La cirugía micrográfica de Mohs (CMM) es una técnica para el tratamiento del cáncer cutáneo, implantada en un gran número de centros sanitarios españoles, públicos y privados. La experiencia publicada en la literatura relativa a esta técnica, incluyendo series largas de casos y con un amplio período de seguimiento, procede fundamentalmente de EE. UU. y Australia, y de forma más exigua pero incipiente, de otros centros a nivel europeo y latinoamericano. En un intento de unificar criterios terapéuticos, destaca la publicación realizada en octubre de 2012 por la Academia Americana de Dermatología, en la que se establece el uso y la denominación de criterios «apropiados», «inciertos» o «inapropiados» para 270 escenarios diferentes en los que la CMM estaría indicada según el tipo de tumor y las características del paciente1. Sin embargo, el empleo de la CMM en EE. UU. es menos restrictivo que en Europa, y por ello, los estudios y resultados pueden ser poco aplicables a nuestro medio, donde en muchas ocasiones se intervienen tumores más grandes o complejos.

En el ámbito nacional existen algunas publicaciones referentes a la CMM por parte de diferentes equipos dermatológicos2–4. Sin embargo, estos datos, por corresponder a centros individuales, podrían no ser representativos de la realidad nacional.

El registro español de cirugía de Mohs se puso en marcha en julio de 2013, con la participación actual de 15 centros. Su objetivo principal es describir la cirugía de Mohs en España y los factores que influyen en sus resultados. En este primer artículo, el objetivo es la descripción de las características del paciente y de los tumores tratados mediante cirugía de Mohs en España.

El registro de cirugía de Mohs es un estudio de cohortes prospectivo en el que participan un total de 15 centros dentro del ámbito nacional (sanidad pública y privada), en los que se practica al menos una intervención semanal de CMM.

Antes de su inicio, se realizó un censo de los centros que realizan cirugía de Mohs de forma habitual y se contactó con todos ellos solicitando su participación. De los 22 contactados, 15 participan actualmente en el registro, reflejados en la tabla 1, que está abierto a la entrada de nuevos participantes. Estos centros incluyen de forma consecutiva todos los pacientes valorados para la realización de cirugía de Mohs. Solo se excluyen del registro aquellos declarados judicialmente incapaces.

Una vez que los pacientes entran en el registro se describen las características de estos y de su intervención, así como los resultados a corto plazo (en una visita posquirúrgica) y los resultados a largo plazo. Los pacientes deben ser seguidos al menos una vez al año para poder describir su evolución a largo plazo. En caso de varios tumores sucesivos por paciente, todos se describen en el registro, pero solo se sigue el primero.

El registro se ha planificado para que, de cumplirse los objetivos de ritmo de inclusión de pacientes, se pueda dar respuesta a sus propósitos en un periodo de 6 años.

El estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación de Navarra, la AEMPS y por parte de todos los centros participantes, cumpliendo con la declaración de Helsinki y la legislación vigente. Todos los pacientes han dado su consentimiento informado por escrito para participar.

La información se recoge de forma protocolizada mediante un sistema online de recogida de datos (OpenClinica Open Source software, versión 3.1, Waltham, EE. UU.) de la Unidad de Investigación de la Fundación AEDV. El análisis estadístico de los datos se realiza mediante el programa Stata (versión 13.1, Statacorp, Texas, EE. UU.).

Desde el inicio del registro en julio de 2013 hasta octubre de 2014 se han incluido un total de 655 pacientes (n=655). La media de edad del paciente en el momento de la intervención ha sido de 68,4 años (desviación estándar [DE] 13,6). Existe un discreto predominio del número de CMM practicadas en varones (52,06%, n=341) respecto a las realizadas en mujeres (47,94%, n=314).

El 75,73% de los pacientes (n=496) pertenecían al área sanitaria de los centros donde se realiza la cirugía, mientras que un 24,12% (n=158) son derivados de otras áreas sanitarias.

El 4,13% de los pacientes (n=27) presentaban algún tipo de inmunosupresión, el 12,21% tenían diabetes mellitus (n=80) y el 4,27% (n=28) estaban diagnosticados de algún tipo de síndrome de tumores múltiples (tabla 2).

