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Tienen el mismo empresario y disponen de las capacidades suficientes para realizar su trabajo&#46; La diferencia estriba en que uno est&#225; m&#225;s especializado en unas t&#233;cnicas espec&#237;ficas y puede llegar a diagnosticar problemas de salud dermatol&#243;gicos &#171;m&#225;s complejos&#187;&#44; y el otro puede incorporar a la atenci&#243;n del paciente todos los aspectos de una historia cl&#237;nica de a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; con un abordaje integral del paciente&#44; adem&#225;s de su plena confianza&#46; Es obvio que la relaci&#243;n entre ambos m&#233;dicos debe ser cordial&#44; de respeto mutuo y de ayuda constante para que el paciente tenga una continuidad y unos criterios un&#225;nimes en la atenci&#243;n sanitaria percibida y ofrecida<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Alguien entender&#237;a que en una f&#225;brica de autom&#243;viles no existiese una relaci&#243;n estrecha entre dos componentes de la cadena de producci&#243;n&#63; Autom&#225;ticamente la disminuci&#243;n que se generar&#237;a en la producci&#243;n provocar&#237;a la rescisi&#243;n del contrato de ambos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n es cierto que si no existiesen problemas en esta relaci&#243;n&#44; o dicho de otra forma&#44; diferencias de criterio&#44; no se me hubiese encargado este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar se definir&#225; cu&#225;les son los protagonistas de esta relaci&#243;n&#44; se describir&#225; la situaci&#243;n actual&#44; y posteriormente&#44; a trav&#233;s de ejemplos&#44; se concebir&#225; un nuevo tipo de relaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se realiza un an&#225;lisis de la situaci&#243;n actual y de las diferentes variables que intervienen en un problema de salud<span class="elsevierStyleSup">10-15</span> que es tratado entre Atenci&#243;n Primaria y Especializada&#44; en este caso Dermatolog&#237;a&#44; se pueden concretar en&#58; el enfermo&#44; el equipo directivo &#40;gerente&#44; director m&#233;dico tanto de Atenci&#243;n Primaria como de Especializada&#41; y el laboratorio farmac&#233;utico&#44; cada uno con unos intereses propios&#46; Adem&#225;s se deben tener en cuenta los recursos materiales&#44; la evidencia cient&#237;fica y la enfermedad&#46; Por &#250;ltimo tendremos al m&#233;dico &#40;Atenci&#243;n Primaria y Especializada&#41; que va a participar constantemente en la toma de decisiones&#44; y por tanto ser&#225; al que todos querr&#225;n controlar&#59; y la relaci&#243;n entre ambos ser&#225; la parte fundamental del sistema&#44; al ser el nexo de uni&#243;n del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vamos a poner un ejemplo&#58; problema de salud&#44; acn&#233;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;El enfermo lo que quiere es que se le solucione lo antes posible y de la mejor forma &#40;que no deje cicatriz&#44; que no le altere su actividad social&#44; que no le recidive y que el tratamiento no le provoque efectos secundarios&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;El equipo directivo de Atenci&#243;n Primaria&#58; el director m&#233;dico tiene&#44; entre los objetivos anuales&#44; que disminuyan el n&#250;mero de derivaciones entre Atenci&#243;n Primaria y Dermatolog&#237;a&#44; que cada a&#241;o se atiendan problemas de salud diferentes y un mayor n&#250;mero de &#233;stos en sus centros&#46; El gerente&#44; adem&#225;s&#44; que se produzca un ahorro en costes&#44; tanto en recursos humanos como en materiales&#46; Todos estos objetivos&#44; sin disminuir la calidad asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;El equipo directivo de Atenci&#243;n Especializada&#58; pacta el n&#250;mero de consultas al a&#241;o&#44; que sea mayor el n&#250;mero de pacientes nuevos que el de revisiones&#44; que no aumente el n&#250;mero total de consultas&#44; que se codifique todo tipo de procedimiento y que el gasto farmac&#233;utico sea menor&#46; El gerente&#44; adem&#225;s&#44; pretender&#225; un ahorro en costes&#44; tanto en recursos humanos como en materiales&#46; Todos estos objetivos&#44; sin disminuir la calidad asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Objetivos del laboratorio farmac&#233;utico&#58; que se utilice m&#225;s su producto y que le reporte m&#225;s beneficios&#44; independientemente de que la evidencia cient&#237;fica sea la mejor existente al respecto&#46; De hecho&#44; si puede retirar productos antiguos&#44; aunque &#233;stos sean efectivos&#44; lo har&#225; ya que no le reportan suficientes beneficios&#46; En el caso del acn&#233; se presionar&#225; para instaurar antes&#44; durante m&#225;s tiempo&#44; a mayor dosis y en m&#225;s ocasiones&#44; la isotretino&#237;na&#46; Esto es m&#225;s acuciante desde la liberaci&#243;n de las marcas&#44; la implantaci&#243;n de los gen&#233;ricos y la consiguiente bajada de precios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;La evidencia cient&#237;fica permitir&#225; definir el f&#225;rmaco a utilizar entre el abanico terap&#233;utico existente&#44; que ser&#225; el que presente similar efectividad&#44; menor coste&#44; menor efecto secundario y mayor rapidez de acci&#243;n&#46; Dicho de otra forma&#58; uso racional del medicamento&#46; Pero esto no indica una disminuci&#243;n de los costes de tratamiento&#44; ya que la mejor evidencia cient&#237;fica para cada paciente obligar&#237;a a disponer de carteras de servicios completas en todos los departamentos m&#233;dicos o a que estuviesen accesibles de forma real para toda la poblaci&#243;n&#46; Dicho con un ejemplo&#44; el paciente con esclerodermia ser&#225; tratado de igual forma y bajo la mejor evidencia cient&#237;fica&#44; independientemente de su lugar de residencia &#40;ciudad de gran tama&#241;o o aldea alejada de centro sanitario hospitalario&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;En cuanto a los recursos materiales es posible que en este caso &#40;acn&#233;&#41; tanto Atenci&#243;n Primaria como Especializada puedan disponer de los medios&#46; Esto complica el problema&#44; ya que si el recurso material solamente estuviese en la Especializada no se tendr&#237;a que pensar en qui&#233;n deber&#237;a realizar el procedimiento terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;La enfermedad&#58; si seguimos con el ejemplo del acn&#233; se suman dos peculiaridades importantes&#59; todos aquellos pacientes que deban tratarse con isotretino&#237;na deben ser evaluados&#44; realizada la indicaci&#243;n&#44; tratados y seguidos por el dermat&#243;logo&#46; Pero adem&#225;s en mujeres f&#233;rtiles se debe instaurar un m&#233;todo anticonceptivo&#44; y en numerosas ocasiones son los centros de salud los que controlan la planificaci&#243;n familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;M&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria y dermat&#243;logo&#58; van a ser el nexo a trav&#233;s de la relaci&#243;n que exista entre ambos&#46; As&#237;&#44; los pacientes con acn&#233; vulgar ser&#225;n remitidos al dermat&#243;logo por el m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria para la instauraci&#243;n de tratamiento con isotretino&#237;na&#46; El resto de tratamientos habituales pueden ser instaurados en el centro de salud&#46; Pero la falta de comunicaci&#243;n entre ambos m&#233;dicos hace que estos pacientes lleguen sin la anal&#237;tica pertinente&#44; sin el m&#233;todo anticonceptivo instaurado &#40;en el caso de pacientes en edad f&#233;rtil&#41; y sin que el paciente tenga la suficiente informaci&#243;n para firmar un consentimiento&#46; Este hecho genera normalmente una visita infructuosa despu&#233;s de haber tenido una demora en la asistencia&#46; Se tiene que pedir anal&#237;tica para instaurar o remitir a otro especialista para que se inicien medidas anticonceptivas&#46; Estos hechos provocan demoras poco gratificantes para el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si analizamos otro problema de salud como una queratosis act&#237;nica que se puede tratar en Atenci&#243;n Primaria utilizando un recurso barato y efectivo&#44; como es el Efudix&#236;&#44; nos encontramos que el m&#233;dico de familia terminar&#225; utilizando por la presi&#243;n ejercida por el especialista y por el laboratorio farmac&#233;utico un tratamiento m&#225;s caro y como mucho de igual efectividad<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El laboratorio influir&#225; para que f&#225;rmacos muy baratos sean retirados de los canales habituales de comercializaci&#243;n&#46; El especialista&#44; influenciado por la industria farmac&#233;utica por diferentes motivos&#44; no dif&#237;ciles de imaginar&#44; terminar&#225; utilizando f&#225;rmacos o procedimientos m&#225;s caros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se podr&#237;an utilizar otras t&#233;cnicas para el tratamiento de las queratosis act&#237;nicas&#44; como crioterapia&#44; electrocoagulaci&#243;n o terapia fotodin&#225;mica&#44; pero estas t&#233;cnicas normalmente est&#225;n en Especializada&#44; lo que obliga siempre a su derivaci&#243;n&#46; Ante este hecho el m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria intentar&#225; convencer a su direcci&#243;n de que la crioterapia aplicada por ellos puede disminuir estas derivaciones&#46; Y as&#237;&#44; en este momento&#44; son numerosos los centros de salud que disponen de aparatos de crioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; una decisi&#243;n que ha sido influenciada por un laboratorio farmac&#233;utico termina con la implantaci&#243;n de crioterapia en Atenci&#243;n Primaria&#46; Y es que la toma de decisiones debe ser muy bien evaluada y considerada&#44; ya que puede terminar por influir en decisiones pol&#237;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero no termina esto aqu&#237;&#44; una vez instaurada la crioterapia&#44; la electrocoagulaci&#243;n o la cirug&#237;a menor en Atenci&#243;n Primaria viene una segunda parte&#58; &#191;qui&#233;n forma a los m&#233;dicos&#63; &#191;Qui&#233;n les proporciona los conocimientos&#63; Influenciados por una corriente de pensamiento de aislamiento y separaci&#243;n de la Dermatolog&#237;a de la Atenci&#243;n Primaria&#44; nos encontramos que los propios m&#233;dicos de familia se organizan en grupos de educaci&#243;n&#44; y para mejorar sus recursos econ&#243;micos comienzan a realizar cursos de cirug&#237;a menor y de crioterapia&#46; Es decir&#44; por una parte se instauran estos procedimientos en Atenci&#243;n Primaria&#44; y adem&#225;s en lugar de que la formaci&#243;n se realice de forma adecuada por dermat&#243;logos&#44; son los propios m&#233;dicos de familia los que la llevan a cabo&#46; Evidentemente&#44; sin tener en algunos casos la calidad suficiente y trasmitiendo los errores derivados de la falta de experiencia o conocimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; una decisi&#243;n basada en la falta de comunicaci&#243;n y la presi&#243;n econ&#243;mica de laboratorios farmac&#233;uticos termina por empeorar de forma sustancial el manejo y el tratamiento de este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo este clima provoca una falta de confianza entre el m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria y el dermat&#243;logo&#46; El m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria ve en el dermat&#243;logo un compa&#241;ero que no le dejar&#225; llegar a conseguir objetivos&#44; que le obliga a recetar tratamientos que no est&#225;n en sus gu&#237;as&#44; que hace del paciente un enemigo al decirle el especialista que el tratamiento que se le ha puesto es obsoleto o que ha sido remitido tarde<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; el dermat&#243;logo ve al m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria como el que deriva mal al paciente&#44; el que realiza t&#233;cnicas que le van a quitar trabajo&#44; y el que se queda con pacientes que deber&#237;an serle derivados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto &#191;c&#243;mo debe ser la relaci&#243;n entre Atenci&#243;n Primaria y Dermatolog&#237;a&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos dermat&#243;logos opinan que la puerta de entrada del paciente al dermat&#243;logo no debe ser el m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria&#44; sino que deber&#237;a ser libre&#46; En nuestro sistema sanitario&#44; al igual que en otros europeos&#44; esto no es posible&#44; ya que ser&#237;a inviable&#46; Pero si no tuvi&#233;semos el freno del m&#233;dico de Primaria estar&#237;amos continuamente atendiendo al paciente no patol&#243;gico&#44; y &#191;hasta qu&#233; punto un sistema p&#250;blico pagado por los impuestos de todos&#44; puede soportar y aceptar este hecho&#63; En este caso la relaci&#243;n entre el dermat&#243;logo y el m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria ser&#237;a inexistente y tampoco importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la puerta de entrada al sistema sanitario en Dermatolog&#237;a es el m&#233;dico de familia&#46; Adem&#225;s&#44; en diversos estudios se comprueba que el hecho de que sea el m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria el que derive es mejor aceptado por el paciente que si esto no fuera as&#237;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Pero esta derivaci&#243;n se deber&#237;a basar en unos principios consensuados y asociar siempre una formaci&#243;n continuada reglada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2006 el Ministerio de Educaci&#243;n&#44; junto con el Ministerio de Sanidad&#44; han dado luz verde a un proyecto para aumentar esta relaci&#243;n&#44; conscientes de la importancia para el Sistema Sanitario de la misma&#46; As&#237;&#44; en el plan de formaci&#243;n de residentes de numerosas especialidades&#44; que deber&#237;an tener una relaci&#243;n estrecha con Atenci&#243;n Primaria&#44; ser&#225; obligatorio que durante un tiempo determinado el residente rote por un centro de salud&#46; Entre dichas especialidades est&#225; la Dermatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n en el 2006 se inst&#243; desde la direcci&#243;n general de la sanidad madrile&#241;a a un incremento en la relaci&#243;n entre ambos niveles&#44; creyendo de antemano que este aumento de