Actas Dermosifiliogr 1999;90:43-46

TERAPÉUTICA

Colgajo triangular de avance para la reconstrucción de defectos del labio superior

FRANCISCO RUSSO DE LA TORRE

Unidad de Dermatología del Hospital Punta de Europa. Algeciras (Cádiz).

Correspondencia:

FRANCISCO RUSSO DE LA TORRE. Sevilla (plaza Neda), portal 1, 1.º D. 11201 Algeciras (Cádiz).

Email:frussod@meditex.es

Aceptado el 13 de julio de 1998.

Resumen.--El labio superior tiene una simetría compleja difícil de conservar después de reconstruir el defecto. Es importante no modificar la base de las alas nasales, la región nasolabial y la comisura labial.

Proponemos un colgajo triangular de avance, útil en defectos de la mitad inferior del labio superior, especialmente cuando afecta el bermellón.

Palabras clave: Colgajo de avance. Labio superior.

INTRODUCCIÓN

El labio superior es una de las zonas faciales más difíciles de reconstruir, debido a la complejidad de sus funciones y de sus contornos. Pequeñas distorsiones pueden causar defectos estéticos o compromiso funcional, ya que la comisura y el borde libre labial son zonas fácilmente distorsionables. Dado el pequeño tamaño que supone la unidad cosmética del labio superior existe poco tejido disponible dentro de la misma unidad para reparar estos defectos. El tejido tiene que ser obtenido del pliegue melolabial y de la zona medial de la mejilla, considerando que en varones debe emplearse tejido piloso para su reconstrucción.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente de 43 años de edad que desde hace nueve años presentaba una tumoración perlada en labio superior que había crecido progresivamente. Hacía dos años el enfermo decidió acudir a un curandero para la colocación de un «parche» en la zona.

Según refiere el enfermo se produjo una destrucción local de la lesión con lenta cicatrización. Al año recidivó en la zona inferior más cercana al borde libre del labio superior.

Cuando le vimos por primera vez, el enfermo presentaba una tumoración perlada en labio superior, de 3 cm de diámetro, que alcanzaba y afectaba el bermellón. En la zona superior se distinguía claramente una cicatriz varioliforme resultado del parche referido anteriormente (Fig. 1).

FIG.1.--Paciente con carcinoma basocelular recidivado sobre cicatriz a nivel del labio superior contactando con bermellón.

Con el diagnóstico clínico de carcinoma basocelular recidivado se decidió la extirpación quirúrgica amplia en cuña de piel, tejido celular subcutáneo y músculo de toda la región, incluyendo la tumoración, la cicatriz varioliforme y el borde rojo labial (Fig. 2). El defecto que resultó alcanzó aproximadamente la mitad del hemilabio superior (Fig. 3).

FIG. 2.--Diseño de la zona a extirpar y del colgajo triangular sobre el pliegue melolabial. El borde rojo bermellón se delimita con una línea de puntos que sirve únicamente de referencia.

FIG. 3.--Defecto resultante de la extirpación amplia de la lesión.

Para la reconstrucción del defecto se realizó una incisión a lo largo del pliegue melolabial hasta aproximadamente 1 cm por encima de la comisura labial. A este nivel se escindió un triángulo de Burow amplio en dirección a la mejilla.

Se disecó ampliamente alrededor de todo el defecto respetando la arteria labial superior a nivel de comisura y se desplazó el colgajo triangular al defecto para suturar inicialmente el plano muscular y subcutáneo con Dexon del 3/0 y luego la piel con seda del 4/0 (Fig. 4).

FIG. 4.--Desplazamiento del colgajo y sutura directa, previa extirpación de un triángulo de Burow en la mejilla para facilitar la movilización del colgajo.

El paciente había realizado profilaxis perioperatoria con cefadroxilo 1 g oral una hora antes de la intervención y 500 mg seis horas después como profilaxis antibiótica por ser una herida limpia en área nasolabial. Siguió curas locales diarias antisépticas y a los siete días se procedió a la retirada de los puntos.