La mayoría de los tumores cutáneos intervenidos correspondieron a carcinoma basocelular (CBC) (89,93%, n=589), siendo el infiltrante el subtipo histológico más frecuente (39,08%, n=256). Le sigue en frecuencia el carcinoma epidermoide (CE) (5,64%, n=35). Los porcentajes correspondientes al resto de subtipos histológicos de CBC y CE, así como los de otros tipos de tumores intervenidos, quedan reflejados en la tabla 3.

El lentigo maligno melanoma, el melanoma lentiginoso acral, el dermatofibrosarcoma protuberans, el carcinoma anexial microquístico, el carcinoma sebáceo y el carcinoma ecrino/mucinoso representan, globalmente, el 4,41% (n=29) de los pacientes tratados.

La mayoría de las intervenciones quirúrgicas se practicaron en tumores localizados en la cara y el cuero cabelludo (96,18%, n=630), siendo la localización más frecuente la nariz (49,85%, n=326). Las frecuencias y porcentajes correspondientes a las distintas áreas anatómicas afectadas quedan reflejados en la tabla 4.

En el 62,60% de los pacientes (n=410) se indicó de forma primaria la CMM, mientras que en el 25,04% (n=164) y en el 12,37% (n=81) la indicación de este tipo de cirugía se realizó por recurrencia o persistencia tumoral, respectivamente. La media del tamaño de los tumores previo a la cirugía (entre aquellos en los que se pudo recoger este dato) fue de 13,9 (DE 14,78) mm de eje mayor y 9,8 (DE 9,47) mm de eje menor.

El 15,2% (n=99) de los pacientes había realizado tratamiento médico previo (tabla 5), el 45,5% (n=297), algún tratamiento quirúrgico previo, y el 1,4% (n=9), radioterapia. Algunos pacientes habían recibido más de un tratamiento quirúrgico previo.

Ninguno de los pacientes incluidos tenía afectación ganglionar ni metastásica.

En el 3,7% de los pacientes (n=25) se contraindicó la realización de la CMM, siendo la causa más frecuente de contraindicación el contexto clínico del paciente (35%, n=7), siguiéndole en frecuencia el tamaño, la histología y la localización tumoral. Entre estos pacientes, un 43,48% (n=10) fueron tratados con cirugía convencional, un 34,78% (n=8) con radioterapia, y un paciente fue tratado con inhibidores de la vía Hedgehog.

La CMM es una técnica quirúrgica diseñada para el tratamiento específico de determinados tipos de cáncer cutáneo, principalmente tumores con alto riesgo de recurrencia y en determinadas localizaciones corporales. Esta técnica se basa principalmente en 2 fundamentos: la confirmación microscópica intraoperatoria de los márgenes quirúrgicos de la pieza tumoral extirpada, adecuadamente orientada y teñida, de manera que el cirujano puede valorar la localización precisa de focos tumorales (en los casos de persistencia tumoral); esto hace que sea una modalidad quirúrgica que permite la exéresis completa tumoral en un único procedimiento llevado a cabo en una o varias etapas.

En nuestro estudio observamos que existe un discreto predominio del número de intervenciones quirúrgicas practicadas en varones sobre mujeres, sin diferencias estadísticamente significativas (52,06 vs. 47,94%, respectivamente). La edad media en el momento de la CMM fue de 68,4 (DE 13,6) años, y solo una minoría de pacientes presentaba algún tipo de inmunosupresión (4,27%, n=27), principalmente en el contexto de trasplante de órgano sólido. Los datos referentes a la edad de presentación tumoral, predominio de género y tipo de tumor son similares a los encontrados en las series norteamericanas, australianas, británicas y de los Países Bajos.

El registro australiano, con 11.127 pacientes diagnosticados de CBC intervenidos mediante CMM, mostró un ligero incremento en el número de cirugías practicadas en varones (52,9 vs. 47,1%) y la edad media en el momento de la intervención fue de 62±14 años5. En su serie con 1.263 pacientes diagnosticados de CE sí que se observaba un mayor incremento de presentación de este tumor en varones, con diferencias estadísticamente significativas (74,3 vs. 25,7%; p<0,0001), siendo la edad de presentación en ambos sexos similar a la anterior6. También en la serie británica, con 751 pacientes intervenidos por diversos tipos de tumores cutáneos, se practicaron un mayor número de cirugías en varones respecto a mujeres (53 vs. 47%), y la edad media fue de 69 años (rango 22-92)7.

