Introducción

El baño-PUVA es una técnica de fotoquimioterapia tópica que nace en los países nórdicos como alternativa a la terapia de psoralenos orales + UVA (terapia PUVA oral) en la que la radiación UVA se aplica tras haber recibido el paciente un baño que contiene psoralenos diluidos en el agua1. A diferencia de la terapia PUVA tópica tradicional, permite tratar grandes superficies afectadas, siendo la pigmentación resultante uniforme2,3.

Indicaciones

Al igual que la terapia PUVA oral, la principal indicación del baño-PUVA es la psoriasis en placas moderada o grave, con un PASI superior a 104 y las dermatosis crónicas de palmas y plantas, como eczemas o psoriasis5-7.

Las perspectivas de respuesta son iguales a la terapia PUVA oral, y similares o algo superiores a las que cabe esperar con UVB de banda estrecha (BE)8-12.

Pueden encontrarse, además, trabajos en los que se refiere una buena respuesta, en procesos como la dermatitis atópica13, el liquen plano14,15, la esclerodermia localizada y la esclerodermia localizada lineal16,17, la urticaria pigmentosa18,19, la micosis fungoide20,21, o la erupción lumínica polimorfa22; si bien ni los protocolos ni las indicaciones están bien establecidos en estos casos. Según la experiencia clínica de los autores de este documento la respuesta resulta en particular satisfactoria en la psoriasis en placas, la morfea y diversos cuadros esclerodermiformes, en el granuloma anular generalizado y en la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH).

Procedimiento terapéutico en el baño-PUVA

Evaluación previa al tratamiento

De forma previa al inicio del tratamiento deben evaluarse de forma crítica su indicación e idoneidad, así como las alternativas disponibles. Los fundamentos de la evaluación previa al tratamiento son superponibles a los descritos previamente para la terapia PUVA oral23.

En el baño-PUVA, sin embargo, no cabe esperar efectos sistémicos del psoraleno, por lo que representa una alternativa útil para aquellos pacientes con hepatopatía subyacente que contraindique el empleo de la terapia PUVA oral24. El efecto fototóxico del psoraleno se atenúa rápidamente tras el tratamiento, de forma que el paciente puede incorporarse a su actividad habitual sin medidas fotoprotectoras adicionales.

Psoraleno

El trimetilpsoraleno (TMP) es el psoraleno empleado inicialmente, y en los países nórdicos aún lo sigue siendo25-30. Sin embargo, es el 8-metoxipsoraleno (8-MOP) el más utilizado en el resto de Europa, ya que presenta una mejor solubilidad en agua y condiciona una fototoxicidad menos prolongada31,32. El 5-metoxipsoraleno (5-MOP) es poco utilizado en esta modalidad33.

Determinación de la dosis fototóxica mínima

Existe consenso en que, de forma ideal, el protocolo terapéutico debería fundamentarse en la dosis fototóxica mí-

nima (DFM). Para llevar a cabo esta determinación el paciente debe tomar un baño con 8-MOP (ver concentración recomendada más adelante) de 15 minutos de duración, procediéndose a continuación a irradiar de forma inmediata con lámparas de UVA 5 áreas de 2 x 2 cm de una zona no expuesta (nalgas). La primera área recibe una dosis de 1 Julio por centímetro cuadrado (J/cm2), incrementándose esta dosis en 1 J/cm2 en cada una de las 4 áreas restantes. La DFM será la dosis mínima de UVA que condiciona un eritema perceptible de contornos bien definidos34. Es una prueba de respuesta retardada y, teniendo en cuenta que el día de la lectura es trascendental para un buen diseño del protocolo, se aconseja que se lea a las 72 y 96 horas35.

Preparación del baño

La concentración final del 8-MOP debe ser de 2,5 mg/l, lo que se consigue diluyendo 36 ml de una solución alcohólica del 8-MOP al 1 % en 140 l de agua.

El agua del baño debe mantenerse a una temperatura que puede oscilar entre 37°-42 °C, sin existir en este intervalo una diferencia significativa de la DFM36. Con vistas a minimizar el riesgo de reacciones fototóxicas severas, la temperatura ha de mantenerse constante, ya que cualquier variación influye en la absorción del 8-MOP36-38.

La duración del baño es de 15 minutos, y hay que tener en cuenta que durante este tiempo la absorción es mayor en la piel lesional39,40.

