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y se encuentran m&#225;s frecuentemente en el p&#225;rpado inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Adem&#225;s del carcinoma basocelular se pueden encontrar otros tumores&#44; como el carcinoma escamoso&#44; el carcinoma seb&#225;ceo o el melanoma&#44; adem&#225;s de otros como el carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#44; angiosarcoma&#44; varios tipos de linfoma&#44; carcinoma anexial microqu&#237;stico&#44; histiocitoma fibroso maligno y otros tipos de neoplasias que pueden aparecer en la regi&#243;n periorbitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se debe tener en cuenta la posibilidad de diseminaci&#243;n de estos tumores a estructuras m&#225;s profundas por medio de las l&#237;neas de fusi&#243;n embrionarias del canto interno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El objetivo fundamental de esta cirug&#237;a consiste&#44; como siempre en la cirug&#237;a oncol&#243;gica&#44; en la ex&#233;resis completa de la lesi&#243;n tumoral&#44; realizando cirug&#237;a escisional convencional o cirug&#237;a controlada al microscopio&#46; Posteriormente&#44; en la reconstrucci&#243;n&#44; se debe intentar preservar lo m&#225;ximo posible el funcionamiento palpebral y&#44; finalmente&#44; lograr el mejor resultado est&#233;tico posible&#46; Se deben evitar complicaciones como el ectropi&#243;n&#44; la exposici&#243;n corneal&#44; la p&#233;rdida de rigidez del margen palpebral&#44; el lagoftalmos&#44; la ep&#237;fora o la p&#233;rdida de la tensi&#243;n del p&#225;rpado superior que pueda producir una ptosis mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar la cirug&#237;a palpebral de una manera id&#243;nea es indispensable el correcto conocimiento de la anatom&#237;a palpebral&#44; as&#237; como de las distintas t&#233;cnicas de anestesia&#59; se debe utilizar instrumental quir&#250;rgico adecuado y manejar las t&#233;cnicas b&#225;sicas de reconstrucci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Anatom&#237;a palpebral</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los p&#225;rpados son estructuras anat&#243;micas complejas que act&#250;an como puerta cortafuegos&#44; protegiendo el globo ocular&#44; creando y manteniendo la pel&#237;cula lacrimal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Cada p&#225;rpado mide aproximadamente 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con una altura vertical de entre 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La fisura palpebral&#44; que corresponde al espacio entre los p&#225;rpados abiertos&#44; var&#237;a entre 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los hombres y 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Su piel es muy fina&#44; con un espesor que var&#237;a entre 700 y 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Apenas tiene dermis&#44; el tejido celular subcut&#225;neo es muy laxo y se distiende con facilidad&#44; lo que provoca que se creen f&#225;cilmente hematomas y edemas ante cualquier peque&#241;a intervenci&#243;n&#46; Tras el tejido celular subcut&#225;neo se encuentran en ambos p&#225;rpados el m&#250;sculo orbicular&#44; que act&#250;a como protractor&#44; es decir&#44; su funci&#243;n principal es el cierre palpebral&#44; lo que facilita el drenaje lagrimal&#46; Por detr&#225;s del m&#250;sculo orbicular est&#225;n los tarsos superior e inferior&#44; que son 2 placas fibrocartilaginosas&#44; con un grosor aproximado de 0&#44;8 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que se unen al reborde orbitario superior e inferior por medio del septo orbitario&#44; una capa fibrosa&#44; que separa los p&#225;rpados del contenido orbitario&#46; La uni&#243;n al reborde orbitario medial y lateral de los tarsos se realiza por medio de los ligamentos cantales interno y externo&#46; &#205;ntimamente unida al tarso encontramos la conjuntiva palpebral&#44; que se contin&#250;a con la conjuntiva marginal&#44; y posteriormente&#44; al llegar al f&#243;rnix&#44; se refleja sobre el globo ocular hasta la c&#243;rnea&#44; constituyendo la conjuntiva bulbar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas personas se puede distinguir la l&#237;nea gris en el borde libre palpebral&#44; que representa la separaci&#243;n entre la parte anterior y posterior del p&#225;rpado&#46; La parte anterior est&#225; constituida por la piel y el m&#250;sculo orbicular&#44; y la posterior por el tarso&#44; los m&#250;sculos retractores y la conjuntiva&#46; Por delante de la l&#237;nea gris se encuentran las pesta&#241;as&#44; en 2 o 3 hileras irregulares que constituyen entre 100 y 150 pesta&#241;as en el p&#225;rpado superior&#44; y aproximadamente la mitad en el inferior&#46; Por detr&#225;s de la l&#237;nea gris se encuentran los orificios que corresponden a la salida de las gl&#225;ndulas de Meibomio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensi&#243;n del p&#225;rpado superior se localiza desde el l&#237;mite inferior de la ceja hasta el borde libre palpebral&#46; El pliegue palpebral superior lo divide en una porci&#243;n pretarsal &#40;inferior&#41; y otra preseptal &#40;superior&#41;&#46; La extensi&#243;n del p&#225;rpado inferior se localiza desde el borde palpebral hasta los surcos malar y nasoyugal&#46; El pliegue palpebral inferior es menos visible en la edad adulta&#44; y puede apreciarse mejor en la infancia&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cantos interno y externo resultan de la uni&#243;n de los p&#225;rpados superior e inferior en sus extremos mediales y laterales respectivamente&#46; A nivel del canto interno se encuentra la car&#250;ncula&#44; y el doble drenaje lagrimal por medio de los canal&#237;culos superior e inferior&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Musculatura</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del m&#250;sculo orbicular&#44; el resto de los m&#250;sculos protractores de los p&#225;rpados son el m&#250;sculo corrugador&#44; que se localiza bajo el m&#250;sculo orbicular y frontal&#44; y provoca que las cejas desciendan y se acerquen cuando se contrae&#44; y el m&#250;sculo procerus&#44; que provoca la aparici&#243;n de arrugas horizontales en la ra&#237;z nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#250;sculos retractores tienen como misi&#243;n principal la apertura palpebral&#46; En el p&#225;rpado superior se encuentran el m&#250;sculo elevador y el m&#250;sculo de M&#252;ller&#44; mientras que en el p&#225;rpado inferior est&#225;n el m&#250;sculo tarsal inferior y la fascia capsulopalpebral&#44; que se origina en la superficie anterior e inferior del m&#250;sculo recto inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Irrigaci&#243;n arterial y venosa</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La irrigaci&#243;n arterial principal de los p&#225;rpados se realiza a trav&#233;s de ramas laterales de la arteria oft&#225;lmica&#44; las arterias palpebrales superior e inferior&#44; que llegan a la &#243;rbita por encima y por debajo del ligamento cantal interno respectivamente&#46; Estas arterias recorren ambos p&#225;rpados entre el tarso y el m&#250;sculo orbicular&#44; y se anastomosan en el canto externo&#46; Adem&#225;s de esta irrigaci&#243;n principal existe otra red arterial de menos calibre&#44; que procede de las arterias supra e infraorbitaria y lagrimal&#46; El drenaje venoso se realiza gracias a una doble red pre y retrotarsiana&#44; y drenan principalmente en las venas temporal superficial&#44; facial y angular&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Inervaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inervaci&#243;n motora se realiza por medio del nervio facial&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> par craneal&#44; y del nervio oculomotor&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> par craneal&#46; La inervaci&#243;n sensitiva se realiza por medio de las 2 primeras ramas del trig&#233;mino&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> par craneal&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aparato