En el registro neerlandés más reciente, también se muestra un predominio de CMM realizadas en varones sobre las mujeres, y la edad de presentación y momento de la cirugía se sitúa por encima de los 65 años8. Smeets et al., en su serie neerlandesa de 633 pacientes con 737 CBC publicada en 2004, también encontraron un discreto aumento de CMM practicadas en varones respecto a mujeres (56% [n=345] vs. 44% [n=275]), siendo la edad media de 65 años (rango 22-94)9. Únicamente en una serie norteamericana publicada recientemente por Lee et al., con 12.344 pacientes intervenidos de CBC y CE (Brown University, Rhode Island), se observó un ligero incremento en la media de edad en el momento de la cirugía, siendo las mujeres ligeramente más jóvenes que los hombres (70 [DE 14] vs. 72 [DE 12] años)10.

De igual manera que en nuestro registro, el número de pacientes intervenidos con algún tipo de inmunosupresión en las series consultadas referidas previamente representa una minoría, y la mayor parte es en el contexto de trasplante de órgano sólido.

En nuestra serie, el CBC representa el tumor cutáneo más frecuente (89,93%, n=589), siendo el infiltrante el subtipo histológico más habitual (39,08%, n=256). Le sigue en frecuencia el CE (5,64%, n=35), el lentigo maligno melanoma (1,98%, n=13) y el dermatofibrosarcoma protuberans (1,83%, n=12). Otros tumores de menor incidencia, como son el melanoma lentiginoso acral, el carcinoma anexial microquístico, el carcinoma sebáceo y el carcinoma mucoso/ecrino representan el 0,6% (n=4) del total de pacientes evaluados. En las 5 series el CBC representa el tumor cutáneo más prevalente5–10.

La mayoría de las CMM, tanto en tumores primarios como en recurrentes/persistentes, se han practicado en la región de la cara y el cuero cabelludo (96,18%, n=630), siendo la localización más frecuente la nariz (49,85%, n=326). Le siguen en frecuencia las áreas de canto interno ocular (9,17%, n=60), la región malar (8,41%, n=55), la frente (7,34%, n=48) y la región auricular y preauricular (6,27%, n=41). Las áreas anatómicas minoritarias están representadas por el tronco, las extremidades y los genitales (3,05%, n=20). Estos resultados son similares, con pequeñas variaciones, a las series citadas anteriormente. En la serie australiana la localización más frecuente tanto para CBC como CE (primarios o recurrentes) sigue siendo la nariz (39,1 y 20%, respectivamente). Si tenemos en cuenta el CBC, la segunda región en frecuencia es el área periocular para tumores primarios (14,9%, n=935) y la región malar para tumores recidivados (21,05%, n=1050), y en tercer lugar, para tumores primarios, el área malar (12,6%, n=789), y la región auricular para tumores recidivados (11,1%, n=543). En relación con el CE, la segunda localización en frecuencia para tumores primarios es la región malar (18,8%, n=145), y para tumores recidivados, el área auricular (18,1%, n=89)5,6. En la serie británica nos encontramos con que la localización más frecuente tanto para tumores primarios como recidivados es la cabeza y el cuero cabelludo (98%, n=446), predominando la nariz (39%) y el área periocular (21%) para tumores primarios y la región temporal para los recidivados7. El grupo neerlandés también coincide con estas estadísticas, predominando la localización de cabeza y cuello, seguida en frecuencia por tronco y extremidades en ambos sexos8. En la serie de Smeets et al., de nuevo la mayoría de los CBC estaban localizados en la nariz (30%, n=219), siguiendo en frecuencia el área de la frente y la región temporal (23%, n=167)9.