colaboraci&#243;n redundar&#237;a en una disminuci&#243;n de la lista de espera al mejorar la eficiencia del sistema&#46; Se pens&#243; en el especialista consultor como arma reguladora&#44; y una de las especialidades m&#225;s aceptadas para iniciar esta relaci&#243;n fue la Dermatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se volvi&#243; a insistir en viejas y caducas formas para intentar realizar esta relaci&#243;n&#46; Sesiones&#44; consultas conjuntas&#44; especialista de referencia para poder ponerse en contacto con &#233;l&#46;&#46;&#46; pero excepto la creaci&#243;n de &#171;servicios hospitalarios paralelos&#187; para atender de forma m&#225;s r&#225;pida esta necesidad&#44; como si se tratase de enfermos preferenciales&#44; no tomaron cuerpo dichas iniciativas<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46; Pero&#44; claro est&#225;&#44; esta &#250;ltima iniciativa conlleva un aumento de recursos humanos y materiales&#44; justo lo contrario de lo que se pretend&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Solamente existe una forma&#44; a mi entender&#44; para que dicha relaci&#243;n se base en fundamentos perdurables en el tiempo y que adem&#225;s mejore la eficiencia del sistema y la calidad ofrecida y percibida por el paciente&#58; protocolos y formaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los protocolos de actuaci&#243;n tanto diagn&#243;sticos como terap&#233;uticos ser&#225;n la herramienta que sirva para una relaci&#243;n basada en el respeto y la unificaci&#243;n de criterios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero aqu&#237; aparece un nuevo problema&#46; Se han realizado protocolos de numerosas patolog&#237;as&#44; en diferentes especialidades&#44; y sin embargo no han servido para mantener una relaci&#243;n entre ambos niveles de forma eficaz&#44; quedando en el caj&#243;n sin ser seguidas sus recomendaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Cu&#225;l ha sido el problema para que esto haya sucedido&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los protocolos conjuntos deben basarse en unos principios b&#225;sicos para su instauraci&#243;n&#46; En primer lugar deben nacer para intentar resolver una necesidad com&#250;n y finalizar en un consenso entre todos los intervinientes y no en una imposici&#243;n de un &#225;rea determinada de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;No ser&#237;a aceptable que un protocolo se realizase por un laboratorio &#40;por ejemplo&#58; protocolo de tratamiento de las queratosis act&#237;nicas&#41; y que se extendiese a todas las &#225;reas sanitarias&#46; No contar&#237;a con la aprobaci&#243;n de la Administraci&#243;n&#44; y aunque estuviese basado en la evidencia cient&#237;fica existir&#237;a un conflicto de intereses intr&#237;nseco al mismo protocolo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Tampoco ser&#237;a aceptado por los dermat&#243;logos un protocolo realizado e impuesto por Atenci&#243;n Primaria&#44; pero tampoco ser&#237;a bien aceptado de la forma inversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Por otra parte&#44; un protocolo impulsado por la direcci&#243;n hacia los equipos de Atenci&#243;n Primaria no ser&#237;a seguido por una gran parte de los m&#233;dicos&#44; ya que pensar&#237;an que existe algo oculto que terminar&#237;a por empeorar su calidad de vida&#44; al aumentar su trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Tampoco estar&#237;a bien visto un protocolo realizado por mandos intermedios en reuniones programadas que abandonan su actividad asistencial cargando las consultas del resto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; la &#250;nica forma en la que creo que deben ser realizados los protocolos es a trav&#233;s de la necesidad y el consenso&#46; En primer lugar&#44; ante una necesidad sentida por ambas partes&#44; por ejemplo&#58; &#191;c&#243;mo tratamos las queratosis act&#237;nicas&#63; Y bas&#225;ndose en la cartera de servicios de ambos niveles&#44; teniendo en cuenta que &#233;sta puede cambiar seg&#250;n el hospital o el centro de salud&#44; se personalizar&#225; para esa &#225;rea de actuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe elegir un equipo de trabajo&#59; este equipo se elegir&#225; no por la direcci&#243;n&#44; ni por los jefes de servicios&#44; sino por consenso de los propios componentes que lo integren&#44; sabiendo que tendr&#225;n que trabajar en ocasiones fuera de su horario laboral&#44; o si es en &#233;l&#44; que el equipo tendr&#225; que asumir parte de su carga asistencial o tendr&#225; que contratar a un sustituto&#44; con lo que esto supone&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez realizado el protocolo&#44; de acuerdo con la mejor evidencia cient&#237;fica disponible y acordando&#44; en el mismo&#44; la forma y el tiempo de las derivaciones y de los seguimientos&#46; Esta patolog&#237;a se asumir&#225; como preferencial y no deber&#225; tener restricciones ni lista de espera&#46; Las direcciones lo refrendar&#225;n&#44; ya que se asumir&#225; como cartera de servicio dicho protocolo&#44; y no se aceptar&#225;n derivaciones fuera del mismo<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si nos centramos en un problema de salud&#58; acn&#233; &#191;c&#243;mo hemos realizado nosotros el protocolo&#63; Cuando el m&#233;dico de familia remite al dermat&#243;logo un paciente con acn&#233; para instaurar isotretino&#237;na&#44; le remite con la anal&#237;tica pertinente realizada esa semana&#44; con el m&#233;todo anticonceptivo apropiado&#44; con la prueba de embarazo negativa y con el mismo documento de consentimiento informado que posteriormente el dermat&#243;logo le presentar&#225; para su firma&#46; Esto hace que el paciente el mismo d&#237;a&#44; que por primera vez acude al especialista&#44; salga de la consulta con las recetas y el informe preceptivo para el inspector&#46; La calidad de la atenci&#243;n percibida por el paciente se aumenta de forma importante&#46; Para completar el protocolo&#44; el dermat&#243;logo se compromete a atender al paciente en un per&#237;odo breve para que la anal&#237;tica sea v&#225;lida para iniciar el tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; esta rapidez en la atenci&#243;n supone un refuerzo positivo en la relaci&#243;n con el m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este hecho obliga a tener reuniones entre los m&#233;dicos de ambos niveles&#44; pero con una finalidad exclusiva&#44; mejorar la calidad de asistencia al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente ser&#225; tratado de igual forma por todos los m&#233;dicos de ambos niveles&#44; ser&#225; atendido&#44; por tanto&#44; de forma conjunta y adem&#225;s se someter&#225; a sanci&#243;n el incumplimiento de dicho protocolo<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un paso m&#225;s en esta relaci&#243;n ser&#225; definir la patolog&#237;a a protocolizar&#44; casi todas pueden protocolizarse&#44; pero siempre que tengamos clara la cartera de servicio de Atenci&#243;n Primaria en la patolog&#237;a dermatol&#243;gica&#44; en el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y las