Desde la introducción de omalizumab para el tratamiento de la urticaria crónica espontánea (UCE), se ha conseguido el control de la enfermedad en un porcentaje alto de los pacientes refractarios al tratamiento con dosis altas de antihistamínicos1. En las últimas guías europeas2, el tratamiento con ciclosporina está indicado en los pacientes en los que ha fracasado previamente omalizumab. Su uso para esta indicación se encuentra fuera de la ficha técnica, aunque se ha utilizado clásicamente en el tratamiento de la UCE3. Los datos publicados son escasos y solo constan 2 ensayos clínicos aleatorizados de apenas 164 y 85 semanas de tratamiento. No obstante, existen cohortes y series de casos tratados con este fármaco a dosis bajas durante periodos de tiempo más prolongados ?de hasta 10 años6?. Realizamos este estudio con el objetivo de conocer mejor el uso de la ciclosporina en UCE en pacientes con fracaso previo al omalizumab.
Diseñamos un estudio observacional, longitudinal y prospectivo de los pacientes con un diagnóstico de UCE tratados con ciclosporina en nuestro centro, que ya habían fracasado al tratamiento con omalizumab. Se recogieron variables epidemiológicas, clínicas y de gravedad de la urticaria mediante la escala Urticaria Activity Score de los últimos 7 días ?UAS7d?, así como la dosis de ciclosporina en distintos momentos del tratamiento (al inicio, dosis máxima, al final del tratamiento), el tiempo de tratamiento y de seguimiento, y los efectos adversos observados.
De un total de 38 pacientes que habían recibido tratamiento con omalizumab, 3 (7,9%) no respondieron al fármaco biológico y fueron tratados con ciclosporina (tabla 1). El UAS7d al inicio del tratamiento con la ciclosporina era de 24, 41 y 42. Se inició ciclosporina a dosis de 3,8, 3,15 y 3,85mg/kg/día, respectivamente. En los 3 pacientes se alcanzó el control de la enfermedad (UAS7d<7) en el primer mes de tratamiento, lo que permitió disminuir la dosis de ciclosporina progresivamente sin rebrotes de la enfermedad y su suspensión tras 5, 14 y 12 meses, con una dosis de ciclosporina de entre 0,46 y 0,68mg/kg/día. No hemos observado recidiva de la urticaria en ninguno de los pacientes, ni efectos adversos relevantes durante el seguimiento.
Resultados de nuestra serie
| Sexo | Edad al inicio | UAS24h inicial | UAS7d inicial | Dosis inicio (mg/kg) | UAS24h un mes | UAS7d un mes | Dosis final | Tiempo tratamiento (meses) | Tiempo seguimiento (meses) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Paciente 1 | Mujer | 42 | 6 | 42 | 3,85 | 0 | 0 | 0,68 | 12 | 6 |
| Paciente 2 | Mujer | 44 | 5 | 41 | 3,15 | 0 | 3 | 0,6 | 14 | 4 |
| Paciente 3 | Mujer | 60 | 2 | 24 | 3,8 | 1 | 6 | 0,46 | 5 | 2 |
Aunque clásicamente se ha utilizado la ciclosporina en el tratamiento de la UCE, no hay pautas definidas de su uso. En un metaanálisis publicado en el año 20177, se analizan los distintos estudios publicados en la literatura, entre ellos 2 ensayos clínicos4,5. Los resultados indican que la ciclosporina es eficaz para el tratamiento de la UCE, pero son difíciles de extrapolar a la vida real, puesto que el paciente candidato a este tratamiento tiene una UCE no controlada con omalizumab y de larga duración en el tiempo, dependiente de ciclos de corticoides orales frecuentemente. Hemos de remontarnos a artículos publicados antes de la aprobación del omalizumab para poder acercarnos a unas pautas con las que poder tratar a estos pacientes a medio plazo, sin los temidos efectos adversos de la ciclosporina. En el artículo de Kessel y Toubi se realiza un estudio prospectivo en el que 20 pacientes con UCE no controlada con una dosis de ciclosporina a 3mg/kg/día durante 3 meses reciben dosis de este fármaco de entre 1-2mg/kg/día de forma mantenida hasta el control de la enfermedad6. En 8 de los pacientes, este fármaco se consigue suspender tras 8-14 meses de tratamiento, y los 12 restantes son tratados con ciclosporina durante un tiempo comprendido entre 60 y 120 meses, sin observarse efectos adversos.
Boubouka et al.8 encontraron similares resultados en un estudio prospectivo, en el que una cohorte de 30 pacientes con UCE recibían tratamiento con ciclosporina con unas dosis entre 1,5 y 2,5mg/kg/día ajustado a la clínica durante un tiempo de 5 meses. En el 88% se los pacientes se obtuvo el control de la enfermedad con una dosis final de 0,55mg/kg/día.
En nuestra experiencia, la ciclosporina es una opción para el tratamiento de la UCE tras el fracaso al tratamiento con omalizumab. El esquema terapéutico que consideramos más adecuado, por presentar menos efectos adversos con la misma eficacia, es una dosis inicial de 3-4mg/kg/día hasta lograr el control de la enfermedad, y su disminución progresiva hasta unas dosis muy bajas (<1mg/kg/día).