Sesión de fototerapia

Una vez que reciba el baño, el paciente es irradiado inmediatamente o en un intervalo máximo de 10 minutos en una cabina de fototerapia convencional41 que emita radiación ultravioleta con una longitud de onda que oscile entre 320 y 400 nanómetros (UVA). El paciente debe utilizar gafas de protección ultravioleta (UV) mientras esté en la cabina y proteger la región genital de forma similar a lo descrito en el caso de la terapia PUVA oral.

Procedimiento, dosis inicial e incrementos por sesión

La dosis inicial de UVA es el 20-30 % de la DFM, con incrementos por sesión del 20-30 % de la dosis previa, siempre que el paciente no presente eritema, en cuyo caso los incrementos se hacen cada 2-3 sesiones42.

Si no se determina la DFM, en la tabla 1 se especifica la dosis inicial en función del fototipo4.

Frecuencia de las sesiones y número máximo de tratamientos

El paciente recibe tres sesiones a la semana (lunes, miércoles y viernes) con el objetivo de lograr en la «fase de blanqueamiento» un PASI = 0 o una reducción del PASI inicial en un 90 %43.

La respuesta al tratamiento se valora en función de la diferencia del PASI al final del tratamiento con respecto al PASI basal, así se destacan distintas categorías en la respuesta según se exhibe en la tabla 24.

El número de sesiones viene condicionado por la obtención de los objetivos reseñados, que en la mayoría de los casos se consiguen en los primeros 20 tratamientos44,45. Más allá de esta cifra, se considera que el tratamiento debe suspenderse si no se evidencia una mejor respuesta a pesar de continuar la pauta una semana más46.

Actitud en el caso de pérdida de sesiones

Ante la ausencia de un protocolo estándar en estas situaciones tan habituales en la práctica diaria, se aconseja la misma pauta que se hace en la terapia PUVA oral teniendo en cuenta la peculiaridad de que el eritema en esta modalidad es más factible que se presente23:

1.Si el paciente pierde una sesión, se repite la dosis previa.

2.Si pierde 2 o 3 sesiones la dosis de UVA debe ser el 25-50 % en relación con la última, respectivamente.

3.Si falla 4 sesiones se reinicia de nuevo el tratamiento.

Pautas de mantenimiento

Al igual que en el caso de la terapia PUVA oral, la respuesta clínica conseguida durante la «fase de blanqueamiento» permitirá periodos prolongados de remisión en la mayoría de los pacientes. De este modo, no se recomiendan pautas de mantenimiento en la psoriasis; deben reservarse, con una frecuencia similar a la descrita en el caso de la terapia PUVA oral, para aquellos pacientes que hubiesen presentado rápidas recurrencias tras pautas previas, o en los que no estuviesen indicadas o fuesen ineficaces otras alternativas47.

En las sesiones de mantenimiento se emplearán dosis fijas que se corresponderán con la dosis máxima por sesión alcanzada durante la fase de blanqueamiento3.

Asimismo, se han propuesto pautas de mantenimiento en la esclerodermia localizada (2 veces/semana, 10 tratamientos; 1 vez/semana, 5 tratamientos), en la micosis fungoide (2-3 veces/semana, 2-4 semanas) y, en la EICH (2 veces/semana, 1 semana; 1 vez/semana, 4 semanas)16,21,48.

Modificaciones del protocolo en dermatosis distintas a la psoriasis

En el resto de las enfermedades en las que el baño-PUVA resulta una indicación, el protocolo es similar al descrito para la psoriasis49.

En la dermatosis palmoplantar el protocolo no varía con respecto a la temperatura del baño, ni al intervalo que debe transcurrir entre la finalización del mismo y la irradiación. En cuanto a la dilución se recomienda que sea 1 ml de 8-MOP al 1 % en 1-2 litros de agua (concentración final = 5-10 mg/l). La dosis inicial de UVA será de 0,5 J/cm2 con incrementos de 0,25 J/cm2 y la duración del baño de 30 minutos.

Efectos secundarios del baño-PUVA

En el baño-PUVA las reacciones adversas son fundamentalmente locales, como la respuesta isomórfica de Koebner, o las reacciones fototóxicas en toda su magnitud32,50,51. La mínima absorción sistémica del psoraleno explica la ausencia de efectos sistémicos27,52.

