La crema Metvix® (Galderma®) contiene metil aminolevulinato (MAL; metil 5-amino-4-oxo-pentanoato, CAS 33320-16-0), un derivado metil-éster del ácido aminolevulínico (ALA) y 14 excipientes (tabla 1).
Excipientes de la crema Metvix®
| Monoestearato de glicerina autoemulsionable |
| Cetoestearil alcohol |
| Estearato PEG 40 |
| Metil parahidroxibenzoato |
| Propil parahidroxibenzoato |
| Edetato disódico |
| Glicerina base |
| Parafina blanca blanda |
| Colesterol |
| Miristato de isopropilo |
| Aceite de almendra |
| Alcohol oleico |
| Aceite de cacahuete refinado |
| Agua purificada |
Se usa por vía tópica en terapia fotodinámica (TFD) para el tratamiento de varios tipos de cáncer cutáneo no melanoma. El procedimiento implica la aplicación de la crema bajo oclusión durante 3 horas seguido de la exposición a luz roja.
Se presenta un nuevo caso de dermatitis alérgica de contacto a MAL en una paciente con enfermedad de Darier segmentaria tratada con TFD y se revisa la literatura.
Presentamos el caso de una mujer de 43 años, con enfermedad de Darier segmentaria en la cara lateral del tronco, en tratamiento con TFD desde hacía 2 años. Tras recibir la decimoquinta sesión presentó placas eritematosas circunscritas al área de aplicación de Metvix® (fig. 1).
Erupción eritematoedematosa de distribución lineal en cara lateral del tronco localizada en la zona tratada mediante crema de metil aminolevulinato (MAL). Lesiones maculosas de hipopigmentación residual postinflamatoria de distribución blashkoide secundarias a enfermedad de Darier segmentaria.
Se efectuaron pruebas epicutáneas con las baterías estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC), cosméticos, Metvix® (MAL160mg/g, 16%, crema, tópico) tal cual y vehículo e ingredientes desglosados facilitados por el fabricante. Los parches se retiraron tras 48 horas y se evaluaron las reacciones en D2, D4 y D7. Se obtuvieron resultados positivos (+++) solo con Metvix® tal cual y con el compuesto activo suministrado por el fabricante (hidrocloruro de MAL). El test realizado con ambas sustancias en 10 controles resultó negativo.
La paciente fue diagnosticada de dermatitis alérgica de contacto al ingrediente activo. Se continuó el tratamiento con MAL-TFD debido a su eficacia, con una relativa buena tolerancia de las reacciones que presentaba y una adecuada respuesta al tratamiento con corticoides tópicos.
DiscusiónSe han publicado 20 casos de dermatitis alérgica de contacto a MAL, incluido el presente caso1–6 (tabla 2). De estos 11 correspondían a mujeres (55%) y 9 a hombres (45%). La media de edad fue de 59,25 años (rango: 30-80). Los diagnósticos que justificaron el tratamiento fueron: queratosis actínica (7; 35%), carcinoma basocelular (6; 30%), queratosis actínica y carcinoma basocelular (3; 15%); necrobiosis lipoídica (1; 5%), poroqueratosis (1; 5%) y enfermedad de Darier segmentaria (1; 5%).
Casos de dermatitis alérgica de contacto a MAL descritos en la literatura
| N.° de caso | Autor | Edad | Sexo | Diagnóstico | N° de sesiones | PC con Metvix® | PC con vehículo | PC con 5-ALA | Pruebas adicionales |
| 1 | Wulf1 | 30 | M | NL | 4 | + | - | - (1%, 5%, 10%) | PC (PPIX): negativo |
| 2 | Harries2 | 79 | M | CBC | 4 | + | NR | NR | PC (cetoestearil alcohol, propil hidroxibenzoato, metil hidroxibenzoato, miristato de isopropilo, EDTA y aceite de cacahuete): todos negativos30 controles negativos |
| 3 | Hohwy3 | 31 | M | PK | 4 | ++ | - | - (5 casos) | 25 controles negativos |
| 4 | 59 | H | CBC | 21 | +++ | - | |||
| 5 | 63 | M | QA | 9 | ++ | - | |||
| 6 | 57 | M | CBC | 4 | + | - | |||
| 7 | 62 | M | CBC | 5 | ++ | - | |||
| 8 | 70 | H | CBC | 6 | ++ | - | |||
| 9 | 65 | H | QA | 2 | ++ | - | |||
| 10 | 50 | M | CBC | 4 | ++ | - | |||
| 11 | 58 | M | QA | 4 | ++ | - | |||
| 12 | Jungersted4 | 64 | H | QA | 4 | +++ | - | ++ (20%) | |
| 13 | 64 | H | QA, CBC | 9 | ++ | - | - (1%, 5%, 10%) | ||
| 14 | 62 | M | QA | 6 | +++ | - | +++ (20%) | ||
| 15 | Korshøj5 | 70 | H | QA | 11 | ++ (tal cual, 50 y 20%) | - | Solo 1 caso positivo en la serie | Prick test (Metvix®): dermografismo |
| 16 | 80 | H | QA | 5 | + (tal cual); - (50 y 20%) | - | Prick test (Metvix®): negativo | ||
| 17 | 68 | H | QA, CBC | 21 | ++ (tal cual, 50 y 20%) | - | |||