t&#233;cnicas que se van a realizar&#46; No hay que tener miedo&#44; hay que basarlo en una relaci&#243;n amistosa y en la evidencia cient&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro ejemplo podr&#237;a ser el tratamiento y seguimiento de la patolog&#237;a tumoral&#46; Si se decidiese qu&#233; parte de la patolog&#237;a tumoral se trata en Atenci&#243;n Primaria habr&#237;a que acordar&#44; entre otras cuestiones&#44; que nunca se debe biopsiar en este nivel asistencial la patolog&#237;a funcional y la sospecha de patolog&#237;a tumoral maligna&#46; En caso de duda diagn&#243;stica siempre habr&#225; que remitir&#46; Por otra parte&#44; el dermat&#243;logo debe concienciar al m&#233;dico de Primaria de que su cartera de servicio comprende toda la patolog&#237;a tumoral cut&#225;nea incluida la ungueal&#44; y que si se debe derivar&#44; lo haga de entrada al Dermat&#243;logo y no a otros especialistas&#46; Una vez tratado en dermatolog&#237;a y realizada la comprobaci&#243;n de que no existe recidiva en el tiempo apropiado&#44; por ejemplo en el carcinoma basocelular&#44; las revisiones peri&#243;dicas que est&#233;n estipuladas realizarse se pueden hacer en Atenci&#243;n Primaria&#59; adem&#225;s este m&#233;dico atiende al enfermo por otros problemas de salud y observar&#225; con m&#225;s antelaci&#243;n si existe dicha recidiva&#46; En contrapartida&#44; en caso de apreciar alg&#250;n signo de recidiva&#44; el dermat&#243;logo atender&#225; a dicho paciente sin demora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Formaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n a la que nos hemos venido refiriendo se debe complementar con la formaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; que se implantar&#225; no solamente acudiendo a dar charlas a los centros de salud&#44; sino abri&#233;ndoles las puertas de los servicios hospitalarios para que puedan acudir a los mismos a interesarse por sus pacientes&#44; y para que los conocimientos sean puestos al d&#237;a&#46; Esta relaci&#243;n crear&#225; confianza entre ambos&#44; y ante las dudas que aparezcan en la consulta diaria el m&#233;dico de Primaria tendr&#225; una forma r&#225;pida de ponerse en contacto con el dermat&#243;logo&#46; En este tipo de formaci&#243;n se engendra un problema a&#241;adido&#44; las direcciones de Atenci&#243;n Primaria son reacias&#44; por economicismo&#44; a que un m&#233;dico de familia est&#233; un tiempo determinado rotando en un hospital&#44; ya que esto supone la contrataci&#243;n de otro m&#233;dico en su lugar&#46; La soluci&#243;n de que la consulta quede cubierta con sus compa&#241;eros no es v&#225;lida&#46; La relaci&#243;n que aparece al realizar estas rotaciones s&#237; que es perdurable en el tiempo&#44; ya que crea confianza&#46; Se tendr&#237;a que definir el tiempo de la rotaci&#243;n y los objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un principio que debe impregnar todo tipo de formaci&#243;n es la falta de conflicto de intereses&#46; Esto quiere decir que la formaci&#243;n que est&#233; financiada o protagonizada por la industria farmac&#233;utica no ser&#225; bien aceptada por Atenci&#243;n Primaria ni por la direcci&#243;n correspondiente&#46; Este hecho es trascendental&#44; ya que la Industria puede ayudar econ&#243;micamente a la formaci&#243;n&#44; pero siempre en segundo plano y evitando un &#250;nico laboratorio protagonista&#46; Es imprescindible definir claramente las reglas de juego y as&#237; trasmitirlas a todos los implicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y &#191;c&#243;mo encajar la teledermatolog&#237;a&#63;&#44; simplemente como otra herramienta para relacionarse entre m&#233;dicos de ambos niveles&#46; Aunque solamente ser&#237;a rentable&#44; seg&#250;n diversos autores&#44; para utilizarla en casos de pacientes aislados o que vivan lejos de un centro hospitalario&#46; El tiempo empleado para realizar una buena teledermatolog&#237;a tanto del dermat&#243;logo&#44; como del m&#233;dico de Primaria y del mismo paciente&#44; la hacen poco pr&#225;ctica en sitios donde ambos niveles est&#233;n geogr&#225;ficamente cercanos&#44; a no ser que exista impedimento f&#237;sico en el paciente&#46; Algunos cargos directivos pensaron en un principio que la teledermatolog&#237;a evitar&#237;a contrataciones de dermat&#243;logos&#44; ya que se solucionar&#237;an los problemas sin necesidad de atender f&#237;sicamente al paciente&#46; No contaron con los tiempos empleados para realizar dicha t&#233;cnica&#44; y aunque la concordancia pueda sobrepasar un 80 &#37; en estudios planificados&#44; la realidad es que el n&#250;mero de biopsias no disminuye&#44; ni los recursos humanos<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es cierto que estas propuestas no ser&#225;n compartidas por todos&#44; es m&#225;s&#44; posiblemente se opine que son una utop&#237;a y por tanto imposibles de alcanzar&#59; algunos se&#241;alar&#225;n que aumentar o mejorar la relaci&#243;n entre Atenci&#243;n Primaria y Dermatolog&#237;a puede influir negativamente en el n&#250;mero de pacientes que se atienden en consulta&#44; fundamentalmente en la privada&#44; pero yo estoy convencido de la bondad del sistema sanitario p&#250;blico espa&#241;ol&#44; de su gran calidad y de la accesibilidad que tiene el sistema para la poblaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n es cierto que esto genera&#44; en algunas poblaciones&#44; una frecuentaci&#243;n excesiva&#44; y esto solamente puede ser modulado si la relaci&#243;n entre ambos niveles esta protocolizada y es continua&#46; Por &#250;ltimo&#44; y como conclusi&#243;n&#44; indicar que para el dermat&#243;logo el m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria tiene que ser un cliente directo al que hay que vender su profesionalidad y buen hacer&#44; ya que el m&#233;dico de familia puede decidir c&#243;mo y a qui&#233;n derivar el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conflicto de intereses<br></br> Declaro no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;<br></br> Jes&#250;s Borbujo&#46;<br></br> Servicio de Dermatolog&#237;a&#46; Hospital de Fuenlabrada&#46;<br></br> Camino del Molino&#44; s&#47;n&#46; 28942 Fuenlabrada&#46; Madrid&#46;<br></br><a href="mailto&#58;jborbujom&#64;meditex&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">jborbujom&#64;meditex&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"> Aceptado el 9 de febrero de 2007&#46;</p>"
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Vol. 98. Núm. 3.
Páginas 159-163 (abril 2007)
Vol. 98. Núm. 3.
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Dermatología y Atención Primaria: una relación obligada
Dermatology and Primary Care: an obligatory relationship
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J. Borbujoa
a Servicio de Dermatología. Hospital de Fuenlabrada. Madrid. España.
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La relación que existe o debe existir entre el dermatólogo y el médico de Atención Primaria, difiere, como en tantas otras facetas de la Dermatología actual, si nos centramos en la Medicina pública del Sistema Nacional de Salud o en la Medicina privada1,2.