lacrimal</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el aparato lacrimal se distinguen el sistema secretor y el colector&#46; El sistema secretor consta de 2 componentes&#44; b&#225;sico y reflejo&#46; Este &#250;ltimo est&#225; formado por la gl&#225;ndula lagrimal principal&#44; que se encuentra en la porci&#243;n lateral externa del techo orbitario y desemboca en la conjuntiva 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por encima de la porci&#243;n lateral del tarso superior&#44; y las gl&#225;ndulas palpebrales accesorias&#46; En el sistema colector se encuentran las papilas lacrimales y los canal&#237;culos superior e inferior&#44; lo que permite un doble drenaje de las l&#225;grimas&#44; desembocando estos canal&#237;culos en el saco lacrimal y este en el ducto nasolacrimal&#44; que drena finalmente en la cavidad nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Anestesia en la cirug&#237;a palpebral</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la anestesia de la piel en la cirug&#237;a palpebral pueden realizarse distintas t&#233;cnicas&#46; La infiltraci&#243;n de anest&#233;sico local es &#250;til para lesiones que no son grandes y no conllevan la movilizaci&#243;n de una gran cantidad de tejido&#46; La anestesia local se infiltra habitualmente en el tejido celular subcut&#225;neo&#44; aunque a veces ser&#225; necesaria la infiltraci&#243;n bajo el m&#250;sculo orbicular&#46; El bloqueo anest&#233;sico de los nervios perif&#233;ricos permite una anestesia extensa utilizando vol&#250;menes reducidos de anest&#233;sico&#46; Los bloqueos m&#225;s utilizados en la cirug&#237;a palpebral son los del nervio supraorbitario&#44; supratroclear e infraorbitario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">bloqueo del nervio supraorbitario</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se infiltran aproximadamente 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de anestesia a nivel de la escotadura media en el reborde orbitario superior&#46; La aguja debe penetrar paralela al techo de la &#243;rbita y perforar el septum orbitario&#46; Este bloqueo nos permite una anestesia de los 2&#47;3 centrales del p&#225;rpado superior y la regi&#243;n correspondiente de la frente&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">bloqueo de los nervios infra y supratroclear y nasociliar</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> permite la anestesia del tercio interno del p&#225;rpado superior&#44; la car&#250;ncula&#44; conjuntiva medial&#44; el canto interno y la porci&#243;n superomedial de la nariz&#46; Para ello debemos palpar la escotadura del tercio interno del reborde orbitario superior por encima del canto interno&#44; y la aguja debe penetrar 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm desde el reborde orbitario por la pared medial de la &#243;rbita&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">bloqueo del nervio infraorbitario o maxilar superior</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; la localizaci&#243;n del punto de infiltraci&#243;n de anest&#233;sico se encuentra a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo del reborde orbitario inferior&#44; en la uni&#243;n del tercio interno con los 2&#47;3 externos&#46; Este bloqueo permite la anestesia nasal lateral&#44; de la mejilla&#44; el labio superior y el p&#225;rpado inferior&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la anestesia local o bloqueos de nervios perif&#233;ricos en la cirug&#237;a palpebral se puede utilizar tambi&#233;n la anestesia t&#243;pica&#44; en forma de colirio anest&#233;sico&#44; como la lidoca&#237;na al 4&#37;&#44; cuyo uso&#44; a pesar de presentar una escasa duraci&#243;n&#44; puede ser de utilidad al preceder a la inyecci&#243;n anest&#233;sica de la conjuntiva&#44; que puede realizarse en casos de resecciones de espesor total&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Instrumental en cirug&#237;a palpebral</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del instrumental habitual en la cirug&#237;a dermatol&#243;gica existe un instrumental particularmente &#250;til y pr&#225;ctico&#44; que permite una mayor precisi&#243;n en la cirug&#237;a palpebral&#46; La pinza de chalazi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41; es muy &#250;til en las resecciones de espesor total&#44; protege el globo ocular y tambi&#233;n realiza hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En campos quir&#250;rgicos peque&#241;os las hemostetas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41; pueden resultar mucho m&#225;s precisas que las gasas&#46; La punta de colorado&#44; modo unipolar&#44; con una terminal muy fina que produce poco da&#241;o t&#233;rmico sirve tanto para la disecci&#243;n como la electrocoagulaci&#243;n de vasos peque&#241;os&#46; El cauterio oftalmol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; tambi&#233;n produce poco da&#241;o t&#233;rmico y puede ser &#250;til en pacientes portadores de marcapasos&#46; Otros ejemplos de instrumental b&#225;sico en cirug&#237;a oculopl&#225;stica son las tijeras de Wescott&#44; el portaagujas de Castroviejo o los cuchilletes del n&#46;&#176; 15 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cuidados en cirug&#237;a palpebral</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen unos cuidados intraoperatorios que difieren de los cuidados realizados en otras &#225;reas topogr&#225;ficas de la piel&#44; como por ejemplo el uso de un protector corneal&#44; que evita posibles traumatismos en la c&#243;rnea&#44; la irrigaci&#243;n con suero para prevenir la formaci&#243;n de queratitis o &#250;lceras&#44; el uso de colirios de corticoides y antibi&#243;ticos&#44; y dejar cabos largos en los puntos de sutura&#44; que posteriormente pueden mantenerse adheridos a la piel del p&#225;rpado o mejilla mediante tiras adhesivas&#44; lo que evita el posible roce continuo de cabos cortos con la c&#243;rnea con la consiguiente molestia para el paciente y el riesgo de &#250;lceras corneales&#46; En el postoperatorio la aplicaci&#243;n de hielo fr&#237;o local ayuda a disminuir el edema y la inflamaci&#243;n que se provocan con facilidad en la cirug&#237;a palpebral&#46; Por &#250;ltimo&#44; destaca la tarsorrafia como m&#233;todo m&#225;s efectivo de asegurar la inmovilizaci&#243;n tras la cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">T&#233;cnicas b&#225;sicas de reconstrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#8211;7&#44;9&#8211;18</span></a></span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas a emplear para la reconstrucci&#243;n palpebral tanto superior como inferior son m&#250;ltiples&#44; y su elecci&#243;n depender&#225; en gran medida de la magnitud del defecto creado y de su localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;9</span></a>&#44; as&#237; como de la histolog&#237;a de la lesi&#243;n y otros aspectos como la edad de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Siempre que sea posible se intentar&#225;n mantener las pesta&#241;as&#44; ya que suponen un excelente punto de referencia durante la cirug&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante las lesiones cut&#225;neas peque&#241;as del p&#225;rpado inferior y superior&#44; se aconseja realizar husos horizontales&#44; salvo que&#44; por ejemplo&#44; en el p&#225;rpado inferior creemos una amplitud vertical que pudiera provocar ectropi&#243;n&#44; en cuyo caso se realiza un huso vertical&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Defectos menores de &#188; del total del p&#225;rpado inferior</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se realizan resecciones de espesor total en defectos con extensi&#243;n vertical mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad&#44; el m&#233;todo aconsejable de reconstrucci&#243;n depende del defecto creado&#46; Como principios b&#225;sicos de la cirug&#237;a de p&#225;rpado&#44; ante defectos menores de &#188; del total del p&#225;rpado inferior se puede realizar un cierre directo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Defectos mayores de &#188; del total del p&#225;rpado