DISCUSIÓN

El labio superior es una zona complicada que requiere algunas precauciones para su reconstrucción (1). Entre las consideraciones anatómicas es importante resaltar que el nivel de despegamiento debe estar por debajo de los folículos pilosos y por encima del músculo para preservar su función y evitar la arteria labial.

También es interesante recordar que debe marcarse el borde bermellón antes de infiltrar la anestesia local para no perder posteriormente esa importante referencia en el momento de la sutura. El labio superior es propenso a complicaciones como hematomas, infecciones, cicatrices hipertróficas, inversión de los bordes quirúrgicos y contracción de la herida con distorsión anatómica. Los factores que contribuyen a esta alta incidencia de complicaciones se relacionan con la movilidad del labio, que incrementa el riesgo de sangrado, la contaminación bacteriana de la nariz y la boca y la abundancia de tejido muscular en el tejido subyacente que aumenta la tendencia a la contracción. Por estos motivos es importante, previo a la intervención, la limpieza preoperatoria de toda la región, el uso de pomada antibiótica intranasal y los lavados antisépticos bucales. Durante la intervención es necesaria una hemostasia meticulosa y la eversión de los bordes de la herida. Como cuidados postoperaratorios debe aconsejarse no hablar y tomar comidas blandas durante las primeras 48 horas (2).

Entre las técnicas quirúrgicas de reconstrucción es importante resaltar que tanto la curación por segunda intención como el injerto son alternativas poco útiles a nivel del labio superior por los pobres resultados estéticos y funcionales.

La sutura directa está limitada a defectos menores de 1 cm de diámetro debido a la posibilidad de distorsionar el borde libre del labio. Las líneas de tensión son verticales pero hay que recordar que el cierre de un defecto fusiforme conduce a un aumento de la distancia entre los dos extremos de la sutura. Para defectos de menos de 1 cm, el borde libre es raramente desplazado más de 1 ó 2 mm y su posición vuelve a la normalidad en pocas semanas. Sin embargo, para defectos mayores de 1 cm, el borde libre quedará desplazado permanentemente.

El cierre en «V», bloque o en cuña es la técnica de elección para defectos entre 1 y 2 cm localizados en la mitad inferior del labio superior, especialmente cuando afecta bermellón. El defecto no puede superar un tercio del hemilabio. En esta técnica se secciona una cuña que abarca piel, mucosa, estructuras submucosas y músculo.

Los colgajos de transposición (3) son ampliamente utilizados en otra regiones de la cara pero su utilidad en el labio superior es muy limitada. Entre ellos, el colgajo de Limberg se utiliza únicamente en la porción inferolateral del labio superior y cuando el pliegue melolabial no es profundo, ya que tiene que atravesarlo y puede causar un resultado inestético. El colgajo nasolabial en dos etapas con base superior permite reconstruir defectos grandes y profundos localizados en la zona central del labio superior. Si se diseña el colgajo suficientemente largo se consigue piel pilosa de mejilla. Como problemas destaca la necesidad de una segunda intervención a las dos semanas para cortar el pedículo y reconstruir el área nasolabial. El colgajo puede hacerse prominente y atravesar el pliegue melolabial. En mujeres se observa más frecuentemente la diferencia de color y textura con respecto a la piel original del labio superior.

Los colgajos de rotación se emplean para pequeños defectos del labio superior. Pueden elevar la comisura y deprimir la zona de labio debajo del defecto pero estas anomalías suelen corregirse a los dos meses.

Los colgajos de avance son los más útiles en el labio superior. El colgajo de avance en A-T o V-T se utiliza para defectos pequeños, sobre todo cerca del bermellón o de las alas nasales.

El colgajo de avance lateral es normalmente unilateral y requiere gran despegamiento de tejido. Aplana y hace desaparecer el pliegue melolabial. En el colgajo de avance semilunar (4) las líneas de sutura se ocultan muy bien en el surco nasofacial y debajo de las alas nasales. Para reconstruir defectos de la zona inferior del labio superior es importante diseñar el defecto como un triángulo lateral de forma que no se alargue el labio o se distorsione la base de las alas nasales.

