INTRODUCCIÓN

La disqueratosiscongénita se caracteriza por pigmentacióncutánea reticular, distrofia ungueal y leucoqueratosis(1-3). Sin embargo, tan frecuente como esta tríadaclásica es la hipoplasia de la médula ósea,que puede afectar a una o a varias series celulares y es laprincipal causa de muerte (2, 4, 5). Relacionadas con ladisqueratosis congénita, se han ido describiendo numerosasalteraciones, algunas de las cuales, aunque con menor incidenciaque las cuatro citadas, se asocian también frecuentemente:retraso mental, talla corta, epífora, caries dentales,estenosis esofágica, fibrosis pulmonar e inestabilidadcromosómica (2, 3, 6). La mayor parte de los casos dedisqueratosis congénita responden a un patrón deherencia recesiva ligada al cromosoma X, aunque hay casos deherencia autosómica recesiva y otros de herenciaautosómica dominante.

DESCRIPCIONDEL CASO

Varón de 33años que nunca había consultado por las diversasmanifestaciones que presentaba. Sus padres no eranconsanguíneos; su madre tenía hipotricosis desde lainfancia y canicie precoz; un primo del paciente, hijo de unatía materna, presentaba, en opinión de la familia,las mismas lesiones cutáneas que el paciente. Nohabía otros antecedentes familiares salvo una altamortalidad infantil sin causa conocida entre los hermanos de lamadre.

Entre los antecedentespersonales únicamente cabía destacar una moderadadisfagia que los padres relacionaban con la amigdalectomíarealizada al paciente en su niñez.

El motivo de su consultaen el Hospital Clínico de Salamanca fue la presencia de unatumoración en la parte posterior de la hemilengua izquierdacon infiltración de la base de la lengua y del suelo de laboca (Fig. 1).

FIG.1.--Leucoplasia y carcinoma espinocelular en cara ventral de lenguay base de la lengua. Ausencia de piezas dentarias.

En la exploracióndermatológica observamos pigmentación reticuladageneralizada mucho más marcada en las raíces de losmiembros superiores e inferiores y especialmente llamativa en elcuello (Fig. 2). En muchaslocalizaciones la pigmentación respetaba pequeñaszonas redondeadas. Todas las uñas presentaban distrofia demayor o menor intensidad (Fig. 3). En alguna uña de los piesla distrofia era más llamativa e incluso habíaanoniquia. No fue posible precisar la cronología exacta delas lesiones cutáneas y ungueales, pero el paciente lasrecordaba desde la infancia. El aislamiento social y familiar delpaciente por razones laborales (pastor) y el escaso nivel culturalde la familia hacía difícil precisar estosdatos.

FIG.2.--Pigmentación reticular en lateral del cuello. Quedanrespetadas pequeñas áreas.

FIG.3.--Distrofia ungueal.

El paciente presentabaademás talla corta, numerosas caries dentales,pérdida de la mayoría de las piezas dentarias,hipotricosis y canicie precoz moderada desde los 10 años deedad aproximadamente.

En la sangreperiférica se detectó pancitopenia moderada. Lamédula ósea era hipoplásica y mediante cultivode la serie mieloide se comprobó un cariotipo hipodiploidecon células con 40-42 cromosomas. En el cultivo delinfocitos T de la sangre periférica se detectaron roturasdel tipo gap en el cromosoma 18.

El estudiohistológico de la piel pigmentada en la cara externa demuslo aportó escasos datos. Presentaba hiperqueratosismoderada en cestilla de mimbre, atrofia malpighiana ymelanófagos en la dermis superficial.

Los datoshistológicos del tumor de la mucosa oral correspondieron aun carcinoma espinocelular bien diferenciado. Este tumor (T4 N1 M0)fue tratado inicialmente con quimioterapia y ante la falta derespuesta se decidió intervenir quirúrgicamente,realizándose pelviglosectomía total y colgajomiocutáneo del pectoral mayor.

DISCUSIÓN

La disqueratosiscongénita es un claro ejemplo de heterogeneidadgenética, pues se puede transmitir de forma recesiva ligadaal cromosoma X, autosómica dominante y autosómicarecesiva (1). La mayoría de los enfermos son varones queobedecen a un patrón de herencia recesiva ligada alcromosoma X. En éste, el gen identificado como DKC1 (3, 10,11) se ha localizado en la región Xq28 (7-9), aunque sedesconoce la patogenia. Muy pocos árbolesgenealógicos permiten asegurar este tipo de herencia, puespor lo general, son familias con pocos varones afectados. Solamentealguna genealogía de las publicaciones de Knight y cols. (2)y Vulliamy y cols. (12) con varios varones afectados permitenasegurar, con escaso margen de error, que se trata de unpatrón de herencia recesiva ligada al cromosoma X. Losestudios de inactivación del cromosoma X en mujeresportadoras y supuestamente portadoras (12-14) permiten de formafehaciente asegurar este tipo de herencia.

