Actas Dermosifiliogr., 1998;89:641-644
CARTAS AL DIRECTOR
Sensibilización al níquel en España
Señor Director:
Uno de los fines primarios del Grupo Español de Investigación de la Dermatitis de Contacto (GEIDC)es el de promover estudios epidemiológicos sobre los principales alergenos de contacto en nuestro país.
En su primer estudio de este tipo (Med Cut ILA 1978;5-6:297-304) el níquel aparecía como el sensibilizante más frecuente, como ocurría ya en todos los países industrializados, con un porcentaje del 18,8%.
Pero lo más preocupante es que, desde entonces, el porcentaje de sensibilización a este metal ha ido aumentando de forma ininterrumpida y regular en nuestro país, constituyendo, en nuestro criterio, un serio y creciente problema de salud pública.
Analicemos, por ejemplo, los datos epidemiológicos recogidos por el GEIDC en los últimos cuatro años (1993-1996), sobre más de 13.000 pacientes explorados con, al menos, la batería estándar del GEIDC por sospecha de una dermatitis alérgica de contacto.
El porcentaje de pacientes con una prueba epicutánea positiva al sulfato de níquel ha seguido aumentando, gradualmente, de forma continua:
* Año 1993: 25,2% de los 3.122 pacientes explorados.
* Año 1994: 27,8% de los 3.446 pacientes explorados.
* Año 1995: 28,2% de los 3.122 pacientes explorados.
* Año 1996: 29,3% de los 3.386 pacientes explorados.
La estadística recogida por el GEIDC en el año 1996 ha incluido la relevancia de las pruebas positivas, es decir, la relación de la sensibilización con la historia clínica, presente o pasada, del paciente.
De los 3.386 pacientes explorados, 1.768 (y de ellos 1.177 fueron mujeres) presentaron 3.246 pruebas positivas a los alergenos incluidos en la batería estándar. De éstas, 1.520 (46,8%) se consideraron de relevancia presente, 996 (30,6%) de relevancia pasada, y el resto, 748 (23%) de relevancia desconocida o negativa.
Con respecto al níquel, encontramos 993 pacientes sensibilizados a este metal, de los cuales 861 eran mujeres. La relevancia fue considerada presente en el 37% de los casos, pasada en el 55% y negativa en el resto.
Desde un punto de vista porcentual, la sensibilización al níquel durante 1996 supuso:
* El 29,3% de los pacientes explorados.
* El 30,5% de las pruebas positivas.
* El 56,1% de los pacientes con alguna prueba positiva.
* El 73,1% de las mujeres con alguna prueba positiva.
* Un porcentaje del 92% de relevancia positiva.
La prevención de la dermatitis de contacto por níquel pasa por medidas profilácticas individuales y por medidas colectivas.
A nivel individual, el paciente que conoce ya su sensibilización a este metal tiene un método de análisis colorimétrico práctico, el test de la dimetilglioxima, para detectar la presencia de níquel en objetos de uso diario: pendientes, collares, pulseras y cadenas, sortijas, ganchos para el pelo, relojes de pulsera, monturas de gafas, botones, remaches, cremalleras, tijeras, encendedores, etc., y evitar el contacto con los mismos.
Desde el punto de vista colectivo, las autoridades de algunos países, como Dinamarca y Suecia, introdujeron ya en 1989 y 1990 leyes regulatorias en este sentido. El mismo Parlamento Europeo adoptó el 30 de junio de 1994 una Directiva (94/27/EC) que introducía un anexo sobre níquel a la Directiva 76/769/EEC, anexo que limita el uso de níquel en objetos fabricados para estar en contacto directo con la piel.
Desconocemos, y por ello esta carta y nuestra preocupación, el estado de la situación legal sobre la comercialización de objetos niquelados en nuestro país.
Jesús de la Cuadra Oyanguren
Secretario electo del GEIDC. Hospital Marina Alta
Director
Ptda. Plana Est, 4
03700 Denia (Alicante)
Comentarios a la carta del presidente de la Academia de Dermatología sobre Formación Médica Continuada en Dermatología
Sr. Presidente:
He leído con mucha atención la carta aparecida en la revista Acta Dermosifiliográficas sobre la Formación Médica Continuada (FMC) (1). Desde el puesto que ocupo como coordinador de FMC en un hospital, miembro de la Academia de Dermatología Española y Europea y dermatólogo en ejercicio desde hace algunos años, debo hacer algunas aclaraciones que pueden ser de interés.
En la actualidad un hospital no solamente debe prestar asistencia a una determinada población, sino que debe impulsar la formación continuada de sus profesionales, para que la calidad de la asistencia, así como de la investigación, se mantengan e incluso aumenten con el paso del tiempo. Es necesario, por tanto, que el personal de una institución se recicle en las técnicas más actuales.
Esta formación debe ser impartida al personal sanitario y no sanitario, dado que un hospital es una unidad en la que ningún trabajador debe estancarse, pues iría en perjuicio de la colectividad.
