Crisiasis
Chrysiasis
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En la mayoría de los casos se deben al uso de dicho metal con fines terapéuticos, hoy prácticamente en desuso<span class="elsevierStyleSup">1</span>, con excepción de la plata, presente todavía en algunas cremas en forma de sulfadiacina argéntica o en forma de nitrato de plata en bastoncillos, que han provocado casos de argiria generalizada<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El oro sería otra excepción, ya que sigue siendo utilizado para el tratamiento de la artritis reumatoide principalmente<span class="elsevierStyleSup">3</span>, aunque también se ha usado para el pénfigo vulgar<span class="elsevierStyleSup">3</span>, la artritis psoriásica<span class="elsevierStyleSup">3</span>, o el lupus eritematoso sistémico (LES)<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El oro puede producir gran diversidad de efectos adversos, entre los cuales son frecuentes los cutáneos, como úlceras orales, prurito, exantemas, eritema nodoso, dermatitis generalizada exfoliativa, vasculitis, urticaria, además de erupciones que semejan un eritema multiforme, una pitiriasis rosada o un liquen plano<span class="elsevierStyleSup">3, 5</span>. También se han descrito casos de necrolisis epidérmica tóxica o lupus farmacológico<span class="elsevierStyleSup">3</span>. De forma excepcional y en casos con un tratamiento prolongado se produce una pigmentación permanente en áreas fotoexpuestas denominada crisiasis.</p><p class="elsevierStylePara">A continuación exponemos el caso de un varón con artritis reumatoide que recibió tratamiento con sales de oro durante 8 años, y que desarrolló crisiasis en las zonas fotoexpuestas.</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un paciente varón de 73 años con antecedentes patológicos de alergia a penicilina, bronquitis crónica, hipertensión arterial, intervenido de próstata y portador de un marcapasos y una prótesis de pene. Desde el punto de vista dermatológico fue visto en 1998 por queratosis actínica en calota craneal, por lo que empezó a usar una gorra de forma continuada. No se objetivaron en ese momento alteraciones de la pigmentación. Además presentaba una artritis reumatoide diagnosticada en 1990, por la que había recibido tratamiento con sales de oro por vía intramuscular (aurotiomalato sódico) desde 1991 hasta 1999, con una dosis acumulada de 71,6 mg/kg.</p><p class="elsevierStylePara">En junio de 2000 consultó por una pigmentación de un año de evolución que se inició en dorso de manos y se extendió hacia los antebrazos. Era asintomática y refería que siempre había tenido el mismo aspecto. No se quejaba de fotosensibilidad. A la exploración se apreciaba una pigmentación con tonalidad verdosa que se extendía por el dorso de las manos sin afectar las articulaciones metacarpofalángicas (fig. 1) y se extendía por el dorso de los antebrazos (fig. 2) hasta el codo. La cavidad oral era totalmente normal, así como las uñas, el pelo y el resto del tegumento cutáneo, incluida la cara. Sin embargo, presentaba una pigmentación de las mismas características en escleras (fig. 3). Un estudio oftalmológico descartó la presencia de depósitos corneales.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n09-13039811tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Pigmentación de tonalidad verdosa distribuida por dorso de manos con una clara delimitación a nivel de articulaciones metacar-pofalángicas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n09-13039811tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Detalle del antebrazo donde se aprecia una pigmentación con clara delimitación que afecta el dorso de antebrazo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n09-13039811tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Pigmentación de tonalidad verdosa que se localizaba en escleras.</p><p class="elsevierStylePara">En el momento de la consulta seguía tratamiento con metotrexate, metamizol magnésico, trazodona, amlodipino, meloxicam, calcitonina, trospio cloruro, salazopirina y ranitidina. No refería haber recibido otros tratamientos de forma continuada.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó una biopsia de la piel del dorso del antebrazo, en cuyo estudio histopatológico se apreciaba una marcada elastosis solar con una dermis papilar desestructurada y edematosa. La epidermis estaba aplanada. También se apreciaba en la dermis papilar y en menor medida en la reticular la presencia de macrófagos que contenían gránulos redondeados de distinto diámetro y de coloración negra (fig. 4). Se disponían de forma perivascular, pero también se distinguían en el intersticio. En algunas zonas se apreciaban cúmulos de gránulos libres, que probablemente correspondían a macrófagos, de los que no se pudiera apreciar el núcleo por efecto del corte. Las glándulas ecrinas estaban indemnes. El estudio mediante luz polarizada mostró una birrefrigencia rojiza, además de facilitar la localización de acumulaciones de oro.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n09-13039811tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Gránulos negruzcos en el citoplasma de los macrófagos (flecha), que estaban localizados en una dermis papilar laxa.</p><p class="elsevierStylePara">Se instauró tratamiento con fotoprotección estricta, a pesar de lo cual persiste la hiperpigmentación.