El exantema fijo medicamentoso (EFM) puede estar provocado por diferentes fármacos, especialmente AINE, paracetamol y antibióticos. En los últimos años han aparecido casos por la quinina presente en el agua de tónica. Aportamos un caso de EFM producido por quinina tras el consumo de gin-tonic y revisamos los casos publicados hasta la fecha. Analizamos la legislación vigente sobre la cantidad de quinina permitida en las bebidas y las diferencias en las distintas marcas vendidas en España.

Una mujer de 32 años acudió por brotes repetidos de lesiones eritematovioláceas, de bordes irregulares, edematosas, localizadas en la zona perioral, el quinto dedo de la mano izquierda y la cara lateral de la mano derecha, compatibles con EFM (fig. 1). La paciente tomaba ocasionalmente diclofenaco y nolotil, pero no mejoró a pesar de cesar su consumo. Indagando en la anamnesis, descubrimos que las lesiones coincidían con la toma de gin-tonics, por lo que se sospechó de la quinina.

Figura 1.

Lesiones eritematoparduzcas bien delimitadas.

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Se realizó un prick-prick con la tónica Scheweppes® que resultó negativo, y pruebas epicutáneas con la tónica, con quinina al 20% en vaselina y al 1% en solución acuosa, siendo también negativas a las 48 y 96horas. La prueba de provocación oral resultó positiva, con aparición de lesiones a las pocas horas de la ingesta. Desde que la paciente ha excluido la tónica de su dieta se mantiene asintomática.

El EFM se caracteriza por aparición de lesiones eritematovioláceas, eccematosas o ampollosas, que producen prurito o quemazón, siempre en las mismas localizaciones, tras la exposición a un determinado agente en pacientes sensibilizados. Se considera un tipo de hipersensibilidad retardada y son muchos los fármacos que lo producen. Excepcionalmente pueden estar implicados alimentos, como las fresas, las judías, los espárragos o los anacardos1. En estos casos se denomina eritema fijo alimentario. El EFM por quinina fue descrito por primera vez en 20032, y desde entonces han sido publicados 11 casos, coincidiendo con el aumento del consumo de tónica, sobre todo en combinados con ginebra (tabla 1).

La quinina es un alcaloide natural que se obtiene de la corteza de árbol Cinchona officinalis, de la familia de las rubiáceas. Tradicionalmente se utilizó para tratar la malaria, pero actualmente su uso predominante es el de aromatizante del agua de tónica debido a su sabor amargo, considerada principal fuente de quinina en la dieta. A dosis >1g/día se considera tóxica y produce problemas gastrointestinales, visuales o auditivos. Sin embargo, la legislación que regula su uso alimentario es heterogénea a nivel internacional. Así, en Estados Unidos la FDA limitó su concentración en la tónica a 83mg/l. En cambio, en Japón la quinina se considera un medicamento y no está permitido su uso como aditivo alimentario. La Unión Europea establece en el Reglamento (CE) n.° 872/2012, del 1 de octubre de 2012, un límite máximo de quinina en bebidas refrescantes de 100mg/l. Además, obliga a indicar su presencia en la lista de ingredientes9.

Las lesiones en nuestra paciente aparecían con tónica Schweppes®, pero no con Nordic Blue®. Esto nos hizo preguntarnos si existían diferencias en la cantidad de quinina presente en diferentes tónicas.

En las bebidas comercializadas en España el etiquetado no hace referencia a la concentración de quinina. No obstante, ha sido estudiado por la comunidad científica, y se ha demostrado mediante cromatografía líquida de alta resolución, que la cantidad de quinina difiere en función de las marcas comerciales. Así, es mayor en Schweppes® que en Nordic Mist® (60,3mg/l vs. 55,0mg/l, respectivamente)10. Otros autores encontraron que algunas marcas duplicaban la cantidad de quinina respecto a otras11. Ohira et al. detectaron picos en el cromatograma solo en Schweppes® y Canada Dry®1. Sin embargo, los niveles de quinina de todas las marcas estudiadas están por debajo de los máximos permitidos por la reglamentación técnico-sanitaria vigente, y la ingesta estimada en función de los datos de consumo por debajo de la dosis que produce toxicidad. En nuestro caso expusimos a radiación ultravioleta a diferentes marcas, observando que la única que no tenía fluorescencia era, precisamente, la que a nuestra paciente no le provocaba lesiones (figs. 2a y b). Se trata de una bebida sin quinina, por lo que no puede considerarse tónica, sino una bebida refrescante de extractos. Está embotellada de forma similar y se vende en los supermercados junto a las tónicas, lo que da lugar a confusión. No obstante, puede ser una alternativa a las tónicas en los casos de eritema fijo alimentario por quinina, ya que su sabor es similar.

Figura 2.

Se expusieron diferentes marcas comerciales de bebidas de tónica (a) a radiación ultravioleta (b).

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Resaltamos la importancia de una anamnesis exhaustiva para encontrar el agente responsable de un EFM, ya que no siempre se trata de medicamentos. Destacamos como curiosidad que no todas las tónicas comercializadas llevan la misma cantidad de quinina. Proponemos una bebida alternativa a la tónica, con sabor similar, para los pacientes con EFM por quinina.