Los depósitos cálcicos en la piel constituyen un trastorno infrecuente1. Cuando están formados por hueso maduro con presencia de trabéculas se denomina osificación, mientras que si los depósitos son de material amorfo será calcificación. La demostración de calcio en el estudio histológico es diagnóstica, aunque algunos casos pueden plantear dificultades. La ecografía es una técnica no invasiva, rápida, que proporciona información in vivo2 y que puede ser de gran utilidad para el estudio de estas lesiones. Presentamos el caso de una mujer de 71 años entre cuyos antecedentes personales destacan lupus sistémico, insuficiencia renal e hiperparatiroidismo secundario en tratamiento crónico con risendronato, torasemida, alopurinol y prednisona que acudió a consulta por lesiones dolorosas en las piernas de 4 meses de evolución.
A la exploración física presentaba induración al tacto e hiperpigmentación en ambas piernas (fig. 1A) con nódulos subcutáneos, de consistencia dura, bien delimitados, sobre los cuales se apreciaban máculas eritemato-parduzcas con patrón reticular (fig. 1B). En la analítica se detectaron hemoglobina 10,7mg/dl, creatinina 1,8mg/dl, urea 119mg/dl, sodio 138mmol/l, potasio 4,7mmol/l, parathormona 114pg/ml, calcio 9mg/dl, fósforo 3,7mg/dl, en relación con su enfermedad basal. El estudio ecográfico (Esaote My Lab One, sonda lineal de frecuencia variable 18-22MHz, resolución lateral 240μ) demostró engrosamiento e hipoecogenicidad de la dermis sugestivos de inflamación y depósitos hiperecogénicos, con densidad similar al hueso y de morfología lineal, que producían sombra posterior, localizados en la dermis y en el tejido celular subcutáneo (fig. 2A) con ausencia de flujo en el estudio doppler (fig. 2B). En la biopsia cutánea se objetivó tejido fibrotendinoso con cartílago maduro (fig. 3).
A. Imagen ecográfica. Modo B: corte sagital que evidencia aumento del grosor de la dermis y disminución de su ecogenicidad, compatibles con inflamación y depósitos hiperecoicos con morfología lineal que producen sombra posterior localizados en la dermis y en el tejido celular subcutáneo. B. Imagen ecográfica. Estudio doppler: ausencia de flujo.
A pesar de la falta de confirmación histológica, la clínica y el estudio ecográfico apoyaban el diagnóstico de depósitos cálcicos, pero la paciente falleció por rotura de aneurisma de arteria iliaca interna y no se pudieron hacer más estudios.
Las calcificaciones de partes blandas se han asociado a enfermedades reumatológicas, aunque dentro de este grupo en el lupus eritematoso sistémico se consideran infrecuentes3. Desde 1975 se han clasificado en varios subtipos: metastásicas, distróficas, idiopáticas, tumorales y calcifilaxia. Las calcificaciones metastásicas aparecen en tejido sano y se deben a alteraciones en el metabolismo fosfocálcico. Se asocian a hiperparatiroidismo o neoplasias. Las calcificaciones distróficas aparecen en tejidos previamente alterados sin alteraciones del balance fosfocálcico. El lupus, la esclerodermia o la dermatomiositis son algunas de sus causas. Las calcificaciones tumorales constituyen un desorden genético, con lesiones en áreas de presión y próximas a las articulaciones. Las calcificaciones idiopáticas se presentan en individuos sanos y la calcifilaxia es característica de enfermos con insuficiencia renal crónica avanzada, por calcificación de la pared de los pequeños vasos4. Las osificaciones son mucho más infrecuentes y aparecen de forma primaria (osteodistrofia hereditaria de Albright y osteoma cutis) o secundaria en cicatrices, enfermedades del colágeno o lesiones inflamatorias por metaplasia de una lesión preexistente1. Los depósitos son habitualmente asintomáticos y constituyen un hallazgo radiológico. Se manifiestan desde pápulas o nódulos blanquecinos de consistencia firme hasta úlceras cutáneas. Las osificaciones son más duras que las calcificaciones. La presentación de lívedo racemosa es rara y se asocia a alteraciones del drenaje venoso5. En casos avanzados pueden producir dolor, inflamación, deformidad articular y atrapamientos nerviosos. El diagnóstico diferencial es amplio. En lesiones localizadas habrá que descartar pilomatrixomas, quistes epidérmicos calcificados o reacciones por cuerpo extraño, entre otros, mientras que en lesiones extensas, ulceradas y con inflamación habrá que excluir paniculitis, lipodermatoesclerosis, vasculitis o úlceras vasculares, con la dificultad añadida de que cualquiera de estas dermatosis podría coexistir con los depósitos cálcicos. Desde el punto de vista ecográfico los depósitos son hiperecogénicos, con densidad similar al hueso y artefacto de sombra acústica posterior en el caso de las osificaciones. Las calcificaciones son menos ecogénicas5. Los depósitos cutáneos suelen ser ovalados, mientras que cuando asientan en paredes vasculares son lineales. La ecografía se considera de elección para el diagnóstico precoz y seguimiento de los depósitos cálcicos, ya que tiene mejor sensibilidad y especificidad para detectarlas que la radiografía6. La histología constituye el gold standard; el tratamiento no ha sido estandarizado. Para lesiones localizadas se han empleado la resección quirúrgica, los corticoides intralesionales, el láser de dióxido de carbono e incluso las inmunoglobulinas intravenosas, mientras que para depósitos extensos se ha experimentado con el diltiazem, el probenecid, la minociclina, el hidróxido de aluminio y los bifosfonatos, con resultados favorables en casos aislados7. No fue posible diferenciar en nuestra paciente si se trataba de calcificaciones u osificaciones, pero en nuestra opinión, con la clínica y los hallazgos ecográficos, probablemente se trataba de osificaciones secundarias múltiples. Con la presentación de este caso queremos destacar la importancia creciente de la ecografía cutánea y de sus aplicaciones, en especial cuando se trata de depósitos cálcicos, ya que es muy sensible para los mismos y puede ser la clave diagnóstica si la histología no es concluyente.
