Actas Dermosifiliogr 1999;90:37-42
CASOS CLÍNICOS
Acantosis nigricans, acantosis palmar y papilomatosis cutánea florida asociadas a adenocarcinoma de cuello uterino
MANUEL GINARTE
FERNANDO VALDÉS
DOLORES SANCHEZ-AGUILAR
CARMEN PETEIRO
JAIME TORIBIO
Cátedra de Dermatología, Hospital General de Galicia y Gil Casares. Clínico Universitario. Facultad de Medicina. Santiago de Compostela.
Correspondencia:
MANUEL GINARTE. General Pardiñas, 36,
6.º D. 15701 Santiago de Compostela.
Aceptado el 16 de julio de 1998.
Resumen.--Las dermatosis paraneoplásicas consisten en alteraciones cutáneas y/o mucosas que se asocian de una manera significativa a cánceres de diverso tipo. Aunque su fisiopatología no es del todo conocida, se cree que las lesiones están producidas por factores de crecimiento o sustancias afines segregadas por el tumor.
Presentamos a una mujer de 57 años que mostró simultáneamente tres dermatosis paraneoplásicas: acantosis nigricans, acantosis palmar y papilomatosis cutánea florida. La acantosis nigricans afectaba también a la mucosa esofágica, dato que es muy sugestivo de malignidad. Las investigaciones realizadas llevaron a la detección de un adenocarcinoma de cuello uterino.
Queremos destacar este caso como un ejemplo de asociación de diversas dermatosis paraneoplásicas, lo que sugiere la existencia de un mecanismo fisiopatológico común para esas tres entidades.
Palabras clave: Síndromes paraneoplásicos. Acantosis nigricans. Acantosis palmar. Papilomatosis cutánea florida. Adenocarcinoma de cuello uterino.
INTRODUCCIÓN
Las dermatosis paraneoplásicas son un grupo de dermatosis que se asocian de manera significativa con la presencia de neoplasias viscerales. Algunas de ellas están bien reconocidas, pero la naturaleza paraneoplásica de otras sigue siendo debatida. Se cree que son debidas a la acción que ejercen a nivel cutáneo diversas sustancias sintetizadas por el tumor (1, 2). No es raro encontrarse con enfermos que presentan de manera simultánea más de una de estas dermatosis (3, 4). Sólo encontramos en lengua castellana un caso publicado de características similares al nuestro (5).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Una mujer de 57 años de edad acudió al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por un cuadro de edema y enrojecimiento del muslo izquierdo acompañado de fiebre y escalofríos. El hemograma en ese momento mostró 15,6 x 109 leucocitos/l con un 80% de neutrófilos y un 15% de cayados. Con el diagnóstico de erisipela, se ingresó a la paciente. En la anamnesis, la paciente relató que desde hacía nueve meses notaba la aparición de múltiples lesiones asintomáticas de pequeño tamaño en pies, piernas y brazos y un oscurecimiento de la piel de las axilas y de las ingles, que ocasionalmente le producían picor, motivo por el cual se nos solicitó una interconsulta.
La exploración dermatológica mostró la presencia de tres tipos de lesiones diferentes. En las axilas, en las ingles y en el surco interglúteo, sobre todo perianalmente, la piel estaba engrosada e hiperpigmentada, adoptando un aspecto tosco; sobre ella asentaban lesiones papilomatosas (Fig. 1). De manera casi generalizada se evidenciaban pequeñas tumoraciones de aspecto queratósico, asemejando verrugas víricas (Fig. 2), que en ambos pabellones auriculares casi ocluían la entrada a los conductos auditivos externos (Fig. 3). En palmas y plantas, desbordando hacia la región dorsal, la piel estaba engrosada, con los dermatoglifos muy marcados y con una coloración amarillenta (Fig. 4).
FIG. 1.--Placa engrosada e hiperpigmentada en ingle.
FIG. 2.--Lesiones queratósicas clínicamente sugestivas de verrugas vulgares.
FIG. 3.--Lesiones queratósicas en la entrada del conducto auditivo externo.
FIG. 4.--Acantosis palmar.