Como ya hemos dicho, lamayoría de los casos de disqueratosis congénitapublicados aparece en varones, aunque hay publicaciones aisladas apropósito de mujeres (1,15,16). También se hacereferencia a casos femeninos en las grandes series.

El caso que presentamosobedece probablemente a un patrón de herencia recesivaligada al cromosoma X si aceptamos que su primo tuviera el mismoproceso, y ambos son hijos de dos hermanas que en este casoserían las portadoras.

Los casos que se trasmitende forma autosómica son mucho menos frecuentes. En larevisión realizada por Drachtman y cols. en 1992 (1) larelación fue de 141/51 (recesiva ligada al cromosomaX/autosómica), siendo prácticamente idénticala proporción autosómica recesiva y autosómicadominante (26/25). En estos casos la relación entre hombresy mujeres fue de 18/35, lo que puede dar idea de una mayorproporción de mujeres que de hombres; no obstante, hay quetener en cuenta que los casos esporádicos de varones sesuelen incluir, si no hay un estudio genético o no existeconsanguinidad en los padres, en la herencia recesiva ligada alcromosoma X y, sin embargo, alguno de ellos podría tener unpatrón de herencia autosómica.

La disqueratosiscongénita se caracteriza por la tríadaclásica: pigmentación cutánea reticulada,distrofia ungueal y leucoqueratosis. Los dos primeros signos sonlos más constantes y más precoces y, por tanto, losmás significativos para llegar al diagnóstico (1,17). Sin embargo la asociación con la hipoplasia demédula ósea ocurre en el 50 al 90% (3) de lospacientes, siendo además, en muchos casos, una de lasprimeras manifestaciones del síndrome (4, 14, 16, 18, 19) oel motivo por el que es explorado y diagnosticado el paciente (4,5, 20-22). No es infrecuente tampoco que el motivo deldiagnóstico de disqueratosis congénita sea lapresencia de un carcinoma de la mucosa oral (23), como en el casoque nos ocupa. En el registro de disqueratosis congénitarealizado en el Hospital Hammersmith de Londres (2, 3) con unaamplísima casuística se recogen los porcentajes delas diferentes manifestaciones y la edad de aparición de lasalteraciones diagnósticas.

En nuestro paciente, al noexistir historial médico previo, todas las manifestacionesdel síndrome fueron detectadas al mismo tiempo. De acuerdocon la anamnesis realizada en el momento de la primera visita, lapigmentación y la distrofia ungueal le aparecieron en laniñez, como se señala con frecuencia en otros casospublicados (3).

La disqueratosiscongénita se asocia a un amplio cortejo de posibilidades delas que nuestro paciente presentaba solamente talla corta, cariesdentales precoces, hipotricosis, canicie, estenosisesofágica e inestabilidad cromosómica. Algunas deestas alteraciones pueden ser previas a las típicas de ladisqueratosis congénita, pero raramente pueden orientar eldiagnóstico puesto que su frecuencia es muy inferior a lascuatro, muy características, ya citadas. Nuestro pacientepresentaba estenosis esofágica desde la niñez, perono se pudo establecer la cronología en relación conla pigmentación cutánea, la distrofia ungueal y,mucho menos, con la leucoplasia oral.

La clínica de loscasos con herencia autosómica recesiva es superponible a losde herencia recesiva ligada al cromosoma X (3). Sin embargo, en loscasos con herencia autosómica dominante las manifestacionesclínicas son menores (16, 24). Se ha publicado un caso conherencia autosómica dominante cuyo fenotipo variaba de unasregiones a otras (25).

La hipoplasia medular, tanfrecuente en la disqueratosis congénita, hace que enocasiones este proceso se confunda con la anemia de Fanconi, quecursa también con pigmentación cutánea enocasiones parecida a la de la disqueratosis congénita.Además, la inestabilidad cromosómica, presente enprácticamente todos los casos de anemia de Fanconi, esrelativamente frecuente en la disqueratosis congénita (17,24, 26-28).

Como dijimos, lasprincipales causas de muerte son las derivadas de la aplasiamedular, pero no son despreciables las debidas a laasociación con malignidad, que se han señalado endiversas publicaciones (1-3), o con complicaciones pulmonares (2,3). El tumor maligno más frecuente es el carcinomaespinocelular derivado de la leucoplasia de la mucosa oral (15, 23,30), como en nuestro paciente, aunque se han referido otrasposibilidades como la enfermedad de Hodgkin (31), el carcinoma depulmón (13), de páncreas, de estómago, deesófago, de riñón y otros (1, 32).

En resumen, presentamos unpaciente de 33 años con la tríadacaracterística: hiperpigmentación cutánea,distrofia ungueal y leucoqueratosis y otras alteraciones menosfrecuentes de la disqueratosis congénita. El motivo de suconsulta fue un carcinoma espinocelular de cavidad oral. Sinembargo, tan frecuente como los tres signos clásicos es laaplasia o la hipoplasia medular, lo que justifica laaceptación de esta alteración como otro pilar deldiagnóstico del síndrome.