La reconstrucción de defectos de la región palpebral resultantes de cirugía oncológica, puede ser compleja. En ocasiones, las técnicas que se realizan en esta localización suponen una mayor dificultad en la práctica de la cirugía dermatológica. En los párpados, tras una extirpación oncológica adecuada, se debe ser minucioso en la reconstrucción con el fin de preservar la función palpebral1. Si además de ello, se tiene en cuenta una serie de cuidados intraoperatorios, es posible alcanzar unos resultados estéticos y funcionales óptimos.
Descripción de la técnicaPresentamos una intervención quirúrgica de un carcinoma basocelular que afecta al canto interno de borde libre palpebral inferior, con la reconstrucción del defecto resultante y los cuidados intraoperatorios (fig. 1). Previamente a la intervención, instilamos un colirio de lidocaína al 4% y un gel protector de hidroxipropilmetilcelulosa. Tras la infiltración con mepivacaína al 2% en piel, tarso y conjuntiva, se coloca un calzador como protector mecánico y un punto de tracción en la zona media del tarso con seda de 3/0 para facilitar la movilización del párpado inferior durante la intervención. Con un dilatador, se visualizan ambos canalículos lagrimales y procedemos a la extirpación de la lesión, con amplio margen lateral incluyendo el canalículo lagrimal inferior y resecando el espesor total2. Se realiza la incisión con un cuchillete del n.° 15, la disección con tijera de Stevens, y se practica una hemostasia cuidadosa con bisturí bipolar (la paciente es portadora de marcapasos).
El defecto resultante es mayor de 1/4 y menor de 1/3 de la longitud palpebral, por lo que es preciso realizar una incisión de relajación a nivel del canto externo (cantotomía), siguiendo un trayecto horizontal hacia el reborde orbitario lateral. Se secciona el músculo orbicular en profundidad, colocando las tijeras en la bisectriz del ángulo del canto externo3. El cierre final del defecto y el desplazamiento puede efectuarse de esta manera sin tensión. Se sutura el tarso al tendón cantal medial con sutura reabsorbible de 6/0 y la piel con seda de 5/0, teniendo cuidado de alinear la línea gris y dejando los cabos largos sujetos con tiras de Steri-Strip® para evitar el daño corneal. Por último, se realiza el cierre de la cantotomía suturando la piel al tarso superior con seda de 5/0. Dilatamos el canalículo lagrimal superior para evitar epífora, y finalmente instilamos colirio de dexametasona y tobramicina.
En el estudio histológico se confirmó el diagnóstico de carcinoma basocelular y los bordes estaban libres de tumor. El resultado estético y funcional al 5.° día y al mes de la intervención fue muy bueno (figs. 2 y 3).
Indicaciones
Esta técnica es adecuada para casos de tumores que afecten al borde libre palpebral inferior, tras cuya extirpación resulte un defecto entre 1/4 y 1/3 de la totalidad del párpado inferior.
Ventajas/inconvenientesLa técnica de la cantotomía permite cerrar defectos de 1/3 del párpado inferior sin tensión.
El principal inconveniente es que, en ocasiones, no es suficiente con practicar la cantotomía, y es preciso realizar, además, una cantolisis para liberar el párpado inferior del anillo orbitario y conseguir una relajación adicional del párpado inferior.
En nuestro caso, a pesar de que el defecto resultante es ligeramente inferior a 1/3 del párpado inferior, la cantotomía se realizó con el objetivo de evitar la tensión que pudiera provocar sintomatología. Además, al tener que anclar el tarso al ligamento cantal medio, pensamos que era conveniente evitar al máximo la tensión. Es una técnica sencilla que no conlleva riesgos importantes para el paciente, y que permite que se preserve la funcionalidad del párpado.
ComplicacionesLa reconstrucción palpebral que presentamos es muy segura, y las complicaciones no son frecuentes. Únicamente se debe evitar que quede una muesca del borde palpebral que puede evitarse con una sutura cuidadosa. En nuestro caso, al estar comprometido totalmente el canto interno, tuvimos que fijar el tarso al ligamento cantal medio con una sutura reabsorbible. En caso de que haya un exceso de tracción en la porción externa del párpado, puede producirse un ectropión lateral.
Respecto a los cuidados intraoperatorios, nos gustaría destacar la importancia de la protección de la superficie ocular, tanto con geles lubricantes como con protectores mecánicos, para evitar posibles complicaciones como consecuencia del daño ocular. Además del calzador metálico que presentamos en el vídeo, existen protectores corneales que se utilizan durante toda la cirugía, que evitan traumatismos accidentales sobre la córnea, y resultan más cómodos para el paciente que se interviene bajo anestesia local.
Consideraciones respecto a la técnicaLa extirpación de lesiones en el borde libre del párpado mediante la técnica de la V bloque, conviene llevarla a cabo diseñando una V bloque pentagonal en la piel y una V más pequeña en el borde conjuntival, para que el cierre del defecto sea más fácil.
ConclusionesDestacamos la peculiaridad de la cirugía oncológica de la región palpebral, que además de requerir una extirpación y reconstrucción adecuada exige preservar la funcionalidad del párpado para evitar efectos secundarios que puedan damnificar el polo anterior del ojo y la agudeza visual. Es importante utilizar el instrumental adecuado para llevar a cabo los cuidados intraoperatorios4.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Xabier Belzunegui de la Unidad de Comunicación y Diseño de Navarra Biomed, por la grabación y edición del vídeo.
El vídeo recibió el 2.° premio en el I Concurso «Mejor Vídeo en Cirugía Dermatológica» organizado por la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), proyectado en la XXVIII Reunión del Grupo Español de Dermatología Quirúrgica, Láser y Oncología Cutánea, GECIDOC de la AEDV celebrado en Valencia el 27 y 28 de noviembre de 2015.
