INTRODUCCIÓN

La enfermedad deBehçet (EB) es un proceso multisistémicocrónico, de causa desconocida, caracterizado por brotesrecurrentes de la tríada clásica formada porúlceras orales, úlceras genitales y lesionesoculares. Junto a estos síntomas se encuentran otrasalteraciones cutáneas, artritis, alteracionesneurológicas, vasculares y gastrointestinales (1-3);más raramente se puede hallar afectacióncardiovascular, pulmonar o renal (1).

En 1937, el profesor turcoHulusi Behçet agrupó los síntomas de estecuadro (4). Sin embargo, esta asociación ya habíasido reconocida en 1930 por Amantiades y muy probablemente referidaen el siglo V a.C. por Hipócrates en su tercer libro sobreepidemiología (5). En su artículo original sobre trespacientes, Behçet presentó uno de ellos con aftasorales, úlceras genitales, afectación ocular yeritema nudoso, sin aportar estudio histológico de estasúltimas lesiones. Desde entonces se han ido añadiendonuevas manifestaciones clínicas (5), pero la ausencia dedatos histológicos y de laboratorio específicos,así como la naturaleza transitoria de muchas de susmanifestaciones ha obligado a basar el diagnóstico en elcumplimiento de criterios clínicos establecidos por diversosgrupos. Actualmente los criterios más reconocidos son losestablecidos por el Grupo Internacional para el Estudio de laEnfermedad de Behçet (GIEEB) (1, 6) (tabla I).

Si bien la presencia delesiones nodulares en extremidades inferiores ha sido referidadesde el comienzo del cuadro (4), la descripciónhistológica de estas lesiones ha sido variada. Nuestrapaciente presentaba úlceras orales, úlceras genitalesy lesiones cutáneas papulo-pustulosas y nodulares. Estasúltimas, localizadas en extremidades inferiores, fueronclínicamente indistinguibles de un eritema nudosoclásico, pero mostraron histológicamente uninfiltrado masivo lobulillar de neutrófilos semejante al delas lesiones dérmicas que padecía.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 64 años deedad, colecistectomizada, apendicectomizada, alérgica alpolen, en tratamiento con captopril 25 mg/día porhipertensión arterial esencial. La paciente presentababrotes recurrentes de lesiones nodulares en piernas con unafrecuencia mensual desde hacía 14 años. En algunaocasión había presentado lesiones aisladas enantebrazos. En los últimos 5 años ha presentadolesiones ulcerosas autolimitadas orales y genitales. En el mesprevio había padecido lesiones pustulosas en brazos queevolucionaron formando lesiones necróticas. Habíatenido artritis asociadada a los brotes en tres ocasiones. Nuncahabía presentado diarrea ni síntomas constitucionalesasociados.

En la exploraciónde la primera consulta (Fig. 1) presentaba una lesiónnodular profunda en pierna izquierda de 3 * 4cm de diámetro asociada a sinovitis de tobillo izquierdo. Enposteriores consultas se observaron lesiones ulcerosas en boca ynodulares en muñeca y dorso de mano izquierda, asícomo lesiones pustulosas y necróticas.

FIG.1.--Lesión nodular, tipo eritema nudoso, enpierna.

Las exploracionescomplementarias realizadas mostraron el hemograma y labioquímica general normales, con leve aumento de la GGT (50UI) y del colesterol (300 mg/dl); la serología parahepatitis B y C, los niveles de factor reumatoide, ANA, ENA, C3,C4, alfa-1 antitripsina, TSH, RPR, proteinograma ycuantificación de inmunoglobulinas y el sistemáticode orina fueron normales o negativos. El Mantoux fue positivo (20mm). El estudio radiológico de tórax presentóuna imagen nodular inespecífica. Las radiografías demanos, rodillas y tobillos mostraron artrosis inicial en huesos dela mano y de la rodilla. El estudio oftalmológico fuenormal; se le realizó un test de Schilling para descartarmalabsorción que fue normal. El test de patergia con suerosalino leído a las 48 horas fue positivo. Mostró unHLA B-51 positivo.

La biopsia delesión nodular en pierna presentó un infiltradomasivo de polimorfonucleres neutrófilos, con leucocitoclasialocalizados preferentemente en el lobulillo del panículoadiposo (Figs. 2 y 3). En los cortes seriados no se aprecióafectación vascular primaria. El estudio histológicode las lesiones nodulares de extremidades superiores aparecidas enconsultas sucesivas mostraron infiltrado neutrofílico masivode localización dérmica, con abundanteleucocitoclasia sin datos de daño vascular. La biopsia de lalesión de patergia mostró un infiltrado perivascularrico en neutrófilos.

FIG.2.--Infiltrado hipodérmico que afecta mayoritariamente allobulillo.

FIG.3.--Infiltrado neutrofílico en el tejido graso conleucocitoclasia y sin vasculitis.

Se pautótratamiento con colchicina (0,5 mg cada 12 horas), desapareciendolas lesiones orales y disminuyendo la frecuencia de las lesionesnodulares

DISCUSIÓN

La enfermedad deBehçet tiene una distribución universal, con mayorincidencia en individuos de la cuenca oriental mediterránea,turcos y japoneses, abarcando una franja geográfica quecomprende la histórica «ruta de la seda». Elsexo predominante varía según los países,habiéndose descrito casos familiares (5, 7). Se han asociadodeterminados haplotipos HLA con sintomatológíapreferente; en concreto, HLA- B5, B12 y B27 se han asociado apatología ocular, mucocutánea y articular,respectivamente. Parece que el alelo HLA- B*5101 predispone apadecer, sobre todo en varones, una enfermedad más grave conuveítis y lesiones tipo eritema nudoso (5).

