INTRODUCCION

El carcinoma basocelular (CB) es el tumor epitelial maligno más frecuente, pues representa hasta el 60% de todos los cánceres cutáneos. Aunque tiene habitualmente un comportamiento biológico «benigno», hay casos agresivos con una considerable morbilidad1. En ocasiones el carcinoma basocelular tiene una alta capacidad para invadir localmente, producir desfiguraciones y, en muy raras ocasiones, originar metástasis2, 3.

Se ha definido el CB de alto riesgo de acuerdo con una serie de características que parecen predecir una mayor probabilidad de recidiva tras el tratamiento: tumores de larga evolución, localizados en la zona centrofacial o periauricular, con un diámetro superior a 2 cm, con un patrón histológico agresivo (variedades histológicas morfeiforme, infiltrante, micronodular o metatípico o con infiltración perineural), tratados previamente (recidivas) o con historia previa de radioterapia2, 4.

De entre los CB de alto riesgo destacan los tumores localizados en la zona periocular y, en especial, los localizados en el área del canto interno del ojo. El tratamiento de estos tumores es, con cierta frecuencia, complicado tanto para eliminar completamente la masa tu-moral como para la reconstrucción posterior4, 5. Los tumores localizados en el canto interno tienen una tendencia especial para invadir las estructuras subyacentes a la piel en esa zona: el ligamento palpebral interno, el conducto lacrimal, el hueso lagrimal, los huesos propios, el músculo recto interno, la mucosa tarsal del párpado o incluso la conjuntiva ocular6-8. Esta amplia variedad de estructuras hace especialmente difícil la completa erradicación del tumor y, más aún, una adecuada reconstrucción funcional posterior. Las razones por las cuales los tumores localizados en esta zona se comportan con una especial agresividad local es desconocida, pues aunque se ha sugerido que podría ser debido a que en esta localización se encuentra una zona de fusión embrionaria9, algunos estudios recientes sugieren que no existe ninguna estructura anatómica diferencial que pueda influir en la diseminación tumoral10.

El objetivo de este trabajo es evaluar la agresividad de los carcinomas basocelulares localizados en el canto interno del ojo mediante su comparación con un grupo control de carcinomas basocelulares localizados en otras zonas de la cara de bajo riesgo, todos ellos tratados mediante cirugía de Mohs, y valorar los posibles factores clínicos e histológicos que podrían influir en esa mayor agresividad de los primeros.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se seleccionaron 35 carcinomas basocelulares localizados en el canto interno del ojo correspondientes a 30 pacientes y extirpados mediante cirugía micrográfica de Mohs (mediante la técnica descrita previamente4, 11 durante el período comprendido entre 1993 y 2000 en el servicio de Dermatología del Instituto Valenciano de Oncología. Como controles se seleccionaron 34 carcinomas basocelulares localizados en la frente, mejilla o sien, todos ellos situados a más de 1 cm de distancia de la línea de implantación del cuero cabelludo, de las líneas periorbitarias, perinasales, peribucales o periauriculares, que correspondían a 31 pacientes y que fueron tratados con el mismo procedimiento, durante el mismo período y en el mismo servicio.