Los únicos antecedentes de interés eran un accidente isquémico transitorio y un glaucoma postraumático del ojo izquierdo. La anamnesis dirigida a detectar clínica sistémica (pérdida de peso, anorexia, astenia, etc.) o alteraciones por órganos no reveló anormalidades. Tampoco la exploración física general permitió detectar datos patológicos.
Se procedió a realizar un estudio histopatológico de las lesiones axilares y de una de las tumoraciones queratósicas. La piel axilar mostró alteraciones epidérmicas consistentes en papilomatosis, con pigmentación de la capa basal y sin que la acantosis fuese un rasgo prominente (Fig. 5). La lesión queratósica se caracterizó por marcada papilomatosis, hiperqueratosis importante, acantosis y ausencia de signos de infección por el virus del papiloma humano (Fig. 6).
FIG. 5.--Aspecto histopatológico de acantosis nigricans (H&E, x 40).
FIG. 6.--Imagen histopatológica de uno de los elementos de la hiperqueratosis cutánea florida en la que llama la atención la ausencia de datos sugestivos de infección por el virus del papiloma humano (H&E, x 40).
Ante todos estos hallazgos de acantosis nigricans, papilomatosis cutánea florida y acantosis palmar, emprendemos una serie de estudios para detectar una neoplasia oculta, una vez que la erisipela estuvo controlada. Las siguientes exploraciones resultaron normales o negativas: analítica general de sangre y orina, radiografías simples de tórax, de abdomen y de la pierna izquierda, mamografía, sangre oculta en heces, ecografías ginecológica y abdominal, enema opaco, proteinograma, determinación de inmunoglobulinas, ECG, Multitest®, gammagrafía tiroidea, TAC abdominal y exploración otorrinolaringológica. Una exploración ginecológica, llevada a cabo fuera de nuestro centro, resultó ser normal en ese momento. Los marcadores tumorales (enolasa neuroespecífica, antígeno carcinoembrionario y CA 125) fueron normales, pero el CA 19,9 mostró unos valores de 1.009 U/mL (rango normal menor de 37 U/mL). En el tránsito baritado se observaron múltiples defectos de repleción de morfología polipoide en tercio medio e inferior de esófago (Fig. 7), siendo el resto normal. En la endoscopia digestiva alta se describieron esas lesiones esofágicas como papilomas, sin que se pudiesen observar otras anormalidades. El examen histopatológico de una de esas lesiones esofágicas fue informado como papiloma queratósico, que se puso en relación con el cuadro paraneoplásico cutáneo. La rectoscopia resultó normal, salvo la presencia de una tumoración papilomatosa próxima al margen anal, de aspecto clínico similar a las lesiones cutáneas.
FIG. 7.--Identaciones en el esófagograma correspondientes a las lesiones papilomatosas excrecentes.
La paciente fue revisada a los tres meses. Su cuadro cutáneo persistía con las mismas características, aunque con mayor intensidad. En ese momento se le detectó una masa indurada inguinal izquierda a la que se le realizó una punción-aspiración con aguja fina, cuyo resultado fue el de metástasis ganglionares por adenocarcinoma poco diferenciado. Se repitió la TAC abdominal, que ahora sí evidenció la presencia de una masa a nivel del cuello de útero. Se efectuó entonces un examen ginecológico en nuestro hospital que permitió el diagnóstico de adenocarcinoma de cuello de útero, con afectación de endo y exocérvix, del parametrio bilateral y adenopatías inguinales bilaterales. La paciente fue remitida al Servicio de Oncología, donde actualmente está siendo tratada con un régimen de poliquimioterapia. Tras un tercer ciclo de poliquimioterapia se ha podido observar una regresión parcial de las lesiones cutáneas.