inferior</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con defectos de m&#225;s de &#188; se a&#241;ade una cantotom&#237;a y cantolisis que disminuye la tensi&#243;n y permite el cierre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span></a>&#46; En la cantotom&#237;a lateral se realiza una incisi&#243;n horizontal desde el canto externo al reborde orbitario lateral&#44; y posteriormente se secciona el m&#250;sculo orbicular hasta visualizar el periostio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La cantolisis consiste en seccionar el tend&#243;n cantal&#44; que se identifica tirando de la porci&#243;n lateral del p&#225;rpado hacia arriba y afuera&#44; debiendo seccionar la zona donde se encuentra resistencia a este movimiento&#44; quedando entonces el p&#225;rpado inferior liberado del anillo orbitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Existen diferentes t&#233;cnicas descritas&#44; entre las que se encuentra la cantolisis transconjuntival lateral&#44; sin cantotom&#237;a externa asociada&#44; para permitir el cierre de defectos del p&#225;rpado demasiado grandes para el cierre directo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Defectos mayores de &#189; del total del p&#225;rpado inferior</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante defectos mayores de m&#225;s de la mitad del p&#225;rpado inferior se aconseja asociar cantolisis a colgajos de avance-rotaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar colgajos cut&#225;neos o miocut&#225;neos&#44; constituidos por piel y el m&#250;sculo orbicular&#44; hay que recordar que la tensi&#243;n creada debe ser siempre horizontal&#44; nunca vertical&#44; para prevenir el ectropi&#243;n&#44; as&#237; como las suturas de anclaje&#44; que permiten disminuir la tensi&#243;n superficial&#46; Los colgajos de avance del p&#225;rpado inferior permiten reconstruir defectos de piel y m&#250;sculo orbicular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figs&#46; 6 y 7</a>&#41;&#46; Cuando la lesi&#243;n se encuentra en la zona lateral o medial del p&#225;rpado inferior suele bastar con un &#250;nico colgajo de avance&#44; sin embargo&#44; cuando la lesi&#243;n est&#225; en la zona central del p&#225;rpado inferior en ocasiones es necesario realizar un doble colgajo de avance de ambos lados&#46; Cuando estos colgajos de p&#225;rpado inferior no son suficientes para reconstruir el defecto creado tras la ex&#233;resis de la lesi&#243;n&#44; puede realizarse un tri&#225;ngulo de descarga o de B&#252;row&#44; o ampliarse la incisi&#243;n por la zona malar&#46; Otra posibilidad en defectos de espesor total que ocupan m&#225;s de un tercio de la longitud del p&#225;rpado inferior es el doble colgajo de avance en V-Y mucoso y miocut&#225;neo con ped&#237;culo subcut&#225;neo&#44; que se realiza en un &#250;nico acto quir&#250;rgico&#44; descrito por Garc&#233;s et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra t&#233;cnica para defectos del p&#225;rpado inferior ser&#237;a la descrita por Moesen et al&#46;&#44; que consiste en la reconstrucci&#243;n de peque&#241;os a grandes defectos del p&#225;rpado inferior con un colgajo tarsoconjuntival local de avance combinado con el avance del m&#250;sculo orbicular y posteriormente injerto de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Otras t&#233;cnicas descritas ser&#237;an los injertos de cart&#237;lago&#44; como la propuesta en 1987 por Matsuo et al&#46;&#44; en la que describen un nuevo m&#233;todo para la reconstrucci&#243;n de la lamela posterior del p&#225;rpado&#44; que consiste en el uso de un injerto aut&#243;logo condro-peric&#243;ndrico de la concha auricular&#44; con colgajos de piel adyacente para restaurar la lamela anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Defectos en el canto interno</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante tumores que afectan la zona del canto interno se pueden realizar distintas t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n&#44; como el colgajo de avance de p&#225;rpado inferior o el colgajo de rotaci&#243;n glabelar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0045">figs&#46; 9&#8211;11</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Reconstrucci&#243;n del p&#225;rpado superior</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los defectos de espesor total del p&#225;rpado superior&#44; cuando son menores del 25&#37; del p&#225;rpado&#44; la reconstrucci&#243;n puede realizarse mediante un cierre directo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a>&#46; Cuando estos defectos son mayores pueden utilizarse diversas plastias&#44; como por ejemplo el colgajo de espesor total del p&#225;rpado inferior &#40;tipo Cutler&#8211;Bread&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span></a>&#44; o el colgajo galeal-pericraneal de la frente descrito por Brusati et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el p&#225;rpado superior&#44; en los casos en los que se vaya a realizar un injerto de piel total para la reconstrucci&#243;n de un defecto&#44; este se puede obtener del p&#225;rpado superior contralateral&#44; ya que se consigue una piel con grosor&#44; apariencia y textura similares a la zona receptora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#46; El punto del lugar m&#225;s id&#243;neo para la obtenci&#243;n de la piel para el injerto lo marca como l&#237;mite inferior el pliegue palpebral superior&#44; la zona donde hay m&#225;s piel redundante&#46; En caso de no poder obtener la piel del p&#225;rpado superior contralateral&#44; las zonas dadoras m&#225;s adecuadas ser&#237;an la piel del pliegue retroauricular y del pliegue preauricular&#44; o supraclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Complicaciones en la cirug&#237;a palpebral</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conservar al m&#225;ximo el funcionamiento palpebral es uno de los objetivos m&#225;s importantes en la cirug&#237;a de los p&#225;rpados&#44; intentando preservar en todo lo posible la funci&#243;n de drenaje lagrimal y protecci&#243;n ocular que estos ejercen&#46; Para ello se deben evitar algunas complicaciones como son el entropi&#243;n&#44; ectropi&#243;n&#44; lagoftalmos&#44; ep&#237;fora y exposici&#243;n corneal&#46; Tambi&#233;n hay que mantener un margen palpebral r&#237;gido y estable&#44; y evitar traumatismos corneales por el roce con el epitelio queratinizado del p&#225;rpado&#46; Adem&#225;s&#44; se debe intentar mantener la simetr&#237;a de la abertura palpebral&#44; ya que adem&#225;s de poder interferir con la visi&#243;n constituye un elemento importante de expresi&#243;n facial&#46; Los hematomas y edemas palpebrales son muy frecuentes en la cirug&#237;a palpebral debido a la laxitud de la piel de esta zona&#44; y los pacientes deben ser advertidos de la posibilidad de su aparici&#243;n&#44; ya que en ocasiones puede resultar muy llamativo&#46; Para prevenirlos y tambi&#233;n posteriormente atenuarlos es importante la aplicaci&#243;n de fr&#237;o local&#46; El ectropi&#243;n produce una exposici&#243;n de la conjuntiva palpebral&#44; bulbar o corneal&#44; lo que puede producir ojo seco&#44; as&#237; como lagrimeo reflejo&#44; y finalmente traducirse en complicaciones como conjuntivitis cr&#243;nica&#44; dolor y fotofobia&#46; Para evitarlo se debe intentar que las cicatrices sean verticales o perpendiculares al borde libre palpebral cuando el tama&#241;o del tumor lo permita&#46; Ante un colgajo en el p&#225;rpado inferior&#44; cuando se realiza una incisi&#243;n por la zona malar&#44; debe describirse una direcci&#243;n diagonal ascendente&#44; que permite un mayor avance del colgajo y previene el ectropi&#243;n&#46; Hay que asegurar que la tensi&#243;n creada sea siempre horizontal y nunca vertical&#44; y si se dise&#241;a un tri&#225;ngulo de Burow este no debe realizarse al mismo nivel o inferior al p&#225;rpado inferior&#46; El lagoftalmos supone imposibilidad de cerrar completamente los p&#225;rpados&#44; con la consiguiente exposici&#243;n corneal y riesgo de queratitis o ulceraciones&#44; y puede producirse en cirug&#237;as del p&#225;rpado