En cada caso se recogieron las siguientes variables clínicas: edad del paciente en el momento de realizar el tratamiento (clasificada en dos grupos, de acuerdo con la media de la población estudiada, en ≤65 años y > 65 años), sexo, tipo de CB (primario, recidiva o tumor recientemente extirpado con márgenes quirúrgicos afectos), tipo de tratamiento previo (ninguno, crioterapia/electrocoagulación, cirugía convencional, radioterapia, cirugía de Mohs), número de tratamientos previos (en caso de recidiva y clasificado en: ningún tratamiento o un solo tratamiento, dos o más tratamientos), tiempo de evolución (desde la aparición del primer síntoma y agrupados en tres categorías: ≤ 3 años, 3-10 años y ≥10 años) y el tamaño tumoral (calculado como el área tumoral del hipotético rombo resultante de considerar el diámetro mayor «D» y menor «d», de la lesión; A = [D + d]/2, y clasificado en tres categorías: < 0,5 cm2, 0,51-l,50 cm2 y > 1,50 cm2). Como variables histológicas se consideraron: el tipo histológico (agresivo: micronodular, infiltrante, esclerodermiforme, o con infiltración perineural o no agresivo: nodular o superficial); la presencia o no de ulceración, de infiltración del tejido celular subcutáneo, del músculo/fascia muscular y del hueso/cartílago. Dadas las diferencias anatómicas de las localizaciones comparadas12 se consideró como infiltración muscular sólo cuando la infiltración tenía lugar en planos musculares profundos (musculatura superficial en frente o mejilla y musculatura profunda en región del canto interno). No se consideró como tal la infiltración de los fascículos musculares superficiales presentes en la dermis en el canto interno del ojo y el párpado. Como variables del procedimiento quirúrgico se consideraron: número de estadios (clasificado en tres categorías: un estadio, dos estadios y tres o más estadios), defecto resultante (calculado como el área del hipotético rombo resultante de considerar el diámetro mayor y menor del mismo), márgenes extirpados (se definió como el hipotético margen necesario en una extirpación convencional para obtener unos márgenes libres de tumor y se calculó como la media aritmética de las diferencias de los diámetros: ([Ddefecto resultante­Dtumor previo a cirugía] + [ddefecto resultante­dtumor previo a la cirugía])/2), y margen por cada estadio (margen extirpado/número de estadios), tipo de reconstrucción del defecto resultante (sencillo: cierre directo, o complicado: injerto, colgajo o ambos). Como datos de seguimiento se consideraron la fecha de tratamiento, la fecha del último control y la fecha de la recidiva tumoral (en los casos que la hubiere).

Para este último supuesto se definió recidiva tumoral como la reaparición del tumor, confirmada histológicamente, en la cicatriz o en el tejido inmediatamente adyacente.

Para la clasificación de cada variable continua en variable categórica se utilizaron como valores de referencia los percentiles 33,33 y 66,66 en algunos casos y el percentil 50 en otros.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 10.0 y se realizaron tablas de contingencia para el análisis de variables cualitativas (con la prueba de corrección por continuidad de Yates cuando las frecuencias esperadas en cada casilla eran superiores al 5% y la del Chi cuadrado de Pearson en caso contrario). Para las variables cuantitativas se utilizó el análisis de la varianza y la F de Fisher cuando las muestras comparadas tenían más de 30 casos por grupo y la «t» de Student para los demás casos. En todos los casos se estableció la significación estadística en p < 0,05.

RESULTADOS

En una primera fase se evaluaron las diferencias existentes entre los dos grupos de pacientes con respecto a sus características histológicas. Los resultados de este análisis se encuentran detallados en la tabla 1. En este estudio resultó destacable el menor tamaño tumoral en los casos del grupo del canto interno (CBCIO) frente a los del grupo control (CBOL), con diferencias que alcanzaron significación estadística (p < 0,0001). El tiempo de evolución tendía a ser más prolongado en el CBCIO, 45% de los casos de más de 10 años frente al 21,9% en el CBOL, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística. El 55,9% de los casos del CBOL había recibido más de un tratamiento previo frente al 45,7% del CBCIO, diferencia que, sin embargo, no fue estadísticamente significativa. Aunque las diferencias no alcanzaron niveles estadísticamente significativos, en el CBCIO existía un mayor número de casos tratados con radioterapia y con cirugía de Mohs. Histológicamente, el CBCIO presentaba tumores con histología menos agresiva (con diferencias que no alcanzaron significación estadística), pero con un mayor grado de invasión de planos profundos, pues en un 46,7% de los casos invadía el tejido celular subcutáneo y en un 41,9% el músculo o fascia muscular, frente al 33,3% y el 12,1% del CBOL, diferencias estadísticamente significativas para la invasión muscular (p = 0,016).