El colgajo pediculado en isla (5) es útil en defectos de la región superior sobre todo en base alar.

Existen colgajos más complejos como el colgajo de Abbe en dos tiempos y el colgajo de Abbe-Estlander cuando afecta la comisura, que usan una cuña del labio inferior para cubrir el defecto del labio superior. La necrosis del colgajo es fácil por conservar un pedículo estrecho. El colgajo de Gillies utiliza tejido de ambas mejillas para la reconstrucción del labio superior completo (6).

En nuestro caso decidimos emplear un colgajo de avance pero diseñado de forma triangular siguiendo el pliegue melolabial. La idea de este diseño es evitar que el colgajo cruce este pliegue, ya que esto ocasionaría un efecto antiestético como ocurre en el colgajo nasolabial. Además la cicatriz final quedará oculta en el pliegue melolabial.

Por otra parte, al no incidir sobre el borde bermellón se evita la contracción que aparece en ocasiones en colgajos de avance tipo A-T.

Una tercera ventaja es que no se desplaza la posición de la comisura bucal como en los colgajos de rotación, punto de enorme importancia en la simetría de la región. Además al desplazar tejido de la mejilla permite la sutura sin desviación del filtrum, cosa que ocurriría si ante lesiones de este tamaño se empleara una extirpación en cuña simplemente. Mientras que en labio inferior es posible extirpar grandes defectos con la escisión en cuña, en el labio superior el filtrum que divide medialmente las dos mitades del labio superior se desviaría creando una asimetría altamente visible.

El colgajo triangular de avance que proponemos es simple, se realiza en una sola etapa con poca movilización de tejidos y puede cubrir la mitad del hemilabio superior con resultados estéticos excelentes.

Como inconvenientes destacar el estrecho pedículo que hace importante respetar la arteria labial superior por riesgo de necrosis de la punta del triángulo. Por otra parte, no es el colgajo de elección para defectos de todo el hemilabio superior donde colgajos como el de avance semilunar son más indicados, ya que los resultados estéticos no son tan buenos cuando el defecto sobrepasa la mitad del hemilabio superior.

En resumen, podemos afirmar que el colgajo triangular de avance es una buena alternativa para la reparación de defectos que abarquen hasta la mitad del hemilabio superior, sobre todo si afectan el bermellón. Tiene la ventaja sobre el colgajo de avance semilunar que necesita movilizar mucho menos tejido; sobre el colgajo nasolabial que no atraviesa el pliegue melolabial; sobre el colgajo de avance A-T que no existe incisión sobre el bermellón evitando contracciones, y sobre el colgajo de Abbe que no necesita una segunda intervención para seccionar el pedículo.

Abstract.--The upper lip has a complex simmetry that is difficult to reestablish after resection. The alar base area, the nasolabial region and the commissure position should not be disturbed. We propose a triangular advancement flap useful for defects on the lower half of the upper lip, especially when the wound involves the vermilion.

Russo de la Torre F. Triangular advancement flap in the reconstruction of upper lip defects. Actas Dermosifiliogr. 1999;90:43-46.

Key words: Advancement flap. Upper lip.

BIBLIOGRAFÍA

1. Camacho F, de Dulanto F. Cirugía del cáncer de labio: reconstrucciones de labio superior, inferior y comisuras. En: Camacho F, de Dulanto F. Cirugía dermatológica. Grupo Aula Médica, 1995:447-68.

2. Zitelli JA, Brodland DG. A regional approach to reconstruction of the upper lip. J Dermatol Surg Oncol 1991;17:143-8.

3 Lawrence WT. The nasolabial rhomboid flap. Ann Plast Surg 1992;29:269-73.

4. Webster JP. Crescentic perialar cheek excision for upper lip flap advancement, with a short history of upper lip repair. Plast Reconstr Surg 1995;16:434-64.

5. Skouge JW. Upper lip repair: the subcutaneous island pedicle flap. J Dermatol Surg Oncol 1990;16:63-8.

6. Summers BK, Siegle RJ. Facial cutaneous reconstructive surgery: facial flaps. J Am Acad Dermatol 1993;29:917-41.