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Vol. 111. Núm. 2.
Páginas 178-180 (Marzo 2020)
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Carta científico-clínica
DOI: 10.1016/j.ad.2018.09.019
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Cuando tomarse un gin-tonic se convierte en una mala experiencia: exantema fijo medicamentoso por quinina
When a Gin Tonic Can Mean Trouble: Fixed Drug Eruption Due to Quinine
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M. Castellanos-Gonzáleza,
Autor para correspondencia
maria.castellanos.gonzalez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, B. Díaz-Leya, B. Huertas-Barbudob, M.A. Segurado Rodrígueza
a Servicio de Dermatología y Venereología, Hospital del Sureste, Arganda del Rey, Madrid, España
b Servicio de Alergia, Hospital del Sureste, Arganda del Rey, Madrid, España
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Tabla 1. Resumen de casos de EFM publicados hasta la fecha (existen 2 casos más de los que no hemos podido encontrar datos)
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Sr. Director:

El exantema fijo medicamentoso (EFM) puede estar provocado por diferentes fármacos, especialmente AINE, paracetamol y antibióticos. En los últimos años han aparecido casos por la quinina presente en el agua de tónica. Aportamos un caso de EFM producido por quinina tras el consumo de gin-tonic y revisamos los casos publicados hasta la fecha. Analizamos la legislación vigente sobre la cantidad de quinina permitida en las bebidas y las diferencias en las distintas marcas vendidas en España.

Una mujer de 32 años acudió por brotes repetidos de lesiones eritematovioláceas, de bordes irregulares, edematosas, localizadas en la zona perioral, el quinto dedo de la mano izquierda y la cara lateral de la mano derecha, compatibles con EFM (fig. 1). La paciente tomaba ocasionalmente diclofenaco y nolotil, pero no mejoró a pesar de cesar su consumo. Indagando en la anamnesis, descubrimos que las lesiones coincidían con la toma de gin-tonics, por lo que se sospechó de la quinina.

Figura 1.

Lesiones eritematoparduzcas bien delimitadas.

(0,13MB).

Se realizó un prick-prick con la tónica Scheweppes® que resultó negativo, y pruebas epicutáneas con la tónica, con quinina al 20% en vaselina y al 1% en solución acuosa, siendo también negativas a las 48 y 96horas. La prueba de provocación oral resultó positiva, con aparición de lesiones a las pocas horas de la ingesta. Desde que la paciente ha excluido la tónica de su dieta se mantiene asintomática.

El EFM se caracteriza por aparición de lesiones eritematovioláceas, eccematosas o ampollosas, que producen prurito o quemazón, siempre en las mismas localizaciones, tras la exposición a un determinado agente en pacientes sensibilizados. Se considera un tipo de hipersensibilidad retardada y son muchos los fármacos que lo producen. Excepcionalmente pueden estar implicados alimentos, como las fresas, las judías, los espárragos o los anacardos1. En estos casos se denomina eritema fijo alimentario. El EFM por quinina fue descrito por primera vez en 20032, y desde entonces han sido publicados 11 casos, coincidiendo con el aumento del consumo de tónica, sobre todo en combinados con ginebra (tabla 1).

Tabla 1.

Resumen de casos de EFM publicados hasta la fecha (existen 2 casos más de los que no hemos podido encontrar datos)

Autor  Año  Edad  Sexo  Localización  Biopsia  P. epicutáneas  Prueba provocación oral  Marca comercial tónica 
Asero2  2003  23  Mujer  Labio superior, brazo, cuello, espalda y pecho  No  Negativas   
Muso et al.3  2007  24  Mujer  Labio, dedos  No  Positivas 
Muso et al.3  2007  37  Varón  Dedos y codo  No  Positivas 
Gázquez et al.4  2009  34  Varón  Mano derecha, lengua y mucosa oral  Sí  Positivas 
Bel et al.5  2009  57  Mujer  Mano, dedos, muñecas, oreja  Sí  Positivas  No  Schweppes® 
Gonzalo Garijo et al.6  2012  32  Mujer  Labios, mano  No  Negativas 
Ohira et al.1  2013  26  Varón  Perioral, zona lumbar, pene  No  Positivas  Schweppes® 
Lonsdale-Eccles et al.7  2014  20  Varón  Lengua, labio, pene  Sí  No 
Genest et al.8  2014  25  Varón  Paladar, dedo, pene  No  Negativas  No  Canada Dry® 
Castellanos González et al.  2018  32  Mujer  Labio, mano y dedos  Sí  Negativas  Schweppes® 