Tal y como se puede observar en la tabla 2, el procedimiento quirúrgico fue más complicado en el CBCIO que en los controles. Por una parte, el número de estadios necesarios para obtener unos márgenes quirúrgicos libres de tumor fue significativamente mayor en el CBCIO, con un 62,9% de los casos, necesitando un mínimo de dos estadios, y un 22,9% de ellos con tres o más, mientras que el 73,5% de los casos del CBOL fue resuelto con un único estadio y sólo un caso necesitó de tres estadios.

El defecto resultante fue mayor en el CBOL, aunque la cantidad de tejido peritumoral eliminado durante el procedimiento quirúrgico (en la tabla expresados como «márgenes extirpados») fue similar. Esta circunstancia se explicó por el menor tejido eliminado por cada estadio de Mohs en el CBCIO, probablemente por una mayor intención de ahorrar tejido sano en una zona de reconstrucción más difícil. De hecho una amplia mayoría de pacientes (90,3%) con CBCIO requirió una reconstrucción del defecto compleja (con injerto y/o colgajo) frente a un alto porcentaje de casos con CBOL que se resolvió con sutura directa (66,7%) (p < 0,0001).

En 57 de los casos (26 con CBCIO y 31 con CBOL) se conocía la evolución de la lesión tras el tratamiento y en un período de seguimiento de 13,4 meses de media, 7 de ellos (6 con CBCIO y 1 con CBOL) los casos tuvieron una recidiva local de la lesión (la recidiva apareció tras un período medio de 26,5 meses). Es importante destacar que el período tan corto de seguimiento es debido a que la gran mayoría de casos (48 de los 57 casos con seguimiento) han sido realizados durante los 2 últimos años (1999-2000). Las recidivas se produjeron con mayor frecuencia entre los pacientes con CBCIO, hombres, menores de 65 años, con tumores de pequeño tamaño (84% con < 1,50 cm), que infiltraban más profundamente (19% de los casos que afectaban al tejido celular subcutáneo y 26,7% de los que invadían músculo o fascia muscular), y los que habían requerido un mayor número de estadios durante la intervención (tabla 3). Sin embargo, tan sólo alcanzó significación estadística la diferencia encontrada entre las frecuencias de recidiva en relación con la localización del tumor (p = 0,023). La infiltración muscular seguía en importancia en cuanto a la relevancia en la predicción de recidiva, pero las diferencias entre los grupos no llegaron a alcanzar significación estadística (p = 0,058). Se trató de averiguar qué características de los casos con CBCIO podrían determinar la aparición de recidiva tumoral (tabla 4). Sin embargo, aunque algunas características mostraron una cierta asociación con el desarrollo de recidiva, ninguna diferencia alcanzó significación estadística.

DISCUSION

Se ha sugerido que los tumores cutáneos localizados en el canto interno tienen una especial agresividad2, 4-8. La particular agresividad asociada a los tumores en esta localización no parece tener una explicación convincente en la actualidad.

Es llamativo que con cierta frecuencia lesiones de aspecto clínico nodular infiltran en profundidad con una agresividad sorprendente, lo que no se ha visto en otras localizaciones7. También se ha comprobado que es relativamente frecuente encontrar tumores multicéntricos en esta localización7. En nuestro estudio hemos podido comprobar cómo los CBCIO, a pesar de tener un tamaño relativamente pequeño en superficie, presentaban una tendencia alta a infiltrar las capas más profundas. Este dato se puede deducir al observar cómo el grupo con CBCIO presentaba con mucha frecuencia tumores con un tamaño menor de 0,5 cm, a pesar de lo cual tenían afectación de capas musculares profundas en un alto porcentaje de casos. Además, aunque no existen datos objetivos para demostrarlo y no se ha reflejado en este trabajo, la experiencia de nuestro equipo es que en muchos casos se afectaba el músculo recto interno.