Esta dicotomía, que cada día provoca una brecha mayor entre los dermatólogos, tanto a la hora de definir precios, salarios, carteras de servicio, proyección, complejidad de la actividad, como en la forma de atender al paciente, y que puede terminar con un cisma de la especialidad en dos formas de concebirla, me obliga a centrarme en la atención sanitaria pública, única que podría ser definible, evaluable y comparable en el momento actual en España3-6.

Y en esta asistencia sanitaria pública ¿cómo se relacionan ambos niveles asistenciales?

El dermatólogo y el médico de Atención Primaria atienden al mismo paciente y en muchas ocasiones la misma patología que le aqueja. Tienen el mismo empresario y disponen de las capacidades suficientes para realizar su trabajo. La diferencia estriba en que uno está más especializado en unas técnicas específicas y puede llegar a diagnosticar problemas de salud dermatológicos «más complejos», y el otro puede incorporar a la atención del paciente todos los aspectos de una historia clínica de años de evolución, con un abordaje integral del paciente, además de su plena confianza. Es obvio que la relación entre ambos médicos debe ser cordial, de respeto mutuo y de ayuda constante para que el paciente tenga una continuidad y unos criterios unánimes en la atención sanitaria percibida y ofrecida7-9.

¿Alguien entendería que en una fábrica de automóviles no existiese una relación estrecha entre dos componentes de la cadena de producción? Automáticamente la disminución que se generaría en la producción provocaría la rescisión del contrato de ambos.

También es cierto que si no existiesen problemas en esta relación, o dicho de otra forma, diferencias de criterio, no se me hubiese encargado este artículo.

En primer lugar se definirá cuáles son los protagonistas de esta relación, se describirá la situación actual, y posteriormente, a través de ejemplos, se concebirá un nuevo tipo de relación.

Si se realiza un análisis de la situación actual y de las diferentes variables que intervienen en un problema de salud10-15 que es tratado entre Atención Primaria y Especializada, en este caso Dermatología, se pueden concretar en: el enfermo, el equipo directivo (gerente, director médico tanto de Atención Primaria como de Especializada) y el laboratorio farmacéutico, cada uno con unos intereses propios. Además se deben tener en cuenta los recursos materiales, la evidencia científica y la enfermedad. Por último tendremos al médico (Atención Primaria y Especializada) que va a participar constantemente en la toma de decisiones, y por tanto será al que todos querrán controlar; y la relación entre ambos será la parte fundamental del sistema, al ser el nexo de unión del mismo.

Vamos a poner un ejemplo: problema de salud, acné.

1.El enfermo lo que quiere es que se le solucione lo antes posible y de la mejor forma (que no deje cicatriz, que no le altere su actividad social, que no le recidive y que el tratamiento no le provoque efectos secundarios).