superior&#46; Para prevenir estas complicaciones hay que recordar que ante la ex&#233;resis de piel del p&#225;rpado superior hay que respetar al menos 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de piel desde el l&#237;mite inferior de la ceja&#46; La ep&#237;fora consiste en la acumulaci&#243;n de l&#225;grimas producidas en cantidad normal que no pueden evacuarse en su totalidad&#46; Podemos observar esta complicaci&#243;n ante tumores que afectan a los puntos de apertura de las papilas lacrimales y obligan a su ex&#233;resis&#46; En el colgajo glabelar para la correcci&#243;n de defectos del canto interno se debe evitar el efecto trampilla o engrosamiento del colgajo respecto a la piel del p&#225;rpado a la que se sutura&#46; Para prevenir esta complicaci&#243;n&#44; con implicaciones sobre todo est&#233;ticas&#44; hay que destacar que aunque el plano de disecci&#243;n es el tejido celular subcut&#225;neo&#44; en ocasiones se debe adelgazar el colgajo de modo que se consiga un grosor de piel similar entre la piel del colgajo que se rota y la piel del p&#225;rpado a la que se sutura&#46; En caso de efecto trampilla&#44; a pesar de lo anterior&#44; este puede corregirse en un segundo tiempo quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de p&#225;rpado supone un reto en Dermatolog&#237;a debido a su particular anatom&#237;a y funcionalidad&#46; Es esencial su correcto conocimiento&#44; as&#237; como el material y las distintas opciones reconstructivas de las que disponemos&#44; para as&#237; ser capaces de mantener el &#233;xito de una cirug&#237;a oncol&#243;gica unido a un resultado funcional y cosm&#233;tico aceptable&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirug&#237;a oncol&#243;gica del p&#225;rpado y de la regi&#243;n orbitaria supone un reto en cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; ya que en esta regi&#243;n se encuentran dificultades y posibles complicaciones que no hay en otras localizaciones&#44; como podr&#237;an ser el ectropi&#243;n&#44; la ep&#237;fora&#44; exposici&#243;n corneal&#44; queratitis&#44; conjuntivitis o lagoftalmos&#44; entre otros&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para conseguir una correcta cirug&#237;a oncol&#243;gica&#44; unida a un resultado lo m&#225;s funcional y cosm&#233;tico posible&#44; es necesario el correcto conocimiento de las estructuras anat&#243;micas de los p&#225;rpados&#44; as&#237; como su vascularizaci&#243;n&#44; inervaci&#243;n y anatom&#237;a del aparato lacrimal&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos varios ejemplos de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas reconstructivas tras ex&#233;resis tumorales quir&#250;rgicas&#44; tanto en el p&#225;rpado superior como en el inferior&#44; con diversos colgajos o injertos&#44; que se han realizado en nuestro servicio en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y revisamos las posibles t&#233;cnicas quir&#250;rgicas seg&#250;n el tama&#241;o y la localizaci&#243;n de las lesiones&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cierre directo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos hasta un tercio del p&#225;rpado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cierre directo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cantolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cierre directo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cantolisis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>colgajo de avance-rotaci&#243;n de piel lateralColgajo miocut&#225;neo monopediculado de p&#225;rpado superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos superiores a la mitad palpebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colgajos de avance-rotaci&#243;nDoble colgajo de avance V-Y mucoso y miocut&#225;neoColgajos miocut&#225;neos mono o bipediculados de p&#225;rpado superiorColgajos mucotarsales del p&#225;rpado superior &#40;t&#233;cnica de Hughes&#41;Colgajos de espesor completo del p&#225;rpado superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Defectos con extensi&#243;n vertical&#58; mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos inferiores a un cuarto del p&#225;rpado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cierre directo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos mayores a un cuarto del p&#225;rpado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cierre directo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cantolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos entre un cuarto y la mitad del p&#225;rpado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cantolisis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>colgajo de avance-rotaci&#243;n de pie lateral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tri&#225;ngulo de descarga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos superiores a la mitad palpebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colgajo de rotaci&#243;n de piel de mejilla y preauricular &#40;tipo Mustard&#233;&#41;Doble colgajo de avance V-Y mucoso y miocut&#225;neoColgajos de avance&#58; de piel lateral&#44; tipo Dieffenbach&#44; tipo McGregor&#44;colgajo por transposici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Reconstrucci&#243;n del p&#225;rpado superior</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Defectos marginales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos inferiores a un cuarto del p&#225;rpado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cierre directo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos hasta un tercio del p&#225;rpado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cierre directo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cantolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos entre un cuarto y la mitad palpebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cierre directo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cantolisis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>colgajo de avance-rotaci&#243;n de piel lateralColgajo miocut&#225;neo monopediculado de p&#225;rpado inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos superiores a la mitad palpebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colgajos bipediculados de piel preseptal del p&#225;rpado superiorColgajos por deslizamiento de piel preseptal del p&#225;rpado superiorColgajos de espesor total de p&#225;rpado inferior &#40;tipo Cutler-Bread&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Defectos con extensi&#243;n vertical</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos hasta la mitad palpebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mismo esquema de reconstrucci&#243;n que p&#225;rpado inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos superiores a la mitad palpebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colgajos de espesor total del p&#225;rpado inferior por rotaci&#243;n con cierre directo del defecto inferiorColgajos de espesor total del p&#225;rpado inferior por rotaci&#243;n con cierre por colgajo de avance-rotaci&#243;n lateral del defecto inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defectos subtotales o totales del p&#225;rpado superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colgajos de espesor total del p&#225;rpado inferior por rotaci&#243;n con reconstrucci&#243;n del mismo con colgajo de rotaci&#243;n de piel de la mejilla tipo Mustard&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 106. Núm. 5.
Páginas 365-375 (junio 2015)
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38928
Vol. 106. Núm. 5.
Páginas 365-375 (junio 2015)
Dermatología Práctica
Acceso a texto completo
Cirugía oncológica de párpado y la región orbitaria
Oncologic Surgery of the Eyelid and Orbital Region
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M.E. Iglesias, R. Santesteban
Autor para correspondencia
raquel.santesteban@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Larumbe
Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
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Tabla 1. Técnicas básicas de reconstrucción palpebral
Resumen

