Actas Dermosifiliogr., 1998;89:638-640
ARTÍCULO ESPECIAL
Dermatología y patología, ¡alerta! La dermatología médica está en peligro*
A. BERNARD ACKERMAN, MD.
Institute for Dermatopathology. Jefferson Medical College. Philadelphia. Pennsylvania. USA.
Correspondencia:
A. BERNARD ACKERMAN, MD. Institute for Dermatopathology. 130 South 19th Street, Suite 1410. Philadelphia, PA 19107. USA.
* Con permiso de Ardor Scribendi (Dermatopathology, Practical and Conceptual).
Este artículo es la traducción de un editorial publicado por el Dr. Ackerman en la revista Dermatopathology, Practical and Conceptual (1998;4:99-101) de la que es fundador y director. El doctor Ackerman es miembro del Consejo de Redacción de Actas Dermo-Sifiliográficas y director de la sección Issues in Dermatology, dedicada a temas profesionales, de la revista Archives of Dermatology. Creemos que este artículo del doctor Ackerman, aunque no sea literalmente aplicable a la realidad de la dermatología española en todos sus aspectos, sí que plantea problemas actuales, y probablemente futuros, de la misma, dado el carácter de avanzadilla de la medicina norteamericana (El Comité de Redacción).
Desde sus orígenes como especialidad diferente y peculiar, consecuencia de la obra pionera de Robert Willan, quien en 1798, hace exactamente 200 años, publicó un libro titulado «Descripción y tratamiento de las enfermedades cutáneas,» la dermatología ha sido una rama de la medicina, lo mismo que la reumatología, la cardiología, la neurolgía, la nefrología y la gastroenterología. Pero a medida que se desarrolló su campo, la dermatología fue cualquier cosa menos monolítica; pronto adquirió muchas facetas, entrando en su esfera, además de materias puramente médicas, aspectos de la patología, la microbiología, la radiología y la cirugía y, con el tiempo, también la fotobiología, la inmunología y la psiquiatría, por mencionar sólo algunas. Aunque abarcaba facetas de la patología, de la radiología y de la cirugía, la dermatología nunca fue considerada como una rama de la patología, de la radiología o de la cirugía; fue una parte inherente de la medicina interna. De hecho, hasta el día de hoy, las unidades de dermatología en los centros médicos universitarios que no son departamentos independientes, son secciones de un departamento de medicina.
Hace unos 35 años, principalmente por razones económicas resultantes de un cambio en el sistema de remuneración de los médicos en los Estados Unidos, la dermatología experimentó un empuje quirúrgico; las técnicas quirúrgicas se hicieron cada vez más populares, primero entre los dermatólogos prácticos y poco después entre los directores de los departamentos «académicos.» Esos directores se dieron cuenta de que las arcas de su departamento podían llenarse hasta rebosar promocionando los procedimientos quirúrgicos.
En los 70, el Departamento de Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Miami, conocido entonces como un modelo de la investigación científica básica, fue el primero en cambiar su nombre por el de Departamento de Dermatología y Cirugía Dermatológica. Paradójicamente, ni ese departamento ni ningún otro departamento universitario de dermatología, incluso aquellos que se jactaban de tener varios cirujanos, esperaron de, o pidieron a éstos los mismos esfuerzos investigadores que a los demás de sus miembros a tiempo completo que no eran cirujanos. Y esa mentalidad se mantiene en la actualidad.
Fueran los que fueran los motivos de esa oleada quirúrgica de la dermatología, el resultado inicial fue altamente saludable para ella; su campo se enriqueció por ese interés siempre creciente en la cirugía y por el balance que trajo a la ecuación de sus atribuciones médicas y quirúrgicas. Un avance fue, por ejemplo, el continuo refinamiento de la cirugía micrográfica de Mohs para la extirpación de neoplasias malignas. Otro fue el uso de láseres para eliminar deformaciones cosméticas, como la mancha en vino de Oporto, que durante milenios había sido un baldón para sus portadores.
A medida que la cirugía dermatológica fue ganando partidarios (por dos veces en la pasada década, un referendo proponiendo que el nombre de la Academia Americana de Dermatología pasase a ser Academia Americana de Dermatología y Cirugía Dermatológica fue rechazado por escaso margen, y un tercer intento en el mismo sentido se realizará antes de acabar el siglo) florecieron sus sociedades, entre ellas la Sociedad Americana de Cirugía Dermatológica, la Sociedad Americana de Cirugía Micrográfica de Mohs y la Sociedad Internacional de Cirugía Dermatológica.
