INTRODUCCION

En la actualidad las pigmentaciones producidas por metales pesados son raras1. En la mayoría de los casos se deben al uso de dicho metal con fines terapéuticos, hoy prácticamente en desuso1, con excepción de la plata, presente todavía en algunas cremas en forma de sulfadiacina argéntica o en forma de nitrato de plata en bastoncillos, que han provocado casos de argiria generalizada2. El oro sería otra excepción, ya que sigue siendo utilizado para el tratamiento de la artritis reumatoide principalmente3, aunque también se ha usado para el pénfigo vulgar3, la artritis psoriásica3, o el lupus eritematoso sistémico (LES)4.

El oro puede producir gran diversidad de efectos adversos, entre los cuales son frecuentes los cutáneos, como úlceras orales, prurito, exantemas, eritema nodoso, dermatitis generalizada exfoliativa, vasculitis, urticaria, además de erupciones que semejan un eritema multiforme, una pitiriasis rosada o un liquen plano3, 5. También se han descrito casos de necrolisis epidérmica tóxica o lupus farmacológico3. De forma excepcional y en casos con un tratamiento prolongado se produce una pigmentación permanente en áreas fotoexpuestas denominada crisiasis.

A continuación exponemos el caso de un varón con artritis reumatoide que recibió tratamiento con sales de oro durante 8 años, y que desarrolló crisiasis en las zonas fotoexpuestas.

DESCRIPCION DEL CASO

Se trata de un paciente varón de 73 años con antecedentes patológicos de alergia a penicilina, bronquitis crónica, hipertensión arterial, intervenido de próstata y portador de un marcapasos y una prótesis de pene. Desde el punto de vista dermatológico fue visto en 1998 por queratosis actínica en calota craneal, por lo que empezó a usar una gorra de forma continuada. No se objetivaron en ese momento alteraciones de la pigmentación. Además presentaba una artritis reumatoide diagnosticada en 1990, por la que había recibido tratamiento con sales de oro por vía intramuscular (aurotiomalato sódico) desde 1991 hasta 1999, con una dosis acumulada de 71,6 mg/kg.

En junio de 2000 consultó por una pigmentación de un año de evolución que se inició en dorso de manos y se extendió hacia los antebrazos. Era asintomática y refería que siempre había tenido el mismo aspecto. No se quejaba de fotosensibilidad. A la exploración se apreciaba una pigmentación con tonalidad verdosa que se extendía por el dorso de las manos sin afectar las articulaciones metacarpofalángicas (fig. 1) y se extendía por el dorso de los antebrazos (fig. 2) hasta el codo. La cavidad oral era totalmente normal, así como las uñas, el pelo y el resto del tegumento cutáneo, incluida la cara. Sin embargo, presentaba una pigmentación de las mismas características en escleras (fig. 3). Un estudio oftalmológico descartó la presencia de depósitos corneales.

Fig. 1.--Pigmentación de tonalidad verdosa distribuida por dorso de manos con una clara delimitación a nivel de articulaciones metacar-pofalángicas.

Fig. 2.--Detalle del antebrazo donde se aprecia una pigmentación con clara delimitación que afecta el dorso de antebrazo.

Fig. 3.--Pigmentación de tonalidad verdosa que se localizaba en escleras.

En el momento de la consulta seguía tratamiento con metotrexate, metamizol magnésico, trazodona, amlodipino, meloxicam, calcitonina, trospio cloruro, salazopirina y ranitidina. No refería haber recibido otros tratamientos de forma continuada.

Se realizó una biopsia de la piel del dorso del antebrazo, en cuyo estudio histopatológico se apreciaba una marcada elastosis solar con una dermis papilar desestructurada y edematosa. La epidermis estaba aplanada. También se apreciaba en la dermis papilar y en menor medida en la reticular la presencia de macrófagos que contenían gránulos redondeados de distinto diámetro y de coloración negra (fig. 4). Se disponían de forma perivascular, pero también se distinguían en el intersticio. En algunas zonas se apreciaban cúmulos de gránulos libres, que probablemente correspondían a macrófagos, de los que no se pudiera apreciar el núcleo por efecto del corte. Las glándulas ecrinas estaban indemnes. El estudio mediante luz polarizada mostró una birrefrigencia rojiza, además de facilitar la localización de acumulaciones de oro.

Fig. 4.--Gránulos negruzcos en el citoplasma de los macrófagos (flecha), que estaban localizados en una dermis papilar laxa.

Se instauró tratamiento con fotoprotección estricta, a pesar de lo cual persiste la hiperpigmentación.

DISCUSION

A principios del siglo XX se usaban las sales de oro a altas dosis para el tratamiento de la tuberculosis, a consecuencia de lo cual apareció en 1928 el primer caso de pigmentación por oro descrito por Hansborg, quien, además, introdujo el término crisiasis6. Con la llegada de los antibióticos se abandonó su uso como tuberculostático. En 1934 Forestier empezó a utilizar las sales de oro para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR), en la creencia de su etiología infecciosa7. Debido a que las dosis administradas eran muy bajas y que se llegaba a una dosis acumulada máxima de 2 g, prácticamente desaparecieron los casos de crisiasis en la literatura hasta la década de los setenta, cuando se produce un resurgimiento debido a la relajación de las pautas con incremento de las dosis y las dosis acumuladas4, 8.