La cirugía oncológica del párpado y de la región orbitaria supone un reto en cirugía dermatológica, ya que en esta región se encuentran dificultades y posibles complicaciones que no hay en otras localizaciones, como podrían ser el ectropión, la epífora, exposición corneal, queratitis, conjuntivitis o lagoftalmos, entre otros.

Para conseguir una correcta cirugía oncológica, unida a un resultado lo más funcional y cosmético posible, es necesario el correcto conocimiento de las estructuras anatómicas de los párpados, así como su vascularización, inervación y anatomía del aparato lacrimal.

Presentamos varios ejemplos de técnicas quirúrgicas reconstructivas tras exéresis tumorales quirúrgicas, tanto en el párpado superior como en el inferior, con diversos colgajos o injertos, que se han realizado en nuestro servicio en los últimos años, y revisamos las posibles técnicas quirúrgicas según el tamaño y la localización de las lesiones.

Palabras clave:
Párpados
Órbita
Cirugía dermatológica
Carcinomas cutáneos
Abstract

Oncologic surgery of the eyelid and orbital region is a challenge in dermatologic surgery. This region presents difficulties and possible complications that do not exist at other sites, including ectropion, epiphora, corneal exposure, keratitis, conjunctivitis, and lagophthalmos. Adequate oncologic surgery associated with the best possible functional and cosmetic result requires extensive knowledge of the anatomy, innervation, and blood supply of the eyelid and anatomy of the lacrimal apparatus. We present examples of reconstructive surgical techniques that can be used after the excision of tumors of the upper or lower eyelid, with descriptions of the different flaps and grafts employed in our department in recent years. We also review the surgical techniques according to the site and size of the lesions.

Keywords:
Eyelids
Orbit
Dermatologic surgery
Skin cancer
Texto completo
Introducción

El párpado y la región orbitaria son áreas topográficas con gran complejidad anatómica, y ello hace que probablemente sea una de las zonas más complicadas para reconstruir en cirugía dermatológica. Esta localización entraña además riesgos adicionales que no encontramos en otras áreas anatómicas. Toda la dificultad de la cirugía palpebral la convierte en un reto para los dermatólogos, y condiciona una mayor complejidad para el perfeccionamiento en esta práctica quirúrgica.

La enfermedad tumoral que más frecuentemente se desarrolla en los párpados son los carcinomas basocelulares1, y se encuentran más frecuentemente en el párpado inferior2–4. Además del carcinoma basocelular se pueden encontrar otros tumores, como el carcinoma escamoso, el carcinoma sebáceo o el melanoma, además de otros como el carcinoma de células de Merkel, angiosarcoma, varios tipos de linfoma, carcinoma anexial microquístico, histiocitoma fibroso maligno y otros tipos de neoplasias que pueden aparecer en la región periorbitaria4. Además, se debe tener en cuenta la posibilidad de diseminación de estos tumores a estructuras más profundas por medio de las líneas de fusión embrionarias del canto interno5. El objetivo fundamental de esta cirugía consiste, como siempre en la cirugía oncológica, en la exéresis completa de la lesión tumoral, realizando cirugía escisional convencional o cirugía controlada al microscopio. Posteriormente, en la reconstrucción, se debe intentar preservar lo máximo posible el funcionamiento palpebral y, finalmente, lograr el mejor resultado estético posible. Se deben evitar complicaciones como el ectropión, la exposición corneal, la pérdida de rigidez del margen palpebral, el lagoftalmos, la epífora o la pérdida de la tensión del párpado superior que pueda producir una ptosis mecánica6.

Para realizar la cirugía palpebral de una manera idónea es indispensable el correcto conocimiento de la anatomía palpebral, así como de las distintas técnicas de anestesia; se debe utilizar instrumental quirúrgico adecuado y manejar las técnicas básicas de reconstrucción.

Anatomía palpebral

Los párpados son estructuras anatómicas complejas que actúan como puerta cortafuegos, protegiendo el globo ocular, creando y manteniendo la película lacrimal6,7. Cada párpado mide aproximadamente 30mm, con una altura vertical de entre 8-10mm5. La fisura palpebral, que corresponde al espacio entre los párpados abiertos, varía entre 7-10mm en los hombres y 8-12mm en las mujeres5. Su piel es muy fina, con un espesor que varía entre 700 y 800μ5. Apenas tiene dermis, el tejido celular subcutáneo es muy laxo y se distiende con facilidad, lo que provoca que se creen fácilmente hematomas y edemas ante cualquier pequeña intervención. Tras el tejido celular subcutáneo se encuentran en ambos párpados el músculo orbicular, que actúa como protractor, es decir, su función principal es el cierre palpebral, lo que facilita el drenaje lagrimal. Por detrás del músculo orbicular están los tarsos superior e inferior, que son 2 placas fibrocartilaginosas, con un grosor aproximado de 0,8 a 1mm, que se unen al reborde orbitario superior e inferior por medio del septo orbitario, una capa fibrosa, que separa los párpados del contenido orbitario. La unión al reborde orbitario medial y lateral de los tarsos se realiza por medio de los ligamentos cantales interno y externo. Íntimamente unida al tarso encontramos la conjuntiva palpebral, que se continúa con la conjuntiva marginal, y posteriormente, al llegar al fórnix, se refleja sobre el globo ocular hasta la córnea, constituyendo la conjuntiva bulbar (fig. 1).

Figura 1.

Anatomía palpebral. Imágenes de: Atlas de cirugía estética periocular y del párpado. Spinelli HM. Elsevier. Madrid, 2006.

(0.52MB).

En algunas personas se puede distinguir la línea gris en el borde libre palpebral, que representa la separación entre la parte anterior y posterior del párpado. La parte anterior está constituida por la piel y el músculo orbicular, y la posterior por el tarso, los músculos retractores y la conjuntiva. Por delante de la línea gris se encuentran las pestañas, en 2 o 3 hileras irregulares que constituyen entre 100 y 150 pestañas en el párpado superior, y aproximadamente la mitad en el inferior. Por detrás de la línea gris se encuentran los orificios que corresponden a la salida de las glándulas de Meibomio.

La extensión del párpado superior se localiza desde el límite inferior de la ceja hasta el borde libre palpebral. El pliegue palpebral superior lo divide en una porción pretarsal (inferior) y otra preseptal (superior). La extensión del párpado inferior se localiza desde el borde palpebral hasta los surcos malar y nasoyugal. El pliegue palpebral inferior es menos visible en la edad adulta, y puede apreciarse mejor en la infancia.

