la localizaci&#243;n del plano adecuado facilita la m&#225;xima movilidad y supervivencia del tejido y el menor sangrado en cualquier intervenci&#243;n&#46; A continuaci&#243;n se detallar&#225;n las caracter&#237;sticas de los diferentes planos de cabeza y cuello&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuero cabelludo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plano adecuado es el subgaleal&#58; plano avascular que evitar&#225; el sangrado excesivo y el da&#241;o a los fol&#237;culos terminales&#46; Adem&#225;s de soportar grandes tensiones&#44; evita el da&#241;o a estructuras neurovasculares que&#44; como ya hemos dicho&#44; discurren superficiales a este plano&#46; Al ser un plano poco extensible normalmente se requiere bastante movilizaci&#243;n de tejido para defectos relativamente peque&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Frente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>C&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya sabemos que en esta zona el SMAS envuelve al frontal continu&#225;ndose con la galea en el cuero cabelludo&#46; Dependiendo del tama&#241;o del defecto o de si se trata de un tumor m&#225;s infiltrante elegiremos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano subSMAS o subgaleal&#58; como en el cuero cabelludo nos ofrece un plano avascular&#44; ya que las arterias y los nervios sensoriales discurren superficiales al frontal&#46; Ideal para defectos grandes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para defectos m&#225;s peque&#241;os o superficiales podemos elegir un plano subcut&#225;neo&#44; por encima del m&#250;sculo frontal&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Zona periorbitaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>D&#41;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en la zona perioral&#44; existe poca grasa subcut&#225;nea y el m&#250;sculo orbicular del ojo est&#225; fuertemente adherido a la dermis suprayacente&#46; Son frecuentes en esta zona el edema y el hematoma postoperatorios&#44; as&#237; como el da&#241;o a los vasos linf&#225;ticos&#46; Deberemos utilizar un plano supra&#47;infra orbicular o pretarsal&#47;preseptal&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un punto clave a tener en cuenta en esta zona es el m&#250;sculo elevador del p&#225;rpado superior&#44; principal responsable de la elevaci&#243;n del mismo&#46; La aponeurosis del elevador se sit&#250;a justo por debajo&#44; en el plano profundo a la grasa preaponeur&#243;tica y al m&#250;sculo orbicular en el parpado superior&#46; Por debajo del borde superior del tarso&#44; el septum de la &#243;rbita y la aponeurosis del m&#250;sculo elevador del parpado superior se fusionan&#46; Evitaremos el da&#241;o si nos movemos en el plano descrito anteriormente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nariz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> E&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plano ideal est&#225; debajo del m&#250;sculo nasal y encima del pericondrio&#47;periostio&#58; supone un plano avascular&#44; facilita la movilizaci&#243;n de tejido&#44; minimiza el sangrado y evita el da&#241;o a las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para defectos m&#225;s peque&#241;os o superficiales podremos utilizar el plano subcut&#225;neo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oreja</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo que en la regi&#243;n nasal&#44; el plano adecuado es el supraperic&#243;ndrico&#44; que proporciona un plano avascular&#44; minimizando el sangrado&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Labio cut&#225;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> F&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay poca grasa subcut&#225;nea en la regi&#243;n perioral&#44; estando el m&#250;sculo orbicular fuertemente unido a la dermis y la mucosa&#46; El plano adecuado en esta zona es el subd&#233;rmico&#44; sobre el m&#250;sculo orbicular&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Labio mucoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> G&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las arterias labiales superior e inferior est&#225;n en la parte posterior del lado mucoso&#46; Por tanto&#44; el plano adecuado al realizar una bermellectom&#237;a&#44; por ejemplo&#44; es el subglandular&#44; bajo las gl&#225;ndulas salivales menores y encima del m&#250;sculo orbicular&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mejilla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> H&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la zona media el ducto parot&#237;deo&#44; la almohadilla de la grasa bucal&#44; la arteria&#44; la vena y el nervio faciales est&#225;n en el mismo plano sobre el m&#250;sculo masetero y protegidos por el SMAS&#46; La arteria angular es tortuosa en el pliegue nasolabial y en el surco alar&#44; pero est&#225; bajo los m&#250;sculos mim&#233;ticos&#46; El plano adecuado en esta zona es la grasa subcut&#225;nea de la porci&#243;n media&#44; ya que en esta zona disponemos de un tejido subcut&#225;neo abundante&#44; siendo sin embargo el SMAS m&#225;s delgado&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la zona mandibular iremos sobre el SMAS&#47;platisma para evitar da&#241;ar la rama del nervio mandibular&#44; como se comentar&#225; m&#225;s adelante al hablar de los puntos cr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuello &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>J&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SMAS en el cuello est&#225; compuesto por el platisma y su fascia superficial&#46; El plano para evitar da&#241;ar los nervios &#40;plexo cervical&#44; nervio espinal&#41; ser&#225; superficial al platisma o subcut&#225;neo&#44; seg&#250;n la zona del cuello que consideremos&#44; como se comentar&#225; a continuaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Planos en puntos cr&#237;ticos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos cr&#237;ticos son aquellas zonas donde es m&#225;s f&#225;cil da&#241;ar estructuras nerviosas motoras y sensitivas por ser superficiales&#46; El da&#241;o a una de estas estructuras puede tener consecuencias graves desde el punto de vista funcional&#44; est&#233;tico o sensitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El da&#241;o a los nervios motores produce par&#225;lisis o paresia de los m&#250;sculos&#44; con p&#233;rdida de su funci&#243;n y asimetr&#237;a facial&#46; Los nervios motores de la cabeza y el cuello con mayor riesgo son el nervio facial &#40;VII&#41;&#58; la rama temporal&#44; el nervio marginal mandibular&#44; ramas cigom&#225;ticas y bucales y el nervio espinal