Varón de 28 años sin antecedentes de interés y sin alopecia androgenética que consulta por una lesión en el cuero cabelludo identificada de forma casual después de cortarse el cabello (fig. 1). Clínicamente se trata de una placa discretamente pigmentada infracentimétrica mal delimitada completamente asintomática.
Comentario
La orientación inicial fue de carcinoma basocelular, aunque por la edad y la localización también se pensó en una lesión melanocítica con fenómenos de fibrosis. En la dermatoscopia se observaba una lesión con bordes mal definidos y policroma con un foco blanco brillante correspondiente a un seudoquiste de milio. Sin criterios de lesión melanocítica, aunque hay alguna estructura tipo glóbulo gris-marronáceo aislado. En el centro de la lesión había una estructura única de morfología romboidal-ovoide azul-gris. Las salidas foliculares estaban preservadas, aunque había unas estructuras granulares de color marrón oscuro dispuestas de forma perifolicular (fig. 2).
Imagen dermatoscópica donde se pueden observar una imagen asimétrica en estructuras y con unos bordes irregulares. Se trata de una lesión policroma: marrón claro y oscuro, azul-gris, áreas rojizas y un foco blanco brillante correspondiente a un seudoquiste de milio. Se pueden diferenciar unas estructuras de morfología ovalada. No se distinguen estructuras vasculares de forma clara pero sí finos vasos que se traducen en un eritema difuso.
De forma consensuada con el paciente se decidió realizar una exploración complementaria mediante microscopia de reflectancia confocal in vivo, en ella que se observaron algunos nidos refráctiles de células nucleadas con empalizada periférica y hendidura hiporefráctil (fig. 3).
Con la orientación dermatoscópica y confocal de carcinoma basocelular, se procedió a su exéresis completa confirmándose el diagnóstico de carcinoma basocelular infiltrante en la histopatología (fig. 4).
El cuero cabelludo además de ser un área anatómica normalmente oculta tiene características clínicas, dermatoscópicas e histopatológicas particulares ya que está muy vascularizada y posee una gran densidad de unidades pilosebáceas. Por ello las lesiones cutáneas, además de poder pasar desapercibidas durante la exploración, suponen un reto diagnóstico.
Entre el 13-33% de las personas presentan algún nevus localizado en el cuero cabelludo. De estos hasta el 5% se consideran atípicos, siendo estos más frecuentes en los jóvenes1,2.
En el presente caso se consideró el diagnóstico diferencial con un nevus melanocítico con atipia y fibrosis, o un nevus azul fibrosado, ya que se trataba de una lesión pigmentada, asimétrica, con bordes irregulares, policroma, mayor de 6mm y con un tiempo de evolución incierto. La presencia de estructuras globulares marrón-grisáceas dermatoscópicas podía confundirse con verdaderos glóbulos de una lesión melanocítica. También se consideró la posibilidad de que se tratase de un tumor anexial, dada la presencia de un seudoquiste de milio y estructuras perifoliculares pigmentadas, como un hamartoma folicular basaloide, un tricoepitelioma o un tricoblastoma. La dermatoscopia de un hamartoma folicular basaloide se ha descrito con patrón globular y empedrado con áreas blanquecinas, rosadas y grisáceas profundas con tapones córneos y quistes de milio3.
Este caso recuerda la importancia de la exploración detallada del cuero cabelludo ya que incluso un paciente joven sin factores de riesgo puede presentar un carcinoma basocelular infiltrante. Este subtipo histológico raramente se presenta como una lesión hiperpigmentada4. Finalmente, la microscopia confocal in vivo permitió confirmar la sospecha dermatoscópica de carcinoma basocelular, que posibilitó plantear desde el inicio una exéresis quirúrgica de la lesión.