2.El equipo directivo de Atención Primaria: el director médico tiene, entre los objetivos anuales, que disminuyan el número de derivaciones entre Atención Primaria y Dermatología, que cada año se atiendan problemas de salud diferentes y un mayor número de éstos en sus centros. El gerente, además, que se produzca un ahorro en costes, tanto en recursos humanos como en materiales. Todos estos objetivos, sin disminuir la calidad asistencial.

3.El equipo directivo de Atención Especializada: pacta el número de consultas al año, que sea mayor el número de pacientes nuevos que el de revisiones, que no aumente el número total de consultas, que se codifique todo tipo de procedimiento y que el gasto farmacéutico sea menor. El gerente, además, pretenderá un ahorro en costes, tanto en recursos humanos como en materiales. Todos estos objetivos, sin disminuir la calidad asistencial.

4.Objetivos del laboratorio farmacéutico: que se utilice más su producto y que le reporte más beneficios, independientemente de que la evidencia científica sea la mejor existente al respecto. De hecho, si puede retirar productos antiguos, aunque éstos sean efectivos, lo hará ya que no le reportan suficientes beneficios. En el caso del acné se presionará para instaurar antes, durante más tiempo, a mayor dosis y en más ocasiones, la isotretinoína. Esto es más acuciante desde la liberación de las marcas, la implantación de los genéricos y la consiguiente bajada de precios.

5.La evidencia científica permitirá definir el fármaco a utilizar entre el abanico terapéutico existente, que será el que presente similar efectividad, menor coste, menor efecto secundario y mayor rapidez de acción. Dicho de otra forma: uso racional del medicamento. Pero esto no indica una disminución de los costes de tratamiento, ya que la mejor evidencia científica para cada paciente obligaría a disponer de carteras de servicios completas en todos los departamentos médicos o a que estuviesen accesibles de forma real para toda la población. Dicho con un ejemplo, el paciente con esclerodermia será tratado de igual forma y bajo la mejor evidencia científica, independientemente de su lugar de residencia (ciudad de gran tamaño o aldea alejada de centro sanitario hospitalario).

6.En cuanto a los recursos materiales es posible que en este caso (acné) tanto Atención Primaria como Especializada puedan disponer de los medios. Esto complica el problema, ya que si el recurso material solamente estuviese en la Especializada no se tendría que pensar en quién debería realizar el procedimiento terapéutico.

7.La enfermedad: si seguimos con el ejemplo del acné se suman dos peculiaridades importantes; todos aquellos pacientes que deban tratarse con isotretinoína deben ser evaluados, realizada la indicación, tratados y seguidos por el dermatólogo. Pero además en mujeres fértiles se debe instaurar un método anticonceptivo, y en numerosas ocasiones son los centros de salud los que controlan la planificación familiar.

8.Médico de Atención Primaria y dermatólogo: van a ser el nexo a través de la relación que exista entre ambos. Así, los pacientes con acné vulgar serán remitidos al dermatólogo por el médico de Atención Primaria para la instauración de tratamiento con isotretinoína. El resto de tratamientos habituales pueden ser instaurados en el centro de salud. Pero la falta de comunicación entre ambos médicos hace que estos pacientes lleguen sin la analítica pertinente, sin el método anticonceptivo instaurado (en el caso de pacientes en edad fértil) y sin que el paciente tenga la suficiente información para firmar un consentimiento. Este hecho genera normalmente una visita infructuosa después de haber tenido una demora en la asistencia. Se tiene que pedir analítica para instaurar o remitir a otro especialista para que se inicien medidas anticonceptivas. Estos hechos provocan demoras poco gratificantes para el paciente.

Si analizamos otro problema de salud como una queratosis actínica que se puede tratar en Atención Primaria utilizando un recurso barato y efectivo, como es el Efudixì, nos encontramos que el médico de familia terminará utilizando por la presión ejercida por el especialista y por el laboratorio farmacéutico un tratamiento más caro y como mucho de igual efectividad16. El laboratorio influirá para que fármacos muy baratos sean retirados de los canales habituales de comercialización. El especialista, influenciado por la industria farmacéutica por diferentes motivos, no difíciles de imaginar, terminará utilizando fármacos o procedimientos más caros.

También se podrían utilizar otras técnicas para el tratamiento de las queratosis actínicas, como crioterapia, electrocoagulación o terapia fotodinámica, pero estas técnicas normalmente están en Especializada, lo que obliga siempre a su derivación. Ante este hecho el médico de Atención Primaria intentará convencer a su dirección de que la crioterapia aplicada por ellos puede disminuir estas derivaciones. Y así, en este momento, son numerosos los centros de salud que disponen de aparatos de crioterapia.

En conclusión, una decisión que ha sido influenciada por un laboratorio farmacéutico termina con la implantación de crioterapia en Atención Primaria. Y es que la toma de decisiones debe ser muy bien evaluada y considerada, ya que puede terminar por influir en decisiones políticas.

Pero no termina esto aquí, una vez instaurada la crioterapia, la electrocoagulación o la cirugía menor en Atención Primaria viene una segunda parte: ¿quién forma a los médicos? ¿Quién les proporciona los conocimientos? Influenciados por una corriente de pensamiento de aislamiento y separación de la Dermatología de la Atención Primaria, nos encontramos que los propios médicos de familia se organizan en grupos de educación, y para mejorar sus recursos económicos comienzan a realizar cursos de cirugía menor y de crioterapia. Es decir, por una parte se instauran estos procedimientos en Atención Primaria, y además en lugar de que la formación se realice de forma adecuada por dermatólogos, son los propios médicos de familia los que la llevan a cabo. Evidentemente, sin tener en algunos casos la calidad suficiente y trasmitiendo los errores derivados de la falta de experiencia o conocimientos.

Por tanto, una decisión basada en la falta de comunicación y la presión económica de laboratorios farmacéuticos termina por empeorar de forma sustancial el manejo y el tratamiento de este grupo de pacientes.

Todo este clima provoca una falta de confianza entre el médico de Atención Primaria y el dermatólogo. El médico de Atención Primaria ve en el dermatólogo un compañero que no le dejará llegar a conseguir objetivos, que le obliga a recetar tratamientos que no están en sus guías, que hace del paciente un enemigo al decirle el especialista que el tratamiento que se le ha puesto es obsoleto o que ha sido remitido tarde17,18.