accesorio &#40;XI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El da&#241;o a los nervios sensoriales superficiales puede causar anestesia&#44; parestesia o disestesia&#46; La sensaci&#243;n de adormecimiento puede ser transitoria y durar uno o dos a&#241;os a menos que est&#233;n da&#241;ados los troncos nerviosos principales&#46; Dentro de las ramas sensoriales con mayor riesgo de da&#241;arse durante la cirug&#237;a tenemos las ramas del trig&#233;mino &#40;V par&#41; supraorbitaria y supratroclear &#40;V1 oft&#225;lmica&#41;&#44; infraorbitaria &#40;V2&#41;&#44; mentoniano &#40;V3&#41; y el nervio auricular mayor del plexo cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Cu&#225;les son los puntos cr&#237;ticos&#63;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seckel describe 7 zonas faciales peligrosas que pasaremos a describir a continuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rama temporal del facial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3B y 6 A</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus ramas &#40;de 3 a 5&#41; abandonan la par&#243;tida&#44; atraviesan el arco cigom&#225;tico y transcurren dentro del SMAS en la sien&#44; protegidas por el m&#250;sculo en la zona medial a la porci&#243;n lateral del mismo y superficiales a ambas capas de la fascia temporal profunda&#46; La rama m&#225;s posterior siempre se encuentra anterior a los vasos temporales superficiales&#46; Un punto sobre la l&#237;nea anterior del cabello&#44; al nivel del canto externo&#44; se&#241;ala el punto de uni&#243;n entre las ramas posterior y media&#46; La rama anterior se encuentra como promedio 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm posterior al extremo anterior del arco cigom&#225;tico&#46; Tambi&#233;n podemos decir que el nervio se encuentra bajo una l&#237;nea trazada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la ceja&#46; Sobre el arco cigom&#225;tico el nervio es particularmente vulnerable&#44; ya que se encuentra en el SMAS justo por debajo de la grasa subcut&#225;nea e inmediatamente sobre la eminencia &#243;sea del cigoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su alteraci&#243;n causa par&#225;lisis frontal&#44; conserv&#225;ndose normalmente la funci&#243;n del m&#250;sculo orbicular debido a una doble inervaci&#243;n procedente de las ramas cigom&#225;ticas&#46; Cl&#237;nicamente se observa una ca&#237;da de la ceja&#44; una asimetr&#237;a palpebral y una asimetr&#237;a frontal con los movimientos faciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar da&#241;ar la rama temporal del nervio el plano de disecci&#243;n es el plano subcut&#225;neo inmediato&#44; o un plano profundo al SMAS sobre la fascia temporal&#46; Sobre el arco cigom&#225;tico&#44; como hemos dicho&#44; el nervio se encuentra en el SMAS justo por debajo de la grasa subcut&#225;nea e inmediatamente sobre la eminencia &#243;sea del cigoma&#46; Para evitar su da&#241;o a este nivel&#44; un plano seguro seg&#250;n nos aproximamos al cigoma desde arriba es el cuerpo adiposo temporal&#44; situado entre las dos capas en las que se divide la fascia temporal profunda&#46; Ambas capas se unen al cigoma fusion&#225;ndose entre s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rama marginal mandibular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 I y 6 B</a>&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emerge a lo largo del borde anterior de la gl&#225;ndula par&#243;tida&#59; atraviesa el borde inferior de la mand&#237;bula&#44; lateral a los vasos faciales para inervar los m&#250;sculos del labio inferior y del ment&#243;n&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentra profunda al m&#250;sculo platisma y est&#225; protegida por este&#46; A medida que el nervio se acerca a un punto que se ubica aproximadamente a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral al &#225;ngulo de la boca&#44; adopta una posici&#243;n m&#225;s superficial&#46; En este punto&#44; debe hacerse la disecci&#243;n a nivel subcut&#225;neo&#46; Se debe tener un especial cuidado en personas ancianas y delgadas con escaso tejido subcut&#225;neo o laxitud de estructuras&#44; donde la localizaci&#243;n anat&#243;mica puede haberse modificado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su lesi&#243;n causa una notable deformidad&#44; especialmente cuando el paciente sonr&#237;e&#44; ya que se paraliza el m&#250;sculo depresor de la comisura oral&#46; El paciente no es capaz de ense&#241;ar los dientes inferiores del lado afectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ramas cigom&#225;ticas y bucales del facial&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tri&#225;ngulo formado por la prominencia malar&#44; el borde posterior del &#225;ngulo mandibular y la comisura oral define la zona m&#225;s vulnerable e incluye las ramas cigom&#225;ticas y bucales del nervio facial&#44; que son superficiales y descansan sobre la bola adiposa de Bichat&#46; Inervan los m&#250;sculos cigom&#225;ticos mayor y menor&#44; el elevador del labio superior y el del ala nasal&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La zona se localiza en la parte profunda del SMAS y la fascia parot&#237;dea&#44; estando bien protegida&#44; por lo que su da&#241;o es dif&#237;cil si nos mantenemos por encima de la fascia en el plano subcut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su lesi&#243;n completa causa una gran deformidad por una ca&#237;da de la comisura bucal&#44; sobre todo al sonre&#237;r&#46; Afortunadamente&#44; existen numerosas conexiones entre las ramas bucales y cigom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Auricular mayor y espinal accesorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parte lateral del cuello puede verse como un trapezoide&#46; El m&#250;sculo esternocleidomastoideo divide este trapezoide en dos tri&#225;ngulos anterior y posterior&#46; El tri&#225;ngulo posterior es el que contiene estos dos nervios&#46; La zona de peligro es el llamado punto de Erb&#44; que es el &#225;rea donde el nervio auricular mayor emerge por detr&#225;s del m&#250;sculo esternocleidomastoideo y se hace m&#225;s superficial&#44; y no est&#225; protegido por el platisma-SMAS&#44; siendo susceptible de ser da&#241;ado&#46; Esta zona de peligro puede localizarse al dibujar una l&#237;nea que conecte el proceso mastoideo y el &#225;ngulo mandibular&#46; A la mitad se traza una l&#237;nea perpendicular de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; La zona de riesgo est&#225; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por arriba y por debajo de ese punto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5-7</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar da&#241;os el plano adecuado ser&#225; superficial al platisma en la parte anterior del cuello y en la grasa subcut&#225;nea en la parte posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El da&#241;o al nervio auricular mayor puede causar anestesia&#44; o disestesia y dolor en caso de neuroma&#44; en los dos tercios inferiores del pabell&#243;n auricular y en la piel adyacente de la mejilla y el cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supraorbitario y supratroclear &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a> A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agujero supraorbitario puede localizarse por palpaci&#243;n en el reborde orbitario superior&#46; Normalmente&#44; se encuentra a la altura del punto central de la pupila&#46; Una vez localizado este punto se traza un c&#237;rculo de aproximadamente 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de radio&#46; Tras salir del agujero el nervio supraorbitario se localiza detr&#225;s del m&#250;sculo corrugador&#44; mientras que el supratroclear atraviesa el m&#250;sculo&#46; Las ramas perif&#233;ricas discurren superficiales al SMAS&#44; por lo que el plano adecuado ser&#225; subSMAS&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su alteraci&#243;n causa anestesia o dolor y parestesias de la zona frontal&#44; el cuero cabelludo&#44; el p&#225;rpado superior y el dorso nasal ipsolateral a la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infraorbitario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a> B&#41;&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agujero infraorbitario se puede localizar por simple palpaci&#243;n&#46; Una vez localizado se traza un c&#237;rculo de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro para localizarlo&#46; De igual manera que los anteriores&#44; sus ramas perforan el SMAS y discurren anterior o superficiales al mismo&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su alteraci&#243;n causa anestesia de la cara lateral de la nariz&#44; la mejilla&#44; el labio superior y el p&#225;rpado inferior&#46; Esta alteraci&#243;n en la sensibilidad puede dificultar la alimentaci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mentoniano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>C&#41;&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agujero mentoniano se localiza debajo del segundo premolar&#46; Tras abandonar el agujero el nervio se sit&#250;a anterior al SMAS&#46; Para localizarlo se traza un c&#237;rculo de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro alrededor del agujero mentoniano&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su alteraci&#243;n causa anestesia de la mitad de la mucosa y la piel del labio inferior y del ment&#243;n y ocasiona serios trastornos&#44; ya que el paciente tiene dificultad para mantener los alimentos dentro de la cavidad oral y tiende a morderse de forma inadvertida el labio inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Maniobras para conseguir un plano quir&#250;rgico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inyectar anestesia o soluci&#243;n salina bajo las &#225;reas de incisi&#243;n para conseguir un efecto tumescente y separar los planos del tejido subyacente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tracci&#243;n contraria a ambos lados de la incisi&#243;n&#46; Proporciona un plano firme y separa las orillas de la herida para una mejor visualizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocar 2 erinas a 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de distancia&#46; Proporciona un colgajo rectangular que mejora la visualizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar las tijeras para disecar&#44; no cortar&#44; separando los planos del tejido en direcci&#243;n perpendicular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tirar de la erina hacia arriba y atr&#225;s&#44; lo que facilitara la separaci&#243;n de los planos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar el dedo medio para controlar el grosor y la profundidad del colgajo&#46; Si este es grande&#44; visualizar y palpar&#44; peri&#243;dicamente&#44; con el &#237;ndice y pulgar para comprobar su uniformidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocar la luz adecuadamente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los tumores cut&#225;neos se localizan en zonas fotoexpuestas&#44; sobre todo en la cabeza y el cuello&#46; Es importante para el cirujano dermatol&#243;gico tener un conocimiento de la anatom&#237;a quir&#250;rgica de esta &#225;rea&#46; Conocer las relaciones entre el SMAS y los puntos clave neurovasculares nos permitir&#225; una mejor planificaci&#243;n y ejecuci&#243;n de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen podemos tener en mente los siguientes conceptos que pueden simplificar lo expuesto anteriormente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras haya grasa por encima y por debajo del plano&#44; ninguna estructura vital estar&#225; en riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible conocer las relaciones entre el SMAS y los puntos clave neurovasculares&#46; As&#237;&#58; a&#41; en la zona superior de la cara el plano ideal es subSMAS&#47;subgaleal&#46; Los vasos y nervios sensoriales penetran el SMAS discurriendo dentro de su cara superficial o sobre su superficie &#40;supraorbitario&#44; supratroclear&#41; a lo largo de la cara superficial del frontal&#59; b&#41; en la sien&#58; a nivel del arco cigom&#225;tico el plano m&#225;s seguro para evitar da&#241;ar la rama temporal del facial a ese nivel es en el paquete adiposo temporal&#59; c&#41; en la zona inferior de la cara el plano es supraSMAS&#46; Las ramas del nervio facial a ese nivel son profundas al SMAS e inervan a los m&#250;sculos faciales por sus caras inferiores&#44; excepto los m&#250;sculos elevador del &#225;ngulo de la boca&#44; el buccinador y el mentoniano&#46; Los vasos y los nervios sensoriales tambi&#233;n son profundos al SMAS&#44; excepto las ramas terminales&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 102. Núm. 3.
Páginas 167-174 (abril 2011)
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Vol. 102. Núm. 3.
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Dermatología práctica
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Planos quirúrgicos en cabeza y cuello
Surgical Planes of the Head and Neck
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E. Samaniego
Autor para correspondencia
eliasamaniego@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, C. Prada, M.Á. Rodríguez-Prieto
Servicio de Dermatología, Complejo Asistencial de León, León, España
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Resumen