Se han intentado infructuosamente encontrar explicaciones fisiopatológicas a este peculiar comportamiento. Tal y como se ha mencionado anteriormente, se pensó que al corresponderse con una zona de fusión embrionaria podría asociar algún tipo de peculiaridad histológica que favoreciera la diseminación tumoral9. Con posterioridad se ha comprobado que no parece haber ninguna característica diferencial en esta localización10. Más razonable parece la consideración del complejo entramado de estructuras anatómicas que coinciden en la zona: el ligamento palpebral interno, el conducto lagrimal, la grasa y musculatura periorbitaria, el tarso del párpado y el hueso lagrimal6-8. Esta circunstancia, junto con las características histológicas anteriormente mencionadas, da lugar con mucha frecuencia a extirpaciones incompletas que, por tanto, asocian un mayor índice de recidivas.

Dado que en un examen histológico convencional se evalúan sólo el 0,5% de todos los márgenes de extirpación13, el valor de la cirugía de Mohs en el tratamiento de los CBCIO es claro.

En nuestra serie hemos encontrado un alto índice de recidivas en esta localización incluso con esta técnica. A pesar de que nuestros resultados estadísticos deben considerarse con cautela, en especial dado el escaso número de casos en algunas categorías, no hemos encontrado ninguna característica clínica o histológica del tumor que, además de la localización, permita explicar por qué ocurre esto. Una importante parte de culpa de esta elevada tasa de recidivas la tiene el hecho de que tres de las seis recidivas en el CBCIO pertenezcan al mismo paciente. El caso fue especialmente complicado y merece una mención aparte, pues es altamente ilustrativo. El paciente era un hombre de 59 años con un tumor de 3 cm2 localizado en el canto interno del ojo derecho de más de 10 años de evolución y tratado durante ese período en seis ocasiones (cuatro con electrocoagulación y dos con cirugía convencional), la última de ellas 3 meses antes de la cirugía de Mohs, con márgenes quirúrgicos positivos. Histológicamente resultó un carcinoma basocelular infiltrante, con afectación muscular que precisó de tres estadios para obtener márgenes libres de tumor. El defecto resultante (de dimensiones desconocidas) fue reconstruido mediante injerto de piel total. Esta lesión recidivó en tres ocasiones posteriores tras las respectivas cirugías de Mohs a los 34, 12 y 7 meses, necesitándose de nuevo cuatro, dos y tres estadios para obtener márgenes negativos. Pensamos que la multiplicidad de tratamientos previos y la larga evolución han podido originar una infiltración multicéntrica de las estructuras subyacentes que justifique su reaparición tras presentar los márgenes libres con la cirugía de Mohs.

En otros estudios en los que se evalúa la técnica de Mohs en general se ha observado que el sexo masculino, la edad menor de 50 años, el tamaño, un número de estadios superior a seis, los tratamientos previos y la localización anatómica de alto riesgo son las variables que influyen significativamente sobre la tasa de recidivas14. En nuestros casos las recidivas aparecieron con mayor frecuencia en los casos que tenían estas características, aunque no llegaron a la significación estadística salvo en el caso de la localización.

Dado que el canto interno precisa con mucha frecuencia (90% en nuestra serie) de una reconstrucción compleja, bien con injerto, con colgajo o con ambos, y que estos mismos métodos de reconstrucción se acompañan de un retraso en la detección de las recidivas y por tanto de una peor situación pronóstica15, podría ser interesante considerar el cierre por segunda intención, que se ha descrito con muy buenos resultados16 como un método alternativo y, desde luego, eliminar los colgajos de las posibilidades que hay que tener en cuenta.

En conclusión, el canto interno del ojo es posiblemente la localización que asocia una mayor complejidad quirúrgica tanto para la eliminación completa del tumor como para la posterior reconstrucción del defecto resultante. Además, la posibilidad de recidivas es alta incluso con márgenes quirúrgicos aparentemente libres de tumor. Por estas características consideramos recomendable utilizar la cirugía de Mohs como primera opción terapéutica para los carcinomas basocelulares en esta localización, incluso cuando la apariencia clínica sea relativamente benigna.