Los cantos interno y externo resultan de la unión de los párpados superior e inferior en sus extremos mediales y laterales respectivamente. A nivel del canto interno se encuentra la carúncula, y el doble drenaje lagrimal por medio de los canalículos superior e inferior.

Musculatura

Además del músculo orbicular, el resto de los músculos protractores de los párpados son el músculo corrugador, que se localiza bajo el músculo orbicular y frontal, y provoca que las cejas desciendan y se acerquen cuando se contrae, y el músculo procerus, que provoca la aparición de arrugas horizontales en la raíz nasal5.

Los músculos retractores tienen como misión principal la apertura palpebral. En el párpado superior se encuentran el músculo elevador y el músculo de Müller, mientras que en el párpado inferior están el músculo tarsal inferior y la fascia capsulopalpebral, que se origina en la superficie anterior e inferior del músculo recto inferior5.

Irrigación arterial y venosa

La irrigación arterial principal de los párpados se realiza a través de ramas laterales de la arteria oftálmica, las arterias palpebrales superior e inferior, que llegan a la órbita por encima y por debajo del ligamento cantal interno respectivamente. Estas arterias recorren ambos párpados entre el tarso y el músculo orbicular, y se anastomosan en el canto externo. Además de esta irrigación principal existe otra red arterial de menos calibre, que procede de las arterias supra e infraorbitaria y lagrimal. El drenaje venoso se realiza gracias a una doble red pre y retrotarsiana, y drenan principalmente en las venas temporal superficial, facial y angular.

Inervación

La inervación motora se realiza por medio del nervio facial, vii par craneal, y del nervio oculomotor, iii par craneal. La inervación sensitiva se realiza por medio de las 2 primeras ramas del trigémino, v par craneal.

Aparato lacrimal

En el aparato lacrimal se distinguen el sistema secretor y el colector. El sistema secretor consta de 2 componentes, básico y reflejo. Este último está formado por la glándula lagrimal principal, que se encuentra en la porción lateral externa del techo orbitario y desemboca en la conjuntiva 4-5mm por encima de la porción lateral del tarso superior, y las glándulas palpebrales accesorias. En el sistema colector se encuentran las papilas lacrimales y los canalículos superior e inferior, lo que permite un doble drenaje de las lágrimas, desembocando estos canalículos en el saco lacrimal y este en el ducto nasolacrimal, que drena finalmente en la cavidad nasal5.

Anestesia en la cirugía palpebral

Para la anestesia de la piel en la cirugía palpebral pueden realizarse distintas técnicas. La infiltración de anestésico local es útil para lesiones que no son grandes y no conllevan la movilización de una gran cantidad de tejido. La anestesia local se infiltra habitualmente en el tejido celular subcutáneo, aunque a veces será necesaria la infiltración bajo el músculo orbicular. El bloqueo anestésico de los nervios periféricos permite una anestesia extensa utilizando volúmenes reducidos de anestésico. Los bloqueos más utilizados en la cirugía palpebral son los del nervio supraorbitario, supratroclear e infraorbitario (fig. 2).

Figura 2.

Cortesía de Dr. F. J. Vázquez Doval5. A. Infiltración de nervio supraorbitario. B. Infiltración de los nervios supratroclear e infratroclear, nasociliar y nasal externo rama del etmoidal anterior. C. Infiltración del nervio infraorbitario. D. Infiltración de los nervios cigomático facial, cigomático temporal y lacrimal.

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En el bloqueo del nervio supraorbitario5 se infiltran aproximadamente 0,5-1cc de anestesia a nivel de la escotadura media en el reborde orbitario superior. La aguja debe penetrar paralela al techo de la órbita y perforar el septum orbitario. Este bloqueo nos permite una anestesia de los 2/3 centrales del párpado superior y la región correspondiente de la frente.

El bloqueo de los nervios infra y supratroclear y nasociliar5 permite la anestesia del tercio interno del párpado superior, la carúncula, conjuntiva medial, el canto interno y la porción superomedial de la nariz. Para ello debemos palpar la escotadura del tercio interno del reborde orbitario superior por encima del canto interno, y la aguja debe penetrar 1-2cm desde el reborde orbitario por la pared medial de la órbita.

En el bloqueo del nervio infraorbitario o maxilar superior5, la localización del punto de infiltración de anestésico se encuentra a 1cm por debajo del reborde orbitario inferior, en la unión del tercio interno con los 2/3 externos. Este bloqueo permite la anestesia nasal lateral, de la mejilla, el labio superior y el párpado inferior.

Además de la anestesia local o bloqueos de nervios periféricos en la cirugía palpebral se puede utilizar también la anestesia tópica, en forma de colirio anestésico, como la lidocaína al 4%, cuyo uso, a pesar de presentar una escasa duración, puede ser de utilidad al preceder a la inyección anestésica de la conjuntiva, que puede realizarse en casos de resecciones de espesor total.

Instrumental en cirugía palpebral

Además del instrumental habitual en la cirugía dermatológica existe un instrumental particularmente útil y práctico, que permite una mayor precisión en la cirugía palpebral. La pinza de chalazión (fig. 3A) es muy útil en las resecciones de espesor total, protege el globo ocular y también realiza hemostasia8. En campos quirúrgicos pequeños las hemostetas (fig. 3B) pueden resultar mucho más precisas que las gasas. La punta de colorado, modo unipolar, con una terminal muy fina que produce poco daño térmico sirve tanto para la disección como la electrocoagulación de vasos pequeños. El cauterio oftalmológico (fig. 3C) también produce poco daño térmico y puede ser útil en pacientes portadores de marcapasos. Otros ejemplos de instrumental básico en cirugía oculoplástica son las tijeras de Wescott, el portaagujas de Castroviejo o los cuchilletes del n.° 15 (fig. 3D).

Figura 3.

A. Pinza chalazión. B. Hemostetas. C. Cauterio oftalmológico. D. Ejemplos de instrumental básico en cirugía oculoplástica.

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Cuidados en cirugía palpebral

Existen unos cuidados intraoperatorios que difieren de los cuidados realizados en otras áreas topográficas de la piel, como por ejemplo el uso de un protector corneal, que evita posibles traumatismos en la córnea, la irrigación con suero para prevenir la formación de queratitis o úlceras, el uso de colirios de corticoides y antibióticos, y dejar cabos largos en los puntos de sutura, que posteriormente pueden mantenerse adheridos a la piel del párpado o mejilla mediante tiras adhesivas, lo que evita el posible roce continuo de cabos cortos con la córnea con la consiguiente molestia para el paciente y el riesgo de úlceras corneales. En el postoperatorio la aplicación de hielo frío local ayuda a disminuir el edema y la inflamación que se provocan con facilidad en la cirugía palpebral. Por último, destaca la tarsorrafia como método más efectivo de asegurar la inmovilización tras la cirugía.

Técnicas básicas de reconstrucción1,2,5–7,9–18

Las técnicas a emplear para la reconstrucción palpebral tanto superior como inferior son múltiples, y su elección dependerá en gran medida de la magnitud del defecto creado y de su localización2,7,9, así como de la histología de la lesión y otros aspectos como la edad de los pacientes (tabla 1). Siempre que sea posible se intentarán mantener las pestañas, ya que suponen un excelente punto de referencia durante la cirugía.