Debido al interés que el profesional médico ha demostrado por mantener actualizados sus conocimientos y después de numerosos intentos para conseguir que existiese una persona encargada de coordinar esta formación hospitalaria, se instrumenta y actualiza la figura del coordinador de Formación Médica Continuada según normativa interior de la presidencia del INSALUD con fecha de 1 de octubre de 1997. No incluye residentes en formación (MIR).
Entre las funciones que debe asumir el coordinador de formación hospitalaria están:
1. Coordinación de las actividades de formación incluidas en el Plan de Formación Médica Continuada; dicho plan se realizará con el apoyo de la comisión mixta según unos objetivos anuales.
2. Apoyo a los servicios y unidades en el diseño de sus planes de formación.
3. Apoyo a la dirección médica en la planificación, desarrollo y evaluación de las autorizaciones y ayuda para la participación de los facultativos en cursos, congresos, etc., así como para la realización de estancias en otros centros sanitarios.
4. Informar a los facultativos sobre las posibilidades de formación continuada existentes.
5. Elaborar y mantener actualizado el registro personalizado de formación continuada a cada uno de los facultativos del centro.
6. Elaborar la memoria anual de las actividades realizadas.
Por tanto, la FMC es una preocupación que comparten los profesionales médicos y las direcciones hospitalarias de nuestro sistema sanitario público.
La especialidad de dermatología integrada en el área sanitaria jerarquizada se va a beneficiar de estas actuaciones y no creo que debamos separarnos del resto de las especialidades. Probablemente muchos de los problemas que la dermatología padece en la actualidad se deban a la escasa presencia de dermatólogos en cargos intermedios, directivos, comisiones, organismos interhospitalarios, etc., lo que conlleva que decisiones que pueden afectarnos no se nos consulten. Los dermatólogos deberíamos influir de forma determinante en las decisiones de un hospital porque tenemos conocimientos médicos y quirúrgicos que no presentan otros especialistas. Tal vez el pluriempleo, al que se ven sometidos la mayor parte de nuestros académicos, no les permita dedicarse a estas funciones.
Centrándonos en concreto en la FMC en dermatología, debería existir una colaboración entre la Academia de Dermatología y la FMC hospitalaria, que podría centrarse en tres apartados. En la actualidad esta colaboración no está normalizada y por tanto son opiniones que podrían ser la base de una futura reglamentación. Hay que pensar que nuestra sanidad es pública y gratuita, a diferencia de lo que ocurre en otros países, y por tanto esto imprime unas características especiales.
1. La Academia debe programar la FMC a aquellos dermatólogos que no estén integrados en la sanidad pública. Para esta labor se puede pedir la colaboración de estos coordinadores de FMC, que ya tienen experiencia en la organización de cursos y programas, fundamentalmente en aquellos cuyo contenido no sea dermatológico como: epidemiología, ergonomía o metodología de la investigación, sin dejar de lado la informática u otros temas de los que los dermatólogos no sabemos lo suficiente como para enseñar a otros compañeros.
2. En segundo lugar, la Academia debería proponer a aquellos dermatólogos que mejor impartan los conocimientos de dermatología a otros especialistas o personal de las diferentes áreas sanitarias. Esta labor es realmente importante, enseñar a compañeros médicos no dermatólogos o no médicos es difícil; no es la cantidad de conocimientos lo que debe primar, sino la forma de transmitirlos. Estos profesionales deben escogerse basándose en encuestas al terminar sus sesiones.
3. La Academia no es el organismo que contrata o sube de categoría profesional al dermatólogo, es el gerente del hospital a propuesta de la Dirección Médica y ésta se basará en la carrera profesional según los créditos que haya obtenido. La FMC va a ser el pilar fundamental para que puedan obtenerse estos créditos.
-- La formación dermatológica continuada dentro del sistema sanitario público debe basarse en un programa realizado en colaboración con la Academia de Dermatología. Además los ponentes deben ser escogidos basándose en criterios profesionales, por su conocimiento demostrado en determinados temas y no en amiguismos.
-- La formación no dermatológica debe basarse en programas que el coordinador de FMC del hospital dirija a todos los médicos y que se realizará conforme a las directrices anuales del ministerio.
-- Además un hospital en un momento determinado puede necesitar que se instaure una técnica nueva de la que no hay experiencia en ese centro hospitalario. Se intentará que un profesional vaya a realizar un aprendizaje en alguna institución de prestigio o se puede valorar positivamente que se realice un curso acreditado sobre dicha técnica. Sin embargo, nunca se evaluará positivamente la asistencia a congresos en los que no han sido acreditados previamente los ponentes, aunque en ese congreso haya una mesa sobre esa técnica. La Academia debería proponer el lugar más apropiado para realizar la rotación y la dirección médica, después de consultar al coordinador de FMC, aprobarla.
Todas estas actuaciones deben ser remuneradas, para ello el sistema sanitario público dispone de presupuestos que son repartidos anualmente a cada centro hospitalario. La Academia de Dermatología también debería remunerar por las funciones que delege en FMC, aunque no sea de forma económica.
