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afectado de espondilitis anquilopoy&#233;tica de 12 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; en fase de actividad en el momento de consulta&#44; en tratamiento con indometacina&#44; salazopirina y omeprazol desde hac&#237;a 2 a&#241;os&#46; Acudi&#243; a nuestra consulta por presentar&#44; desde aproximadamente 2 meses&#44; lesiones recurrentes vesiculosas de 1-2 mm de di&#225;metro en muslos&#44; brazos&#44; piernas&#44; abdomen y espalda&#46; Estas lesiones se agrupaban formando placas y evolucionaban r&#225;pidamente a otras de aspecto purulento que despu&#233;s remit&#237;an dejando costras residuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n se observaron placas eritematosas&#44; de morfolog&#237;a circinada con costras hemorr&#225;gicas superficiales y descamaci&#243;n perif&#233;rica en espalda &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En la cara externa de ambos muslos presentaba lesiones costrosas residuales&#44; de morfolog&#237;a anular &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Las &#250;ltimas lesiones hab&#237;an aparecido en cara posterior de piernas &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; donde en una de ellas se pod&#237;a observar c&#243;mo el pus se acumulaba en la mitad inferior &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053956tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Placas eritematocostrosas&#44; de morfolog&#237;a circinada&#44; con descamaci&#243;n perif&#233;rica en espalda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053956tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Lesiones costrosas residuales de morfolog&#237;a anular en muslo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053956tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Lesiones vesiculopustulosas de reciente aparici&#243;n en pierna  izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053956tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--A mayor aumento&#44; vesiculop&#250;stula fl&#225;cida en pierna izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se practicaron cultivos de las lesiones que resultaron negativos&#46; El estudio histopatol&#243;gico de una de las lesiones mostr&#243; una p&#250;stula subc&#243;rnea con leucocitos polimorfonucleares en su interior y alg&#250;n queratinocito degenerado aislado &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; La epidermis presentaba m&#237;nima espongiosis y exist&#237;a un infiltrado perivascular&#44; superficial y medio&#44; de predominio neutr&#243;filo y linfohistiocitario en ausencia de acantosis &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; Los estudios de inmunofluorescencia directa e indirecta resultaron negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053956tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--P&#250;stula subc&#243;rnea con leucocitos polimorfonucleares y  queratinocitos degenerados aislados en su interior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053956tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;--Ausencia de acantosis y m&#237;nima espongiosis en epidermis&#46; Infiltrado perivascular superficial y medio&#44; de predominio neutr&#243;filo y linfohistiocitario en dermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las anal&#237;ticas realizadas mostraron aumento de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; fosfatasa alcalina y prote&#237;na C reactiva&#44; que previamente ya estaban elevadas debido a su enfermedad reum&#225;tica&#46; El ant&#237;geno de histocompatibilidad &#40;HLA-B27&#41; result&#243; positivo&#44; el factor reumatoide negativo y los autoanticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; y anti-ADN nativo fueron positivos&#44; a t&#237;tulos de 1&#47;80 y 1&#47;40&#44; respectivamente&#46; El resto de autoanticuerpos estudiados&#44; incluidos antigliadina&#44; antirreticulina y antiendomisio resultaron negativos&#46; La determinaci&#243;n de complemento e inmunoglobulinas fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente fue tratado con dapsona &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41; durante un mes&#44; con lo que las lesiones desaparecieron por completo&#46; Sin embargo&#44; debido a la aparici&#243;n de efectos secundarios como abdominalgia&#44; v&#243;mitos y artralgias&#44; se descendi&#243; la dosis de dapsona a 50 mg&#47;d&#237;a&#46; A los pocos d&#237;as se manifest&#243; un nuevo brote de lesiones&#46; Se inici&#243; entonces tratamiento oral con 30 mg&#47;d&#237;a de deflazacort&#44; lo que ha mantenido al paciente libre de lesiones hasta el momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La dermatosis pustulosa subc&#243;rnea o enfermedad de Sneddon-Wilkinson se caracteriza por la aparici&#243;n de peque&#241;as p&#250;stulas fl&#225;cidas y est&#233;riles&#44; o ves&#237;culas que con rapidez se transforman en p&#250;stulas&#44; que tienden a coalescer formando patrones anulares o circinados&#46; La distribuci&#243;n caracter&#237;stica corresponde&#44; de forma sim&#233;trica&#44; a axilas&#44; cuello&#44; ra&#237;ces de miembros&#44; regi&#243;n submamaria y piel adyacente&#46; Se han descrito con m&#225;s frecuencia en mujeres de edad media&#44; pero puede presentarse en varones y a cualquier edad&#46; Desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#44; la dermatosis pustulosa subc&#243;rnea muestra p&#250;stulas subc&#243;rneas llenas de leucocitos polimorfonucleares y&#44; en ocasiones&#44; alg&#250;n eosin&#243;filo&#46; La epidermis muestra poca patolog&#237;a y hay escasa evidencia de espongiosis o da&#241;o citol&#237;tico de las c&#233;lulas epid&#233;rmicas&#46; La dermis contiene un infiltrado perivascular compuesto por neutr&#243;filos y en ocasiones&#44; mononucleares y eosin&#243;filos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los estudios de inmunofluorescencia directa e indirecta son cl&#225;sicamente negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n ocasional de dermatosis pustulosa subc&#243;rnea con ciertas enfermedades constituye m&#225;s que una verdadera coincidencia&#46; Se desconoce la etiolog&#237;a de esta enfermedad&#44; pero se sospecha una base inmunol&#243;gica debido