Tabla 1.

Técnicas básicas de reconstrucción palpebral

Reconstrucción del párpado inferior
Defectos marginales: extensión vertical máxima de 10mm
Defectos inferiores a un cuarto del párpado  Cierre directo 
Defectos hasta un tercio del párpado  Cierre directo+cantolisis 
Defectos hasta la mitad del párpado  Cierre directo+cantolisis+colgajo de avance-rotación de piel lateralColgajo miocutáneo monopediculado de párpado superior 
Defectos superiores a la mitad palpebral  Colgajos de avance-rotaciónDoble colgajo de avance V-Y mucoso y miocutáneoColgajos miocutáneos mono o bipediculados de párpado superiorColgajos mucotarsales del párpado superior (técnica de Hughes)Colgajos de espesor completo del párpado superior 
Defectos con extensión vertical: mayores de 10mm de profundidad
Defectos inferiores a un cuarto del párpado  Cierre directo 
Defectos mayores a un cuarto del párpado  Cierre directo+cantolisis 
Defectos entre un cuarto y la mitad del párpado  Cantolisis+colgajo de avance-rotación de pie lateral+triángulo de descarga 
Defectos superiores a la mitad palpebral  Colgajo de rotación de piel de mejilla y preauricular (tipo Mustardé)Doble colgajo de avance V-Y mucoso y miocutáneoColgajos de avance: de piel lateral, tipo Dieffenbach, tipo McGregor,colgajo por transposición 
Reconstrucción del párpado superior
Defectos marginales
Defectos inferiores a un cuarto del párpado  Cierre directo 
Defectos hasta un tercio del párpado  Cierre directo+cantolisis 
Defectos entre un cuarto y la mitad palpebral  Cierre directo+cantolisis+colgajo de avance-rotación de piel lateralColgajo miocutáneo monopediculado de párpado inferior 
Defectos superiores a la mitad palpebral  Colgajos bipediculados de piel preseptal del párpado superiorColgajos por deslizamiento de piel preseptal del párpado superiorColgajos de espesor total de párpado inferior (tipo Cutler-Bread) 
Defectos con extensión vertical
Defectos hasta la mitad palpebral  Mismo esquema de reconstrucción que párpado inferior 
Defectos superiores a la mitad palpebral  Colgajos de espesor total del párpado inferior por rotación con cierre directo del defecto inferiorColgajos de espesor total del párpado inferior por rotación con cierre por colgajo de avance-rotación lateral del defecto inferior 
Defectos subtotales o totales del párpado superior  Colgajos de espesor total del párpado inferior por rotación con reconstrucción del mismo con colgajo de rotación de piel de la mejilla tipo Mustardé 

Ante las lesiones cutáneas pequeñas del párpado inferior y superior, se aconseja realizar husos horizontales, salvo que, por ejemplo, en el párpado inferior creemos una amplitud vertical que pudiera provocar ectropión, en cuyo caso se realiza un huso vertical.

Defectos menores de ¼ del total del párpado inferior

Cuando se realizan resecciones de espesor total en defectos con extensión vertical mayores de 10mm de profundidad, el método aconsejable de reconstrucción depende del defecto creado. Como principios básicos de la cirugía de párpado, ante defectos menores de ¼ del total del párpado inferior se puede realizar un cierre directo9,12 (fig. 4).

Figura 4.

A. Resección V-bloque de espesor total y defecto menor de ¼ de párpado inferior en carcinoma basocelular incipiente. B y C. La pinza de chalazión sirve de hemostasia y ayuda a la resección de espesor total. D. Sutura del tarso y la mucosa con Vicryl 6/0 y seda 5/0. Cabos de la seda largos que evitan el roce con la córnea. E. Resultado al mes y medio de la intervención.

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Defectos mayores de ¼ del total del párpado inferior

Con defectos de más de ¼ se añade una cantotomía y cantolisis que disminuye la tensión y permite el cierre9,12. En la cantotomía lateral se realiza una incisión horizontal desde el canto externo al reborde orbitario lateral, y posteriormente se secciona el músculo orbicular hasta visualizar el periostio5. La cantolisis consiste en seccionar el tendón cantal, que se identifica tirando de la porción lateral del párpado hacia arriba y afuera, debiendo seccionar la zona donde se encuentra resistencia a este movimiento, quedando entonces el párpado inferior liberado del anillo orbitario5. Existen diferentes técnicas descritas, entre las que se encuentra la cantolisis transconjuntival lateral, sin cantotomía externa asociada, para permitir el cierre de defectos del párpado demasiado grandes para el cierre directo19,20.

Defectos mayores de ½ del total del párpado inferior

Ante defectos mayores de más de la mitad del párpado inferior se aconseja asociar cantolisis a colgajos de avance-rotación9 (fig. 5).

Figura 5.

A. Carcinoma epidermoide que produce retracción y provoca ectropión. B. Resección V-bloque de espesor total con defecto mayor de ½ párpado inferior. C. Cantolisis y colgajo de avance. D. Sutura con seda 4/0 y 5/0, con cabos largos en el párpado inferior que evitan el roce con la córnea. Edema y hematoma en el párpado e hiposfagma (hemorragia subconjuntival).

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Para realizar colgajos cutáneos o miocutáneos, constituidos por piel y el músculo orbicular, hay que recordar que la tensión creada debe ser siempre horizontal, nunca vertical, para prevenir el ectropión, así como las suturas de anclaje, que permiten disminuir la tensión superficial. Los colgajos de avance del párpado inferior permiten reconstruir defectos de piel y músculo orbicular (figs. 6 y 7). Cuando la lesión se encuentra en la zona lateral o medial del párpado inferior suele bastar con un único colgajo de avance, sin embargo, cuando la lesión está en la zona central del párpado inferior en ocasiones es necesario realizar un doble colgajo de avance de ambos lados. Cuando estos colgajos de párpado inferior no son suficientes para reconstruir el defecto creado tras la exéresis de la lesión, puede realizarse un triángulo de descarga o de Bürow, o ampliarse la incisión por la zona malar. Otra posibilidad en defectos de espesor total que ocupan más de un tercio de la longitud del párpado inferior es el doble colgajo de avance en V-Y mucoso y miocutáneo con pedículo subcutáneo, que se realiza en un único acto quirúrgico, descrito por Garcés et al.2 (fig. 8).

Figura 6.

A. Carcinoma basocelular que afecta al borde libre palpebral. B. Defecto creado menor de ¼ del párpado inferior y diseño de colgajo de avance con triángulo de Bürow en el área próxima al canto externo. C. Sutura con seda 5/0. D. Resultado a los 20 días de la intervención quirúrgica. La cicatriz perpendicular al borde libre evita el ectropión.

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Figura 7.

A. Esquema de colgajo de avance. Autora: Zaira González Fernández. B.Carcinoma basocelular en el canto interno. C-E. Colgajo de avance de párpado inferior y triángulo de Burow a nivel del canto externo. F. Sutura con seda 5/0. Hematoma en el párpado inferior. G. Resultado final al mes de la intervención.