El plano quirúrgico es el plano de disección por el que podemos realizar la exéresis del tumor respetando la mayoría de las estructuras anatómicas neurovasculares. La mayoría de los tumores cutáneos se localizan en la cabeza y el cuello. Por tanto, es importante para el cirujano dermatológico tener un profundo conocimiento de la anatomía quirúrgica de esta área. El temor a dañar estructuras importantes puede llevarnos a no ser suficientemente eficaces en el tratamiento quirúrgico, con el consiguiente riesgo de persistencia o recidiva tumoral. El conocimiento del sistema musculoaponeurótico superficial y sus relaciones con los puntos clave neurovasculares nos permitirá planificar la ejecución de la intervención, guiarnos en la localización del plano adecuado y minimizar las complicaciones posquirúrgicas. El objetivo de este artículo es revisar las características anatómicas claves para el conocimiento de los planos de disección adecuados en la cabeza y el cuello, y con ello, asegurar la supervivencia de los colgajos e injertos.

Palabras clave:
Plano quirúrgico
Cabeza y cuello
Sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS)
Abstract

The surgical plane is a plane of dissection that can be used to excise a tumor while preserving most of the neurovascular structures. The majority of skin tumors are situated on the head and neck, and dermatologic surgeons should therefore have detailed knowledge of the surgical anatomy of this region. Fear of damaging important structures may result in insufficient efficacy of the surgical treatment, with consequent risk of persistence or recurrence of the tumor. Knowledge of the superficial musculoaponeurotic system and its relationship to key neurovascular structures enables the operation to be planned and will help us to locate the appropriate plane and minimize postoperative complications. The objective of this article is to review the key anatomical features defining suitable planes of dissection in the head and neck, the use of which will ensure survival of flaps and grafts.

Keywords:
Surgical plane
Head and neck
Superficial musculoaponeurotic system
Texto completo
Introducción

En no pocas ocasiones, durante nuestra formación quirúrgica en dermatología, e incluso después, nos sentimos inseguros a la hora de realizar la exéresis de un tumor localizado en la cabeza y en el cuello, localización que por otro lado supone el asiento de la mayoría de los tumores cutáneos. El temor a dañar estructuras neurovasculares importantes nos puede llevar a no ser suficientemente eficaces en el tratamiento quirúrgico, con el consiguiente riesgo de persistencia, recidiva tumoral o etapas innecesarias si se trata de cirugía de Mohs. Este sentimiento de inseguridad se deriva de que muchas veces no sabemos localizar las estructuras anatómicas, o dudamos del plano de disección correcto en una determinada zona.

El plano quirúrgico es el plano de disección por el que podemos realizar la exéresis del tumor respetando la mayoría de las estructuras anatómicas (vasculares, nerviosas, etc.). Este dependerá de la región anatómica y del tipo y características del tumor que vamos a extirpar (benigno/maligno, superficial/infiltrante).

El conocimiento del plano adecuado en cada zona nos permitirá asegurar la supervivencia de los colgajos e injertos y evitará secuelas estéticas y funcionales.

El propósito de este artículo es revisar las características anatómicas claves para conocer el nivel de disección más adecuado en cada área anatómica de la cabeza y del cuello.

Para ello, repasaremos los conceptos de: sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS), planos quirúrgicos según las regiones anatómicas (en la cabeza y el cuello), planos en puntos críticos, así como maniobras útiles para conseguir un plano adecuado.

Sistema musculoaponeurótico superficialDefinición

El SMAS fue descrito por Mitz y Peyroné en 19741. Se trata de una capa fibromuscular que conecta y envuelve los músculos de la expresión facial. Proporciona un marco conceptual para comprender mejor las capas fasciales y la localización de las estructuras neurovasculares importantes2-4.

Estructura, características y funciones2-4

El SMAS divide la grasa subcutánea en dos capas. Contiene septos fibrosos que se extienden perpendicularmente a través de la grasa hasta conectarse con la dermis suprayacente (fig. 1).

Figura 1.

Estructura del sistema musculoaponeurótico superficial. 1: Epidermis; 2: dermis; 3: septo fibroso; 4: plexo vascular; 5: fascia; 6: músculo; 7: nervio motor.

(0.17MB).

Actúa como una red para distribuir la contracción de la musculatura facial a la piel.

Sirve de guía al cirujano dermatólogo para realizar la disección y movilización del tejido por los planos adecuados, protegiendo las estructuras vitales.

Protege a los nervios y las arterias vitales que discurren bajo el SMAS y, bajo este plano, se encuentra la fascia profunda. Ésta, según la zona anatómica, cubre el hueso, el cartílago, los músculos de la masticación o las vísceras (periostio, pericondrio, fascia del temporal y fascia parótido- masetérica). En ocasiones estos dos planos (el SMAS y la fascia profunda) están fusionados como en la parótida y en el borde anterior del masetero.

Ciertas técnicas de rejuvenecimiento se basan en la distribución y manipulación o fijación del SMAS de la cabeza y el cuello4.

Regiones del sistema musculoaponeurótico superficial2,3

El SMAS consta de distintas zonas con grosor y consistencia diferentes separadas por marcas naturales y con contracción independiente. Incluso en una misma zona su consistencia y grosor varían. Así, es más grueso en las zonas superior y lateral de la cara y menos en la parte inferior y central (figs. 2. A y B).