Para concluir esta carta indicar que la FMC es lo suficientemente trascendente como para que no se convierta en una lucha entre intereses personales, sino que la colaboración entre el sistema sanitario y los organismos médicos colegiados sea eficaz y constante.
J. Borbujo Martínez
Servicio de Dermatología. Hospital de Móstoles
Madrid
BIBLIOGRAFÍA
1. Camacho F. Formación Médica Continuada en Dermatología. Actas Dermosifiliogr 1998;89:1-2.
Nuevas terapéuticas: el bFGF en el melanoma
Sr. Director:
El melanoma es un tumor resistente a la quimioterapia convencional y/o radioterapia. Debido a que la respuesta inmune frente al tumor es determinante del curso de la enfermedad, es natural que la mayoría de estrategias diseñadas para la terapéutica del melanoma se hayan centrado en técnicas inmunológicas.
La involución experimental de metástasis de melanomas en ratas, mediante la modificación de la expresión de los genes del bFGF y su receptor FGFR-1, señalan el papel básico de estos genes en la progresión de los melanomas malignos y abren una nueva opción terapéutica para su tratamiento. Los bFGF son factores de crecimiento pleiotrópicos, estimuladores de la división celular en diversas líneas celulares, tanto de origen mesenquimal como neuroectodérmico, desempeñando un importante papel en el desarrollo de los vertebrados, en la angiogénesis y en la supervivencia y diferenciación neuronal. Una progresiva activación y expresión del gen bFGF acompaña a los estadios específicos de la progresión tumoral del melanoma, de muy débil o ausente en los melanocitos normales, a muy intensa en los melanocitos del melanoma.
El gen FGFR-1 codifica al receptor del bFGF, presente en todo el sistema melanocitario, desde los melanocitos normales a los nevos y con mayor intensidad en los melanomas. Es de la mayor importancia la observación de que entre los múltiples factores de crecimiento y receptores hallados en los melanomas, los bFGF/FGFR-1 son los únicos siempre presentes, tanto en los melanomas primarios como en las metástasis. Los otros miembros de la familia de receptores para los bFGF los FGFR-2, -3, y -4 no se expresan en los melanomas o lo hacen con mucha menor intensidad. El bFGF es mitógeno para los melanoticos normales, aunque no es producido por ellos mismos. Los queratinocitos parecen ser los responsables de su síntesis, constituyendo la señal para la proliferación melanocitaria en la basal. El bFGF es un elemento esencial en los cultivos de melanocitos. En un 100% de melanomas primarios y en sus metástasis se detecta bFGF-mRNA y su proteína.
La primera observación que señalaba al bFGF como un elemento imprescindible para la proliferación del melanoma, se efectuó en cultivos celulares de melanocitos tratados con anticuerpos para el bFGF, o con oligonucleótidos antisentidos para el bFGF y para el FGFR-1. Los cultivos inoculados con los constructos antisentido morían en 24 horas. La siguiente observación se efectuó in vivo en ratas inmunodeficientes a las que se había inyectado por vía subcutanea células procedentes de melanomas humanos primarios o de metástasis. Una vez los melanomas inoculados habían adquirido 5 mm de diámetro perpendicular, se inyectaron con los oligonucleótidos antisentido incluidos en liposomas catiónicos dos veces por semana, hasta el día 56, día en el que se procedió a matar humanamente a los animales. Un 50% de los tumores inyectados nunca sobrepasó el diámetro original de 5 mm. Los restantes tumores había desaparecido a los 12 días postinyección. En estos últimos animales no se presentó ningún caso de recidiva durante los 44 días que permanecieron en observación sin tratamiento.
Los oligonucleótidos antisentido eran igualmente efectivos, tanto si su especificidad era para el bFGF como para el FGFR-1. En el examen histológico de los tumores involutivos, se observaron grandes áreas de necrosis y un infiltrado mononuclear. El examen con anticuerpos para el CD31 o el antígeno factor Von Willebrant, demostró que los tumores que habían regresado o que habían cesado de crecer mostraban muy pocos vasos o ninguno. Los tumores no mostraban proteína bFGF o FGFR-1, lo que contrastaba con la abundancia de estas proteínas en los controles.
Los autores atribuyen los espectaculares resultados experimentales obtenidos con los constructos antisentido, primariamente a la inhibición de la angiogénesis tumoral, e inducción de apoptosis, lo que se traduce en necrosis tumoral masiva con paro o regresión del melanoma.
Es de preveer en un futuro cercano el uso de esta técnica en el tratamiento del melanoma humano.
BIBLIOGRAFÍA
1. Wang Y, Becker D. Antisense targeting of basic fibroblast growth factor and fibroblast growth factor receptor-1 in human melanomas blocks intratumoral angiogenesis and tumor growth. Nature Med 1997;3:887-93.
José M. de Moragas, Profesor emérito UAB
jmmoraga@pulso.com