Con el tiempo, la cirugía dermatológica amplió su campo de acción para incluir la cosmética en forma de inyecciones de diversos materiales, entre ellos la colágena bovina, la toxina botulínica, la grasa endógena, y la extracción de grasa por liposucción, eufemísticamente designada lipoescultura. Muchas de estas «terapias» cosméticas no están dirigidas a procesos patológicos sino fisiológicos. Aparecieron más sociedades, como la Sociedad Americana de Cirugía Cosmética, la Sociedad Internacional de Cirugía Cosmética por Láser, la Sociedad Internacional de Cirugía de Restauración del Pelo y la Sociedad Internacional de Cirugía por Liposucción. El entusiasmo de los dermatólogos de todo el mundo por los procedimientos cosméticos fue duramente criticado en una conferencia de la sesión plenaria del Congreso Mundial de Dermatología de Sidney, Australia, en 1997, titulada «Cosmetología en Dermatología.» La cosmetología, sin embargo, no es ni medicina ni cirugía; no es una profesión sino un negocio, análogo al de un salón de belleza. La cosmetología es a la dermatología lo que la astrología a la astronomía. Si un técnico sin el título de bachiller puede realizar determinados procedimientos cosméticos tan bien como, si no mejor que, un médico, tal vez sea el momento de replantear seriamente los objetivos de la educación médica y de la medicina misma.
Resulta paradójico que tanto los cirujanos dermatológicos como los cirujanos plásticos no presten ninguna atención a las, a menudo, profundas necesidades psicológicas que llevan a buscar el remedio de la obesidad mediante la liposucción, de la calvicie de tipo masculino mediante trasplante de pelo, y de las arrugas faciales (que algunas veces mejoran realmente la apariencia al transmitir inequívocamente el carácter de una persona) mediante láseres. ¿Actúan los médicos que realizan estas técnicas en el mejor interés de sus pacientes? En este sentido, la participación de los dermatólogos en el fomento de una mentalidad que implora por una piel «hermosa», «perfecta», y «juvenil» contribuye a denigrar a las mujeres no menos que lo hace el Concurso de Miss America. La belleza eterna no se marchita y no tiene nada que ver con el aspecto de la piel. En resumen, hay un lugar en el campo de la dermatología para la cirugía cosmética dermatológica ética, pero no hay sitio para la cosmetología.
La gran mayoría de los actuales residentes de dermatología de los Estados Unidos aspiran a ser cirujanos y cosmetólogos, y tienen poco o ningún interés en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades inflamatorias de la piel, como, por ejemplo, la psoriasis, incluido el tipo pustuloso diseminado de Von Zumbusch; el eritema multiforme, incluido el tipo diseminado de Stevens y Jhonson, y la micosis fungoide, incluido el tipo diseminado de Sézary. Esos dermatólogos nacientes no disimulan su decisión de hacer «cosmética» con motivos intelectuales o con la promesa de la gratificación que se derivaría de beneficiar a los pacientes mejorando sus enfermedades y esta actitud se mantendrá a lo largo de toda su vida profesional.
La abdicación de la dermatología médica tiene implicaciones que se extienden más allá de los límites de la dermatología. Es bastante triste presenciar cómo camina hacia la extinción una especialidad antaño gloriosa con una venerable tradición que incluía venereología, micología, y enfermedades colagenovasculares, pero es aún más triste contemplar el impacto de la desaparición de la dermatología médica tanto en la medicina interna como en la cirugía, incluida la misma cirugía dermatológica. Cuando ya no haya dermatólogos clínicos disponibles para las consultas, ¿quién alertará a los internistas y generalistas acerca de que una artritis asociada con depresiones puntiformes en las uñas es psoriásica, de que las ampollas y erosiones alrededor de los orificios naturales indican una neoplasia del páncreas, es decir, un glucagonoma, y de que un eritema difuso asociado a un signo de Nikolsky es la expresión de un tipo grave, potencialmente fatal, de eritema multiforme, la «necrólisis epidérmica tóxica»? ¡Seguro que no lo hará un médico de familia! Y pese a que los organismos estatales de salud están presionando a los médicos de atención primaria para que no envíen pacientes a los especialistas, esos generalistas no desean tener la responsabilidad de distinguir entre un «lunar atípico» y un melanoma, una queratosis seborreica y un melanoma o un dermatofibroma y un melanoma. ¿Quién mejor que los dermatólogos pueden diagnosticar cánceres cutáneos de todas las clases, especialmente melanoma, en una fase en la que son curables, es decir, pequeños y planos o ligeramente elevados?