DISCUSIÓN
La acantosis nigricans (AN) consiste en engrosamiento e hiperpigmentación de la piel de determinadas zonas, que adquiere un aspecto aterciopelado y sobre la que pueden aparecer lesiones excrecentes polipoides. Las regiones más comúnmente afectadas son las axilas, las ingles, las caras laterales y posterior del cuello, el ombligo y la zona anogenital. La clasificación de la AN incluye formas benignas y malignas (paraneoplásicas) (1, 6). Rendon y cols. (7) han propuesto un algoritmo para el estudio de los pacientes con esta dermatosis. Los datos clínicos que sugieren la forma paraneoplásica son los siguientes: la edad de comienzo en sujetos mayores de 40 años, la progresión rápida, la afectación intensa y extensa, la afectación mucosa importante y la concurrencia con otras dermatosis paraneoplásicas (1, 2, 8, 9, 10). En las formas malignas es frecuente la presencia de prurito y las lesiones pueden observarse en casi cualquier localización: incluso se han visto lesiones sobre metástasis cutáneas (10). La afectación importante de mucosas es típica de los pacientes cancerosos (9), incluso como localizaciones únicas o preferentes (10, 11). La mucosa oral es la más frecuentemente implicada, pero también lo pueden estar la ocular, la anogenital y las vías aéreas superiores (10). El esófago se puede afectar ocasionalmente en estas formas malignas, incluso en su totalidad, mostrando formaciones polipoideas excrecentes en la luz del mismo (3, 5, 12, 13).
La incidencia de AN en pacientes con cáncer es muy baja, del orden del 0,2 (8). Aunque puede manifestarse con anterioridad o posterioridad a la neoplasia subyacente, lo habitual es que lo haga de manera paralela a la misma (14). En la mayor parte de los casos la neoplasia asociada es un adenocarcinoma de origen abdominal (90% de las veces), lo más frecuente gástrico (60% de los casos) (10, 14). Existen evidencias de muchos otros tipos de cánceres asociados (2, 10), pero su incidencia real puede estar enmascarada por el sesgo que conlleva la tendencia a comunicar neoplasias diferentes a las ya establecidas (10).
La acantosis palmar (AP) o paquidermatoglifia es una dermatosis paraneoplásica en la que los pliegues de las manos aparecen muy marcados, delimitando profundos surcos. En la bibliografía de habla inglesa se le conoce también con el nombre de tripe palms (palmas en tripa), por su similitud con el intestino de vaca (15). Aunque se han descrito casos idiopáticos (16) y en relación con dermatosis benignas extensas (15), su naturaleza paraneoplásica está bien caracterizada, pues más del 90% de los casos se asocian a neoplasias malignas (17-20). Hasta en un 40% de los casos los cambios cutáneos preceden a la detección del cáncer (19). En las tres cuartas partes de los pacientes, la AP aparece asociada a AN, lo que ha llevado a sugerir que la AP es la manifestación de la AN a ese nivel (21). Sin embargo la AP puede aparecer como única manifestación paraneoplásica de un cáncer (17, 18, 22). Es de reseñar que, en los casos de AP con AN asociada, la neoplasia más frecuentemente encontrada fue el adenocarcinoma gástrico (35%) (que es también el más frecuente en la AN aislada). Cuando la AP aparece de manera solitaria lo habitual (52% de los casos) es encontrar un carcinoma de pulmón (17, 19, 22).
Se considera que la hiperqueratosis palmoplantar adquirida no hereditaria (HPPANH) es una dermatosis paraneoplásica (23-30). La relación entre la HPPANH y la AP no aparece bien definida en la literatura. Para algunos autores la AP no es más que una forma clínica peculiar de HPPANH (31) con una clara
naturaleza paraneoplásica. En una revisión sobre síndromes paraneoplásicos cutáneos se dedica un epígrafe para cada una de las dos dermatosis, diferenciándolas así de manera implícita (26). Esto mismo le ocurre a algunos autores cuando afirman que en el diagnóstico diferencial de la AP hay que incluir la HPPANH (16, 17, 31). En ocasiones la AP se limita a la palma (19, 20), en otras se acompaña de alteraciones plantares (15, 22) y en otras muchas ocasiones no se cita este detalle, mientras que por definición en la HPPANH paraneoplásica debe existir alteración plantar. En ciertos casos de HPPANH paraneoplásica publicados antes de la descripción de la AP, el aspecto clínico es indistinguible de los de esta última entidad (25). En los enfermos con AN la afectación palmoplantar puede ser del tipo de HPPANH o de AP (9, 10). En definitiva, con los datos disponibles no puede establecerse ni que ambas sean la misma entidad con diferente expresión clínica, ni que se trate de dos dermatosis paraneoplásicas diferentes.