  • 1.

    Primera zona. Los límites son el cigoma y el reborde orbitario superior, terminando en la protuberancia occipital; el SMAS se divide para envolver al músculo frontal. La capa profunda continúa con la galea en el cuero cabelludo y con la fascia temporal superficial en la sien, por lo que estos términos son sinónimos. De nuevo la galea o SMAS se divide para envolver al músculo occipital, es decir, SMAS=galea=fascia temporal superficial. Son estructuralmente continuos y funcionalmente sinónimos.Existe una interrupción del SMAS a nivel del cigoma a causa de las uniones de las diversas capas fasciales en el arco.

  • 2.

    Segunda zona. Se extiende hasta el cuello como el platisma y sigue hasta el surco y el pliegue nasofaciales y el cartílago auricular. En la parte preauricular de la mejilla, debajo del cigoma, el SMAS es una capa gruesa y fibrosa bajo la grasa subcutánea. Como hemos dicho, en la parte lateral de la mejilla está muy unido a la fascia parotídea. Al extenderse hacia el surco nasofacial y el reborde infraorbital se vuelve delgado, especialmente en la parte media de la cara. En el borde infraorbital lateral el ligamento cigomático fija el SMAS y el cigomático mayor.El pliegue nasolabial es un límite real y una zona de transición. Aquí la parte media la dermis se vuelve más gruesa y casi no hay grasa subcutánea, la dermis y el músculo orbicular se oponen el uno al otro.

  • 3.

    Tercera zona. Comprende el surco nasofacial, la nariz, el pliegue nasolabial, la zona perioral y los labios cutáneos superiores e inferiores. En esta zona existe la fascia superficial, pero es mucho más delgada y menos distinguible. Además existe poca o nula grasa subcutánea.

Figura 2.

Zonas del sistema musculoaponeurótico superficial. A (visión lateral) y B (visión frontal). En la figura 2 A el SMAS se ha levantado mostrando el plano profundo. Se observa cómo es algo discontínuo a nivel del cigoma. En la Zona 1 el SMAS envuelve al músculo frontal (visto por transparencia). A nivel de la sien la rama temporal del nervio facial discurre en el SMAS, siendo especialmente vulnerable a nivel del cigoma donde se encuentra debajo de la grasa subcutánea. En la Zona 2 las ramas del nervio facial (en amarillo) y el conducto parotídeo (en rojo) discurren profundas al SMAS y superficiales al músculo masetero y al cuerpo adiposo del carrillo. A: Fascia temporal (fascia profunda). B: Arteria temporal superficial. C: Glándula parótida. D: Músculo masetero y cuerpo adiposo del carrillo. E: Músculo esternocleidomastoideo. F: Músculo platisma. G: Rama temporal del nervio facial.

(0.53MB).
Relaciones del sistema musculoaponeurótico superficial con las estructuras neurovasculares2

En la zona superior de la cara los vasos y los nervios sensoriales penetran al SMAS dentro de su cara superficial o sobre su superficie a lo largo de la cara superficial del frontal (supraorbitario y supratroclear). En la zona superior de la cara, por tanto, un plano seguro y avascular será el que se localiza por debajo del SMAS y por encima del periostio.

En el área temporal, la rama temporal del facial cruza la cara superficial del arco cigomático y luego transcurre dentro del SMAS, superficial a la fascia temporal profunda, junto con la rama anterior de la arteria temporal superficial hasta su entrada en el músculo frontal.

Inferior al cigoma, el SMAS cubre la parótida y se hace contiguo al platisma. En este plano el conducto parotídeo y la rama bucal del facial se encuentran dentro de la parótida.

En la zona inferior de la cara los nervios motores discurren profundos al SMAS y superficiales al masetero y al cuerpo adiposo bucal (la mitad superior del cuerpo adiposo bucal está situado por debajo de la capa profunda de la fascia del temporal). Estos penetran en los músculos de la expresión facial desde su superficie inferior, excepto en los músculos elevador del ángulo de la boca, buccinador y mentoniano, que son inervados desde su superficie. Lo mismo sucede con los vasos y los nervios sensoriales que discurren profundos al SMAS y permanecen a ese nivel, a excepción de sus ramas terminales. El plano de disección en esta zona será por tanto superficial al SMAS.

Bandas ligamentosas que soportan las estructuras faciales2,3

Existen ligamentos de retención fuertes en la cara conocidos como ligamentos osteocutáneos y fasciocutáneos. Conectan el hueso a la piel o tejidos blandos entre sí. Con el envejecimiento se vuelven laxos.

Las uniones fasciocutáneas provienen de la dermis y se unen al SMAS subyacente. Son múltiples y fuertes, sobre todo en las aéreas de la frente, los ojos, la nariz, los labios y el mentón. Son menos fuertes en las áreas laterales de las mejillas y el cuello, y flojos en las áreas mediales de mejillas y sienes.

Los ligamentos osteocutáneos conectan el hueso a la piel. Se encuentran entre el periostio y la piel suprayacente. Son los más fuertes de las uniones ligamentosas.

El ligamento cigomático (cigomaticocutáneo o parche de Mc Gregor) tiene su origen en el hueso cigomático superior y se inserta en la dermis, el borde inferior del orbicular y la grasa ocular.

El ligamento mandibular o mandibulocutáneo une la mandíbula al platisma y al depresor de ángulo de la boca.

Planos por regiones3

Además de evitar el daño a los nervios y las arterias mayores, la localización del plano adecuado facilita la máxima movilidad y supervivencia del tejido y el menor sangrado en cualquier intervención. A continuación se detallarán las características de los diferentes planos de cabeza y cuello. (fig. 3).

