Carta científico-clínica
Depósitos cálcicos cutáneos diagnosticados mediante ecografía
Ultrasound Diagnosis of Calcified Skin Deposits
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Presentamos el caso de una mujer de 71 años entre cuyos antecedentes personales destacan lupus sistémico, insuficiencia renal e hiperparatiroidismo secundario en tratamiento crónico con risendronato, torasemida, alopurinol y prednisona que acudió a consulta por lesiones dolorosas en las piernas de 4 meses de evolución.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física presentaba induración al tacto e hiperpigmentación en ambas piernas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A) con nódulos subcutáneos, de consistencia dura, bien delimitados, sobre los cuales se apreciaban máculas eritemato-parduzcas con patrón reticular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B). En la analítica se detectaron hemoglobina 10,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, urea 119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, sodio 138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, potasio 4,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, parathormona 114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, calcio 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, fósforo 3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, en relación con su enfermedad basal. El estudio ecográfico (Esaote My Lab One, sonda lineal de frecuencia variable 18-22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, resolución lateral 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ) demostró engrosamiento e hipoecogenicidad de la dermis sugestivos de inflamación y depósitos hiperecogénicos, con densidad similar al hueso y de morfología lineal, que producían sombra posterior, localizados en la dermis y en el tejido celular subcutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A) con ausencia de flujo en el estudio doppler (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B). En la biopsia cutánea se objetivó tejido fibrotendinoso con cartílago maduro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la falta de confirmación histológica, la clínica y el estudio ecográfico apoyaban el diagnóstico de depósitos cálcicos, pero la paciente falleció por rotura de aneurisma de arteria iliaca interna y no se pudieron hacer más estudios.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las calcificaciones de partes blandas se han asociado a enfermedades reumatológicas, aunque dentro de este grupo en el lupus eritematoso sistémico se consideran infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Desde 1975 se han clasificado en varios subtipos: metastásicas, distróficas, idiopáticas, tumorales y calcifilaxia. Las calcificaciones metastásicas aparecen en tejido sano y se deben a alteraciones en el metabolismo fosfocálcico. Se asocian a hiperparatiroidismo o neoplasias. Las calcificaciones distróficas aparecen en tejidos previamente alterados sin alteraciones del balance fosfocálcico. El lupus, la esclerodermia o la dermatomiositis son algunas de sus causas. Las calcificaciones tumorales constituyen un desorden genético, con lesiones en áreas de presión y próximas a las articulaciones. Las calcificaciones idiopáticas se presentan en individuos sanos y la calcifilaxia es característica de enfermos con insuficiencia renal crónica avanzada, por calcificación de la pared de los pequeños vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las osificaciones son mucho más infrecuentes y aparecen de forma primaria (osteodistrofia hereditaria de Albright y osteoma cutis) o secundaria en cicatrices, enfermedades del colágeno o lesiones inflamatorias por metaplasia de una lesión preexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los depósitos son habitualmente asintomáticos y constituyen un hallazgo radiológico. Se manifiestan desde pápulas o nódulos blanquecinos de consistencia firme hasta úlceras cutáneas. Las osificaciones son más duras que las calcificaciones. La presentación de lívedo racemosa es rara y se asocia a alteraciones del drenaje venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En casos avanzados pueden producir dolor, inflamación, deformidad articular y atrapamientos nerviosos. El diagnóstico diferencial es amplio. En lesiones localizadas habrá que descartar pilomatrixomas, quistes epidérmicos calcificados o reacciones por cuerpo extraño, entre otros, mientras que en lesiones extensas, ulceradas y con inflamación habrá que excluir paniculitis, lipodermatoesclerosis, vasculitis o úlceras vasculares, con la dificultad añadida de que cualquiera de estas dermatosis podría coexistir con los depósitos cálcicos. Desde el punto de vista ecográfico los depósitos son hiperecogénicos, con densidad similar al hueso y artefacto de sombra acústica posterior en el caso de las osificaciones. Las calcificaciones son menos ecogénicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los depósitos cutáneos suelen ser ovalados, mientras que cuando asientan en paredes