Probablemente en el futuro habrá pocos casos de crisiasis debido a la tendencia a realizar tratamientos agresivos para la AR desde el inicio de la enfermedad9, 10, y también por la introducción de sales de oro por vía oral (previamente se utilizaba la vía intramuscular), que tienen una vida media más corta y es posible que protejan contra la crisiasis3.

La crisiasis predomina en el sexo femenino11 y posiblemente no sólo por la mayor incidencia de AR en las mujeres12, ya que en los casos secundarios a tuberculosis existía la misma predilección4. En la actualidad suele aparecer a edades avanzadas, siguiendo el patrón de la AR. Clínicamente se manifiesta como una pigmentación de una coloración especial que se ha descrito como grisácea, gris azulada, gris purpúrica, azul violeta, azul verdosa o marrón amarillenta13. Se produce en áreas fotoexpuestas y afecta habitualmente cara, cuello, zona del escote, antebrazos y dorso de manos, respetando los pliegues13. En ocasiones el paciente no es consciente de esta alteración de la pigmentación4. La mucosa oral y las uñas están indemnes, pero no así las escleras4. A nivel oftalmológico existe además un depósito de gránulos de oro a nivel corneal que, sin embargo, se reabsorbe entre 2 y 5 meses después de finalizar el tratamiento14. Con frecuencia la pigmentación aparece tras un período de latencia después de abandonar el tratamiento13, 15, como ocurrió en nuestro caso, sin que exista una explicación clara para este hecho.

La histopatología13 es muy sugestiva, con la presencia de gránulos negruzcos en el citoplasma de los macrófagos de la dermis papilar y, en menor medida, reticular; aunque suele existir una agregación perivascular, también se encuentran a nivel intersticial. Estos gránulos son redondeados u ovales o de forma irregular y muestran distintos tamaños. La microscopia electrónica demuestra la presencia de estos gránulos intracitoplasmáticos, denominados aurosomas16.

En casos dudosos se puede recurrir a técnicas especiales que confirmen la presencia de oro, como la espectrometría de masa con microsonda láser15 o el microanálisis de rayos X13. Al-Talib et al17 consideran específica para el oro una birrefringencia rojo-anaranjada en el estudio con luz polarizada. También el estudio en campo oscuro evidencia los depósitos de oro, si bien no es una técnica específica16.

Etiopatogénicamente la crisiasis se relaciona con la cantidad de oro acumulado, de modo que puede aparecer a partir de dosis acumuladas de sal de oro de 50 mg/kg, y prácticamente ocurre siempre si ésta supera los 150 mg/kg17. No obstante, Fleming et al18 describieron el caso de una paciente con dosis acumulada menor de 15 mg/kg y Suzuki et al19 expusieron otro caso que presentó una crisiasis y argiria localizadas debidas a la inoculación mediante acupuntura. Otro factor determinante es la exposición solar, puesto que la pigmentación aparece exclusivamente en áreas fotoexpuestas11. Se ha demostrado una mayor concentración de oro en las zonas expuestas11 y, además, se ha provocado la aparición de crisiasis tras la exposición solar o a rayos UVA11. Pero mientras que Leonard et al defienden que la pigmentación sería consecuencia de un aumento de melanogénesis inducida por el oro11, Trotter et al abogan por un cambio fotoquímico basándose en la variación que sufrían los gránulos de oro tras la provocación de crisiasis mediante láser de rubí «Q-switched»20, 21. Un dato a favor de la segunda teoría es que la pigmentación, una vez instaurada, es permanente4.

Puesto que no hay tratamiento eficaz, Smith aconseja, además de informar al paciente del riesgo de padecer crisiasis, el uso de fotoprotectores junto con el tratamiento de sales de oro8. Nuestro paciente demuestra la eficacia de esta medida, por cuanto la cara, al estar protegida por la gorra, no sufrió pigmentación.

El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras pigmentaciones, sobre todo las producidas por metales (tabla 1)1, 11, 22, 23. Así, la argiria suele producirse en la actualidad por el uso de compuestos tópicos que contengan plata; produce una pigmentación gris azulada sobre todo en zonas fotoexpuestas y, a diferencia del oro, afecta la mucosa oral y las uñas2. Desde el punto de vista histopatológico, su distinción es fácil, por cuanto la plata muestra depósitos gránulos extracelulares localizados en la membrana basal de las glándulas ecrinas2. En la actualidad las pigmentaciones por otros metales son incluso más raras1, 24. Otros fármacos, como la clorpromacina o algunas tetraciclinas, pueden producir un patrón de pigmentación similar al que produce el oro; sin embargo, carecen del tono «metálico» y en la histología el pigmento suele presentar características equivalentes a hierro o melanina1. En cualquier caso, una historia clínica completa suele ser suficiente para llegar al diagnóstico definitivo.