a su asociaci&#243;n a diversas enfermedades de esta naturaleza<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Parece existir una asociaci&#243;n con el mieloma m&#250;ltiple<span class="elsevierStyleSup">4</span> y la paraproteinemia mediada por IgA<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tambi&#233;n es muy probable que exista esta asociaci&#243;n con el pioderma gangrenoso<span class="elsevierStyleSup">6</span> y la artritis reumatoide<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Puntualmente se han descrito casos de otras entidades que aparecen conjuntamente con dermatosis pustulosa subc&#243;rnea como esclerosis m&#250;ltiple<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; hipertiroidismo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; enfermedad de Crohn<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; colitis ulcerosa<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; APUDoma<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; abscesos espl&#233;nicos as&#233;pticos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; carcinoma epidermoide de pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; penfigoide ampolloso localizado y morfea<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; A pesar del aumento de asociaciones de dermatosis pustulosa subc&#243;rnea con otras entidades&#44; su etiopatolog&#237;a sigue siendo desconocida&#46; La acumulaci&#243;n subc&#243;rnea de neutr&#243;filos sugiere la presencia de potentes mol&#233;culas quimiot&#225;cticas en la epidermis superior que inducen la migraci&#243;n transepid&#233;rmica de estas c&#233;lulas y la formaci&#243;n de p&#250;stulas subc&#243;rneas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El factor de necrosis tumoral a  &#40;TNF-&#945;&#41; parece ser una de las mol&#233;culas quimiot&#225;cticas m&#225;s importantes responsables de la acumulaci&#243;n de neutr&#243;filos&#46; De hecho&#44; se ha demostrado un aumento de las concentraciones de TNF-&#945; en suero y en contenido de p&#250;stulas de pacientes con esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n de dermatosis pustulosa subc&#243;rnea y artropat&#237;a no es rara&#46; Se han descrito 10 casos&#44; de los cuales siete cumplen los criterios de la American Rheumatism Association para la artritis reumatoide y tres para artropat&#237;a seronegativa sin especificar de qu&#233; tipo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Nuestro paciente cumple los criterios de espondilitis anquilosante y el momento de aparici&#243;n de su cuadro cut&#225;neo coincide con fase de actividad de su artropat&#237;a&#44; lo cual habla a favor de que pueden existir mecanismos etiopatog&#233;nicos comunes en ambas enfermedades&#46; Por otra parte&#44; existen otras erupciones pustulosas cut&#225;neas que pueden cursar simult&#225;neamente con espondilitis&#46; Una de ellas es el s&#237;ndrome SAPHO&#44; que se caracteriza por la presencia de sinovitis&#44; acn&#233;&#44; pustulosis &#40;pustulosis palmoplantar&#44; psoriasis pustulosa&#41;&#44; hiperostosis y osteomielitis&#46; A pesar de que existen pocos casos descritos en la literatura m&#233;dica la espondilodiscitis es frecuente en este s&#237;ndrome<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Tambi&#233;n se incluye la psoriasis pustulosa como entidad asociada a espondiloartropat&#237;as<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Ocasionalmente se ha descrito alg&#250;n caso de coexistencia de enfermedad de Beh&#231;et y espondilitis anquilosante<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p>"
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Páginas 607-610 (noviembre 2003)
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Dermatosis pustulosa subcórnea en un paciente con espondilitis anquilosante
Subcorneal pustular dermatosis in a patient with ankylosing spondylitis
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Ana María Moralesa, Elena Arnala, María Teresa Bordela, Amaia de Mariscala, María Visitación Torreroa, Alberto Mirandaa
a Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario. Facultad de Medicina. Valladolid. España.
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Fig. 1. --Placas eritematocostrosas, de morfología circinada, con descamación periférica en espalda.
Fig. 2. --Lesiones costrosas residuales de morfología anular en muslo.
Fig. 3. --Lesiones vesiculopustulosas de reciente aparición en pierna izquierda.
Fig. 4. --A mayor aumento, vesiculopústula flácida en pierna izquierda.
Fig. 5. --Pústula subcórnea con leucocitos polimorfonucleares y queratinocitos degenerados aislados en su interior.
Fig. 6. --Ausencia de acantosis y mínima espongiosis en epidermis. Infiltrado perivascular superficial y medio, de predominio neutrófilo y linfohistiocitario en dermis.
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Se presenta el caso de un paciente de 33 años, diagnosticado hace 12 años de espondilitis anquilopoyética, que acudió a nuestra consulta por presentar desde hacía un mes un cuadro cutáneo compatible con una dermatosis pustulosa subcórnea. Aunque este proceso se considera una enfermedad puramente cutánea, se han descrito asociaciones con otras entidades. Describimos un caso de dermatosis pustulosa subcórnea que se manifestó junto a una espondilitis anquilosante de 12 años de evolución y se revisa la literatura médica de los casos descritos hasta el momento asociados a esta enfermedad o que cursan simultáneamente.
Palabras clave:
dermatosis pustulosa subcórnea, enfermedad de Sneddon-Wilkinson, espondilitis anquilopoyética
We present the case of a 33-year-old patient, diagnosed with ankylosing spondylitis 12 years before, who came to our practice after having had skin symptoms consistent with subcorneal pustular dermatosis (SPD) for a month. Although SPD is considered a purely cutaneous disease, associations with other entities have been described. We describe a case of SPD appearing along with a 12-year case of ankylosing spondylitis, and we review the literature of cases described to date associated or simultaneous with SPD.
Keywords:
subcorneal pustular dermatosis, Sneddon-Wilkinson disease, ankylopoietic spondylitis
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INTRODUCCION