En la serie norteamericana, Lee et al. objetivaron una mayor incidencia de CE en varones respecto a mujeres (24 vs. 16%; p<0,01), concordante con los datos publicados previamente en la literatura. Teniendo en cuenta los CBC y CE primarios, la localización más común fue de nuevo la nariz, con un ligero predominio en mujeres (27 vs. 19%), siguiendo en frecuencia el área auricular en varones (15%) y la región malar en mujeres (14%), siendo el tercero en frecuencia la región malar en varones (14%) y la frente en mujeres (12%). En general, en su artículo objetivan una tendencia a un mayor desarrollo de cáncer cutáneo no melanoma en áreas de cuero cabelludo y auricular entre varones frente al mayor desarrollo de este en áreas centrofaciales y extremidades inferiores entre las mujeres. Estos autores también pusieron de manifiesto un ligero predominio del desarrollo de CBC superficial en mujeres respecto a varones (p<0,001), en contraste con los resultados de las series británicas y neerlandesas, donde existe un predominio en los varones. Intentan explicar este hecho aludiendo a un posible mayor número de revisiones clínicas a las que se someten las mujeres, permitiendo la detección precoz de tumores más pequeños y menos invasivos, y la relación con la exposición a radiación ultravioleta intermitente pero intensa, quizá más prevalente entre el sexo femenino y más relacionada con el desarrollo de CBC superficial10.

La mayor proporción de CMM realizadas en nuestra serie corresponde a tumores primarios (62,60%, n=410), mientras que en el 25,04% (n=164) y en el 12,37% (n=81) la indicación de esta técnica se realizó por recurrencia o persistencia tumoral, respectivamente. Estos datos son comparables a los de la serie australiana, en la que también se observa que la principal indicación para la CMM (tanto en CBC como CE) se realiza en tumores primarios (56,2 vs. 43,8% en los casos de CBC, y 61,1 vs. 38,9% en los casos de CE), y que, en el caso de tratamiento de tumores recidivados, el principal antecedente relacionado fue la realización de una cirugía simple5,6. En la serie neerlandesa de Smeets et al., el porcentaje de CMM practicadas entre CBC primarios vs. recurrentes/persistentes resulta muy similar (50,8% [n=365] vs. 49,2 [n=355]), siendo el tratamiento previo más frecuente en los tumores recurrentes la exéresis simple (45,3%, n=115)9.

Respecto a los tratamientos previos recibidos por los pacientes del registro, destaca la crioterapia como el método más practicado (6,6%, n=43), siendo la aplicación tópica de imiquimod el segundo en frecuencia (3,8%, n=25). Dos pacientes (0,3%) recibieron un inhibidor de la vía Hedgehog. Si tenemos en cuenta la modalidad quirúrgica como tratamiento previo, destaca que la técnica quirúrgica previa más realizada en los pacientes del registro fue la exéresis simple (28,3%, n=185), en contra de un minoritario 3,7% (n=24) correspondiente a CMM previas.

Respecto al tamaño tumoral prequirúrgico, hemos comentado que, globalmente para todos los tumores, fue de 13,9 (DE 14,78) mm de eje mayor y 9,8 (DE 9,47) mm de eje menor. Nuevamente estos datos son comparables a los de otras series.

Observamos que únicamente en un 3,7% (n=25) se contraindicó la CMM, principalmente por el contexto clínico del paciente (pluripatología/plurimedicación, dificultad de movilidad y alto grado de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria).

Ventajas del estudio: con respecto a estudios previos, el nuestro tiene la ventaja de ser altamente representativo de la cirugía de Mohs en España en el momento actual, pues recoge de forma prospectiva y estandarizada la actividad de la mayoría de los centros que realizan esta técnica.

Limitaciones del estudio: destaca la ausencia de algunos centros y que el tamaño muestral actual permite poca precisión para cuantificar las variables menos frecuentes.

Nuestros datos muestran que el tumor mayoritariamente tratado mediante CMM es el CBC, que casi el 40% de los tumores operados son recurrentes o persistentes, y que el tamaño tumoral prequirúrgico es similar en nuestro medio al descrito en otros estudios australianos o europeos. Estos datos son relevantes para poder valorar la aplicabilidad en nuestro contexto de estudios realizados en otros medios.

El registro es financiado por la Fundación Academia Española de Dermatología y Venereología, con la colaboración de Roche Farma. El laboratorio financiador no ha participado en la elaboración del artículo.

Los autores declaran no tener conflicto de interés con respecto a lo reflejado en el artículo.