Figura 3.

Planos por regiones anatómicas. A: Cuero cabelludo (plano subgaleal/ subSMAS). B: Sien (plano supraSMAS). C: Frente (plano subSMAS o subcutáneo). D: Periorbitario (plano preseptal o preorbicular) E: Sien (plano supraSMAS/subcutáneo). F: Labio cutáneo (plano supraorbicular). G: Labio mucoso (plano subglandular). H: Mejilla (plano subcutáneo). I: Zona mandibular (plano supraSMAS (subcutáneo). J: Cuello (plano supraSMAS (subcutáneo).

(0.36MB).
Cuero cabelludo (fig. 3A)

El plano adecuado es el subgaleal: plano avascular que evitará el sangrado excesivo y el daño a los folículos terminales. Además de soportar grandes tensiones, evita el daño a estructuras neurovasculares que, como ya hemos dicho, discurren superficiales a este plano. Al ser un plano poco extensible normalmente se requiere bastante movilización de tejido para defectos relativamente pequeños.

Frente (fig. 3C)

Ya sabemos que en esta zona el SMAS envuelve al frontal continuándose con la galea en el cuero cabelludo. Dependiendo del tamaño del defecto o de si se trata de un tumor más infiltrante elegiremos:

  • 1.

    Plano subSMAS o subgaleal: como en el cuero cabelludo nos ofrece un plano avascular, ya que las arterias y los nervios sensoriales discurren superficiales al frontal. Ideal para defectos grandes.

  • 2.

    Para defectos más pequeños o superficiales podemos elegir un plano subcutáneo, por encima del músculo frontal.

Zona periorbitaria (fig. 3D)

Al igual que en la zona perioral, existe poca grasa subcutánea y el músculo orbicular del ojo está fuertemente adherido a la dermis suprayacente. Son frecuentes en esta zona el edema y el hematoma postoperatorios, así como el daño a los vasos linfáticos. Deberemos utilizar un plano supra/infra orbicular o pretarsal/preseptal.

Un punto clave a tener en cuenta en esta zona es el músculo elevador del párpado superior, principal responsable de la elevación del mismo. La aponeurosis del elevador se sitúa justo por debajo, en el plano profundo a la grasa preaponeurótica y al músculo orbicular en el parpado superior. Por debajo del borde superior del tarso, el septum de la órbita y la aponeurosis del músculo elevador del parpado superior se fusionan. Evitaremos el daño si nos movemos en el plano descrito anteriormente (fig. 4).

Figura 4.

Esquema señalando el músculo elevador del párpado superior (en azul) mediante flechas rojas.

(0.34MB).
Nariz (fig. 3 E)

El plano ideal está debajo del músculo nasal y encima del pericondrio/periostio: supone un plano avascular, facilita la movilización de tejido, minimiza el sangrado y evita el daño a las glándulas sebáceas.

Para defectos más pequeños o superficiales podremos utilizar el plano subcutáneo.

Oreja

Del mismo modo que en la región nasal, el plano adecuado es el suprapericóndrico, que proporciona un plano avascular, minimizando el sangrado.

Labio cutáneo (fig. 3 F)

Hay poca grasa subcutánea en la región perioral, estando el músculo orbicular fuertemente unido a la dermis y la mucosa. El plano adecuado en esta zona es el subdérmico, sobre el músculo orbicular.

Labio mucoso (fig. 3 G)

Las arterias labiales superior e inferior están en la parte posterior del lado mucoso. Por tanto, el plano adecuado al realizar una bermellectomía, por ejemplo, es el subglandular, bajo las glándulas salivales menores y encima del músculo orbicular. (fig. 5).

Figura 5.

Esquema del labio mucoso: 1. Labio. 2: Molar. 3: Arteria labial. 4: Borde cutáneo del bermellón. 5: Músculo mentoniano.

(0.14MB).
Mejilla (fig. 3 H)

En la zona media el ducto parotídeo, la almohadilla de la grasa bucal, la arteria, la vena y el nervio faciales están en el mismo plano sobre el músculo masetero y protegidos por el SMAS. La arteria angular es tortuosa en el pliegue nasolabial y en el surco alar, pero está bajo los músculos miméticos. El plano adecuado en esta zona es la grasa subcutánea de la porción media, ya que en esta zona disponemos de un tejido subcutáneo abundante, siendo sin embargo el SMAS más delgado.

En la zona mandibular iremos sobre el SMAS/platisma para evitar dañar la rama del nervio mandibular, como se comentará más adelante al hablar de los puntos críticos.

Cuello (fig. 3J)

El SMAS en el cuello está compuesto por el platisma y su fascia superficial. El plano para evitar dañar los nervios (plexo cervical, nervio espinal) será superficial al platisma o subcutáneo, según la zona del cuello que consideremos, como se comentará a continuación.

Planos en puntos críticos

Puntos críticos son aquellas zonas donde es más fácil dañar estructuras nerviosas motoras y sensitivas por ser superficiales. El daño a una de estas estructuras puede tener consecuencias graves desde el punto de vista funcional, estético o sensitivo5.

El daño a los nervios motores produce parálisis o paresia de los músculos, con pérdida de su función y asimetría facial. Los nervios motores de la cabeza y el cuello con mayor riesgo son el nervio facial (VII): la rama temporal, el nervio marginal mandibular, ramas cigomáticas y bucales y el nervio espinal accesorio (XI)3.