(0.41MB).
Figura 8.

A. Carcinoma epidermoide mal delimitado, que afecta al párpado inferior afectando al borde libre. B. Exéresis de la lesión, que incluye el espesor total del párpado. C. Reconstrucción mediante doble colgajo de avance V-Y mucoso y miocutáneo. D-E. Sutura con seda 5/0 del colgajo de avance V-Y con pedículo subcutáneo. F. Resultado al mes de la intervención, con ligera exposición de la esclera.

(0.4MB).

Otra técnica para defectos del párpado inferior sería la descrita por Moesen et al., que consiste en la reconstrucción de pequeños a grandes defectos del párpado inferior con un colgajo tarsoconjuntival local de avance combinado con el avance del músculo orbicular y posteriormente injerto de piel3. Otras técnicas descritas serían los injertos de cartílago, como la propuesta en 1987 por Matsuo et al., en la que describen un nuevo método para la reconstrucción de la lamela posterior del párpado, que consiste en el uso de un injerto autólogo condro-pericóndrico de la concha auricular, con colgajos de piel adyacente para restaurar la lamela anterior17,21.

Defectos en el canto interno

Ante tumores que afectan la zona del canto interno se pueden realizar distintas técnicas de reconstrucción, como el colgajo de avance de párpado inferior o el colgajo de rotación glabelar (figs. 9–11).

Figura 9.

A. Carcinoma basocelular en el canto interno. Colgajo de rotación glabelar. B. Defecto en el canto interno mayor de 2cm, que no afecta a punto. C. Despegamiento del área glabelar, avance y rotación del colgajo. D. Sutura con seda 4/0 y 5/0. E. Resultado final con leve engrosamiento de parte distal del colgajo.

(0.21MB).
Figura 10.

A. Carcinoma basocelular que infiltra punctum. B. Resección espesor total con defecto mayor de ½ de párpado inferior. C. Doble colgajo: glabelar y avance de párpado inferior. D. Resultado final, leve engrosamiento de piel del colgajo que puede corregirse en un segundo tiempo.

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Figura 11.

A. Carcinoma basocelular que afecta al canto interno, párpado inferior y raíz nasal derecha. B. Exéresis de la lesión, que incluye todo el canto interno. C. Diseño de un colgajo glabelar para la reconstrucción del defecto. D. Sutura parcial del colgajo, realizando una mínima incisión para adoptar la forma anatómica del canto interno. E. Resultado de la sutura completa del colgajo.

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Reconstrucción del párpado superior

En los defectos de espesor total del párpado superior, cuando son menores del 25% del párpado, la reconstrucción puede realizarse mediante un cierre directo14,16. Cuando estos defectos son mayores pueden utilizarse diversas plastias, como por ejemplo el colgajo de espesor total del párpado inferior (tipo Cutler–Bread)7,14, o el colgajo galeal-pericraneal de la frente descrito por Brusati et al.16.

En el párpado superior, en los casos en los que se vaya a realizar un injerto de piel total para la reconstrucción de un defecto, este se puede obtener del párpado superior contralateral, ya que se consigue una piel con grosor, apariencia y textura similares a la zona receptora22 (fig. 12). El punto del lugar más idóneo para la obtención de la piel para el injerto lo marca como límite inferior el pliegue palpebral superior, la zona donde hay más piel redundante. En caso de no poder obtener la piel del párpado superior contralateral, las zonas dadoras más adecuadas serían la piel del pliegue retroauricular y del pliegue preauricular, o supraclavicular22.

Figura 12.

A. Carcinoma basocelular de 2,5×1,5cm en el párpado superior. B. Defecto tras la resección tumoral. C. Si se cierra directamente, produce lagoftalmos. D-E. Injerto de piel total del párpado contralateral y apósito atado. F. Resultado el día de la retirada de los puntos de sutura.

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Complicaciones en la cirugía palpebral

Conservar al máximo el funcionamiento palpebral es uno de los objetivos más importantes en la cirugía de los párpados, intentando preservar en todo lo posible la función de drenaje lagrimal y protección ocular que estos ejercen. Para ello se deben evitar algunas complicaciones como son el entropión, ectropión, lagoftalmos, epífora y exposición corneal. También hay que mantener un margen palpebral rígido y estable, y evitar traumatismos corneales por el roce con el epitelio queratinizado del párpado. Además, se debe intentar mantener la simetría de la abertura palpebral, ya que además de poder interferir con la visión constituye un elemento importante de expresión facial. Los hematomas y edemas palpebrales son muy frecuentes en la cirugía palpebral debido a la laxitud de la piel de esta zona, y los pacientes deben ser advertidos de la posibilidad de su aparición, ya que en ocasiones puede resultar muy llamativo. Para prevenirlos y también posteriormente atenuarlos es importante la aplicación de frío local. El ectropión produce una exposición de la conjuntiva palpebral, bulbar o corneal, lo que puede producir ojo seco, así como lagrimeo reflejo, y finalmente traducirse en complicaciones como conjuntivitis crónica, dolor y fotofobia. Para evitarlo se debe intentar que las cicatrices sean verticales o perpendiculares al borde libre palpebral cuando el tamaño del tumor lo permita. Ante un colgajo en el párpado inferior, cuando se realiza una incisión por la zona malar, debe describirse una dirección diagonal ascendente, que permite un mayor avance del colgajo y previene el ectropión. Hay que asegurar que la tensión creada sea siempre horizontal y nunca vertical, y si se diseña un triángulo de Burow este no debe realizarse al mismo nivel o inferior al párpado inferior. El lagoftalmos supone imposibilidad de cerrar completamente los párpados, con la consiguiente exposición corneal y riesgo de queratitis o ulceraciones, y puede producirse en cirugías del párpado superior. Para prevenir estas complicaciones hay que recordar que ante la exéresis de piel del párpado superior hay que respetar al menos 1cm de piel desde el límite inferior de la ceja. La epífora consiste en la acumulación de lágrimas producidas en cantidad normal que no pueden evacuarse en su totalidad. Podemos observar esta complicación ante tumores que afectan a los puntos de apertura de las papilas lacrimales y obligan a su exéresis. En el colgajo glabelar para la corrección de defectos del canto interno se debe evitar el efecto trampilla o engrosamiento del colgajo respecto a la piel del párpado a la que se sutura. Para prevenir esta complicación, con implicaciones sobre todo estéticas, hay que destacar que aunque el plano de disección es el tejido celular subcutáneo, en ocasiones se debe adelgazar el colgajo de modo que se consiga un grosor de piel similar entre la piel del colgajo que se rota y la piel del párpado a la que se sutura. En caso de efecto trampilla, a pesar de lo anterior, este puede corregirse en un segundo tiempo quirúrgico.

Conclusión

La cirugía de párpado supone un reto en Dermatología debido a su particular anatomía y funcionalidad. Es esencial su correcto conocimiento, así como el material y las distintas opciones reconstructivas de las que disponemos, para así ser capaces de mantener el éxito de una cirugía oncológica unido a un resultado funcional y cosmético aceptable.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

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