La papilomatosis cutánea florida (PCF) es una dermatosis paraneoplásica obligada que consiste en la aparición de múltiples lesiones queratósicas que clínicamente son indistinguibles de las verrugas vulgares. Aunque fueron Schwartz y Burgess (32) los que por primera vez en 1978 acuñaron este término, la PCF fue descrita en otros trabajos previos acompañando a AN maligna (9, 33, 34). Gheeraert y cols. (35) estudiaron 23 casos recogidos en la literatura hasta 1991, con las siguientes características: es más frecuente en varones que en mujeres, puede regresar tras el tratamiento de la neoplasia subyacente, es relativamente frecuente que coexista con queratosis seborreicas (signo de Leser-Trélat), en su mayoría se acompañan de AN y, al igual que en ésta, el cáncer más frecuentemente encontrado es el adenocarcinoma gástrico. De manera constante se ha descartado la implicación del virus del papiloma humano en esta entidad (32, 35-38). Además del caso de Yanguas y col (5), hay publicados otros casos con AN, AP y PCF (32, 35, 36, 38).
El principal diagnóstico diferencial de la PCF es con el signo de Leser-Trélat (SLT). El SLT consiste en la aparición brusca de múltiples queratosis seborreicas en relación con la presencia de una neoplasia maligna. Algunos enfermos presentan de manera simultánea o sucesiva lesiones que clínicamente podrían encuadrarse dentro de ambas entidades (32, 38, 39), por lo que se ha llegado a sugerir que ambos procesos serían una misma entidad, diferenciándose solamente por la morfología de la lesión predominante. El hecho de que el cáncer más frecuentemente observado en los pacientes con el SLT sea también el adenocarcinoma gástrico (40) y que la tercera parte se acompañen de una AN (41, 42), resalta aún más las similitudes entre la PCF y el SLT.
Existen cada vez más evidencias que demuestran que las células tumorales pueden sintetizar tanto diversos factores de crecimiento como sus receptores, cuya interacción promueve el crecimiento del propio tumor y de sus metástasis (43-46). La mayoría de los autores creen que las dermatosis paraneoplásicas caracterizadas por proliferación celular son producidas por la acción de factores de crecimiento y sustancias afines producidos por el tumor. Sin embargo, esta hipótesis está basada sólo en publicaciones anecdóticas, pues lo infrecuente de estos casos impide la investigación sistemática de los mismos. Tampoco explica de manera convincente la variedad de expresiones clínicas que adoptan estas dermatosis, achacándolas a factores idiosincrásicos de cada paciente. De entre los diversos factores de crecimiento y sustancias afines, son la hormona de crecimiento (25), el factor de crecimiento epidérmico (EGF) (22), el factor transformante * (actuando a través del receptor del EGF) (41, 47) y los factores de crecimiento tipo insulina (7, 10) los más frecuentemente implicados en la génesis de las diversas dermatosis paraneoplásicas.
Abstract.--Paraneoplastic dermatoses are skin and mucous changes which appear associated with internal malignance in a frequency that makes their presence significant. Although the pathophysiology remains unknown, most authors suggest that circulating growth factors or related substances secreted by the tumour are involved in the appearance of these conditions.
A 57-year-old woman who showed simultaneously three paraneoplastic dermatoses (acanthosis nigricans, tripe palms, and florid cutaneous papillomatosis) is reported. The mucosa of the esophagus was involved by the acanthosis nigricans, which is indicative of malignancy. Additional examinations showed an adenocarcinoma of uterine cervix.
We emphasize this case as an example of multiple paraneoplastic syndrome which support the hypothesis of a common pathophysiological mechanism for those three conditions.
Ginarte M, Valdés F, Sánchez-Aguilar D, Peteiro C, Toribio J. Acanthosis nigricans, tripe palms, and florid cutaneous papillomatosis associated with adenocarcinoma of uterine cervix. Actas Dermosifiliogr 1999;90:37-42.
Key words: Paraneoplastic syndromes. Acanthosis nigricans. Tripe palms. Florid cutaneous papillomatosis. Adenocarcinoma of uterine cervix.
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