La quinina es un alcaloide natural que se obtiene de la corteza de árbol Cinchona officinalis, de la familia de las rubiáceas. Tradicionalmente se utilizó para tratar la malaria, pero actualmente su uso predominante es el de aromatizante del agua de tónica debido a su sabor amargo, considerada principal fuente de quinina en la dieta. A dosis >1g/día se considera tóxica y produce problemas gastrointestinales, visuales o auditivos. Sin embargo, la legislación que regula su uso alimentario es heterogénea a nivel internacional. Así, en Estados Unidos la FDA limitó su concentración en la tónica a 83mg/l. En cambio, en Japón la quinina se considera un medicamento y no está permitido su uso como aditivo alimentario. La Unión Europea establece en el Reglamento (CE) n.° 872/2012, del 1 de octubre de 2012, un límite máximo de quinina en bebidas refrescantes de 100mg/l. Además, obliga a indicar su presencia en la lista de ingredientes9.

Las lesiones en nuestra paciente aparecían con tónica Schweppes®, pero no con Nordic Blue®. Esto nos hizo preguntarnos si existían diferencias en la cantidad de quinina presente en diferentes tónicas.

En las bebidas comercializadas en España el etiquetado no hace referencia a la concentración de quinina. No obstante, ha sido estudiado por la comunidad científica, y se ha demostrado mediante cromatografía líquida de alta resolución, que la cantidad de quinina difiere en función de las marcas comerciales. Así, es mayor en Schweppes® que en Nordic Mist® (60,3mg/l vs. 55,0mg/l, respectivamente)10. Otros autores encontraron que algunas marcas duplicaban la cantidad de quinina respecto a otras11. Ohira et al. detectaron picos en el cromatograma solo en Schweppes® y Canada Dry®1. Sin embargo, los niveles de quinina de todas las marcas estudiadas están por debajo de los máximos permitidos por la reglamentación técnico-sanitaria vigente, y la ingesta estimada en función de los datos de consumo por debajo de la dosis que produce toxicidad. En nuestro caso expusimos a radiación ultravioleta a diferentes marcas, observando que la única que no tenía fluorescencia era, precisamente, la que a nuestra paciente no le provocaba lesiones (figs. 2a y b). Se trata de una bebida sin quinina, por lo que no puede considerarse tónica, sino una bebida refrescante de extractos. Está embotellada de forma similar y se vende en los supermercados junto a las tónicas, lo que da lugar a confusión. No obstante, puede ser una alternativa a las tónicas en los casos de eritema fijo alimentario por quinina, ya que su sabor es similar.

Figura 2.

Se expusieron diferentes marcas comerciales de bebidas de tónica (a) a radiación ultravioleta (b).

(0,24MB).

Resaltamos la importancia de una anamnesis exhaustiva para encontrar el agente responsable de un EFM, ya que no siempre se trata de medicamentos. Destacamos como curiosidad que no todas las tónicas comercializadas llevan la misma cantidad de quinina. Proponemos una bebida alternativa a la tónica, con sabor similar, para los pacientes con EFM por quinina.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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R. Asero.
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V. Gázquez, C. Gómez, G. Daimau, P. Gaig, J. Landeyo.
A case of fixed drug eruption due to quinine.
Clin Exp Dermatol, 34 (2009), pp. 7-95
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Fixed eruption due to quinine contained in tonic water: Positive patch-testing.
Contact Dermatitis, 61 (2009), pp. 4-242
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Fixed drug eruption to quinine: A case report and review of the literatura.
J Alerrgy Clin Immunol Pract, 2 (2014), pp. 70-469
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Unión Europea. Reglamento (UE) n.° 872/2012 de la Comisión, de 1 de octubre de 2012. Por el que se adopta la lista de sustancias aromatizantes prevista en el Reglamento (CE) n o 2232/96 del Parlamento Europeo y del Consejo, se incluye dicha lista en el anexo I del Reglamento (CE) n.° 1334/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo, y se derogan el Reglamento (CE) n.° 1565/2000 de la Comisión y la Decisión 1999/217/CE de la Comisión. Diario Oficial de la Unión Europea L 267/1, 2 de octubre de 2012.
[10]
A.B. González Reyes, A. Hardisson de la Torre, A.J. Gutiérrez Fernández, C. Rubio Armendáriz, I. Frías Tejera, C. Revert Gironés.
Valoración nutricional. Cafeína y quinina en bebidas refrescantes; contribución a la ingesta dietética.
Nutr Hosp, 32 (2015), pp. 2880-2886
[11]
X. Féas Sánchez, J. Robert Brasíc, C.A. Fente Sampayo, A. Cepeda Sáez.
Nutr Clín Diet Hosp, 28 (2008), pp. 20-25
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