| 18 | 61 | H | QA, CBC | 13 | ++ (tal cual, 50 y 20%) | - | |||
| 19 | Pastor-Nieto6 | 49 | M | - | 0 | +++ | - | NR | PC (batería estándar [GEIDAC], batería decosméticos, cetoestearil alcohol, propil parahidroxibenzoato, metil parahidroxibenzoato, miristato de isopropilo y EDTA): todos negativos15 controles negativos |
| 20 | Presente caso | 43 | M | Darier segmentario | 15 | +++ | - | NR | PC (hidrocloruro de metil 5-aminolevulinato): +++PC (monoestearato de glicerina, cetoestearil alcohol, PEG 40 estearato, metil parahidroxibenzoato, propil parahidroxibenzoato, EDTA, glicerina, colesterol, miristato de isopropilo, aceite de almendra, alcohol oleico y aceite de cacahuete refinado): negativosPC (batería de cosméticos): negativa; 10 controles negativos |
ALA: ácido amino-levulínico; CBC: carcinoma basocelular; EDTA: edetato disódico; GEIDAC: Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea; H: hombre; M: mujer; NL: necrobiosis lipoídica; NR: no realizado; PC: pruebas de contacto; PK: poroqueratosis; PPIX: protoporfirina IX; QA: queratosis actínica.
El número medio de sesiones de TFD que los pacientes habían recibido antes de presentar la dermatitis fue de 7,55 (rango: 2-21). Solo una fue considerada ocupacional al afectar a una auxiliar de clínica que colaboraba en una unidad de TFD6.
Algunos autores refieren reacciones intensas con diseminación, precisando, ocasionalmente, ingreso hospitalario y tratamiento con corticoides sistémicos1–3. Otros describen reacciones localizadas menos intensas4,6.
Las pruebas epicutáneas con Metvix® tal cual fueron positivas en todos los pacientes, y en los 19 en los que se realizó la prueba de parche con el vehículo resultó negativa. En ninguno de los casos publicados hasta la actualidad se habían podido efectuar pruebas epicutáneas con MAL puro, por lo que la posibilidad de una sensibilización combinada no se había podido descartar completamente. En el presente caso la prueba positiva con MAL, facilitada por el fabricante, permite atribuir al ingrediente activo la sensibilización.
Las pruebas epicutáneas fueron negativas en 80 controles, lo que confirmó la naturaleza alérgica de las reacciones.
En solo 3 de los 10 casos en los que se efectuaron, las pruebas epicutáneas con ALA resultaron positivas. Por tanto, no hay indicios de reactividad cruzada entre ambas moléculas pese a su similitud estructural.
Korshøj et al. determinaron que la frecuencia de sensibilización al MAL en un grupo de 20 pacientes tratados al menos con 5 sesiones de TFD fue de un 35% frente a un 1,7% en el grupo control (p<0,0001)5.
Un test de seguridad cutánea efectuado en EE. UU. mostró que el 52% de un grupo de 58 voluntarios sanos se había sensibilizado tras exponerse a crema de MAL aplicada en la espalda bajo oclusión7.
Existen 3 publicaciones sobre el uso de TFD en pacientes con Darier no segmentario8–10. Exadaktylou et al. publicaron 5 casos tratados con TFD-ALA. Todos desarrollaron eritema y exudación que se interpretaron como respuesta inflamatoria al tratamiento8. Van¿t Vesteinde et al. presentaron un caso tratado con TFD-ALA, con aparición de eritema, edema y pápulas en áreas previamente no afectadas por enfermedad de Darier9. Avery et al. describieron una paciente tratada con TFD-MAL que experimentó una respuesta inflamatoria leve y autolimitada10. En ningún caso se realizaron pruebas epicutáneas.
Posiblemente el riesgo de sensibilización a MAL se ha subestimado. La mayoría de las reacciones inflamatorias intensas tras TFD, vistas frecuentemente en la práctica clínica, se atribuyen al mecanismo de acción del medicamento, y no suelen realizarse pruebas de parche. Es probable que muchas de estas reacciones reflejen una auténtica dermatitis de contacto, por lo que es recomendable realizar pruebas epicutáneas en estos casos.
En conclusión, se describe el primer caso de dermatitis de contacto a Metvix® en el que se han efectuado pruebas de contacto con MAL puro. Por primera vez es posible atribuir la sensibilización al ingrediente activo de forma inequívoca.
A Laboratorios Galderma® por facilitarnos las muestras del vehículo y de los diferentes componentes que integran la crema de MAL para la realización de las pruebas epicutáneas.