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">A principios del siglo XX se usaban las sales de oro a altas dosis para el tratamiento de la tuberculosis, a consecuencia de lo cual apareció en 1928 el primer caso de pigmentación por oro descrito por Hansborg, quien, además, introdujo el término crisiasis<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Con la llegada de los antibióticos se abandonó su uso como tuberculostático. En 1934 Forestier empezó a utilizar las sales de oro para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR), en la creencia de su etiología infecciosa<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Debido a que las dosis administradas eran muy bajas y que se llegaba a una dosis acumulada máxima de 2 g, prácticamente desaparecieron los casos de crisiasis en la literatura hasta la década de los setenta, cuando se produce un resurgimiento debido a la relajación de las pautas con incremento de las dosis y las dosis acumuladas<span class="elsevierStyleSup">4, 8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente en el futuro habrá pocos casos de crisiasis debido a la tendencia a realizar tratamientos agresivos para la AR desde el inicio de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">9, 10</span>, y también por la introducción de sales de oro por vía oral (previamente se utilizaba la vía intramuscular), que tienen una vida media más corta y es posible que protejan contra la crisiasis<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La crisiasis predomina en el sexo femenino<span class="elsevierStyleSup">11</span> y posiblemente no sólo por la mayor incidencia de AR en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">12</span>, ya que en los casos secundarios a tuberculosis existía la misma predilección<span class="elsevierStyleSup">4</span>. En la actualidad suele aparecer a edades avanzadas, siguiendo el patrón de la AR. Clínicamente se manifiesta como una pigmentación de una coloración especial que se ha descrito como grisácea, gris azulada, gris purpúrica, azul violeta, azul verdosa o marrón amarillenta<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Se produce en áreas fotoexpuestas y afecta habitualmente cara, cuello, zona del escote, antebrazos y dorso de manos, respetando los pliegues<span class="elsevierStyleSup">13</span>. En ocasiones el paciente no es consciente de esta alteración de la pigmentación<span class="elsevierStyleSup">4</span>. La mucosa oral y las uñas están indemnes, pero no así las escleras<span class="elsevierStyleSup">4</span>. A nivel oftalmológico existe además un depósito de gránulos de oro a nivel corneal que, sin embargo, se reabsorbe entre 2 y 5 meses después de finalizar el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Con frecuencia la pigmentación aparece tras un período de latencia después de abandonar el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">13, 15</span>, como ocurrió en nuestro caso, sin que exista una explicación clara para este hecho.</p><p class="elsevierStylePara">La histopatología<span class="elsevierStyleSup">13</span> es muy sugestiva, con la presencia de gránulos negruzcos en el citoplasma de los macrófagos de la dermis papilar y, en menor medida, reticular; aunque suele existir una agregación perivascular, también se encuentran a nivel intersticial. Estos gránulos son redondeados u ovales o de forma irregular y muestran distintos tamaños. La microscopia electrónica demuestra la presencia de estos gránulos intracitoplasmáticos, denominados aurosomas<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En casos dudosos se puede recurrir a técnicas especiales que confirmen la presencia de oro, como la espectrometría de masa con microsonda láser<span class="elsevierStyleSup">15</span> o el microanálisis de rayos X<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Al-Talib et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> consideran específica para el oro una birrefringencia rojo-anaranjada en el estudio con luz polarizada. También el estudio en campo oscuro evidencia los depósitos de oro, si bien no es una técnica específica<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Etiopatogénicamente la crisiasis se relaciona con la cantidad de oro acumulado, de modo que puede aparecer a partir de dosis acumuladas de sal de oro de 50 mg/kg, y prácticamente ocurre siempre si ésta supera los 150 mg/kg<span class="elsevierStyleSup">17</span>. No obstante, Fleming et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> describieron el caso de una paciente con dosis acumulada menor de 15 mg/kg y Suzuki et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> expusieron otro caso que presentó una crisiasis y argiria localizadas debidas a la inoculación mediante acupuntura. Otro factor determinante es la exposición solar, puesto que la pigmentación aparece exclusivamente en áreas fotoexpuestas<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Se ha demostrado una mayor concentración de oro en las zonas expuestas<span class="elsevierStyleSup">11</span> y, además, se ha provocado la aparición de crisiasis tras la exposición solar o a rayos UVA<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Pero mientras que Leonard et al defienden que la pigmentación sería consecuencia de un aumento de melanogénesis inducida por el oro<span class="elsevierStyleSup">11</span>, Trotter et al abogan por un cambio fotoquímico basándose en la variación que sufrían los gránulos de oro tras la provocación de crisiasis mediante láser de rubí «Q-switched»<span class="elsevierStyleSup">20, 21</span>. Un dato a favor de la segunda teoría es que la pigmentación, una vez instaurada, es permanente<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Puesto que no hay tratamiento eficaz, Smith aconseja, además de informar al paciente del riesgo de padecer crisiasis, el uso de fotoprotectores junto con el tratamiento de sales de oro<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Nuestro paciente demuestra la eficacia de esta medida, por cuanto la cara, al estar protegida por la gorra, no sufrió pigmentación.