Por otra parte, el dermatólogo ve al médico de Atención Primaria como el que deriva mal al paciente, el que realiza técnicas que le van a quitar trabajo, y el que se queda con pacientes que deberían serle derivados.

Por tanto ¿cómo debe ser la relación entre Atención Primaria y Dermatología?

Algunos dermatólogos opinan que la puerta de entrada del paciente al dermatólogo no debe ser el médico de Atención Primaria, sino que debería ser libre. En nuestro sistema sanitario, al igual que en otros europeos, esto no es posible, ya que sería inviable. Pero si no tuviésemos el freno del médico de Primaria estaríamos continuamente atendiendo al paciente no patológico, y ¿hasta qué punto un sistema público pagado por los impuestos de todos, puede soportar y aceptar este hecho? En este caso la relación entre el dermatólogo y el médico de Atención Primaria sería inexistente y tampoco importante.

Sin embargo, la puerta de entrada al sistema sanitario en Dermatología es el médico de familia. Además, en diversos estudios se comprueba que el hecho de que sea el médico de Atención Primaria el que derive es mejor aceptado por el paciente que si esto no fuera así19. Pero esta derivación se debería basar en unos principios consensuados y asociar siempre una formación continuada reglada.

En el año 2006 el Ministerio de Educación, junto con el Ministerio de Sanidad, han dado luz verde a un proyecto para aumentar esta relación, conscientes de la importancia para el Sistema Sanitario de la misma. Así, en el plan de formación de residentes de numerosas especialidades, que deberían tener una relación estrecha con Atención Primaria, será obligatorio que durante un tiempo determinado el residente rote por un centro de salud. Entre dichas especialidades está la Dermatología.

También en el 2006 se instó desde la dirección general de la sanidad madrileña a un incremento en la relación entre ambos niveles, creyendo de antemano que este aumento de colaboración redundaría en una disminución de la lista de espera al mejorar la eficiencia del sistema. Se pensó en el especialista consultor como arma reguladora, y una de las especialidades más aceptadas para iniciar esta relación fue la Dermatología.

Se volvió a insistir en viejas y caducas formas para intentar realizar esta relación. Sesiones, consultas conjuntas, especialista de referencia para poder ponerse en contacto con él... pero excepto la creación de «servicios hospitalarios paralelos» para atender de forma más rápida esta necesidad, como si se tratase de enfermos preferenciales, no tomaron cuerpo dichas iniciativas20-22. Pero, claro está, esta última iniciativa conlleva un aumento de recursos humanos y materiales, justo lo contrario de lo que se pretendía.

Solamente existe una forma, a mi entender, para que dicha relación se base en fundamentos perdurables en el tiempo y que además mejore la eficiencia del sistema y la calidad ofrecida y percibida por el paciente: protocolos y formación.

Protocolos

Los protocolos de actuación tanto diagnósticos como terapéuticos serán la herramienta que sirva para una relación basada en el respeto y la unificación de criterios.

Pero aquí aparece un nuevo problema. Se han realizado protocolos de numerosas patologías, en diferentes especialidades, y sin embargo no han servido para mantener una relación entre ambos niveles de forma eficaz, quedando en el cajón sin ser seguidas sus recomendaciones.

¿Cuál ha sido el problema para que esto haya sucedido?

Los protocolos conjuntos deben basarse en unos principios básicos para su instauración. En primer lugar deben nacer para intentar resolver una necesidad común y finalizar en un consenso entre todos los intervinientes y no en una imposición de un área determinada de trabajo.

1.No sería aceptable que un protocolo se realizase por un laboratorio (por ejemplo: protocolo de tratamiento de las queratosis actínicas) y que se extendiese a todas las áreas sanitarias. No contaría con la aprobación de la Administración, y aunque estuviese basado en la evidencia científica existiría un conflicto de intereses intrínseco al mismo protocolo.

2.Tampoco sería aceptado por los dermatólogos un protocolo realizado e impuesto por Atención Primaria, pero tampoco sería bien aceptado de la forma inversa.

3.Por otra parte, un protocolo impulsado por la dirección hacia los equipos de Atención Primaria no sería seguido por una gran parte de los médicos, ya que pensarían que existe algo oculto que terminaría por empeorar su calidad de vida, al aumentar su trabajo.

4.Tampoco estaría bien visto un protocolo realizado por mandos intermedios en reuniones programadas que abandonan su actividad asistencial cargando las consultas del resto.

Por tanto, la única forma en la que creo que deben ser realizados los protocolos es a través de la necesidad y el consenso. En primer lugar, ante una necesidad sentida por ambas partes, por ejemplo: ¿cómo tratamos las queratosis actínicas? Y basándose en la cartera de servicios de ambos niveles, teniendo en cuenta que ésta puede cambiar según el hospital o el centro de salud, se personalizará para esa área de actuación.

Se debe elegir un equipo de trabajo; este equipo se elegirá no por la dirección, ni por los jefes de servicios, sino por consenso de los propios componentes que lo integren, sabiendo que tendrán que trabajar en ocasiones fuera de su horario laboral, o si es en él, que el equipo tendrá que asumir parte de su carga asistencial o tendrá que contratar a un sustituto, con lo que esto supone.

Una vez realizado el protocolo, de acuerdo con la mejor evidencia científica disponible y acordando, en el mismo, la forma y el tiempo de las derivaciones y de los seguimientos. Esta patología se asumirá como preferencial y no deberá tener restricciones ni lista de espera. Las direcciones lo refrendarán, ya que se asumirá como cartera de servicio dicho protocolo, y no se aceptarán derivaciones fuera del mismo23,24.

Si nos centramos en un problema de salud: acné ¿cómo hemos realizado nosotros el protocolo? Cuando el médico de familia remite al dermatólogo un paciente con acné para instaurar isotretinoína, le remite con la analítica pertinente realizada esa semana, con el método anticonceptivo apropiado, con la prueba de embarazo negativa y con el mismo documento de consentimiento informado que posteriormente el dermatólogo le presentará para su firma. Esto hace que el paciente el mismo día, que por primera vez acude al especialista, salga de la consulta con las recetas y el informe preceptivo para el inspector. La calidad de la atención percibida por el paciente se aumenta de forma importante. Para completar el protocolo, el dermatólogo se compromete a atender al paciente en un período breve para que la analítica sea válida para iniciar el tratamiento. Además, esta rapidez en la atención supone un refuerzo positivo en la relación con el médico de Atención Primaria.