El declive de la dermatología médica redundará también en menoscabo de la cirugía dermatológica. Los cirujanos dermatológicos pasarán a ser vistos por sus colegas médicos, no como dermatólogos antes que nada, sino como cirujanos artificiales con una formación inferior a la recibida por los cirujanos generales y plásticos que llevan a cabo las mismas técnicas. Sin la protección de una especialidad multidimensional ya consagrada, y respetada por sus expertos en medicina y patología cutánea, así como en cirugía cutánea, la cirugía dermatológica quedará expuesta, ella sola, a la feroz competencia de la cirugía plástica. En una larga carrera con tal competencia, no está claro que la cirugía dermatológica consiga sobrevivir. Lo que sí está claro, sin embargo, es que sin un conocimiento en profundidad de la dermatología en general, los cirujanos dermatológicos no tienen ninguna ventaja sobre los cirujanos plásticos y, además, sin una dermatología médica sólida no habrá dermatología.
Tan en peligro está la dermatología médica que en los últimos años un grupo de inquietos dermatólogos se reunieron para formar una sociedad de dermatología médica cuyo propósito es conservar viva la dermatología médica y revitalizarla. La misión de esos colegas seguramente es meritoria, pero el simple hecho de que tal sociedad se considere necesaria suena a toque de difuntos por la dermatología médica. Durante 60 años ha existido una sociedad dedicada a la dermatología, y en particular a la dermatología médica, la Academia Americana de Dermatología. Esa academia cuenta ahora con más de 12.000 miembros. Ella debería ser la verdadera Sociedad de Dermatología Médica (y Quirúrgica) en lugar de la organización recién formada que tan sólo cuenta con 50 miembros. La academia fue proyectada para que fuera un hogar para los dermatólogos de todas las tendencias, y lo sigue siendo.
En 1991 escribí, en Journal of the American Academy of Dermatology, un artículo titulado: «Dermatología, alerta, la dermatopatología está en peligro» (1). Mi urgente preocupación de entonces era debida a que, tras 150 años de haber engendrado y alimentado a la dermatopatología, la dermatología estaba entregando la patología cutánea a la patología general, en detrimento de todas las partes implicadas, especialmente de los pacientes. Los signos de que la dermatología ha cedido la dermatopatología a la patología general son aún más aparentes ahora, siete años después. Una evidencia de ello es el número de especialistas formándose en dermatopatología que proceden de la dermatología frente a los procedentes de la patología general. En 1992-93, de todos los que se formaban en dermatopatología en los Estados Unidos, 17 eran dermatólogos y 14 patólogos. En 1996-97, 12 eran dermatólogos y 32 patólogos. La pérdida de la dermatopatología por la dermatología es un penoso revés tanto para la dermatología médica como para la quirúrgica; ninguna de ellas puede ser practicada con competencia si se carece de los conocimientos y la base que da la dermatopatología. Los dermatopatólogos que también son dermatólogos están particularmente preparados para servir las necesidades de los dermatólogos, independientemente de que la práctica de ésta sea predominantemente médica o quirúrgica.
¡Dermatólogos y patólogos! Atención a las consecuencias de la extinción de la dermatología médica. Para los dermatólogos representa el final de una especialidad tal como era antaño, una especialidad que servía bien a los pacientes afligidos con enfermedades cutáneas de todas clases. Para los patólogos es el final de una relación complementaria entre dos especialidades que colaboraron para hacer de la dermatopatología una disciplina estimulante que fue vigorizada por la sinergia de ambas. Sin una interaccción vibrante y una fertilización cruzada entre dermatólogos y patólogos, la dermatopatología, como disciplina académica está destinada a marchitarse. Por lo que respecta a la dermatopatología, dermatólogos y patólogos se necesitan unos a otros. Lo mismo puede afirmarse de la interdependencia de los dermatólogos médicos y quirúrgicos y de los cirujanos generales, plásticos y dermatológicos. Las implicaciones del deterioro de la dermatología médica van mucho más allá de los ámbitos de la dermatología, de la cirugía y de la patología, incluida la dermatopatología. Se extienden a toda la medicina y a la sociedad en general. Una sociedad que no valora como un tesoro la calidad de su atención médica (en contraste con su frívolo interés por la mística noción de piel «sana»), que no valora ser la beneficiaria de la mejor atención médica del mundo, y que no es consciente de la casi extinción de una especialidad esencial para la medicina, la dermatología médica (durante los últimos 50 años la dermatología americana ha sido el líder y el modelo para la práctica y para el avance de la dermatología en todo el mundo), no es merecedora de la mejor medicina.
¡Dermatólogos y patólogos! Uníos ahora para salvar a la dermatología médica antes de que expire, si no por la preservación de una noble especialidad que ha sido una diadema en la corona de la medicina, al menos por consideración a la humanidad que padece auténticas enfermedades de la piel.
Ackerman AB, M. D. Dermatology and pathology awake-medical dermatology is in peril. Actas Dermosfiliogr 1998;89: 638-640.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ackerman AB. Dermatology awake-dermatopathology is in peril. J Am Acad Dermatol 1991;25:128-30.