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras pigmentaciones, sobre todo las producidas por metales (tabla 1)<span class="elsevierStyleSup">1, 11, 22, 23</span>. Así, la argiria suele producirse en la actualidad por el uso de compuestos tópicos que contengan plata; produce una pigmentación gris azulada sobre todo en zonas fotoexpuestas y, a diferencia del oro, afecta la mucosa oral y las uñas<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Desde el punto de vista histopatológico, su distinción es fácil, por cuanto la plata muestra depósitos gránulos extracelulares localizados en la membrana basal de las glándulas ecrinas<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En la actualidad las pigmentaciones por otros metales son incluso más raras<span class="elsevierStyleSup">1, 24</span>. Otros fármacos, como la clorpromacina o algunas tetraciclinas, pueden producir un patrón de pigmentación similar al que produce el oro; sin embargo, carecen del tono «metálico» y en la histología el pigmento suele presentar características equivalentes a hierro o melanina<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En cualquier caso, una historia clínica completa suele ser suficiente para llegar al diagnóstico definitivo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n09-13039811tab05.gif"></img></p>" "pdfFichero" => "103v93n09a13039811pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553616" "palabras" => array:1 [ 0 => "sales de oro, artritis reumatoide, toxicodermia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553617" "palabras" => array:1 [ 0 => "gold salts, rheumatoid arthritis, drug eruption" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Exponemos el caso de un varón de 73 años con antecedentes de una artritis reumatoide por la que había recibido tratamiento con sales de oro (aurotiomalato sódico) por vía intramuscular durante 8 años. Tras suspender dicho tratamiento desarrolló una pigmentación con tonalidad verdosa en dorso de manos y antebrazos. Las escleras presentaban una pigmentación similar, pero el resto de las mucosas, el pelo y las uñas estaban respetadas. El estudio histopatológico demostró la presencia de gránulos en el interior de macrófagos, así como libres en la dermis. El tratamiento continuado durante largos períodos con sales de oro puede producir una pigmentación en áreas fotoexpuestas denominada crisiasis. Aunque las mucosas están libres, las escleras pueden verse afectadas. Histopatológicamente se caracteriza por la acumulación de gránulos de oro en el citoplasma de los macrófagos dérmicos. 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Información del artículo
ISSN: 00017310Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 3 | 12 |
| 2024 Octubre | 283 | 41 | 324 |
| 2024 Septiembre | 242 | 42 | 284 |
| 2024 Agosto | 317 | 100 | 417 |
| 2024 Julio | 213 | 83 | 296 |
| 2024 Junio | 214 | 57 | 271 |
| 2024 Mayo | 251 | 51 | 302 |
| 2024 Abril | 276 | 50 | 326 |
| 2024 Marzo | 311 | 39 | 350 |
| 2024 Febrero | 366 | 26 | 392 |
| 2024 Enero | 366 | 30 | 396 |
| 2023 Diciembre | 377 | 29 | 406 |
| 2023 Noviembre | 369 | 29 | 398 |
| 2023 Octubre | 500 | 20 | 520 |
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| 2023 Agosto | 364 | 25 | 389 |
| 2023 Julio | 256 | 27 | 283 |
| 2023 Junio | 279 | 22 | 301 |
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| 2023 Marzo | 220 | 22 | 242 |
| 2023 Febrero | 157 | 17 | 174 |
| 2023 Enero | 206 | 18 | 224 |
| 2022 Diciembre | 179 | 13 | 192 |
| 2022 Noviembre | 230 | 27 | 257 |
| 2022 Octubre | 209 | 27 | 236 |
| 2022 Septiembre | 279 | 27 | 306 |
| 2022 Agosto | 480 | 40 | 520 |
| 2022 Julio | 861 | 26 | 887 |
| 2022 Junio | 950 | 26 | 976 |
| 2022 Mayo | 130 | 22 | 152 |
| 2022 Abril | 83 | 36 | 119 |
| 2022 Marzo | 110 | 43 | 153 |
| 2022 Febrero | 40 | 22 | 62 |
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| 2018 Enero | 43 | 15 | 58 |
| 2017 Diciembre | 41 | 15 | 56 |
| 2017 Noviembre | 58 | 28 | 86 |
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| 2017 Mayo | 43 | 19 | 62 |
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| 2016 Octubre | 58 | 20 | 78 |
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| 2016 Mayo | 16 | 21 | 37 |
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| 2016 Marzo | 8 | 4 | 12 |
| 2016 Febrero | 4 | 8 | 12 |
| 2016 Enero | 8 | 19 | 27 |
| 2015 Diciembre | 8 | 14 | 22 |
| 2015 Noviembre | 8 | 21 | 29 |
| 2015 Octubre | 12 | 9 | 21 |
| 2015 Septiembre | 20 | 9 | 29 |
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| 2015 Junio | 58 | 5 | 63 |
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