Este hecho obliga a tener reuniones entre los médicos de ambos niveles, pero con una finalidad exclusiva, mejorar la calidad de asistencia al paciente.

El paciente será tratado de igual forma por todos los médicos de ambos niveles, será atendido, por tanto, de forma conjunta y además se someterá a sanción el incumplimiento de dicho protocolo25.

Un paso más en esta relación será definir la patología a protocolizar, casi todas pueden protocolizarse, pero siempre que tengamos clara la cartera de servicio de Atención Primaria en la patología dermatológica, en el diagnóstico, el tratamiento y las técnicas que se van a realizar. No hay que tener miedo, hay que basarlo en una relación amistosa y en la evidencia científica.

Otro ejemplo podría ser el tratamiento y seguimiento de la patología tumoral. Si se decidiese qué parte de la patología tumoral se trata en Atención Primaria habría que acordar, entre otras cuestiones, que nunca se debe biopsiar en este nivel asistencial la patología funcional y la sospecha de patología tumoral maligna. En caso de duda diagnóstica siempre habrá que remitir. Por otra parte, el dermatólogo debe concienciar al médico de Primaria de que su cartera de servicio comprende toda la patología tumoral cutánea incluida la ungueal, y que si se debe derivar, lo haga de entrada al Dermatólogo y no a otros especialistas. Una vez tratado en dermatología y realizada la comprobación de que no existe recidiva en el tiempo apropiado, por ejemplo en el carcinoma basocelular, las revisiones periódicas que estén estipuladas realizarse se pueden hacer en Atención Primaria; además este médico atiende al enfermo por otros problemas de salud y observará con más antelación si existe dicha recidiva. En contrapartida, en caso de apreciar algún signo de recidiva, el dermatólogo atenderá a dicho paciente sin demora.

Formación

La relación a la que nos hemos venido refiriendo se debe complementar con la formación26, que se implantará no solamente acudiendo a dar charlas a los centros de salud, sino abriéndoles las puertas de los servicios hospitalarios para que puedan acudir a los mismos a interesarse por sus pacientes, y para que los conocimientos sean puestos al día. Esta relación creará confianza entre ambos, y ante las dudas que aparezcan en la consulta diaria el médico de Primaria tendrá una forma rápida de ponerse en contacto con el dermatólogo. En este tipo de formación se engendra un problema añadido, las direcciones de Atención Primaria son reacias, por economicismo, a que un médico de familia esté un tiempo determinado rotando en un hospital, ya que esto supone la contratación de otro médico en su lugar. La solución de que la consulta quede cubierta con sus compañeros no es válida. La relación que aparece al realizar estas rotaciones sí que es perdurable en el tiempo, ya que crea confianza. Se tendría que definir el tiempo de la rotación y los objetivos.

Un principio que debe impregnar todo tipo de formación es la falta de conflicto de intereses. Esto quiere decir que la formación que esté financiada o protagonizada por la industria farmacéutica no será bien aceptada por Atención Primaria ni por la dirección correspondiente. Este hecho es trascendental, ya que la Industria puede ayudar económicamente a la formación, pero siempre en segundo plano y evitando un único laboratorio protagonista. Es imprescindible definir claramente las reglas de juego y así trasmitirlas a todos los implicados.

Y ¿cómo encajar la teledermatología?, simplemente como otra herramienta para relacionarse entre médicos de ambos niveles. Aunque solamente sería rentable, según diversos autores, para utilizarla en casos de pacientes aislados o que vivan lejos de un centro hospitalario. El tiempo empleado para realizar una buena teledermatología tanto del dermatólogo, como del médico de Primaria y del mismo paciente, la hacen poco práctica en sitios donde ambos niveles estén geográficamente cercanos, a no ser que exista impedimento físico en el paciente. Algunos cargos directivos pensaron en un principio que la teledermatología evitaría contrataciones de dermatólogos, ya que se solucionarían los problemas sin necesidad de atender físicamente al paciente. No contaron con los tiempos empleados para realizar dicha técnica, y aunque la concordancia pueda sobrepasar un 80 % en estudios planificados, la realidad es que el número de biopsias no disminuye, ni los recursos humanos27,28.

Es cierto que estas propuestas no serán compartidas por todos, es más, posiblemente se opine que son una utopía y por tanto imposibles de alcanzar; algunos señalarán que aumentar o mejorar la relación entre Atención Primaria y Dermatología puede influir negativamente en el número de pacientes que se atienden en consulta, fundamentalmente en la privada, pero yo estoy convencido de la bondad del sistema sanitario público español, de su gran calidad y de la accesibilidad que tiene el sistema para la población. También es cierto que esto genera, en algunas poblaciones, una frecuentación excesiva, y esto solamente puede ser modulado si la relación entre ambos niveles esta protocolizada y es continua. Por último, y como conclusión, indicar que para el dermatólogo el médico de Atención Primaria tiene que ser un cliente directo al que hay que vender su profesionalidad y buen hacer, ya que el médico de familia puede decidir cómo y a quién derivar el paciente.

Conflicto de intereses

Declaro no tener ningún conflicto de intereses.


Correspondencia:

Jesús Borbujo.

Servicio de Dermatología. Hospital de Fuenlabrada.

Camino del Molino, s/n. 28942 Fuenlabrada. Madrid.

jborbujom@meditex.es

Aceptado el 9 de febrero de 2007.

Bibliograf¿a
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Dermatología ¿adónde vas? Actas Dermosfiliogr. 2005;95:409-11.
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Does the structure of clinical questions affect the outcome of curbside consultations with specialty colleagues? Arch Fam Med. 2000;9:541-7.
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¿Hacia dónde van la dermatología y la economía? Actas Dermosfiliogr. 2006;97:73-4.
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