Las lesionescutáneas extramucosas se encuentran del 48 al 88% de losenfermos y se describen como lesiones tipo eritema nudoso,foliculitis, lesiones papulopustulosas, ampollas, tromboflebitis,lesiones tipo piodermia gangrenosa, eritema multiforme,púrpura palpable con vasculitis leucocitoclástica,hemorragia subungueal y fenómeno de patergia. De formaaislada, se han descrito lesiones semejantes al síndrome deSweet, erupciones maculosas, papulosas y dermografismo (1, 3, 5).Las lesiones cutáneas más frecuentes son lasfoliculares en hombres y el eritema nudoso en mujeres. Las lesionestipo eritema nudoso aparecen en la mitad de los pacientes, sonautolimitadas, de unas semanas de duración y recurrentes. Selocalizan en las extremidades inferiores y son dolorosas.Clínicamente no se distinguen de las lesiones de eritemanudoso encontradas en otras enfermedades (5, 9); no tienentendencia a la ulceración ni a la supuración, aunqueen algunos casos se puede apreciar atrofia y fibrosis una vez quelos nódulos han regresado (9).

La gran cantidad de datosclínicos que puede presentar este cuadro pueden serencontrados también en otros procesos, como lupuseritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndromede Reiter, enfermedad inflamatoria intestinal y síndromeintestinal-artritis (10). El diagnóstico de la enfermedad deBehçet puede no ser fácil en los casosoligosintomáticos. Como consecuencia de este hecho, desde1969 se han establecido diferentes criterios diagnósticos delos que el más empleado en la actualidad es el del GIEEB,basado en criterios clínicos (úlceras orales,genitales, foliculitis o eritema nudoso y lesiones oculares)(tablaI). Estos criterios ofrecen una alta sensibilidad, pero una bajaespecificidad, habiendo autores que proponen la inclusión decriterios histológicos para definir mejor el síndrome(6, 11, 12)

Ha habido diversasaportaciones sobre las alteraciones histológicas de laslesiones tipo eritema nudoso, pero éstas han sido discutidasdebido a que se intenta ofrecer una explicaciónpatogénica de la enfermedad en vez de describir lamorfología de la paniculitis (16). Excepto el trabajo deChun y cols. (9), los estudios histológicos sobre esteparticular aportados en las grandes series son de pocos pacientes oincompletos, ya que raramente se realizan biopsias de estaslesiones y cuando éstas se realizan no se aportan datosprecisos sobre el patrón de afectación delpanículo (septal o lobulillar), descripción delinfiltrado inflamatorio y presencia o no de vasculitis. Algunosautores han puesto el acento en la vasculitis (13), laformación de abscesos, las lesiones con o sin granulomas, oel simple infiltrado linfocitario perivascular. En larevisión sobre la enfermedad de Behçet realizada porde Inohue y cols. realizaron biopsia de 26 lesiones tipo eritemanudoso, presentando 12 casos con predominio de polimorfonucleares,12 de mononucleares y dos casos con igual proporción deambos tipos celulares en el infiltrado; sin embargo, nodescribieron el patrón de afectación delpanículo (14). Honma y cols. describieron 18 casos conestudio histológico y con microscopio electrónico,donde sólo mostraron un infiltrado mononuclear de predominioseptal (15). Chun y cols. (9) describieron paniculitis septal en 12casos, lobulillar en 10 e inflamación inespecíficaperivascular en ocho; encontraron vasculitis linfocíticafocal en 12 casos (40%), no encontrando ningún caso devasculitis leucocitoclástica. Según estos autores lahistología de las lesiones de eritema nudoso es polimorfacon paniculitis septal y lobulillar, tanto de tipo agudo comosubagudo y crónico, con o sin formación de granulomassin poderla distinguir de otros tipos de eritema nudoso (tabla II).

El diagnósticodiferencial de lesiones papulosas dérmicas ehipodérmicas con infiltrado neutrofílico sinvasculitis debe realizarse con el síndrome de Sweet y conlas lesiones del síndrome del asa ciega o by-passintestinal. En este último, junto a un cuadro de malestargeneral, se encuentra artritis y lesiones cutáneas coninfiltración masiva de neutrófilos. El cuadroclínico de la enferma, con úlceras recurrentes yausencia de patología digestiva, permitió descartareste proceso (17, 18). El síndrome de Sweet se puedepresentar también asociado a lesiones de paniculitis, peroésta es septal de histología semejante al eritemanudoso clásico. Este hecho, junto con el resto de datos dela paciente, permitió descartar un síndrome deSweet.

El tratamientocrónico empleado para las lesiones nodulares de laenfermedad de Behçet consiste en colchicina o sulfona. Ambosmedicamentos actúan sobre la migración deneutrófilos y previenen la aparición de lesionesulcerosas; en los brotes agudos intensos se puede utilizarprednisona (5, 19), debiendo tener en cuenta que la talidomida nopreviene los brotes de lesiones semejantes a eritema nudoso (20,21).

Hemos descrito un caso conlesiones nodulares tipo eritema nudoso en una paciente conenfermedad de Behçet en la que encontramos un infiltradomasivo de neutrófilos en el lobulillo del tejidosubcutáneo sin vasculitis. La revisión de laliteratura nos muestra que las lesiones de eritema nudoso en estecontexto, aunque clínicamente muy homogéneas, puedenser polimorfas en su histología. En caso de aceptarsecriterios histológicos en las conferencias de consenso sobrela enfermedad de Behçet debiera tenerse en cuenta estepolimorfismo para no crear más confusión (2,9).