Efectos secundarios agudos

1.Eritema fototóxico: es el eritema del PUVA que puede presentarse habitualmente hacia el cuarto día del tratamiento cuando la DFM disminuye al 50 %53, o en la fase final del mismo, cuando la dosis de UVA es alta y las reacciones de fototoxicidad suceden fundamentalmente por salpicaduras fortuitas en áreas no tratadas, como por ejemplo en la región facial o en zonas de pliegues54.

2.Prurito: es un síntoma frecuente en los pacientes afectos de una psoriasis extensa55,56. Durante el tratamiento se suele presentar con mucha frecuencia en la cuarta sesión, coincidiendo con el eritema; aunque se desconoce el significado puede ser el preludio de una respuesta fototóxica57. De todas formas casi siempre se asocia a la xerosis inducida por el tratamiento, y responde a los emolientes y antihistamínicos orales58,59.

3.Dolor cutáneo: es un síntoma descrito en 1979 como una sensación urente muy distinta al prurito e inducido por la terapia PUVA oral60, así como por el baño-PUVA61. Es un efecto secundario infrecuente pero característico, pudiendo alterar el ritmo del sueño; ocurre en piel normal y no se relaciona con la existencia previa de lesiones cutáneas; aparece a las 4-8 semanas del inicio del tratamiento y persiste a pesar de la supresión del mismo. Puede prolongarse durante 1-2 meses60,61. En su tratamiento se han empleado tanto la capsaicina tópica62 como la gabapentina63.

4.Lentiginosis: son máculas pigmentadas profusas que aparecen en áreas expuestas64,65. La prevalencia en los pacientes que han sido tratados con terapia PUVA es elevada sobre todo si los pacientes han recibido elevadas dosis totales acumuladas de UVA66 y en aquellos que son fototipos bajos67.

5.Hiperpigmentación residual: es un signo frecuente que aparece en las áreas donde el paciente presentaba lesiones, siendo más evidente cuando ocurre el blanqueamiento. Se ha descrito en la terapia combinada con calcipotriol y terapia PUVA oral68, y también cuando se utiliza el calcipotriol en el baño-PUVA69.

Estrategias de prevención de los efectos secundarios

En la prevención del eritema resulta fundamental asegurar que las condiciones técnicas del procedimiento, tales como la temperatura del agua, la concentración del psoraleno o el tiempo de espera hasta la irradiación se cumplen de forma estricta. También conviene asegurarse de que el paciente entiende el objetivo de la ducha posterior al tratamiento, que es eliminar la presencia de psoraleno sobre la superficie cutánea.

Modificación del protocolo terapéutico ante la aparición de efectos secundarios agudos

En función de la severidad del eritema, según la descripción de Collins et al, si el paciente presenta un eritema con edema, doloroso y que persiste más de 24 horas (grado 3), se recomienda posponer el tratamiento hasta que se resuelva. Si el eritema es evidente pero no le provoca molestias (grado 2) se pospone el tratamiento hasta que remita34. En el caso de objetivarse un eritema apenas perceptible (grado 1) se repite la dosis previa y no se debe incrementar la dosis hasta pasadas las 96 horas70,71.

Efectos secundarios crónicos

Aunque se ha propuesto que el baño-PUVA presenta un menor riesgo de carcinogénesis, este hecho no ha podido ser demostrado en la práctica. Las estrategias de prevención son similares a las descritas en el caso de la terapia PUVA oral.

Combinaciones terapéuticas

Al igual que ha sido descrito para la terapia PUVA oral, la adición de retinoides orales puede permitir mejorar los resultados del baño-PUVA72-74. El acitretino puede prescribirse de forma previa al inicio de la fotoquimioterapia a dosis de 0,5 mg/ kg/ día y mantenerse durante 4-5 semanas75.

La terapia combinada del calcipotriol y baño-PUVA han conseguido buenos resultados debiéndose recordar la conveniencia de aplicar el fármaco después (dilación de 8 horas) y no de forma previa a las sesiones76.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

Correspondencia:

M.ª Teresa Rodríguez Granados.

Servicio de Dermatología. Complexo Hospitalario de Pontevedra.

Tgranados@mundo-r.com

Aceptado el 24 de enero de 2007.