La dermatosis pustulosa subcórnea o enfermedad de Sneddon-Wilkinson es una erupción pustulosa rara, crónica y recurrente, de etiología desconocida que fue descrita por primera vez en 1956 por Sneddon y Wilkinson1. Su patogenia todavía es desconocida.

La asociación de la dermatosis pustulosa subcórnea a otras enfermedades es bien conocida; sin embargo, el hallazgo de artropatías asociadas no se encuentra referido en los textos de consulta dermatológicos habituales. Sí existen referencias bibliográficas que recogen esta relación, hasta el momento diez, pero ninguna de ellas cumple los criterios de espondilitis anquilosante2. Aportamos un caso de asociación de espondilitis anquilosante con dermatosis pustulosa subcórnea que a nuestro saber es el primero publicado en la literatura médica.

DESCRIPCION DEL CASO

El paciente era un varón de 33 años de edad, afectado de espondilitis anquilopoyética de 12 años de evolución, en fase de actividad en el momento de consulta, en tratamiento con indometacina, salazopirina y omeprazol desde hacía 2 años. Acudió a nuestra consulta por presentar, desde aproximadamente 2 meses, lesiones recurrentes vesiculosas de 1-2 mm de diámetro en muslos, brazos, piernas, abdomen y espalda. Estas lesiones se agrupaban formando placas y evolucionaban rápidamente a otras de aspecto purulento que después remitían dejando costras residuales.

En la exploración se observaron placas eritematosas, de morfología circinada con costras hemorrágicas superficiales y descamación periférica en espalda (fig. 1). En la cara externa de ambos muslos presentaba lesiones costrosas residuales, de morfología anular (fig. 2). Las últimas lesiones habían aparecido en cara posterior de piernas (fig. 3), donde en una de ellas se podía observar cómo el pus se acumulaba en la mitad inferior (fig. 4).

Fig. 1.--Placas eritematocostrosas, de morfología circinada, con descamación periférica en espalda.

Fig. 2.--Lesiones costrosas residuales de morfología anular en muslo.

Fig. 3.--Lesiones vesiculopustulosas de reciente aparición en pierna izquierda.

Fig. 4.--A mayor aumento, vesiculopústula flácida en pierna izquierda.

Se practicaron cultivos de las lesiones que resultaron negativos. El estudio histopatológico de una de las lesiones mostró una pústula subcórnea con leucocitos polimorfonucleares en su interior y algún queratinocito degenerado aislado (fig. 5). La epidermis presentaba mínima espongiosis y existía un infiltrado perivascular, superficial y medio, de predominio neutrófilo y linfohistiocitario en ausencia de acantosis (fig. 6). Los estudios de inmunofluorescencia directa e indirecta resultaron negativos.

Fig. 5.--Pústula subcórnea con leucocitos polimorfonucleares y queratinocitos degenerados aislados en su interior.

Fig. 6.--Ausencia de acantosis y mínima espongiosis en epidermis. Infiltrado perivascular superficial y medio, de predominio neutrófilo y linfohistiocitario en dermis.