El daño a los nervios sensoriales superficiales puede causar anestesia, parestesia o disestesia. La sensación de adormecimiento puede ser transitoria y durar uno o dos años a menos que estén dañados los troncos nerviosos principales. Dentro de las ramas sensoriales con mayor riesgo de dañarse durante la cirugía tenemos las ramas del trigémino (V par) supraorbitaria y supratroclear (V1 oftálmica), infraorbitaria (V2), mentoniano (V3) y el nervio auricular mayor del plexo cervical3.

¿Cuáles son los puntos críticos?

Seckel describe 7 zonas faciales peligrosas que pasaremos a describir a continuación6:

  • 1.

    Rama temporal del facial (figs. 3B y 6 A).

    Figura 6.

    A. Punto crítico y localización de la rama temporal del facial. B: Punto crítico y localización de la rama marginal mandibular del facial.

    (0.19MB).

    Sus ramas (de 3 a 5) abandonan la parótida, atraviesan el arco cigomático y transcurren dentro del SMAS en la sien, protegidas por el músculo en la zona medial a la porción lateral del mismo y superficiales a ambas capas de la fascia temporal profunda. La rama más posterior siempre se encuentra anterior a los vasos temporales superficiales. Un punto sobre la línea anterior del cabello, al nivel del canto externo, señala el punto de unión entre las ramas posterior y media. La rama anterior se encuentra como promedio 2cm posterior al extremo anterior del arco cigomático. También podemos decir que el nervio se encuentra bajo una línea trazada 2cm por encima de la ceja. Sobre el arco cigomático el nervio es particularmente vulnerable, ya que se encuentra en el SMAS justo por debajo de la grasa subcutánea e inmediatamente sobre la eminencia ósea del cigoma2,5.

    Su alteración causa parálisis frontal, conservándose normalmente la función del músculo orbicular debido a una doble inervación procedente de las ramas cigomáticas. Clínicamente se observa una caída de la ceja, una asimetría palpebral y una asimetría frontal con los movimientos faciales5-7.

    Para evitar dañar la rama temporal del nervio el plano de disección es el plano subcutáneo inmediato, o un plano profundo al SMAS sobre la fascia temporal. Sobre el arco cigomático, como hemos dicho, el nervio se encuentra en el SMAS justo por debajo de la grasa subcutánea e inmediatamente sobre la eminencia ósea del cigoma. Para evitar su daño a este nivel, un plano seguro según nos aproximamos al cigoma desde arriba es el cuerpo adiposo temporal, situado entre las dos capas en las que se divide la fascia temporal profunda. Ambas capas se unen al cigoma fusionándose entre sí2.

  • 2.

    Rama marginal mandibular (figs. 3 I y 6 B).

    Emerge a lo largo del borde anterior de la glándula parótida; atraviesa el borde inferior de la mandíbula, lateral a los vasos faciales para inervar los músculos del labio inferior y del mentón.

    Se encuentra profunda al músculo platisma y está protegida por este. A medida que el nervio se acerca a un punto que se ubica aproximadamente a 2cm lateral al ángulo de la boca, adopta una posición más superficial. En este punto, debe hacerse la disección a nivel subcutáneo. Se debe tener un especial cuidado en personas ancianas y delgadas con escaso tejido subcutáneo o laxitud de estructuras, donde la localización anatómica puede haberse modificado2,3,5.

    Su lesión causa una notable deformidad, especialmente cuando el paciente sonríe, ya que se paraliza el músculo depresor de la comisura oral. El paciente no es capaz de enseñar los dientes inferiores del lado afectado5-7.

  • 3.

    Ramas cigomáticas y bucales del facial.

    El triángulo formado por la prominencia malar, el borde posterior del ángulo mandibular y la comisura oral define la zona más vulnerable e incluye las ramas cigomáticas y bucales del nervio facial, que son superficiales y descansan sobre la bola adiposa de Bichat. Inervan los músculos cigomáticos mayor y menor, el elevador del labio superior y el del ala nasal.

    La zona se localiza en la parte profunda del SMAS y la fascia parotídea, estando bien protegida, por lo que su daño es difícil si nos mantenemos por encima de la fascia en el plano subcutáneo2,3,5.

    Su lesión completa causa una gran deformidad por una caída de la comisura bucal, sobre todo al sonreír. Afortunadamente, existen numerosas conexiones entre las ramas bucales y cigomáticas5,7.

  • 4.

    Auricular mayor y espinal accesorio (fig. 7).

    Figura 7.

    Localización del punto de Erb en el cuello.

    (0.19MB).

    La parte lateral del cuello puede verse como un trapezoide. El músculo esternocleidomastoideo divide este trapezoide en dos triángulos anterior y posterior. El triángulo posterior es el que contiene estos dos nervios. La zona de peligro es el llamado punto de Erb, que es el área donde el nervio auricular mayor emerge por detrás del músculo esternocleidomastoideo y se hace más superficial, y no está protegido por el platisma-SMAS, siendo susceptible de ser dañado. Esta zona de peligro puede localizarse al dibujar una línea que conecte el proceso mastoideo y el ángulo mandibular. A la mitad se traza una línea perpendicular de 6cm. La zona de riesgo está 2cm por arriba y por debajo de ese punto2,3,5-7.

    Para evitar daños el plano adecuado será superficial al platisma en la parte anterior del cuello y en la grasa subcutánea en la parte posterior3.

    El daño al nervio auricular mayor puede causar anestesia, o disestesia y dolor en caso de neuroma, en los dos tercios inferiores del pabellón auricular y en la piel adyacente de la mejilla y el cuello5-7.

  • 5.

    Supraorbitario y supratroclear (fig. 8 A).

    Figura 8.

    Puntos críticos de las ramas nerviosas sensoriales. A: Ramas supraorbitaria y supratroclear (ramas de la oftálmica V1). B: Rama infraorbitaria (V2). C: Nervio mentoniano (V3).