vasculares son lineales. La ecografía se considera de elección para el diagnóstico precoz y seguimiento de los depósitos cálcicos, ya que tiene mejor sensibilidad y especificidad para detectarlas que la radiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La histología constituye el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>; el tratamiento no ha sido estandarizado. Para lesiones localizadas se han empleado la resección quirúrgica, los corticoides intralesionales, el láser de dióxido de carbono e incluso las inmunoglobulinas intravenosas, mientras que para depósitos extensos se ha experimentado con el diltiazem, el probenecid, la minociclina, el hidróxido de aluminio y los bifosfonatos, con resultados favorables en casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No fue posible diferenciar en nuestra paciente si se trataba de calcificaciones u osificaciones, pero en nuestra opinión, con la clínica y los hallazgos ecográficos, probablemente se trataba de osificaciones secundarias múltiples. Con la presentación de este caso queremos destacar la importancia creciente de la ecografía cutánea y de sus aplicaciones, en especial cuando se trata de depósitos cálcicos, ya que es muy sensible para los mismos y puede ser la clave diagnóstica si la histología no es concluyente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 679 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 144828 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Imagen clínica. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 3 | 11 |
| 2024 Octubre | 196 | 32 | 228 |
| 2024 Septiembre | 152 | 25 | 177 |
| 2024 Agosto | 177 | 64 | 241 |
| 2024 Julio | 180 | 30 | 210 |
| 2024 Junio | 207 | 47 | 254 |
| 2024 Mayo | 199 | 35 | 234 |
| 2024 Abril | 122 | 35 | 157 |
| 2024 Marzo | 115 | 28 | 143 |
| 2024 Febrero | 134 | 31 | 165 |
| 2024 Enero | 144 | 27 | 171 |
| 2023 Diciembre | 155 | 21 | 176 |
| 2023 Noviembre | 142 | 23 | 165 |
| 2023 Octubre | 173 | 26 | 199 |
| 2023 Septiembre | 210 | 39 | 249 |
| 2023 Agosto | 138 | 23 | 161 |
| 2023 Julio | 168 | 58 | 226 |
| 2023 Junio | 152 | 36 | 188 |
| 2023 Mayo | 194 | 34 | 228 |
| 2023 Abril | 169 | 28 | 197 |
| 2023 Marzo | 185 | 40 | 225 |
| 2023 Febrero | 125 | 30 | 155 |
| 2023 Enero | 102 | 34 | 136 |
| 2022 Diciembre | 102 | 34 | 136 |
| 2022 Noviembre | 142 | 38 | 180 |
| 2022 Octubre | 123 | 43 | 166 |
| 2022 Septiembre | 117 | 83 | 200 |
| 2022 Agosto | 141 | 72 | 213 |
| 2022 Julio | 181 | 58 | 239 |
| 2022 Junio | 101 | 45 | 146 |
| 2022 Mayo | 144 | 38 | 182 |
| 2022 Abril | 93 | 41 | 134 |
| 2022 Marzo | 73 | 56 | 129 |
| 2022 Febrero | 85 | 37 | 122 |
| 2022 Enero | 114 | 53 | 167 |
| 2021 Diciembre | 106 | 59 | 165 |
| 2021 Noviembre | 90 | 36 | 126 |
| 2021 Octubre | 91 | 57 | 148 |
| 2021 Septiembre | 87 | 32 | 119 |
| 2021 Agosto | 129 | 28 | 157 |
| 2021 Julio | 72 | 25 | 97 |
| 2021 Junio | 93 | 42 | 135 |
| 2021 Mayo | 73 | 34 | 107 |
| 2021 Abril | 104 | 73 | 177 |
| 2021 Marzo | 96 | 28 | 124 |
| 2021 Febrero | 69 | 25 | 94 |
| 2021 Enero | 58 | 24 | 82 |
| 2020 Diciembre | 56 | 23 | 79 |
| 2020 Noviembre | 42 | 23 | 65 |
| 2020 Octubre | 48 | 22 | 70 |
| 2020 Septiembre | 39 | 20 | 59 |
| 2020 Agosto | 38 | 16 | 54 |
| 2020 Julio | 42 | 19 | 61 |
| 2020 Junio | 56 | 29 | 85 |
| 2020 Mayo | 55 | 30 | 85 |
| 2020 Abril | 45 | 25 | 70 |
| 2020 Marzo | 36 | 25 | 61 |
| 2020 Febrero | 7 | 3 | 10 |
| 2020 Enero | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Diciembre | 8 | 5 | 13 |
| 2019 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Septiembre | 9 | 1 | 10 |
| 2019 Agosto | 4 | 7 | 11 |
| 2019 Julio | 6 | 7 | 13 |
| 2019 Junio | 4 | 19 | 23 |
| 2019 Mayo | 12 | 54 | 66 |
| 2019 Abril | 6 | 1 | 7 |
| 2019 Marzo | 4 | 11 | 15 |
| 2019 Febrero | 7 | 3 | 10 |
| 2019 Enero | 3 | 3 | 6 |
| 2018 Diciembre | 6 | 3 | 9 |
| 2018 Noviembre | 17 | 3 | 20 |
| 2018 Octubre | 9 | 1 | 10 |
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| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
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| 2018 Junio | 1 | 1 | 2 |
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| 2018 Marzo | 6 | 2 | 8 |
| 2018 Febrero | 41 | 4 | 45 |
| 2018 Enero | 36 | 6 | 42 |
| 2017 Diciembre | 57 | 7 | 64 |
| 2017 Noviembre | 35 | 9 | 44 |
| 2017 Octubre | 37 | 8 | 45 |
| 2017 Septiembre | 39 | 11 | 50 |
| 2017 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Julio | 2 | 2 | 4 |
| 2017 Junio | 13 | 13 | 26 |
| 2017 Mayo | 8 | 5 | 13 |
| 2017 Abril | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Marzo | 3 | 12 | 15 |
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| 2016 Diciembre | 13 | 1 | 14 |
| 2016 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2016 Octubre | 5 | 6 | 11 |
| 2016 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Julio | 7 | 0 | 7 |
| 2016 Junio | 22 | 0 | 22 |
| 2016 Mayo | 21 | 2 | 23 |
| 2016 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Marzo | 10 | 3 | 13 |
| 2015 Octubre | 0 | 3 | 3 |
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