Las analíticas realizadas mostraron aumento de la velocidad de sedimentación globular, fosfatasa alcalina y proteína C reactiva, que previamente ya estaban elevadas debido a su enfermedad reumática. El antígeno de histocompatibilidad (HLA-B27) resultó positivo, el factor reumatoide negativo y los autoanticuerpos antinucleares (ANA) y anti-ADN nativo fueron positivos, a títulos de 1/80 y 1/40, respectivamente. El resto de autoanticuerpos estudiados, incluidos antigliadina, antirreticulina y antiendomisio resultaron negativos. La determinación de complemento e inmunoglobulinas fue normal.

El paciente fue tratado con dapsona (100 mg/día) durante un mes, con lo que las lesiones desaparecieron por completo. Sin embargo, debido a la aparición de efectos secundarios como abdominalgia, vómitos y artralgias, se descendió la dosis de dapsona a 50 mg/día. A los pocos días se manifestó un nuevo brote de lesiones. Se inició entonces tratamiento oral con 30 mg/día de deflazacort, lo que ha mantenido al paciente libre de lesiones hasta el momento.

DISCUSION

La dermatosis pustulosa subcórnea o enfermedad de Sneddon-Wilkinson se caracteriza por la aparición de pequeñas pústulas flácidas y estériles, o vesículas que con rapidez se transforman en pústulas, que tienden a coalescer formando patrones anulares o circinados. La distribución característica corresponde, de forma simétrica, a axilas, cuello, raíces de miembros, región submamaria y piel adyacente. Se han descrito con más frecuencia en mujeres de edad media, pero puede presentarse en varones y a cualquier edad. Desde el punto de vista histopatológico, la dermatosis pustulosa subcórnea muestra pústulas subcórneas llenas de leucocitos polimorfonucleares y, en ocasiones, algún eosinófilo. La epidermis muestra poca patología y hay escasa evidencia de espongiosis o daño citolítico de las células epidérmicas. La dermis contiene un infiltrado perivascular compuesto por neutrófilos y en ocasiones, mononucleares y eosinófilos3. Los estudios de inmunofluorescencia directa e indirecta son clásicamente negativos.

La asociación ocasional de dermatosis pustulosa subcórnea con ciertas enfermedades constituye más que una verdadera coincidencia. Se desconoce la etiología de esta enfermedad, pero se sospecha una base inmunológica debido a su asociación a diversas enfermedades de esta naturaleza4. Parece existir una asociación con el mieloma múltiple4 y la paraproteinemia mediada por IgA5. También es muy probable que exista esta asociación con el pioderma gangrenoso6 y la artritis reumatoide7. Puntualmente se han descrito casos de otras entidades que aparecen conjuntamente con dermatosis pustulosa subcórnea como esclerosis múltiple8, lupus eritematoso sistémico (LES)9, hipertiroidismo10, enfermedad de Crohn11, colitis ulcerosa12, APUDoma13, abscesos esplénicos asépticos14, carcinoma epidermoide de pulmón15, penfigoide ampolloso localizado y morfea16. A pesar del aumento de asociaciones de dermatosis pustulosa subcórnea con otras entidades, su etiopatología sigue siendo desconocida. La acumulación subcórnea de neutrófilos sugiere la presencia de potentes moléculas quimiotácticas en la epidermis superior que inducen la migración transepidérmica de estas células y la formación de pústulas subcórneas17. El factor de necrosis tumoral a (TNF-α) parece ser una de las moléculas quimiotácticas más importantes responsables de la acumulación de neutrófilos. De hecho, se ha demostrado un aumento de las concentraciones de TNF-α en suero y en contenido de pústulas de pacientes con esta enfermedad18.

La asociación de dermatosis pustulosa subcórnea y artropatía no es rara. Se han descrito 10 casos, de los cuales siete cumplen los criterios de la American Rheumatism Association para la artritis reumatoide y tres para artropatía seronegativa sin especificar de qué tipo2. Nuestro paciente cumple los criterios de espondilitis anquilosante y el momento de aparición de su cuadro cutáneo coincide con fase de actividad de su artropatía, lo cual habla a favor de que pueden existir mecanismos etiopatogénicos comunes en ambas enfermedades. Por otra parte, existen otras erupciones pustulosas cutáneas que pueden cursar simultáneamente con espondilitis. Una de ellas es el síndrome SAPHO, que se caracteriza por la presencia de sinovitis, acné, pustulosis (pustulosis palmoplantar, psoriasis pustulosa), hiperostosis y osteomielitis. A pesar de que existen pocos casos descritos en la literatura médica la espondilodiscitis es frecuente en este síndrome19. También se incluye la psoriasis pustulosa como entidad asociada a espondiloartropatías20,21. Ocasionalmente se ha descrito algún caso de coexistencia de enfermedad de Behçet y espondilitis anquilosante22.

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