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por una lesi&#243;n pruriginosa localizada en el dorso de la mano izquierda&#44; de 2 meses de evoluci&#243;n&#46; La paciente ten&#237;a antecedentes de artritis reumatoidea en tratamiento con sulfazalacina y leflunamida&#46; Seis a&#241;os previos a la consulta hab&#237;a recibido yodo radiactivo por su patolog&#237;a tiroidea y se encontraba en tratamiento con levotiroxina por hipotiroidismo iatrog&#233;nico&#46; Adem&#225;s&#44; estaba en seguimiento por un mixedema pretibial desde hac&#237;a 3 a&#241;os&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examen f&#237;sico se observ&#243; una placa indurada ligeramente eritemato-edematosa&#44; de l&#237;mites difusos&#44; afectando el &#225;rea de la tabaquera anat&#243;mica y la regi&#243;n metacarpiana del 2&#46;&#176; y el 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> dedo del dorso de la mano izquierda&#44; de 8 x 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se evidenciaba exoftalmos&#46; En la anal&#237;tica presentaba como &#250;nico hallazgo rese&#241;able unos niveles s&#233;ricos de TSH levemente aumentados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una biopsia cut&#225;nea cuyo estudio histol&#243;gico mostr&#243; una epidermis con una ortoqueratosis en cesta&#44; en algunas zonas compacta&#44; y una acantopapilomatosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Mediante la tinci&#243;n de azul alci&#225;n&#44; se observaron dep&#243;sitos de mucina entre los haces de col&#225;geno de la dermis y un infiltrado inflamatorio mononuclear perivascular escaso&#44; compatible con un mixedema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n se trat&#243; con crema de clobetasol en oclusi&#243;n y&#44; al mes&#44; present&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica de la lesi&#243;n&#44; con disminuci&#243;n del edema y del prurito acompa&#241;ante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ord describi&#243; por primera vez en 1877 el t&#233;rmino &#171;myxoedema&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">myxo</span>&#58; moco&#41;&#44; ya que cre&#237;a que las manifestaciones cut&#225;neas en las enfermedades tiroideas se deb&#237;an a la formaci&#243;n excesiva de moco en el tejido subcut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermopat&#237;a tiroidea se encuentra dentro de las mucinosis cut&#225;neas d&#233;rmicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Si bien se utiliza usualmente el t&#233;rmino mixedema pretibial&#44; resulta m&#225;s acertado emplear la expresi&#243;n dermatopat&#237;a tiroidea&#44; ya que puede involucrar otras regiones&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una manifestaci&#243;n tard&#237;a de la enfermedad de Graves y ocurre en menos del 5&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se ha descrito en pacientes con otros trastornos tiroideos como el hipotiroidismo secundario al tratamiento de la mencionada enfermedad de Graves&#44; as&#237; como de la tiroiditis de Hashimoto y&#44; menos frecuentemente&#44; en pacientes con una funci&#243;n tiroidea normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la segunda en frecuencia dentro de las manifestaciones extratiroideas &#40;la primera es la oftalmopat&#237;a&#41; y afecta m&#225;s a mujeres en la sexta d&#233;cada de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la fisiopatogenia es desconocida&#44; se han postulado distintos mecanismos para explicar el cuadro&#46; El mecanismo m&#225;s aceptado es la presencia de anticuerpos contra los receptores de TSH que act&#250;an sobre la activaci&#243;n de fibroblastos&#46; Tambi&#233;n est&#225; descrita la participaci&#243;n del receptor del factor del crecimiento insul&#237;nico tipo 1 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">IGFR1</span>&#41;&#46; Esto genera un aumento en la producci&#243;n de glucosaminoglucanos d&#233;rmicos y&#44; en consecuencia&#44; su dep&#243;sito en el tejido y la posterior formaci&#243;n de edema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatosis consiste en unas placas y&#47;o un edema que no deja f&#243;vea y suele ser bilateral&#46; Puede ser de coloraci&#243;n variable&#58; eritematosa&#44; eritemato-viol&#225;cea o color piel con una apariencia transl&#250;cida&#46; Tiene un aspecto c&#233;reo y a la palpaci&#243;n es indurada con una acentuaci&#243;n de los fol&#237;culos pilosos que da una apariencia cl&#237;nica que recuerda la piel de una naranja&#46; Puede estar asociada a prurito&#46; Se presenta con mayor frecuencia en los miembros inferiores &#40;mixedema pretibial&#41; aunque&#44; al igual que en nuestra paciente&#44; puede comprometer otras regiones como los miembros superiores&#44; la cara e incluso presentarse en cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos&#44; estas manifestaciones son asintom&#225;ticas o leves y se autolimitan resolvi&#233;ndose en unos meses o a&#241;os&#46; El principal problema que ocasionan es de tipo est&#233;tico&#44; pero en ocasiones pueden presentar un compromiso funcional y un malestar local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la histolog&#237;a se puede observar la separaci&#243;n de las fibras de col&#225;geno en la dermis debido al dep&#243;sito de mucina&#44; evidenciable con tinciones especiales como el azul alcian o el hierro coloidal&#46; Asimismo&#44; puede haber un infiltrado de linfocitos a nivel perivascular y mastocitos&#46; En algunos casos m&#225;s avanzados&#44; se puede evidenciar papilomatosis&#44; acantosis e hiperqueratosis&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta controvertido si la normalizaci&#243;n del eje tiroideo mejora las lesiones cut&#225;neas&#44; ya que no existe evidencia hasta la fecha que lo demuestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de decidir tratarlo&#44; bien por su implicaci&#243;n cosm&#233;tica o cuando produce alteraciones funcionales&#44; el tratamiento de elecci&#243;n son los glucocorticoides t&#243;picos oclusivos&#44; de mediana o alta potencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto otras alternativas terap&#233;uticas&#44; algunas de ellas no estandarizadas&#44; basadas en peque&#241;as series de casos o comunicaciones libres&#44; entre las que se incluyen los corticoides sist&#233;micos o intralesionales&#44; el octreotide intralesional&#44; la inmunoglobulina IV&#44; la plasmaf&#233;resis&#44; la isotretino&#237;na o&#44; incluso&#44; la resecci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inter&#233;s de la presentaci&#243;n radica en la topograf&#237;a infrecuente de la dermatopat&#237;a tiroidea&#44; con una buena evoluci&#243;n y respuesta favorable al tratamiento t&#243;pico instaurado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 113. Núm. 8.
Páginas 824-826 (septiembre 2022)
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Vol. 113. Núm. 8.
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CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
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Dermatopatía tiroidea de localización inusual
Thyroid Dermopathy in an Unusual Location
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M.P. Bordón
Autor para correspondencia
mpazbordon@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Campastri, G. Bendjuia
Servicio de Dermatología, Hospital General de Agudos Dr José María Ramos Mejía, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
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Actas Dermosifiliogr. 2022;113:T824-T82610.1016/j.ad.2022.07.003
M.P. Bordón, A. Campastri, G. Bendjuia
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Sr. Director:

El mixedema localizado es una manifestación tardía de la dermatopatía tiroidea, secundaria principalmente a la enfermedad de Graves. Si bien la localización más frecuente es la región pretibial, puede afectar a los miembros superiores, el cuello y la cara. Suele ser autolimitado y puede tener implicación cosmética o, en algunos casos, generar alteraciones funcionales. Describimos una paciente con dermatopatía tiroidea localizada en la mano con una respuesta buena al tratamiento tópico con corticoides.

Caso clínico

Una mujer de 64 años, diagnosticada de enfermedad de Graves, consultó por una lesión pruriginosa localizada en el dorso de la mano izquierda, de 2 meses de evolución. La paciente tenía antecedentes de artritis reumatoidea en tratamiento con sulfazalacina y leflunamida. Seis años previos a la consulta había recibido yodo radiactivo por su patología tiroidea y se encontraba en tratamiento con levotiroxina por hipotiroidismo iatrogénico. Además, estaba en seguimiento por un mixedema pretibial desde hacía 3 años.

Al examen físico se observó una placa indurada ligeramente eritemato-edematosa, de límites difusos, afectando el área de la tabaquera anatómica y la región metacarpiana del 2.° y el 3.er dedo del dorso de la mano izquierda, de 8 x 3,5cm (fig. 1). Se evidenciaba exoftalmos. En la analítica presentaba como único hallazgo reseñable unos niveles séricos de TSH levemente aumentados.

Figura 1.

Placa indurada ligeramente eritematoedematosa, de límites difusos, sobre tabaquera anatómica y región metacarpiana de 2.° y 3.er dedo de dorso de mano izquierda.

(0.05MB).

Se realizó una biopsia cutánea cuyo estudio histológico mostró una epidermis con una ortoqueratosis en cesta, en algunas zonas compacta, y una acantopapilomatosis (fig. 2). Mediante la tinción de azul alcián, se observaron depósitos de mucina entre los haces de colágeno de la dermis y un infiltrado inflamatorio mononuclear perivascular escaso, compatible con un mixedema (fig. 3).