    (0.32MB).

    El agujero supraorbitario puede localizarse por palpación en el reborde orbitario superior. Normalmente, se encuentra a la altura del punto central de la pupila. Una vez localizado este punto se traza un círculo de aproximadamente 1,5cm de radio. Tras salir del agujero el nervio supraorbitario se localiza detrás del músculo corrugador, mientras que el supratroclear atraviesa el músculo. Las ramas periféricas discurren superficiales al SMAS, por lo que el plano adecuado será subSMAS.

    Su alteración causa anestesia o dolor y parestesias de la zona frontal, el cuero cabelludo, el párpado superior y el dorso nasal ipsolateral a la lesión5-7.

  • 6.

    Infraorbitario (fig. 8 B).

    El agujero infraorbitario se puede localizar por simple palpación. Una vez localizado se traza un círculo de 1,5cm de diámetro para localizarlo. De igual manera que los anteriores, sus ramas perforan el SMAS y discurren anterior o superficiales al mismo.

    Su alteración causa anestesia de la cara lateral de la nariz, la mejilla, el labio superior y el párpado inferior. Esta alteración en la sensibilidad puede dificultar la alimentación del paciente5-7.

  • 7.

    Mentoniano (fig. 8C).

    El agujero mentoniano se localiza debajo del segundo premolar. Tras abandonar el agujero el nervio se sitúa anterior al SMAS. Para localizarlo se traza un círculo de 1,5cm de diámetro alrededor del agujero mentoniano.

    Su alteración causa anestesia de la mitad de la mucosa y la piel del labio inferior y del mentón y ocasiona serios trastornos, ya que el paciente tiene dificultad para mantener los alimentos dentro de la cavidad oral y tiende a morderse de forma inadvertida el labio inferior5-7.

Maniobras para conseguir un plano quirúrgico adecuado3

  • 1.

    Inyectar anestesia o solución salina bajo las áreas de incisión para conseguir un efecto tumescente y separar los planos del tejido subyacente.

  • 2.

    Tracción contraria a ambos lados de la incisión. Proporciona un plano firme y separa las orillas de la herida para una mejor visualización.

  • 3.

    Colocar 2 erinas a 1-2cm de distancia. Proporciona un colgajo rectangular que mejora la visualización.

  • 4.

    Utilizar las tijeras para disecar, no cortar, separando los planos del tejido en dirección perpendicular.

  • 5.

    Tirar de la erina hacia arriba y atrás, lo que facilitara la separación de los planos.

  • 6.

    Utilizar el dedo medio para controlar el grosor y la profundidad del colgajo. Si este es grande, visualizar y palpar, periódicamente, con el índice y pulgar para comprobar su uniformidad.

  • 7.

    Colocar la luz adecuadamente.

Conclusiones

La mayoría de los tumores cutáneos se localizan en zonas fotoexpuestas, sobre todo en la cabeza y el cuello. Es importante para el cirujano dermatológico tener un conocimiento de la anatomía quirúrgica de esta área. Conocer las relaciones entre el SMAS y los puntos clave neurovasculares nos permitirá una mejor planificación y ejecución de la intervención.

En resumen podemos tener en mente los siguientes conceptos que pueden simplificar lo expuesto anteriormente (fig. 9):

  • 1.

    Mientras haya grasa por encima y por debajo del plano, ninguna estructura vital estará en riesgo.

  • 2.

    Es imprescindible conocer las relaciones entre el SMAS y los puntos clave neurovasculares. Así: a) en la zona superior de la cara el plano ideal es subSMAS/subgaleal. Los vasos y nervios sensoriales penetran el SMAS discurriendo dentro de su cara superficial o sobre su superficie (supraorbitario, supratroclear) a lo largo de la cara superficial del frontal; b) en la sien: a nivel del arco cigomático el plano más seguro para evitar dañar la rama temporal del facial a ese nivel es en el paquete adiposo temporal; c) en la zona inferior de la cara el plano es supraSMAS. Las ramas del nervio facial a ese nivel son profundas al SMAS e inervan a los músculos faciales por sus caras inferiores, excepto los músculos elevador del ángulo de la boca, el buccinador y el mentoniano. Los vasos y los nervios sensoriales también son profundos al SMAS, excepto las ramas terminales.

Figura 9.

Esquema resumen de los planos en la cabeza. Corte coronal. 1: Galea/ SMAS. 2: Fascia temporoparietal/SMAS. 3: Fascia temporoparietal profunda. 4: Línea de fusión. 5: Cuerpo adiposo temporal. 6: Cuerpo adiposo bucal. 7: Arco cigomático. 8: Músculo temporal. 9: Conducto parotídeo. 10: Rama bucal del nervio facial. 11: Músculo masetero.

(0.36MB).
Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A Raquel Castrillo Pérez por la realización de todos los dibujos de las figuras que ilustran y ayudan a comprender lo expuesto en el texto.

Bibliografía
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Anatomía quirúrgica de la cara.
2 ed., Amolca, (2006),
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[4]
A. Ghaessemi, A. Prescher, D. Riediger, H. Axer.
Anatomy of the SMAS revisited.
Aesthetic Olast Surg., 27 (2003), pp. 258-264
[5]
J. Elejabeitia, A. Samper.
Puntos críticos en cirugía oncológica cutánea facial.
Piel., 16 (2001), pp. 307-314
[6]
Seckel BR. Zonas faciales peligrosas. 1.a ed., Venezuela, Amolca; 2000.
[7]
R. Jiménez Puya, C. Vázquez Bajo, F. Gómez García, J.C. Moreno-Giménez.
Complicaciones en cirugía dermatológica.
Actas Dermosifiliogr., 100 (2009), pp. 661-668
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