Figura 2.

Hiperqueratosis y discreta acantopapilomatosis. Depósitos de mucina entre haces de colágeno a nivel de la dermis. (H&E 100x).

(0.2MB).
Figura 3.

Tinción de mucina con técnica de azul alcián 400x.

(0.16MB).

La lesión se trató con crema de clobetasol en oclusión y, al mes, presentó una mejoría clínica de la lesión, con disminución del edema y del prurito acompañante.

Discusión

Ord describió por primera vez en 1877 el término «myxoedema» (myxo: moco), ya que creía que las manifestaciones cutáneas en las enfermedades tiroideas se debían a la formación excesiva de moco en el tejido subcutáneo1.

La dermopatía tiroidea se encuentra dentro de las mucinosis cutáneas dérmicas2. Si bien se utiliza usualmente el término mixedema pretibial, resulta más acertado emplear la expresión dermatopatía tiroidea, ya que puede involucrar otras regiones.

Es una manifestación tardía de la enfermedad de Graves y ocurre en menos del 5% de los casos3. Se ha descrito en pacientes con otros trastornos tiroideos como el hipotiroidismo secundario al tratamiento de la mencionada enfermedad de Graves, así como de la tiroiditis de Hashimoto y, menos frecuentemente, en pacientes con una función tiroidea normal4,5.

Es la segunda en frecuencia dentro de las manifestaciones extratiroideas (la primera es la oftalmopatía) y afecta más a mujeres en la sexta década de la vida6.

Si bien la fisiopatogenia es desconocida, se han postulado distintos mecanismos para explicar el cuadro. El mecanismo más aceptado es la presencia de anticuerpos contra los receptores de TSH que actúan sobre la activación de fibroblastos. También está descrita la participación del receptor del factor del crecimiento insulínico tipo 1 (IGFR1). Esto genera un aumento en la producción de glucosaminoglucanos dérmicos y, en consecuencia, su depósito en el tejido y la posterior formación de edema5–7.

La dermatosis consiste en unas placas y/o un edema que no deja fóvea y suele ser bilateral. Puede ser de coloración variable: eritematosa, eritemato-violácea o color piel con una apariencia translúcida. Tiene un aspecto céreo y a la palpación es indurada con una acentuación de los folículos pilosos que da una apariencia clínica que recuerda la piel de una naranja. Puede estar asociada a prurito. Se presenta con mayor frecuencia en los miembros inferiores (mixedema pretibial) aunque, al igual que en nuestra paciente, puede comprometer otras regiones como los miembros superiores, la cara e incluso presentarse en cicatrices6–8.

En la mayoría de los casos, estas manifestaciones son asintomáticas o leves y se autolimitan resolviéndose en unos meses o años. El principal problema que ocasionan es de tipo estético, pero en ocasiones pueden presentar un compromiso funcional y un malestar local7.

En la histología se puede observar la separación de las fibras de colágeno en la dermis debido al depósito de mucina, evidenciable con tinciones especiales como el azul alcian o el hierro coloidal. Asimismo, puede haber un infiltrado de linfocitos a nivel perivascular y mastocitos. En algunos casos más avanzados, se puede evidenciar papilomatosis, acantosis e hiperqueratosis.

Resulta controvertido si la normalización del eje tiroideo mejora las lesiones cutáneas, ya que no existe evidencia hasta la fecha que lo demuestre2.

En caso de decidir tratarlo, bien por su implicación cosmética o cuando produce alteraciones funcionales, el tratamiento de elección son los glucocorticoides tópicos oclusivos, de mediana o alta potencia9.

Se han propuesto otras alternativas terapéuticas, algunas de ellas no estandarizadas, basadas en pequeñas series de casos o comunicaciones libres, entre las que se incluyen los corticoides sistémicos o intralesionales, el octreotide intralesional, la inmunoglobulina IV, la plasmaféresis, la isotretinoína o, incluso, la resección quirúrgica10.

El interés de la presentación radica en la topografía infrecuente de la dermatopatía tiroidea, con una buena evolución y respuesta favorable al tratamiento tópico instaurado.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Nos gustaría agradecer a la Dra G. Poppi y al Dr. C. Chiappe del Servicio de Anatomía Patológica de nuestro hospital por la asistencia en los hallazgos histológicos y por facilitarnos las imágenes de la biopsia de piel.

Bibliografía
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